PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALEM
Jalan Lapangan No 5 Salem Telp. 085867676760 Brebes 52275
Email : puskesmassalem@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALEM

NOMOR : /SK/ /

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA PUSKESMAS SALEM,

Menimbang : a. bahwa untuk merespon kebutuhan dan

meningkatkan kepuasan masyarakat serta

meningkatkan mutu dan kinerja terhadap

pelayanan, pelaksanaan upaya, sarana dan

prasarana pelayanan di Puskesmas Salem perlu

mengetahui dan mengerti prosedur pendelegasian

wewenang;

b. bahwa bahwa sehubungan dengan huruf a

tersebut di atas perlu ditetapkan Surat Keputusan

Kepala Puskesmas Salem tentang Pendelegasian

Wewenang;

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU :
Pendelegasian wewenang di Puskesmas Salem meliputi
Pendelegasian Wewenang antar Kepala dan/atau
Koordinator Upaya, Pendelegasian Wewenang dari
Koordinator Upaya kepada pelaksana program/kegiatan,
pendelegasian wewenang antar pelaksana
program/kegiatan, serta pendelegasian wewenang antar
petugas medis, paramedis dan penunjang medis;
KEDUA :
Kriteria Pendelegasian wewenang di Puskesmas Salem
sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KETIGA : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai
kebutuhan dan peruntukannya;

KEEMPAT : Mekanisme pendelegasian wewenang di atur dalam

Standar Operasional Prosedur yang ditetapkan
kemudian;
KELIMA : Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan
dalam surat pendelegasian wewenang sesuai ketentuan
yang berlaku;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS SALEM,

KARTA ATMANAGARA

LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SALEM
NOMOR /SK/ /
 TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

DI PUSKESMAS SALEM

I. Pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung

Jawab Upaya
1. Kepala Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
untuk melaksanakan tugasnya sebagai Kepala puskesmas karena
cuti, sakit, ijin, dinas luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil
pelaksanaan kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda
penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas

II. Pendelegasian Wewenang Penanggungjawab Upaya kepada Pelaksana

Program/Kegiatan
1. Penanggungjawab Upaya tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan melaksanakan tugasnya sebagai Penanggungjawab
Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas luar, dll.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial,
UKP Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta
Jejaring Pelayanan dan Fasyankes).
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub penanggungjawab upaya.
b. Melaksanakan tugas penanggungjawab upaya yang lain atas arahan
Kepala puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama penanggungjawab Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan penanggungjawab Upaya.
III. Pendelegasian Wewenang Koordinator Program kepada Pelaksana

1. Penerima wewenang berasal dari masing-masing bina wilayah

2. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Melaksankan kegiatan program UKM KIA.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM KIA
c. Mewakili undangan rapat.

IV. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan

1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit,
cuti, dinas luar, ijin, dll.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang
memiliki kesesuaian, atau pelaksana program/kegiatan lain yang
dianggap mampu untuk melaksanakan program/kegiatan yang
didelegasikan.
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasian
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.

V. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis.

1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara.
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenangannya pada jadwal yang berbeda.
3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan.
4. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi :
a. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Perawat
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter Gigi ke Perawat Gigi
c. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan
d. Pendelegasian wewenang dari Apoteker ke Asisten Apoteker
e. Pendelegasian wewenang antar petugas paramedis yang memiliki
kompetensi sesuai
KEPALA PUSKESMAS SALEM,

KARTA ATMANAGARA