PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KANTOR KECAMATAN KALUKKU

DESA GULILING

SURAT IZIN TEMPAT USAHA DAN IZIN GANGGUAN (HO)

Nomor : / DG / VIII / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Guliling Kecamatan Kalukku Kabupaten
Mamuju menerangkan bahwa :
1. Nama Lokasi / Perusahaan : DIAN EKA
2. Alamat Lokasi / Perusahaan : Dusun Tandiassa
3. Nama Pemilik : MASDIA
4. Alamat Pemilik : Tandiassa Desa Guliling
5. Bidang Usaha : Jual Pakaian
6. Luas Bangunan : 7 x 9 Meter
Dengan Batas – batas :
1. Sebelah Utara : SAFARUDDIN
2. Sebelah Timur : Perkebunan Coklat
3. Sebelah Selatan : KAHARUDDIN
4. Sebelah Barat : Lorong
Jl.
SKETSA LOKASI Lor

Perkebunan Coklat
ong
U
Safaruddin

Lokasi Usaha yang

dimaksud Kaharuddin

Persetujuan Batas-batas :
NAMA TETANGGA TANDA TANGAN PERSETUJUAN
YANG BERBATASAN TETANGGA
1. SAFARUDDIN Utara
2. Perkebunan Coklat Timur
3. KAHARUDDIN Selatan
4. Jalan Lorong Barat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat digunakan seperlunya.
Guliling, 20 Agustus 2010
No.Reg : …………………………….
Tanggal : …………………………….
Mengetahui :
Kepala Kantor Kecamatan Kalukku Kepala Desa Guliling

M. RAMLI BADA’U MARTEN

Pangkat : Penata Tk. I
NIP. 19570610 198103 1 020