Machine Translated by Google

Tuberkulosis pada Anak

Tania A.Thomas, MD, MPH

KATA KUNCI

Tuberkulosis Epidemiologi global Infeksi laten Diagnosis Penatalaksanaan

Advokasi Pencegahan

POIN PENTING

Meskipun tuberkulosis (TB) merupakan kondisi yang dapat dicegah, penyakit ini tetap menjadi penyebab
utama morbiditas dan mortalitas anak di seluruh dunia.
Anak-anak kecil berisiko sangat tinggi untuk berkembang menjadi TB aktif setelah terpapar.
Karena tidak ada tes diagnostik yang akurat untuk TB pada anak, membuat diagnosis konfirmasi merupakan
tantangan dan membutuhkan ketajaman klinis.
Pengobatan TB memakan waktu lama, dan formulasi obat ramah anak sangat dibutuhkan.

PERKENALAN

Meskipun mencapai langkah kesehatan masyarakat yang besar untuk mengendalikan tuberkulosis (TB) di dalam
Amerika Serikat, itu tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat yang sangat besar di seluruh dunia. Statistik
yang akurat pada kasus TB anak sulit diperoleh karena banyak alasan, termasuk
kurang diakui, tantangan dalam mengkonfirmasikan diagnosis, dan kurang melaporkan program TB nasional.
Manifestasi klinis dan radiografi kurang spesifik
dibandingkan dengan orang dewasa dan sering dikacaukan dengan pneumonia bakteri.
Konfirmasi mikrobiologis penyakit dibatasi oleh sifat paucibacillary dari TB
anak-anak. Secara umum, kultur TB dan tes molekuler cepat yang lebih baru adalah positif pada sebagian kecil
anak, umumnya kurang dari 25% sampai 40% anak dengan penyakit TB.1,2 Selain itu, seringkali terdapat
tantangan logistik dalam mendapatkan spesimen yang memadai dari
anak muda. Namun, di era TB yang resistan terhadap berbagai obat, di mana organisme tersebut
resisten terhadap isoniazid dan rifampisin (2 agen lini pertama yang paling manjur), terdapat
meningkatnya kebutuhan untuk mencoba konfirmasi kultur pada semua anak yang diduga mengidap
TB untuk menginformasikan keputusan pengobatan. Di antara anak-anak yang memulai terapi TB, keluarga
berjuang dengan pemberian dosis yang tepat karena kurangnya formulasi obat pediatrik dan ada kesenjangan
program dalam memberitahukan program TB nasional, memimpin
untuk under-reporting oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Namun, dengan tepat

Pernyataan Pengungkapan: TA Thomas melaporkan tidak ada konflik kepentingan keuangan. TA Thomas
didukung oleh NIH K23 AI097197.
Divisi Penyakit Menular dan Kesehatan Internasional, University of Virginia, PO Box 801340,
Charlottesville, VA 22908-1340, AS
Alamat email: tat3x@virginia.edu

Klinik Pediatr N Am 64 (2017) 893–909

http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2017.03.010 pediatrik.theclinics.com
0031-3955/17/ª 2017 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Machine Translated by Google
894 Tomas

manajemen, termasuk inisiasi pengobatan tepat waktu dengan dosis obat yang tepat, hasil
pengobatan umumnya menguntungkan.

EPIDEMIOLOGI

Distribusi global TB anak mencerminkan orang dewasa (Gbr. 1), dengan beban penyakit yang
berat di sub-Sahara Afrika dan Asia.3 Amerika Serikat dianggap sebagai negara dengan insidensi
rendah dengan kurang dari 4 kasus per 100.000 penduduk. Di dalam negeri, sebagian besar kasus
TB berhubungan dengan persalinan di luar negeri.4 Antara tahun 2008 dan 2010, terdapat 2660
anak dan remaja yang didiagnosis TB.5 Di antara mereka, 31% adalah remaja kelahiran luar
negeri. Dari kasus kelahiran AS yang tersisa, 66% memiliki setidaknya 1 orang tua yang lahir di
luar negeri. Kecenderungan ini menunjukkan bahwa sebagian besar kasus TB domestik pada anak-
anak dapat terpapar di lingkungan internasional atau melalui orang tua yang lahir di luar negeri,
sehingga menyoroti peluang untuk meningkatkan upaya pencegahan.
Baru belakangan ini upaya sistematis dilakukan untuk mengukur beban penyakit TB pada anak
dalam skala global. Menanggapi meningkatnya perhatian dan permintaan, WHO menerbitkan
perkiraan penyakit khusus anak untuk pertama kalinya pada tahun 2012, melaporkan sekitar
500.000 kasus TB di antara anak-anak di bawah usia 15 tahun.6 Namun, ini didasarkan pada
ekstrapolasi dari data orang dewasa , yang sangat berbobot pada kepositifan sputum-smear dan
tidak memasukkan penyesuaian yang cukup untuk memperhitungkan kekurangan deteksi dan
pelaporan yang kurang pada populasi anak.7 Modifikasi selanjutnya pada model matematika telah
dimasukkan, lebih mengandalkan dinamika transmisi, demografi rumah tangga, dan populasi
berdasarkan struktur usia.8–10 Akibatnya, estimasi WHO untuk TB anak pada tahun-tahun
berikutnya menjadi dua kali lipat: pada tahun 2015, anak-anak mencapai sekitar 1 juta (10%) dari
10,4 juta kasus insiden.3 Variasi yang sangat besar dalam estimasi beban penyakit menyoroti
tantangan dalam mendeteksi dan melaporkan kasus TB anak dan menekankan pentingnya
mengatasi kesenjangan ini untuk menginformasikan alokasi sumber daya dan upaya kesehatan
masyarakat.

Gambar 1. Estimasi tingkat kejadian TB pada tahun 2015. (Dari WHO Global Tuberculosis Report
2016; dengan izin.)
Machine Translated by Google
TBC pada Anak 895

Demikian pula, perkiraan beban kematian anak akibat TB tidak dihitung dengan baik. WHO
memperkirakan 210.000 kematian akibat TB di antara anak-anak pada tahun 2015, 24% di
antaranya koinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV).3 Di banyak daerah dengan
beban tinggi, kematian akibat TB sering disamaratakan sebagai akibat pneumonia atau
meningitis. Dalam tinjauan sistematis baru-baru ini dari Kelompok Referensi Epidemiologi
Kesehatan Anak (CHERG), yang didirikan oleh WHO dan Dana Anak-anak Perserikatan
Bangsa-Bangsa (UNICEF), dengan menggunakan registrasi vital dan data otopsi verbal, TB
tidak dimasukkan sebagai penyebab spesifik kematian pada anak-anak. berusia kurang dari 5
tahun.11 Namun, telah lama diketahui bahwa TB secara tidak proporsional menyerang anak-anak:

Kematian akibat TB tertinggi di antara yang sangat muda (usia 0-4 tahun) dibandingkan
dengan kelompok usia
lainnya.12 Bayi dan anak kecil memiliki risiko penyakit diseminata yang lebih tinggi,
termasuk meningitis TB dan TB milier, masing-masing dengan kematian

terkait.13 –15 Komunitas TB global bekerja menuju “nol kematian TB pada anak”16 dan
mencapai tujuan ini bergantung pada upaya terkoordinasi untuk meningkatkan kesadaran,
diagnosis, pelaporan, dan hasil pengobatan.

PATOGENESIS

M tuberkulosis kompleks organisme, yang meliputi M africanum, M bovis, M bovis Bacille

Calmette-Guerin (BCG), dan M canetti (dan lainnya yang biasanya tidak mempengaruhi
manusia), ditularkan melalui rute pernapasan ketika kecil (1-5 mm ) droplet nuklei yang
terinfeksi dierosolisasi dari orang dengan TB paru atau laring dan terhirup ke dalam alveoli
melalui kontak dekat.17 Ada banyak detail yang tidak diketahui tentang peristiwa biologis yang
terjadi selama tahap awal paparan dan infeksi. Makrofag alveolar dan sel dendritik adalah sel
pertama yang mendeteksi dan menelan mikobakteri. Seiring dengan mediator antimikroba
bawaan tambahan, mereka memicu kaskade peristiwa imunologi bawaan untuk mengaktifkan
jalur pelengkap, merangsang kemokin dan produksi sitokin proinflamasi, termasuk interferon-
gamma (IFN-ÿ) dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-a), dan menambah opsonisasi dan
fagositosis untuk membersihkan atau mengendalikan infeksi.18 Jika ini gagal atau tidak
mencukupi, bakteri miko dapat menginvasi parenkim paru. Respon imun adaptif dipicu ketika
makrofag dan sel dendritik menghadirkan antigen tuberkulosis M ke sel T, termasuk sel T CD41
tipe helper T (Th) -1 , sel T sitotoksik CD81, dan sel T gamma delta (ÿd), yang selanjutnya
mempotensiasi kunci sekresi sitokin untuk pengendalian tuberkulosis M.19 Secara historis,
sel B tidak dianggap sebagai komponen penting dalam imunopatogenesis TB; namun, semakin
banyak bukti yang menunjukkan bahwa sel B memediasi perlindungan melalui presentasi
antigen, produksi sitokin, dan produksi antibodi melalui interaksi dengan sel T.20,21 Pada
akhirnya, dokter mengandalkan pengukuran respon imun yang dimediasi sel-T sebagai indikasi
Infeksi TB, melalui tes pelepasan IFN-ÿ (IGRA) dan tes kulit tuberkulin (TST).

Respons imun yang efektif dapat menyebabkan pembersihan total patogen, atau penahanan
dalam keadaan diam. Respons imun yang tidak adekuat atau tidak tepat menyebabkan replikasi
patogen yang terus berlanjut dengan perkembangan menjadi penyakit paru dan kemungkinan
penyebaran ke situs ekstrapulmoner. Usia dan fungsi imunologi adalah pendorong terbesar
penyakit progresif. Bayi dan anak kecil memiliki kecenderungan tertinggi untuk berkembang
menjadi penyakit aktif dan menyebar karena defisiensi terkait usia dan/atau penurunan regulasi
faktor imunologi kunci (Gambar 2).22,23 Yang penting, risiko penyakit TB mengikuti pola
bimodal. Meskipun anak-anak berusia antara 5 hingga 10 tahun berada pada risiko terendah
untuk berkembang menjadi penyakit,
Machine Translated by Google
896 Tomas

Gambar 2. Risiko penyakit TB terkait usia setelah infeksi primer pada era prekemoterapi. Risiko
seumur hidup. (Diadaptasi dari Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, dkk. Epidemiologi klinis
tuberkulosis paru anak: tinjauan kritis literatur dari era pra-kemoterapi. Int J Tuberc Lung Dis
2004;8(3):278–85 .)

remaja memiliki risiko yang lebih tinggi, termasuk reaktivasi M. tuberculosis yang bermanifestasi sebagai
penyakit aktif setelah bertahun-tahun berhasil dikurung.5,23
Faktor tambahan yang mempengaruhi perkembangan penyakit meliputi

Waktu sejak pajanan, dengan risiko terbesar dalam 2 tahun pertama setelah pajanan Beban
mikobakteri pajanan Virulensi strain
mikobakteri.

Faktor risiko tuan rumah dan lingkungan yang terkait dengan perkembangan meliputi

Kondisi imunokompromis seperti HIV dengan sindrom defisiensi imun didapat (AIDS), keganasan,
dan penyakit ginjal kronis24,25 Kondisi sosial ekonomi seperti malnutrisi
dan kepadatan penduduk26,27 Paparan lingkungan terhadap tembakau dan polutan
udara dalam ruangan.27–29

RIWAYAT ALAMI PENYAKIT

TB sering disederhanakan karena memiliki 2 kemungkinan keadaan klinis: infeksi TB laten (LTBI) atau
penyakit aktif. Namun, karena target global untuk mengakhiri epidemi TB pada tahun 2030 sudah dekat,30
ada apresiasi baru untuk spektrum manifestasi yang dijelaskan secara historis, termasuk pembersihan
patogen, keadaan infeksi tidak aktif, penyakit subklinis, penyakit tidak parah, dan penyakit TB berat31,32
(Gbr. 3). Pemahaman yang lebih baik tentang spektrum TB dapat meningkatkan alokasi sumber daya
dengan memfokuskan upaya pengobatan dan pencegahan pada individu yang rentan, sehingga
mendekatkan pengendalian TB.
Segera setelah pajanan dan infeksi primer dari kasus TB menular, umumnya tidak ada manifestasi
klinis atau radiologis. Mungkin bagi manusia untuk membersihkan patogen setelah kontak dekat dengan
sumber infeksius.31 Pembersihan patogen dapat dikaitkan dengan resistensi genetik terhadap infeksi
atau respons imun bawaan lainnya.33–36 Jika pembersihan terjadi melalui mekanisme independen sel-
T, IGRA dan hasil TST harus negatif. Namun, pembersihan juga dapat terjadi melalui kekebalan yang
dimediasi sel-T, yang akan bermanifestasi dengan hasil IGRA dan TST yang positif.

Fenomena terakhir ini dapat menjelaskan mengapa beberapa orang yang didiagnosis menderita LTBI
pada akhirnya memiliki kemungkinan rendah untuk mengembangkan penyakit TB aktif.31 Namun,
seberapa sering hal ini benar-benar terjadi pada anak kecil tidak didokumentasikan dengan baik.
Sesuai deskripsi riwayat jadwal TB primer pada anak-anak oleh dokter anak Arvid Wallgren,37
dibutuhkan sekitar 4 hingga 12 minggu setelah paparan untuk
Machine Translated by Google
TBC pada Anak 897

Gambar 3. Spektrum TB pada anak. a Symptomatology mungkin mencerminkan imunologi yang intens
B
reaksi terhadap basil, bukan beban basiler itu sendiri. Temuan mungkin tidak ada
jika seorang anak menderita TB ekstra-toraks.

respon imun adaptif untuk mencerminkan bukti infeksi TB, yang diukur dengan
IGRA dan TST. Selama periode ini, ada perluasan infeksi lokal
ke dalam parenkim paru, disebut fokus Ghon, yang dapat bermanifestasi secara klinis
dengan gejala pernapasan ringan, sembuh sendiri, dan nonspesifik, termasuk reaksi
hipersensitivitas seperti demam, eritema nodosum, atau vitis konjungsi phlyctenular.23
Seperti yang ditunjukkan dalam laporan penelusuran kontak, rontgen dada pada
waktu juga dapat menunjukkan limfadenopati transien di daerah hilar dan/atau medias tinal;
bersama dengan fokus Ghon ini disebut kompleks Ghon.38,39
Dari kelenjar getah bening regional, mikobakteri mampu melintasi
melalui limfatik ke dalam sirkulasi sistemik, memungkinkan penyebaran hematog enous
samar dan pembibitan dari situs yang jauh yang dapat berfungsi sebagai nidus untuk penyakit
di masa depan. Namun, dengan tidak adanya kontrol imunologi yang efektif, tahap ini sangat baik
risiko berkembangnya TB milier dan meningitis TB, meskipun patogenesis yang tepat dari
yang terakhir masih diperdebatkan.40,41 Dalam perkiraan 6 bulan berikutnya, pembesaran
kelenjar getah bening intra toraks dan/atau penyakit parenkim dapat berkembang; lebih tua
anak-anak dapat mengembangkan efusi pleura. Manifestasi ini dapat dikaitkan
dengan gejala pernapasan dan sistemik. Pada beberapa anak, kalsifikasi dapat terjadi
berkembang kira-kira 1 sampai 2 tahun setelah infeksi primer; ini terkait
dengan penurunan risiko perkembangan penyakit lebih lanjut.37,38 Namun, manifestasi TB
yang terlambat, termasuk reaktivasi TB di dalam paru-paru atau di tempat ekstraparu,
memang terjadi.42

MANIFESTASI KLINIS PENYAKIT

M tuberculosis mampu menginfeksi hampir semua organ (Tabel 1); Namun, yang paling
Manifestasi klinis penyakit yang umum ditemukan di dalam rongga toraks dan kelenjar getah
bening perifer.
Manifestasi intrathoracic umum termasuk limfadenopati mediastinum atau hilar
dan lesi parenkim paru. Lebih jarang, pleura atau perikardium
menjadi terlibat. Limfadenopati intrathoracic terisolasi dapat dideteksi lebih awal setelahnya
Machine Translated by Google
898 Tomas

Tabel 1
Manifestasi ekstratoraks dari penyakit tuberkulosis

Sistem organ Manifestasi Penyakit Potensial

Sistem syaraf pusat Meningitis, tuberkulosis, stroke

Mata Uveitis, konjungtivitis phlyctenular
Otik atau nasofaring Otitis media supuratif kronis, mastoiditis, tonsilitis,
keterlibatan laring
Jantung Efusi perikardial, gagal jantung kanan sekunder dari
penyakit paru yang luas dan bronkiektasis
Perut Peritonitis, enteritis, keterlibatan kelenjar getah bening, visceral
keterlibatan (terutama hati dan limpa)
Genitourinaryb Keterlibatan genital mungkin untuk wanita > pria, interstisial
nefritis, glomerulonefritis
Osteoartikular Osteomielitis vertebra, kemungkinan keterlibatan tulang lainnya
(terutama tubular dan tulang pipih), daktilitis, efusi sendi
atau radang sendi (kurang umum), radang sendi reaktif (penyakit Poncet)
Limfatik Periferal (serviks > aksila > regio inguinalis) atau sentral
adenopati
Yg berhubung dgn kulit Banyak manifestasi dari infeksi eksogen (chancres,
kutil) atau penyebaran endogen (lupus vulgaris,
lesi pustulonodular), Eritema induratum dari Bazin

A
Reaksi hipersensitivitas.
B
Jarang terlihat pada anak kecil karena latency panjang untuk reaktivasi pada organ ini.

infeksi dan sering tidak berhubungan dengan gejala. Namun, karena peradangan ini
reaksi berkembang dan kelenjar getah bening membesar, komplikasi dapat terjadi:

Saluran udara kecil dapat tersumbat atau tertekan, yang dapat bermanifestasi dengan
batuk, mengi, atau dispnea.
Kelenjar getah bening mungkin kasease atau nekrosa, meletus ke saluran napas, menyebabkan
bron-chopneumonia dan bermanifestasi dengan batuk, dispnea, malaise, dan demam.
Reaksi hipersensitivitas juga dapat terjadi, termasuk efusi pleura
memprovokasi gejala nyeri dada, demam, dan penurunan daya tahan tubuh.

Gejalanya sebagian besar tidak spesifik dan dengan demikian dapat dengan mudah disalahartikan
bakteri atau virus penyebab pneumonia. Gambaran klasik dari batuk kronis
mungkin berlaku, tetapi juga penting untuk menyadari bahwa anak kecil memiliki kecenderungan
untuk berkembang dengan cepat menjadi penyakit setelah terpapar. Memang, TB sebagai penyebab
pneumonia akut di kalangan muda, anak-anak immunocompromised kurang diakui. 43 System atic
review melaporkan M tuberculosis sebagai patogen yang dikonfirmasi dengan biakan pada 7,5% sampai 12%
anak di bawah usia 5 tahun dengan pneumonia dari daerah endemik TB.43,44
Ini adalah temuan penting mengingat sifat paucibacillary dari penyakit TB anak.
Manifestasi extrathoracic membuat sekitar 20% sampai 40% dari kasus TB,
meskipun bersamaan tumpang tindih dengan penyakit paru dapat terjadi. Yang paling umum
situs ekstratoraks yang terlibat adalah kelenjar getah bening perifer atau sistem saraf pusat.
Limfadenitis sering bermanifestasi di daerah serviks dengan getah bening yang membesar dan tidak nyeri
node. Pemeriksaan biasanya mengungkapkan simpul karet soliter yang tidak memiliki eritema atau
kehangatan. Seiring waktu, node yang berdekatan dapat menjadi teraba dan lesi menjadi kusut
dan diperbaiki; sinusfistula juga dapat terbentuk. Terutama di negara-negara dengan insiden TB rendah, lainnya
mikobakteri nontuberkulosis (NTM) mampu bermanifestasi dengan limfadenitis.
Penyakit dalam sistem saraf pusat merupakan komplikasi yang paling serius
TB, dengan morbiditas atau mortalitas yang signifikan terjadi pada sekitar 50% dari
Machine Translated by Google
TBC pada Anak 899

cases.45,46 Berkontribusi pada konsekuensi penyakit yang menghancurkan adalah penyakit subakut
onset dan gejala sistemik nonspesifik selama tahap awal, seperti iritabilitas,
demam, dan anoreksia, dan kemungkinan gejala pernapasan atau gastrointestinal fokal. Sebagai
penyakit berkembang, temuan meningitis menjadi jelas, termasuk muntah,
perubahan kesadaran, kejang, meningismus, kelumpuhan saraf kranial, atau tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Komplikasi termasuk hidrosefalus, serebrovaskular
penyakit seperti stroke dan vaskulitis, tuberkuloma, dan koma.47 Diagnosis dini adalah
kunci untuk hasil yang lebih baik. Namun, dengan tidak adanya alat diagnostik yang andal,
indeks kecurigaan klinis yang tinggi diperlukan, tidak hanya di daerah endemik TB tetapi juga di
negara dengan beban TB rendah dengan populasi migran.48

PENYAKIT PADA POPULASI KHUSUS

Infeksi perinatal dari M tuberkulosis dianggap sebagai kejadian yang jarang tetapi serius. Bisa
terjadi dari penyebaran hematogen basil dari ibu yang terinfeksi melalui
plasenta, yang biasanya menyebabkan infeksi primer pada hati janin, atau langsung ke
cairan ketuban dengan aspirasi berikutnya dan infeksi paru-paru atau saluran gastrointes tinal.49 TB organ
reproduksi secara historis dikaitkan dengan infertilitas;
namun, perluasan langsung TB ke rahim semakin digambarkan sebagai a
mekanisme TB kongenital di era teknologi reproduksi bantu yang lebih baik.50 Selain itu, transmisi
pernapasan dapat terjadi setelah kelahiran. Gejala penyakit tidak spesifik dan tidak dapat dibedakan dari
sepsis bakterial atau virus kongenital
infeksi, dan dapat bermanifestasi pada usia 2 sampai 3 minggu. Indeks klinis yang tinggi
kecurigaan diperlukan untuk peristiwa yang relatif tidak biasa ini.
Masa remaja merupakan waktu rentan lain yang unik untuk pengembangan TB (lihat
Gambar 2). Presentasi penyakit dapat menyimpang dari manifestasi masa kanak-kanak yang khas hingga
mencakup aspek TB tipe dewasa, termasuk TB paru kavitas atau ekstratoraks
manifestasi yang berhubungan dengan masa inkubasi yang lebih lama, seperti genitourinary TB.51
Penyedia layanan kesehatan harus menanyakan tentang penyalahgunaan zat secara bersamaan
karena hal ini mungkin memerlukan konseling atau pemantauan tambahan yang tidak dilakukan secara
rutin untuk anak-anak yang lebih kecil. Kecemasan dan depresi mungkin umum terjadi, diperburuk
oleh prosedur pengendalian infeksi dan penyelidikan kontak, serta stigma yang terkait dengan diagnosis.52
Faktor-faktor ini, dikombinasikan dengan aspek perilaku, menambah
kerentanan dalam populasi ini dan dapat menyebabkan hasil yang buruk, termasuk tantangan terkait
kepatuhan dan tindak lanjut.53,54
Di seluruh dunia, infeksi HIV merupakan faktor risiko terkuat untuk TB. Anak-anak mengalami dampak
tidak langsung maupun langsung dari HIV. Anak-anak yang tidak terinfeksi HIV tetapi
terpajan dengan orang lain yang HIV-positif juga menanggung peningkatan risiko infeksi TB
dan penyakit.55,56 Mereka yang terinfeksi HIV memiliki kekebalan yang diperantarai sel yang lemah untuk
mengendalikan infeksi TB, memberikan risiko yang lebih tinggi untuk berkembang menjadi penyakit TB aktif.
setelah paparan; pengaktifan kembali infeksi laten; dan manifestasi penyakit yang parah.57 Pengenalan
HIV secara tepat waktu dan memulai terapi antiretroviral (ART) sangat penting untuk pemulihan kekebalan
dan pengendalian TB yang lebih baik; juga penting diulang
skrining TB pada bulan-bulan awal ART, serta pemberian terapi pencegahan isoniazid (pada semua anak
yang telah dikesampingkan untuk TB aktif) dan kotrimoksazol
terapi.58–61

DIAGNOSA

Terdapat berbagai tantangan dalam menegakkan diagnosis TB pada anak yang berpangkal
dari temuan radiografi halus atau nonspesifik dan sifat paucibacillary
penyakit.16,62,63 Sampai saat ini, tes diagnostik yang akurat untuk TB anak tidak ada.
Machine Translated by Google
900 Tomas

Oleh karena itu, penting bagi dokter untuk mencatat bahwa TB seringkali merupakan diagnosis klinis dan,
mengingat sensitivitas yang buruk dari alat diagnostik saat ini, tes negatif tidak mengesampingkan
penyakit pada anak-anak.

Tes Konfirmasi
Diagnosis konfirmasi bergantung pada pendeteksian patogen secara langsung;
pendekatan alternatif termasuk mendeteksi histopatologis atau respon imun inang
terhadap patogen patogen. Tes berbasis patogen langsung termasuk kultur TB, tes
amplifikasi asam nukleat (NAAT), dan mikroskop smear:
Kultur mikobakteri adalah tes standar emas untuk TB, dengan batas deteksi (LOD) sekitar 10
hingga 100 unit pembentuk koloni per mililiter (CFU/mL) dalam media kultur padat atau cair.

Sensitivitas umumnya hanya 7% sampai 40% pada anak-anak karena sifat paucibacillary dari
penyakit pada subpopulasi ini.1,64-66 Waktu yang
diperlukan (hingga 6 minggu untuk pertumbuhan positif) terkadang terlalu lama untuk berguna
secara klinis; Namun, ini adalah langkah yang diperlukan untuk melakukan uji kerentanan obat
fenotipik.
Ketika M tuberculosis diisolasi, penting untuk melakukan uji sensitivitas obat terhadap obat TB
lini pertama sebagai permulaan, dan terhadap obat TB lini kedua sesuai kebutuhan.

Meskipun smear microscopy dan NAAT jauh lebih cepat daripada kultur, hal ini juga bergantung
pada beban basiler dan sensitivitasnya bahkan lebih jauh berkurang.67-71 Smear microscopy
memiliki LOD
sekitar 10.000 CFU/mL, memberikan kegunaan terbatas pada TB pediatrik kasus.

Pengujian GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, California, USA) yang lebih baru adalah
NAAT yang mendeteksi DNA tuberkulosis M dan resistansi bersamaan terhadap rifam picin
dengan LOD 131 CFU/mL.72 Sifat hands-free dan otomatis dari alat cepat ini uji berbasis kartrid
telah berkontribusi pada implementasi penyebarannya yang luas di seluruh pengaturan beban
TB tinggi.73 GeneXpert hanya memiliki sensitivitas
gabungan sekitar 66% dibandingkan dengan kultur TB pada populasi anak.2 Sampling berulang
menawarkan hasil tambahan.67,68,70

Tentu saja, mengumpulkan spesimen pernapasan dalam untuk biakan TB dari anak kecil membawa
tantangan tambahan. Sebagian besar anak di bawah 7 tahun tidak memiliki kekuatan tussive dan/atau
koordinasi oromotor untuk menghasilkan spesimen sputum ekspektorasi berkualitas baik sesuai perintah.
Teknik semi-invasif, seperti aspirasi lambung dan bilas, atau induksi sputum dengan atau tanpa aspirasi
nasofaring, mungkin diperlukan. Dengan pelatihan prosedural, induksi sputum memberikan setidaknya
hasil mikrobiologis yang sama dibandingkan dengan aspirasi lambung.64,65,74 Metode alternatif untuk
mendapatkan spesimen pernapasan meliputi penggunaan uji tali di mana kapsul gelatin yang
mengandung tali nilon ditelan dan kemudian diambil untuk kultur TB. Prosedur ini dapat ditoleransi untuk
anak-anak yang dapat menelan dan hasil biakan tampaknya sebanding dengan induksi sputum dalam
penelitian pendahuluan.75,76 Mendeteksi organisme dalam tinja dapat menjadi pilihan di mana pengujian
GeneXpert MTB/RIF tersedia.77,78

Pada TB ekstrapulmoner, spesimen spesifik lokasi untuk kultur TB sering dikumpulkan, seperti cairan
serebrospinal, aspirasi kelenjar getah bening, dan spesimen jaringan lainnya. Namun, hasilnya bervariasi.
Kultur darah mikobakteri tampaknya hasil yang terbatas pada anak-anak dibandingkan dengan orang
dewasa.64,79-81 Diagnosis histopatologis lebih sering dilakukan pada TB ekstrapulmoner. Hasil
keseluruhan tidak dicirikan dengan baik, dan
Machine Translated by Google
TBC pada Anak 901

agak tergantung pada pengalaman proseduralis dan ahli patologi; sensitivitas dan spesifisitas dapat
dihambat oleh proses granulomatosa lainnya.82

Tes Penyaringan
Respon imun inang dapat dimanfaatkan untuk menentukan bukti imunologi paparan M. tuberculosis.
Namun, imunodiagnostik yang tersedia saat ini tidak dapat membedakan antara infeksi laten dan penyakit
aktif. TST adalah tes skrining tertua untuk TB dan bekerja dengan mengukur reaksi hipersensitivitas tipe
tertunda terhadap berbagai antigen mikobakteri dalam turunan protein yang dimurnikan. Diakui dengan
baik bahwa tes ini kurang sensitif dan spesifisitas.83 Untuk meminimalkan tingkat negatif palsu dan
positif palsu, batas yang berbeda digunakan untuk menginterpretasikan temuan berdasarkan epidemiologi
(yaitu, paparan baru-baru ini) dan individu (yaitu , respon imun inang, usia) faktor.

IGRA yang lebih baru mengatasi masalah spesifisitas reaktivitas silang dengan menggunakan antigen
tertentu yang tidak ada pada M bovis BCG dan banyak spesies NTM lainnya; ini memberikan keunggulan
kinerja di antara anak-anak yang divaksinasi BCG. Kedua tes komersial yang umum digunakan, T-
Spot.TB (Oxford Immunotec, Abingdon, UK) dan QuantiFERON-TB Gold (Qiagen, Hilden, Jerman),
memerlukan sampel darah utuh untuk mengukur sekresi IFN-ÿ dari CD41 Sel T sebagai respons terhadap
stimulasi ex vivo dengan antigen RD-1; tidak ada yang lebih disukai daripada yang lain.84 Mereka
bergantung pada kekebalan yang diperantarai sel utuh, yang dapat menghambat kinerja pada anak
yang sangat muda dan/atau anak koinfeksi HIV, 2 populasi yang paling diuntungkan dari uji diagnostik
yang akurat.85 Badan penasehat telah merekomendasikan hati-hati saat menggunakan IGRA pada anak-
anak di bawah usia 5 tahun karena kurangnya data dan mendukung penggunaan TST.86,87 Namun ,
pengalaman yang meningkat menunjukkan kegunaan potensial pada anak-anak muda, terutama mereka
yang berusia antara 2 hingga 5 tahun . .84,88

Secara keseluruhan, saat menggunakan tes skrining ini, perlu diperhatikan hal itu

Setiap tes memiliki batasan yang melekat yang mengarah ke positif palsu atau negatif palsu.
Skrining rutin harus dihindari demi pengujian yang ditargetkan di antara anak-anak dengan
setidaknya 1 faktor risiko TB.
Tidak ada tes yang dapat membedakan antara infeksi laten dan penyakit aktif.
Di antara anak-anak bergejala, tes negatif (TST atau IGRA) tidak pernah mengesampingkan
penyakit TB.89

Jelas, diagnostik yang lebih baik sangat dibutuhkan untuk anak-anak.63 Metode baru yang telah
dievaluasi dalam studi pediatrik terbatas telah berfokus pada spesimen non-pernapasan, termasuk tes
berbasis darah, seperti tes penanda aktivasi sel-T (T-cell activation marker/TAM), yang memanfaatkan
sistem kekebalan inang. tanggapan sebagai biomarker diagnostik90; dan studi transkriptomik, yang
menjanjikan sebagai penanda diagnostik dan prognostik.91–93 Biomarker lain yang telah menjanjikan
pada populasi orang dewasa, seperti antibodi dalam uji supernatan limfosit (ALS) dan uji lipoarabino
mannan urin (LAM), belum menunjukkan hasil yang konsisten pada populasi pediatrik.94-98
Menggunakan spesimen yang diperoleh secara layak, seperti urin, akan memberikan keuntungan
penting sebagai tes diagnostik di tempat perawatan, dan pekerjaan lebih lanjut di bidang ini diperlukan.

Pencitraan
Mengingat kurangnya tes diagnostik yang akurat, studi pencitraan berperan penting dalam diagnosis TB
intratoraks. Radiografi dada adalah metode yang paling umum digunakan. Namun, temuan bisa relatif
nonspesifik dan variasi interobserver mungkin ada, bahkan di antara dokter berpengalaman.99,100
Temuan sugestif termasuk
Machine Translated by Google
902 Tomas

Limfadenopati intrathoracic, dimana film lateral mungkin memiliki hasil tambahan101

Komplikasi seperti kompresi saluran napas
Penyakit ruang udara, yang mungkin tidak dapat dibedakan dari penyebab pneumonia
lainnya
Nodul atau kavitasi milier (kurang umum).

Deteksi dengan bantuan komputer untuk TB paru telah menunjukkan harapan awal di antara
orang dewasa, meskipun kinerjanya menurun pada penyakit BTA-negatif (yaitu,
paucibacillary)102 ; teknologi ini belum divalidasi di kalangan anak-anak. Modalitas lain, seperti
pemindaian computed tomography (CT) pengurangan dosis, pencitraan fluorine-18-
fluorodeoxyglucose (FDG)-PET, dan MRI, dapat memberikan detail tambahan tetapi tidak
secara rutin digunakan pada anak-anak.

PENGELOLAAN

Rejimen pengobatan untuk TB anak sebagian besar diadaptasi dari orang dewasa. Karena
pertumbuhan mikobakteri yang lambat dan banyak basil yang tidak aktif, durasi pengobatan
cukup lama. Pertimbangan tambahan termasuk

Pengobatan TB laten membutuhkan waktu 3 sampai 9 bulan, tergantung apakah

pendekatan terapi tunggal atau kombinasi yang digunakan.
Rejimen jangka pendek untuk TB aktif memerlukan 6 bulan Bentuk
TB yang lebih parah, termasuk meningitis TB dan TB yang resistan terhadap obat,
memerlukan terapi 12 bulan atau lebih.

Pengobatan tradisional LTBI biasanya mencakup isoniazid selama 9 bulan setiap hari dengan
piridoksin (untuk bayi menyusui, remaja, dan lainnya dengan asupan piridoksin rendah).
Regimen baru isoniazid dan rifapentine mingguan untuk 12 dosis aman dan efektif pada anak
usia 2 sampai 17 tahun dan dapat meningkatkan tingkat kepatuhan.103 Namun, saat ini hanya
tersedia melalui program terapi pengamatan langsung (DOT), yang mungkin tidak tersedia
secara rutin. Dalam upaya untuk meningkatkan tingkat penyelesaian, beberapa ahli semakin
sering menggunakan rejimen rifampisin selama 4 bulan, yang biasanya direkomendasikan
untuk pengobatan LTBI di antara mereka yang terpapar strain yang resistan terhadap
isoniazid.104,105
Pendekatan standar untuk TB yang rentan terhadap obat bergantung pada terapi obat
kombinasi dengan isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol selama 2 bulan pertama,
diikuti dengan isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan. DOT, biasanya melalui departemen
kesehatan masyarakat, dianjurkan untuk membantu pemberian obat yang mungkin tidak enak,
meningkatkan kepatuhan, memantau toksisitas, dan memberikan dukungan tambahan. Namun,
ini menimbulkan biaya tambahan dan mungkin tidak tersedia secara rutin.
Jika resistansi obat dikonfirmasi atau diduga melalui hubungan epidemiologi, pengobatan
harus didasarkan pada hasil kerentanan obat (menggunakan hasil kasus indeks bila perlu).
Minimal 4 obat aktif harus digunakan, termasuk agen suntik. Karena kemanjuran beberapa
obat lini kedua bervariasi, dan peningkatan risiko toksisitas, keputusan pengobatan harus dibuat
bersama dengan spesialis.86 Pemantauan ketat diperlukan untuk memastikan konversi kultur,
resolusi klinis, dan meminimalkan efek samping dan jangka panjang. gejala sisa.106 Untuk
pertama kalinya dalam beberapa dekade, ada obat anti-TB yang
lebih baru tersedia dan dalam jalur pipa. Melibatkan anak-anak dalam studi farmakokinetik
praklinis dan klinis dan uji kemanjuran sangat penting untuk memenuhi tujuan pengendalian TB
global.107,108 Yang sama mendesaknya adalah kebutuhan akan obat lini pertama dan lini
kedua yang ramah anak yang enak, mudah diberikan, dan kurang beracun. .
Machine Translated by Google
TBC pada Anak 903

PENCEGAHAN

TB merupakan kondisi yang dapat dicegah yang memerlukan upaya sistematis yang terkoordinasi. Seorang anak dengan
TB aktif merupakan peristiwa sentinel, biasanya mencerminkan transmisi yang sedang berlangsung di
masyarakat. Langkah-langkah pengendalian infeksi memberikan langkah besar dalam pengendalian TB termasuk
penyelidikan kontak rumah tangga kasus indeks dan pengobatan LTBI, dan strategi ini semakin diadopsi di
rangkaian dengan beban TB tinggi.30,109 Selain itu
Untuk upaya kesehatan masyarakat ini, penyedia layanan primer memiliki peran penting dalam pengendalian TB
dengan melakukan skrining LTBI tahunan yang ditargetkan.86,110
Selama beberapa dekade, vaksin BCG telah banyak digunakan untuk perlindungan terhadap masa kanak-kanak
TB. Meskipun vaksinnya tidak sempurna, diperkirakan bahwa 1 tahun vaksinasi BCG mencegah lebih dari 117.000
kematian per kelahiran anak (<15 tahun)
kohort.111,112 Namun, masalah produksi telah menyebabkan kekurangan pasokan yang cukup besar
sejak 2013, yang belum sepenuhnya terselesaikan. Studi pemodelan telah memperkirakan bahwa kekurangan
baru-baru ini dapat menyebabkan hampir 20.000 kelebihan masa kanak-kanak
kematian akibat TB.112
Pengembangan vaksin TB yang baru dan lebih baik terhambat oleh kurangnya pemahaman tentang korelasi
perlindungan. Seperti yang disadari setelah vaksinia yang dimodifikasi
Uji coba vaksin TB Ankara 85A (MVA85A) pada bayi manusia, hewan percobaan
model tidak dapat diandalkan dalam memprediksi respons pada manusia.113 Namun, beragam
Strategi vaksin TB sedang dipelajari, termasuk modifikasi untuk menggantikan yang sekarang
BCG, vaksin baru yang dirancang untuk meningkatkan respons di antara penerima BCG, dan vaksin apeutik yang
dirancang untuk membantu mereka yang menjalani pengobatan TB.114

RINGKASAN

TB tetap menjadi ancaman utama bagi kesehatan anak di seluruh dunia. Migrasi global mengharuskan dokter di
negara-negara dengan insidensi rendah mempertahankan kesadaran akan TB karena pengenalan tepat waktu
adalah kuncinya, terutama pada anak kecil. Sebuah titik balik telah tercapai
dimana peningkatan advokasi telah mendorong upaya besar menuju pengenalan dan pengendalian TB pada anak.
Namun, masih banyak yang harus dilakukan untuk memenuhi target program yang ambisius, termasuk upaya
pencegahan yang telah terbukti dan diadopsi secara luas
pengembangan strategi yang lebih baru, termasuk vaksin yang efektif. Penelitian khusus
dan perkembangan diperlukan untuk diagnostik yang akurat, ramah anak, dan dapat di lapangan.
Studi khusus pediatrik diperlukan untuk menentukan pendekatan terbaik untuk masa kanak-kanak
TB menggunakan obat yang dapat ditoleransi, terutama untuk TB yang resistan terhadap obat. Semua ini
membutuhkan upaya yang terkoordinasi dan pendanaan yang memadai. Momentum harus terus mengakhiri pengabaian
dari TB anak.

REFERENSI

1.Starke JR. Tuberkulosis anak: waktu untuk pendekatan baru. Tuberkulosis (Edinb)
2003;83(1–3):208–12.
2. Organisasi Kesehatan Dunia. Teknologi amplifikasi asam nukleat otomatis real-time untuk deteksi tuberkulosis
dan resistensi rifampisin secara cepat dan simultan: uji Xpert MTB/RIF untuk diagnosis paru dan ekstraparu

TBC pada orang dewasa dan anak-anak. Pembaruan kebijakan. Jenewa (Swiss): Kesehatan Dunia
Organisasi; 2013.
3. Organisasi Kesehatan Dunia. Laporan tuberkulosis global 2016. Jenewa (Swiss):
Organisasi Kesehatan Dunia; 2016.
4. CDC. Reported Tuberculosis in the United States, 2014. 2015. Tersedia di:
http://www.cdc.gov/tb/statistics/reports/2014. Diakses 30 November 2016.
Machine Translated by Google
904 Tomas

5. Winston CA, Menzies HJ. Tuberkulosis anak dan remaja di Amerika Serikat
Serikat, 2008-2010. Pediatri 2012;130(6):e1425–1432.
6. Organisasi Kesehatan Dunia. Laporan tuberkulosis global 2012 (dalam IRIS). Jenewa
(Swiss): Organisasi Kesehatan Dunia; 2012.
7. Seddon JA, Jenkins HE, Liu L, dkk. Menghitung anak dengan tuberkulosis: mengapa
angka penting. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19(Suppl 1):9–16.
8. Dodd PJ, Gardiner E, Coghlan R, dkk. Beban tuberkulosis masa kanak-kanak di 22 negara
dengan beban tinggi: studi pemodelan matematika. Lancet Glob Health 2014;2(8):e453–
459.
9. Jenkins HE, Tolman AW, Yuen CM, dkk. Insiden penyakit kulosis umbi yang resistan
terhadap obat pada anak-anak: tinjauan sistematis dan perkiraan global. Lancet
2014;383(9928):1572–9.
10. Bank Dunia. Populasi usia 0-14. 2015. Tersedia di: http://data.worldbank. org/indikator/
SP.POP.0014.TO.ZS. Diakses 30 November 2016.
11. Liu L, Oza S, Hogan D, dkk. Penyebab kematian anak global, regional, dan nasional pada
tahun 2000-13, dengan proyeksi untuk menginformasikan prioritas pasca-2015: analisis
sistematik yang diperbarui. Lancet 2015;385(9966):430–40.
12. Frost WH. Pemilihan usia kematian akibat tuberkulosis dalam beberapa dekade berturut-
turut. 1939. Am J Epidemiol 1995;141(1):4–9 [diskusi: 3].
13. Karande S, Gupta V, Kulkarni M, dkk. Variabel klinis prognostik pada meningitis tuberkulosis
anak : pengalaman dari Mumbai, India. Neurol India 2005; 53(2):191–5 [pembahasan: 195–
6]. 14. van Toorn R, Springer P,
Laubscher JA, dkk. Nilai sistem stadium yang berbeda untuk memprediksi hasil neurologis pada
meningitis tuberkulosis anak. Int J Tuberc Lung Dis 2012;16(5):628–32.

15. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, dkk. Tuberkulosis milier: wawasan baru tentang penyakit
lama. Lancet Menginfeksi Dis 2005;5(7):415–30.
16. Organisasi Kesehatan Dunia. Peta jalan untuk tuberkulosis anak: menuju nol kematian.
Jenewa (Swiss): Organisasi Kesehatan Dunia; 2013.
17. Fennelly KP, Martyny JW, Fulton KE, dkk. Aerosol yang dihasilkan batuk dari Myco
bacterium tuberculosis: metode baru untuk mempelajari penularan. Am J Respir Crit Care
Med 2004;169(5):604–9.
18. Basu Roy R, Whittaker E, Kampmann B. Pemahaman terkini tentang respon imun terhadap
tuberkulosis pada anak. Curr Opin Menginfeksi Dis 2012;25(3):250–7.
19. Lewinsohn DA, Gennaro ML, Scholvinck L, dkk. Imunologi tuberkulosis pada anak-anak:
tantangan dan peluang diagnostik dan terapeutik. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(5):658–74.

20. Chan J, Mehta S, Bharrhan S, dkk. Peran sel B dan imunitas humoral pada infeksi
Mycobacterium tuberculosis. Semin Immunol 2014;26(6):588–600.
21. Rao M, Valentini D, Poiret T, dkk. B pada TB: Sel B sebagai mediator respon imun yang
relevan secara klinis pada tuberkulosis. Clin Infect Dis 2015;61(Suppl 3): S225–34.

22. Vanden Driessche K, Persson A, Marais BJ, dkk. Kerentanan kekebalan bayi
ke tuberkulosis. Klinik Dev Immunol 2013;2013:781320.
23. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, dkk. Epidemiologi klinis tuberkulosis paru masa kanak-
kanak: tinjauan kritis literatur dari era pra-kemoterapi. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(3):278–
85.
24. Ekim M, Tumer N, Bakkaloglu S. Tuberkulosis pada anak yang menjalani dialisis peritoneal
rawat jalan terus menerus. Pediatr Nephrol 1999;13(7):577–9.
Machine Translated by Google
TBC pada Anak 905

25. Munteanu M, Cucer F, Halitchi C, dkk. Infeksi TB pada anak dengan penyakit ginjal kronis
[abstrak saja]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2006;110(2): 309–13.

26. Jaganath D, Mupere E. Tuberkulosis anak dan malnutrisi. J Infect Dis 2012;206(12):1809–
15.
27. Chisti MJ, Ahmed T, Shahid AS, dkk. Faktor risiko sosiodemografis, epidemiologis, dan
klinis untuk TB paru masa kanak-kanak pada anak-anak dengan malnutrisi parah yang
mengalami pneumonia: observasi di Rumah Sakit Urban di Bangladesh. Glob Pediatr
Health 2015;2. 2333794x15594183.
28. Patra S, Sharma S, Behera D. Perokok pasif, polusi udara dalam ruangan dan tuberkulosis
anak: studi kasus kontrol. India J Tuberc 2012;59(3):151–5.
29. Jafta N, Jeena PM, Barregard L, dkk. TBC masa kanak-kanak dan paparan polusi udara
dalam ruangan: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19(5):596–
602.
30. Organisasi Kesehatan Dunia. Strategi akhir TB. Jenewa (Swiss): Dunia
Organisasi Kesehatan; 2015.
31. Dheda K, Schwander SK, Zhu B, dkk. Imunologi tuberkulosis: dari bangku ke samping
tempat tidur. Respirologi 2010;15(3):433–50.
32. Barry CE 3rd, Boshoff HI, Dartois V, dkk. Spektrum tuberkulosis laten: memikirkan kembali
strategi biologi dan intervensi. Nat Rev Mikrobiol 2009; 7(12):845–55.

33. Cobat A, Gallant CJ, Simkin L, dkk. Dua lokus mengontrol reaktivitas tes kulit tuberkulin di
daerah hiperendemik tuberkulosis. J Exp Med 2009;206(12):2583–91.
34. Thye T, Owusu-Dabo E, Vannberg FO, dkk. Varian umum pada 11p13 dikaitkan dengan
kerentanan terhadap tuberkulosis. Nat Genet 2012;44(3):257–9.
35. Cobat A, Poirier C, Hoal E, dkk. Negatifitas tes kulit tuberkulin berada di bawah kontrol
genetik yang ketat dari wilayah kromosom 11p14-15 dalam pengaturan dengan
endemisitas tuberkulosis yang berbeda. J Infect Dis 2015;211(2):317–21.
36. Fox GJ, Orlova M, Schurr E. Tuberkulosis pada bayi baru lahir: pelajaran dari “ Bencana
Lu beck” (1929-1933). PLoS Pathog 2016;12(1):e1005271.
37. Wallgren A. Tabel waktu tuberkulosis. Tuberkel 1948;29(11):245–51.
38. Davies PD. Sejarah alami tuberkulosis pada anak-anak. Sebuah studi tentang kontak anak
di klinik kontak anak Rumah Sakit Brompton dari tahun 1930 hingga 1952. Tubercle
1961;42(Suppl):1–40.
39. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, dkk. Klasifikasi radiologis yang diusulkan untuk tuberkulosis
intra-toraks masa kanak-kanak. Pediatr Radiol 2004;34(11):886–94.
40. Donald PR, Schaaf HS, Schoeman JF. Meningitis tuberkulosis dan kulosis tuberkulosis
milier: fokus Kaya ditinjau kembali. J Menginfeksi 2005;50(3):193–5.
41. Janse van Rensburg P, Andronikou S, van Toorn R, dkk. Pencitraan resonansi magnetik
tuberkulosis milier sistem saraf pusat pada anak dengan meningitis tuberkulosis. Pediatr
Radiol 2008;38(12):1306–13.
42. Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberkulosis pada anak-anak. N Engl J Med 2012;367(4):
348–61.
43. Chisti MJ, Ahmed T, Pietroni MA, dkk. Tuberkulosis paru pada anak dengan gizi buruk atau
terinfeksi HIV dengan pneumonia: review. J Health Popul Nutr 2013;31(3):308–13.

44. Oliwa JN, Karumbi JM, Marais BJ, dkk. Tuberkulosis sebagai penyebab atau komorbiditas
pneumonia anak di daerah endemik tuberkulosis: tinjauan sistematis.
Lancet Respir Med 2015;3(3):235–43.
Machine Translated by Google
906 Tomas

45. Chiang SS, Khan FA, Milstein MB, dkk. Hasil pengobatan meningitis tuberkulosa masa kanak-kanak:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lancet Menginfeksi Dis
2014;14(10):947–57.
46. Bang ND, Caws M, Truc TT, dkk. Presentasi klinis, diagnosis, kematian dan
penanda prognostik meningitis tuberkulosis pada anak-anak Vietnam: studi deskriptif prospektif.
BMC Menginfeksi Dis 2016;16(1):573.
47. van Toorn R, Solomons R. Pembaruan diagnosis dan pengelolaan meningitis tuberkulosis pada anak-
anak. Semin Pediatr Neurol 2014;21(1):12–8.
48. van Well GT, Paes BF, Terwee CB, dkk. Dua puluh tahun tuberkulosis anak
meningitis: studi kohort retrospektif di tanjung barat Afrika Selatan. Pe diatrics 2009;123(1):e1–8.

49. Peng W, Yang J, Liu E. Analisis 170 kasus TB kongenital dilaporkan di

literatur antara tahun 1946 dan 2009. Pediatr Pulmonol 2011;46(12):1215–24.
50. Flibotte JJ, Lee GE, Buser GL, dkk. Infertilitas, fertilisasi in vitro dan kongenital
tuberkulosis. J Perinatol 2013;33(7):565–8.
51. Cruz AT, Hwang KM, Birnbaum GD, dkk. Remaja dengan tuberkulosis: review dari 145 kasus. Pediatr
Menginfeksi Dis J 2013;32(9):937–41.
52. Franck C, Seddon JA, Hesseling AC, dkk. Menilai dampak TB yang resistan terhadap berbagai obat
pada anak-anak: studi kualitatif eksplorasi. Infeksi BMC
Dis 2014;14:426.
53. Blok N, van den Boom M, Erkens C, dkk. Variasi dalam kebijakan dan praktik
manajemen tuberkulosis remaja di Wilayah Eropa WHO. Respir Eur
J 2016;48:943–6.
54. Enane LA, Lowenthal ED, Arscott-Mills T, dkk. Kehilangan tindak lanjut di antara remaja dengan
tuberkulosis di Gaborone, Botswana. Int J Tuberc Lung Dis 2016;
20(10):1320–5.
55. Marquez C, Chamie G, Achan J, dkk. Infeksi tuberkulosis pada anak usia dini
dan hubungan dengan pajanan HIV pada anak yang tidak terinfeksi HIV di pedesaan
Uganda. Pediatr Menginfeksi Dis J 2016;35(5):524–9.
56. Cotton MF, Slogrove A, Rabie H. Infeksi pada anak tidak terinfeksi HIV yang terpajan
dengan fokus pada sub-Sahara Afrika. Pediatr Menginfeksi Dis J 2014;33(10):1085–6.
57. Verhagen LM, Warris A, van Soolingen D, dkk. Virus imunodefisiensi manusia
dan koinfeksi tuberkulosis pada anak-anak: tantangan dalam diagnosis dan pengobatan.
Pediatr Menginfeksi Dis J 2010;29(10):e63–70.
58. Anigilaje EA, Aderibigbe SA, Adeoti AO, dkk. Tuberkulosis, sebelum dan sesudah terapi tiretroviral
di antara anak yang terinfeksi HIV di Nigeria: apa faktor risikonya? PLoS One 2016;11(5):e0156177.

59. Zar HJ, Kapas MF, Strauss S, dkk. Pengaruh profilaksis isoniazid pada kematian
dan kejadian tuberkulosis pada anak dengan HIV: uji coba terkontrol secara acak.
BMJ 2007;334(7585):136.
60. Bwakura-Dangarembizi M, Kendall L, Bakeera-Kitaka S, dkk. Percobaan acak
kotrimoksazol berkepanjangan pada anak yang terinfeksi HIV di Afrika. N Engl J Med
2014;370(1):41–53.
61. Penjahat AM, Turkova A, Musiime V, dkk. Kejadian tuberkulosis tinggi pada anak-anak Afrika yang
terinfeksi HIV tetapi dikurangi dengan kotrimoksazol dan waktu terapi antiretroviral. BMC Med
2016;14:50.
62. Diagnosis Cuevas LE, Petrucci R, Swaminathan S. Tuberkulosis untuk anak di
negara dengan beban tinggi: apa yang tersedia dan apa yang dibutuhkan. Anak Int Pediatr
Kesehatan 2012;32(Suppl 2):S30–7.
Machine Translated by Google
TBC pada Anak 907

63. Nicol MP, Gnanashanmugam D, Browning R, dkk. Cetak biru untuk mengatasi kesenjangan
penelitian dalam pengembangan biomarker untuk tuberkulosis anak.
Clin Infect Dis 2015;61(Suppl 3):S164–72.
64. Thomas TA, Heysell SK, Moodley P, dkk. Pengumpulan spesimen intensif untuk
meningkatkan diagnosis tuberkulosis pada anak-anak dari Pedesaan Afrika Selatan,
sebuah studi observasional. BMC Menginfeksi Dis 2014;14:11.
65. Zar H, Hanslo D, Apolles P, dkk. Sputum yang diinduksi versus lavage lambung untuk
konfirmasi mikrobiologis tuberkulosis paru pada bayi dan anak kecil: studi prospektif.
Lancet 2005;365(9454):130–4.
66. Nicol MP, Zar HJ. Spesimen baru dan diagnostik laboratorium untuk TB paru masa kanak-
kanak: kemajuan dan prospek. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):16–21.
67. Nicol MP, Workman L, Isaacs W, dkk. Keakuratan tes Xpert MTB/RIF untuk diagnosis
tuberkulosis paru pada anak yang dirawat di rumah sakit di Cape Town, Afrika Selatan:
studi deskriptif. Lancet Menginfeksi Dis 2011;11(11):819–24.
68. Zar HJ, Workman L, Isaacs W, dkk. Diagnosis molekuler cepat tuberkulosis paru pada anak-
anak menggunakan spesimen nasofaring. Clin Infect Dis 2012;55(8):1088–95.

69. Rachow A, Clowes P, Saathoff E, dkk. Deteksi kasus yang meningkat dan dipercepat
dengan uji Xpert MTB/RIF pada tuberkulosis anak: studi kohort prospektif.
Clin Infect Dis 2012;54(10):1388–96.
70. Zar HJ, Workman L, Isaacs W, dkk. Diagnosis cepat tuberkulosis paru pada anak-anak
Afrika dalam pengaturan perawatan primer dengan menggunakan Xpert MTB/RIF pada
spesimen pernapasan: studi prospektif. Lancet Glob Health 2013;1(2):e97–104.
71. Detjen AK, DiNardo AR, Leyden J, dkk. Uji Xpert MTB/RIF untuk diagnosis tuberkulosis
paru pada anak: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Lancet Respir Med 2015;3(6):451–61.
72. Helb D, Jones M, Cerita E, dkk. Deteksi cepat Mycobacterium tuberculosis dan resistensi
rifampisin dengan menggunakan teknologi on-demand, near-patient. J Clin Microbiol
2010;48(1):229–37.
73. Rumput SD, Nicol MP. Uji Xpert(R) MTB/RIF: pengembangan, evaluasi, dan penerapan
diagnostik molekuler cepat baru untuk tuberkulosis dan resistensi rifampisin. Mikrobiol
Masa Depan 2011;6(9):1067–82.
74. Hatherill M, Hawkridge T, Zar HJ, dkk. Induksi sputum atau lavage lambung untuk diagnosis
TB paru anak berbasis masyarakat? Arch Dis Child 2009;94(3):195–201.

75. Chow F, Espiritu N, Gilman RH, dkk. La cuerda dulce – studi tolerabilitas dan kemampuan
menerima pendekatan baru untuk pengumpulan spesimen untuk diagnosis tuberkulosis
paru atrium paedi. BMC Menginfeksi Dis 2006;6:67.
76. Nansumba M, Kumbakumba E, Orikiriza P, dkk. Hasil deteksi dan tolerabilitas tes string
untuk diagnosis tuberkulosis intratoraks masa kanak-kanak. Pediatr Menginfeksi Dis J
2016;35(2):146–51.
77. Marcy O, Ung V, Goyet S, dkk. Kinerja Xpert MTB/RIF dan metode pengumpulan spesimen
alternatif untuk diagnosis tuberkulosis pada anak yang terinfeksi HIV. Clin Infect Dis
2016;62(9):1161–8.
78. Banada PP, Naidoo U, Deshpande S, dkk. Metode pemrosesan sampel baru untuk
deteksi cepat tuberkulosis pada tinja pasien anak menggunakan uji Xpert MTB/RIF.
PLoS One 2016;11(3):e0151980.
79. Pavlinac PB, Lokken EM, Walson JL, dkk. Mycobacterium tuberculosis bacter emia
pada orang dewasa dan anak-anak: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Int J
Tuberc Lung Dis 2016;20(7):895–902.
Machine Translated by Google
908 Tomas

80. Heysell SK, Thomas TA, Gandhi NR, dkk. Kultur darah untuk diagnosis
tuberkulosis yang resistan terhadap banyak obat dan resistan terhadap obat secara ekstensif di
antara pasien yang terinfeksi HIV dari pedesaan Afrika Selatan: studi cross-sectional. Infeksi BMC
Dis 2010;10:344.
81. Gray KD, Cunningham CK, Clifton DC, dkk. Prevalensi mikobakteremia
antara bayi dan anak yang terinfeksi HIV di Tanzania utara. Infeksi Pediatr
Dis J 2013;32(7):754–6.
82. Fukunaga H, Murakami T, Gondo T, dkk. Sensitivitas pewarnaan tahan asam untuk
Mycobacterium tuberculosis dalam jaringan yang difiksasi formalin. Am J Respir Crit Care
Med 2002;166(7):994–7.
83. Dunn JJ, Starke JR, Revell PA. Diagnosis laboratorium infeksi dan penyakit Mycobacterium
tubercu losis pada anak-anak. J Clin Microbiol 2016;54(6):1434–41.
84. Starke JR, Byington CL, Maldonado YA, dkk. Pengujian pelepasan interferon-g untuk
diagnosis infeksi dan penyakit tuberkulosis pada anak. Pediatri 2014;
134(6):e1763–73.
85. Mandalakas AM, Detjen AK, Hesseling AC, dkk. Pelepasan interferon-gamma seperti yang
dikatakan dan tuberkulosis masa kanak-kanak: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Int
J Tu berc Lung Dis 2011;15(8):1018–32.
86. Akademi Pediatri Amerika. TBC. Di dalam: Kimberlin D, Brady M,
Jackson M, dkk, editor. Pediatri. edisi ke-30. Elk Grove Village (IL): Akademi Pediatri
Amerika; 2015. hal. 805–31.
87. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, dkk. Official American Thoracic Society/Infectious
Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Pedoman
Praktek Klinis: Diagnosis Tuberkulosis pada Orang Dewasa dan
Anak-anak. Clin Infect Dis 2017;64(2):111–5.
88. Grinsdale JA, Islam S, Tran OC, dkk. Tes pelepasan interferon-gamma dan skrining
tuberkulosis kesehatan masyarakat anak: pengalaman program San Francisco 2005
hingga 2008. J Pediatr Infect Dis Soc 2016;5(2):122–30.
89. Starke JR. Tes pelepasan interferon-gamma untuk diagnosis tuberkulosis
infeksi pada anak. J Pediatr 2012;161(4):581–2.
90. Portevin D, Moukambi F, Clowes P, dkk. Penilaian tes penanda-tuberkulosis aktivasi sel-T
baru untuk diagnosis tuberkulosis aktif pada anak-anak: a
studi pembuktian konsep prospektif. Lancet Menginfeksi Dis 2014;14(10):931–8.
91. Anderson ST, Kaforou M, Brent AJ, dkk. Diagnosis tuberkulosis anak
dan ekspresi host RNA di Afrika. N Engl J Med 2014;370(18):1712–23.
92. Zak DE, Penn-Nicholson A, Scriba TJ, dkk. Tanda tangan RNA darah untuk risiko penyakit
tuberkulosis: studi kohort prospektif. Lancet 2016;387(10035):
2312–22.
93. Zhou M, Yu G, Yang X, dkk. Beredar mikroRNA sebagai biomarker untuk awal
diagnosis infeksi tuberkulosis anak. Mol Med Rep 2016;13:4620–6.
94. Rekha RS, Kamal SM, Andersen P, dkk. Validasi uji ALS pada pasien dewasa dengan TB
paru dikonfirmasi kultur. PLoS Satu 2011;6(1):
e16425.
95. Thomas T, Brighenti S, Andersson J, dkk. Biomarker potensial baru untuk anak
tudung tuberkulosis. Thorax 2011;66(8):727–9.
96. Chisti MJ, Salam MA, Raqib R, dkk. Validitas antibodi dalam super natan limfosit dalam
mendiagnosis tuberkulosis pada anak dengan gizi buruk
dengan pneumonia. PLoS One 2015;10(5):e0126863.
97. Blok N, Visser DH, Solomons R, dkk. Uji nosorben imun terkait enzim lipoarabinomannan
untuk diagnosis dini meningitis tuberkulosis anak. Int J
Tuberc Lung Dis 2014;18(2):205–10.
Machine Translated by Google
TBC pada Anak 909

98. Nicol MP, Allen V, Workman L, dkk. Tes lipoarabinomannan urin untuk diagnosis
tuberkulosis paru pada anak: studi prospektif. Lancet Glob Health 2014;2(5):e278–84.

99. Du Toit G, Swingler G, Iloni K. Variasi pengamat dalam mendeteksi limfadenopati pada
radiografi dada. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(9):814–7.
100. Swingler GH, du Toit G, Andronikou S, dkk. Keakuratan diagnostik radiografi dada
dalam mendeteksi limfadenopati mediastinum pada dugaan tuberkulosis paru. Arch
Dis Child 2005;90(11):1153–6.
101. Smuts NA, Beyers N, Gie RP, dkk. Nilai foto toraks lateral pada umbi
kulosis pada anak. Pediatr Radiol 1994;24(7):478–80.
102. Breuninger M, van Ginneken B, Philipsen RH, dkk. Keakuratan diagnostik deteksi
tuberkulosis paru dengan bantuan komputer pada radiografi dada: studi validasi dari
Afrika sub-Sahara. PLoS Satu 2014;9(9):e106381.
103. Villarino ME, Scott NA, Weis SE, dkk. Pengobatan untuk mencegah tuberkulosis pada
anak-anak dan remaja: uji klinis acak selama 3 bulan, rejimen 12 dosis kombinasi
rifapentin dan isoniazid. JAMA Pediatr 2015; 169(3):247–55.

104. Cruz AT, Starke JR. Keamanan dan penyelesaian kursus rifampisin selama 4 bulan
untuk infeksi tuberkulosis laten pada anak-anak. Int J Tuberc Lung Dis 2014;18(9):
1057–61.
105. Cruz AT, Martinez BJ. Tuberkulosis anak di Amerika Serikat: mengalihkan fokus ke
pencegahan. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19(Suppl 1):50–3.
106. Seddon JA, Furin JJ, Gale M, dkk. Merawat anak-anak dengan tuber culosis yang
resistan terhadap obat: rekomendasi berbasis praktik. Am J Respir Crit Care Med
2012; 186(10):953–64.
107. Nachman S, Ahmed A, Amanullah F, dkk. Menuju inklusi awal anak-anak dalam uji
coba obat tuberkulosis: pernyataan konsensus. Lancet Menginfeksi Dis 2015;15(6):
711–20.
108. Srivastava S, Deshpande D, Pasipanodya JG, dkk. Program desain rejimen kombinasi
berdasarkan pengaturan target farmakodinamik untuk kulosis umbi anak: aturan
desain untuk taman bermain. Clin Infect Dis 2016;63(Suppl 3):S75–9.
109. Morrison J, Pai M, Hopewell PC. Tuberkulosis dan infeksi tuberkulosis laten pada
kontak dekat orang dengan tuberkulosis paru di negara berpenghasilan rendah dan
menengah: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lancet Menginfeksi Dis
2008;8(6):359–68.
110. van der Heijden YF, Heerman WJ, McFadden S, dkk. Peluang yang terlewatkan untuk
skrining tuberkulosis dalam perawatan primer. J Pediatr 2015;166(5):1240–5.e1.
111. Mangtani P, Abubakar I, Ariti C, dkk. Perlindungan oleh vaksin BCG terhadap tuber
culosis: tinjauan sistematis uji coba terkontrol secara acak. Clin Menginfeksi Dis 2014;
58(4):470–80.
112. Harris RC, Dodd PJ, White RG. Potensi dampak kekurangan pasokan vaksin BCG
terhadap kematian tuberkulosis anak global. BMC Med 2016;14(1):138.
113. Tameris MD, Hatherill M, Landry BS, dkk. Keamanan dan kemanjuran MVA85A, vaksin
tuberkulosis baru , pada bayi yang sebelumnya divaksinasi dengan BCG: uji coba
fase 2b terkontrol plasebo secara acak. Lancet 2013;381(9871):1021–8.
114. Principi N, Esposito S. Vaksinasi tuberkulosis saat ini dan masa depan.
Tuberkulosis (Edinb) 2015;95(1):6–13.