SURAT PERNYATAAN TURUN DAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama sesuai KTP :

Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa rekening listrik atau bangunan
rumah dengan data:

Nama :
Alamat :
No pelanggan/IDPEL :

Alasan turun daya karena …………………… ………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………….

Saya bersedia bertanggung jawab untuk proses turun daya meter, jika di kemudian
hari terjadi hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambut,

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

( )