Tanggal : 3/9/2023

Nama Pasien : Ny. Mulyani Azizah

No. RM : 090299

S : Ibu mengatakan mules semakin sering dan kuat, ada keinginan untuk mengedan

O : Ku: baik, kesadaran: compos mentis, Td: 118/82 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt,S: 36.5C. TFU: 30 cm,
His: 4x10'/50", DJJ: 142 x/mnt. Pd: v/v tak, portio tidak teraba , pembukaan 10 cm, ketuban (-) jernih,
penurunan kepala st +2, tidak ada molase.

A : G1P0A0 parturien 40-41 minggu kala 2 + ISK + tachicardi janin

P : jam 13.30 operan pasien dengan shift pagi

jam 13.35 melakukan observasi TTV, his, DJJ

jam 15.00 melakukan observasi TTV, his, DJJ, dan periksa dalam :, hasil PD: v/v tak, portio tipis lunak,
pembukaan 1cm, pres kepala, st -1

jam 15.00 melakukan pemeriksaan ctg, hasil : kat 2

jam 15.30 konsul dpjp via gp , advis dpjp : lanjutkan obs baseline masih di 140

jam 16.15 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepadan ibu dan keluarga.

Melakukan persiapan alat dan obat-obatan persalinan.

jam 16.15 melakukan pemeriksaan dalam

Pd: v/v tak, portio tidak teraba , pembukaan 10 cm, ketuban (-) jernih, penurunan kepala st +2,
tidak ada molase.

Jam 16.20 Melakukan episiotomi

jam 16.25 bayi lahir spontan hidup, langsung menangis, letak belakang kepala, JK :

perempuan, BB : 2890 gram, PB : 47 cm, a/s 8/10.

jam 16.25 melakukan penyuntikan oxytocin 10 IU secara IM pada ⅓ lateral paha kanan ibu bagian luar,
melihat tanda gejala kala 3 , melakukan PTT.

jam 16.40 melakukan penyuntikan oxytocin 10 IU ke - 2 secara IM pada ⅓ lateral paha kiri ibu bagian
luar, melihat tanda gejala kala 3 , melakukan PTT.

jam 16.50 placenta lahir spontan kesan lengkap, eksplorasi (+) kesan bersih, TFU 2 jari bawah pusat ,
kontraksi uterus keras, perdarahan +- 250 cc, perineum rupture grade 2, dilakukan penjahitan perineum
grade II dengan anestesi lidocaine.

jam 17.00 melakukan pemantauan kala IV

dx. P1A0 Partus maturus spontan drip + ISK + Takhikardi janin

Penolong Penguji

Nurul Syifa Ramdhani, A.Md.Keb. Andinia Melati, Am.keb