Standar Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum

Dasar Hukum : Perbub Nomor 20 Tahun 2019

Peryaratan : Pasien sudah terdaftar di loket pendaftaran

Prosedur : 1. Pasien mendaftar di Ruang Pendaftaran

2. Pasien menunggu di ruang tunggu Pemeriksaan

Kesehatan Umum.

3. Petugas memanggil pasien.

4. Petugas melakukan anamnesa pasien.

5. Petugas melakukan pemeriksaan pasien.

6. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang/merujuk bila

diperlukan.

8. Petugas memberi resep obat.

9. Pasien mengambil obat/pulang.

Waktu : 1. Anamnesa : 1 menit

2. Pemeriksaan Tensi, BB, TB. : 1 menit

3. Pemeriksaan Fisik : 2 menit

4. Therapy : 2 menit

5. KIE : 2 menit

6. Rujukan Internal : 1 menit

7. Rujukan Eksternal/RS :10 menit

Biaya : Gratis

Produk : 1. Resep

2. Surat Rujukan

3. Surat Keterangan

4. KIE

Pengelolaan 1. Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui

Pengaduan media :

a. SMS/WA/Telp nomor 081259144603

b. kotak saran.

c. email : pkmtembelang@gmail.com.

2. Petugas mencatat semua pengaduan.

3. Semua pengaduan akan di bahas oleh tim pengaduan.

Standar Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum

4. Jawaban semua pengaduan akan disampaikan melalui :

a. Papan pengumuman.

b. SMS/Telp/WA/email pengadu yang bersangkutan.

c. Website : puskesmastembelang.com

5. Pengaduan akan diselesaikan dalam waktu 1 hari s.d 7

hari

6. Penyelesaian pengaduan lebih dari 7 hari akan di

limpahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
 Standar Pelayanan Laboratorium

Dasar : Perbub Nomor 35 Tahun 2020

Hukum
Perbub Nomor 13 Tahun 2022

Persyaratan : KTP/Kartu BPJS/identitas lainnya yang syah

Prosedur : 1 Pasien ke : 5 menit

ruang pendaftaran

2 Pasien menuju ke ruang : 2 menit

unit pelayanan sesuai
arahan petugas.

3 Pasien di periksa di : 5 menit

unit pelayanan

4 Pasien membawa : 2 menit

rujukan pemeriksaan
lab ke ruang
Laboratorium

5 Pasien menyerahkan : 2 menit

surat rujukan
pemeriksaan lab

6 Pasien menunggu di : 10 - 20 menit

ruang tunggu tergantung jumlah
pasien

7 Petugas mengambil : 3 menit

specimen

8 Pasien menunggu hasil : tergantung jenis

lab pemeriksaan

9 Petugas memanggil : 1 menit

pasien
dan memberikan hasil
Lab

Waktu : 1 Hemoglobin 9 menit

2 Dl Analyser 17 menit

3 LED 127 menit

4 Urine Lengkap 22 menit

5 Albumin 12 menit

6 Faeces Lengkap 19 menit

7 Malaria 64 menit

8 BTA Sputum 64 menit

9 BTA MH 67 menit
 Standar Pelayanan Laboratorium

10 Pewarnaan Gram 64 menit

11 Widal 27 menit

12 Golongan Darah 14 menit

13 Plano Tes 12 menit

14 Gula Darah (Poct) 7 menit

15 Gula Darah 27 menit

16 Asam Urat 27 menit

17 Cholesterol 27 menit

18 HIV 37 menit

19 HBs AG 27 menit

20 Syphilis 27 menit

21 TCM 20 menit

Biaya : 1 Gratis : pasien BPJS

2 Pemeriksaan
hematologi

a. DL Analyser Rp 40.000,00

b. Hemoglobin Rp 15.000,00

c. Hitung Lekosit Rp 10.000,00

d. Hitung Eritrosit Rp 10.000,00

e. Hitung Trombosit Rp 10.000,00

f. LED (Laju Endap Rp 10.000,00

Darah)

g. Hitung jenis lekosit Rp 10.000,00

h. Hematokrit Rp 10.000,00

i. Golongan darah Rp 15.000,00

j. Bleeding time Rp 8.000,00

k. Clooting time Rp 8.000,00

3 Pemeriksaan Kimia
Klinik

a. Faal hati

Bilirubin total Rp 20.000,00

Standar Pelayanan Laboratorium

Bilirubin direct Rp 20.000,00

SGOT Rp 25.000,00

SGPT Rp 25.000,00

HBs Ag Rapid Tes Rp 25.000,00

HBs Ab Rapid tes Rp 30.000,00

b. Faal Ginjal

Creatinin Rp 25.000,00

Urea Rp 25.000,00

Asam urat Rp 25.000,00

c. Profil Lemak

Cholesterol Rp 25.000,00

HDL Cholesterol Rp 25.000,00

LDL Cholesterol Rp 25.000,00

Trigliserida Rp 30.000,00

d. Kadar gula : Gula Rp 15.000,00

darah

4 Parasitologi dan cairan

tubuh

a. Urine analyzer Rp 20.000,00

b. Tes kehamilan Rp 15.000,00

c. Albumin Rp 5.000,00

d. Reduksi Rp 5.000,00

e. Urobilin Rp 5.000,00

f. Bilirubin Rp 5.000,00

g. Sedimen Rp 5.000,00

h. Malaria Rp 20.000,00

i. Faeces lengkap Rp 20.000,00

5 Pemeriksaan imunologi
serologi

Widal Rp 25.000,00

NS1 Rp 110.000,00
 Standar Pelayanan Laboratorium

Ig G/IgM dengue Rp 110.000,00

HIV Rp 70.000,00

Shipilis RPR Rp 30.000,00

Shipilis Rapid Test Rp 25.000,00

Corona virus rapid test Rp 99.000,00

6 Pemeriksaan
mikrobiologi

a. Sputum BTA Rp 20.000,00

b. Pengecatan gram Rp 15.000,00

c. Pengecatan kusta Rp 20.000,00

d. Pemeriksaan basah Rp 15.000,00

duh tubuh servik,vagina,
uretra

e. Pemeriksaan kering Rp 10.000,00

duh tubuh anus

7 Pemeriksaan jamur Rp 10.000,00

8 Pemeriksaan narkoba Rp 30.000,00

9 Sampling

a. sampling darah Rp 8.000,00

vena

b. sampling darah Rp 5.000,00

kapiler

c. Oengambilan duh Rp 15.000,00

uretra

d. Pengambilan swab Rp 25.000,00

tenggorokan

e. Pengambilan Rp 15.000,00
sample kusta

Produk : Hasil lab.

Pengelolaan : 1 Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan

Pengaduan melalui media :

a. SMS/WA/Telp nomor 081259144603

b. kotak saran.

c. email : pkmtembelang@gmail.com.
Standar Pelayanan Laboratorium

2 Petugas mencatat semua pengaduan.

3 Semua pengaduan akan di bahas oleh tim

pengaduan.

4 Jawaban semua pengaduan akan disampaikan

melalui :

a. Papan pengumuman.

b. SMS/Telp/WA/email pengadu
yang bersangkutan.

c. Website : puskesmastembelang.com

5 Umpan balik pengaduan akan disampaikan

dalam waktu 1hari s.d 7 hari.

6 Bila dalam waktu lebih dari 7 hari pengaduan

belum dapat diselesaikan maka akan di limpahkan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
 Standar Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

Dasar Hukum : Perda Nomor 9 Tahun 2020

Persyaratan : Sudah Terdaftar di Loket Pendaftaran

Prosedur : 1. Pasien menunggu di Ruang Tunggu Kesehatan Ibu dan

Anak (KIA)

2. Petugas memanggil pasien

3. Petugas melakukan anamnese pada pasien

4. Petugas melakukan Pemeriksaan pada pasien

5. Petugas merujuk Pasien bila diperlukan

6. Petugas memberikan KIE pada Pasien dan keluarga (bila

ada keluarga/suami yang mendampingi)

7. Pasien Pulang

Waktu : 1. ANC Terpadu : 25 menit

2. PNC Terpadu : 20 menit

3. ANC Rutin : 15 menit

Melakukan KIE Gizi : 12 menit

Biaya : Gratis

Produk : 1. Buku KIA

2. Rujukan

3. Surat Keterangan

Pengelolaan 1. Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui

Pengaduan media :

a. SMS/WA/Telp nomor 081259144603

b. kotak saran.

c. email : pkmtembelang@gmail.com.

2. Petugas mencatat semua pengaduan.

3. Semua pengaduan akan di bahas oleh tim pengaduan.

4. Jawaban semua pengaduan akan disampaikan melalui :

Standar Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

a. Papan pengumuman.

b. SMS/Telp/WA/email pengadu yang bersangkutan.

c. Website : puskesmastembelang.com

5. Pengaduan akan diselesaikan dalam waktu 1 hari s.d 7

hari

6. Penyelesaian pengaduan lebih dari 7 hari akan di

limpahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
 Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Dasar Hukum : Perbub Nomor 35 Tahun 2020

Persyaratan : Pasien sudah terdaftar di loket pendaftaran

Prosedur : 1. Pasien mendaftar di Ruang Pendaftaran

2. Pasien menunggu di ruang tunggu ruang kesehatan gigi dan

mulut.

3. Petugas memanggil pasien.

4. Petugas melakukan anamnesa pasien.

4. Petugas melakukan pemeriksaan pasien.

5. Petugas melakukan tindakan pasien.

6. Petugas merujuk pasien bila diperlukan.

7. Petugas memberi resep obat.

8. Pasien mengambil obat/pulang

Waktu : 1. Anamnesa : 3 menit

pasien

2. Pemeriksaan : 3 menit
pasien

3. Pencabutan : 10 menit
gigi susu

4. Pencabutan : 20-30 menit

gigi tetap

5. Penambalan : 30 menit

6. Scaling atas : 30 menit

atau bawah

Biaya : JenisPelayanan Tarif

1. Oral Diagnostik/Konsultasi/Premedikasi Rp 5.000

2. Pencabutan Gigi Susu Rp 20.000

3. Pencabutan Gigi SusudenganPenyulit Rp 30.000

4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, Taring, Rp 30.000

Premolar 1, Premolar 2

5. Pencabutan Gigi Molar Rp 50.000

 Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

6. Pencabutan Gigi Tetap dengan Rp 75.000

Penyulit

7. Pembersihan Karang Gigi Tiap Regio Rp 40.000

(1/3 Rahang)

8. Perawatan Syaraf Gigi Rp 30.000

9. Perawatan Pulp Capping Rp 35.000

10. Tumpatan Sementara Rp 25.000

11. Tumpatan Glassionomer Rp 60.000

12. Tumpatan Komposit Rp 200.000

13. Incisi Abses Intra Oral Rp 50.000

14. Operculectomy Rp 150.000

15. Koreksi Oklusi Rp 40.000

Produk : 1. Resep

2. Kwitansi Tindakan

3. Rujukan

Pengelolaan 1. Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui media :

Pengaduan
a. SMS/WA/Telp nomor 081259144603

b. kotak saran.

c. email : pkmtembelang@gmail.com.

2. Petugas mencatat semua pengaduan.

3. Semua pengaduan akan di bahas oleh tim pengaduan.

4. Jawaban semua pengaduan akan disampaikan melalui :

a. Papan pengumuman.

b. SMS/Telp/WA/email pengadu yang bersangkutan.

c. Website : puskesmastembelang.com

5. Pengaduan akan diselesaikan dalam waktu 1 hari s.d 7 hari

6. Penyelesaian pengaduan lebih dari 7 hari akan di limpahkan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten
 Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Standar Pelayanan Farmasi

Dasar Hukum : Perbub Nomor 35 Tahun 2020

Persyaratan : Membawa resep obat internal BLUD Puskesmas Tembelang

Prosedur : 1 Pasien/keluarga menyerahkan resep

obat.

2 Petugas menerima resep.

3 Pasien/keluarga menunggu di ruang

tunggu obat.

4 Petugas memanggil pasien/keluarga.

5 Petugas memberikan informasi obat.

6 Pasien menerima obat.

Waktu : 1 Non puyer : 5 menit

2 Puyer : 10 menit

Biaya : Gratis

Produk : Obat dan/atau BMHP

Pengelolaan : 1 Pengguna/pasien menyampaikan

Pengaduan pengaduan melalui media :

a. SMS/WA/Telp
nomor 081259144603

b. kotak saran.

c. email : pkmtembelang@gmail.com.

2 Petugas mencatat semua pengaduan.

3 Semua pengaduan akan di bahas oleh

tim pengaduan.

4 Jawaban semua pengaduan akan

disampaikan melalui :

a. Papan pengumuman.

b. SMS/Telp/WA/email pengadu yang

bersangkutan.

c.
 Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Website : puskesmastembelang.com

5 Umpan balik pengaduan akan

disampaikan dalam waktu 1hari s.d 7
hari.

6 Bila dalam waktu lebih dari 7 hari

pengaduan belum dapat diselesaikan
maka akan di limpahkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.

Standar Pelayanan Gawat Darurat

Dasar Hukum : Perbub Nomor 35Tahun 2020

Persyaratan : 1. Pasien Umum

a. Pasien Baru :

Membayar biaya retribusi, menyerahkan identitas pasien

untuk didata baru

b. Pasien Lama :

Membayar biaya retribusi, menyerahkan kartu berobat yang

dimiliki

2. Pasien BPJS/KIS :

a. Pasien Baru :

Menyerahkan kartu peserta BPJS

b. Pasien Lama :

Menyerahkan kartu peserta BPJS dan kartu berobat

3. Pasien Kartu Jombang Sehat :

a. Pasien Baru :

Menyerahkan kartu peserta KJS

b. Pasien Lama :

Menyerahkan kartu peserta KJS dan kartu berobat

4. Pasien Program Pembebasan Retribusi :

 Standar Pelayanan Gawat Darurat

Menunjukkan KTP Jombang dan menyerahkan fotocopi KTP 2

lembar.

5. Pasien rujukan ruangan :

Menunjukan surat rujukan ruangan.

6. Pasien gawat darurat :

a. Ditangani langsung.

b. Persyaratan menyusul sesuai persyaratan di atas.

Prosedur : 1. Pasien masuk IGD.

2. Petugas melakukan triase pasien.

3. Petugas mendahulukan pasien koma dan cedera berat.

4. Petugas melakukan anamnesa.

5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.

6. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan.

7. Petugas melakukan tindakan medis bila diperlukan.

8. Petugas mengirim ke rawat inap bila diperlukan.

9. Petugas memberikan resep.

10. Pasien pulang/dirujuk.

Waktu : 1. Anamnesa. : 3 menit

2. Pemeriksaan fisik . : 4 menit

3. Tindakan medis/penanganan koma : tergantung

kasus.

Biaya : 1. Pemeriksaan umum/karcis harian Rp 20.000

2. Observasi ≤ 6 jam Rp 30.000

3. Resusitasi RJP/CPR Rp 75.000

4. Konsultasi dokter umum Rp 20.000

5. Debridemen luka kecil Rp 20.000

6. Debridemen luka sedang Rp 35.000

7. Debridemen luka luas Rp 55.000

8. Jahit luka 1-4 jahitan Rp 60.000

9. Jahit luka persimpul Rp 10.000

10. Lepas/angkat jahitan (1-4) Rp 20.000

 Standar Pelayanan Gawat Darurat

11. Lepas/angkat jahitan persimpul (>4) Rp 5.000

12. Mengangkat atherom/lipoom Rp 80.000

13. Perawatan darurat luka bakar ≤ 10% Rp 65.000

14. Perawatan darurat luka bakar ≥ 10% Rp 140.000

15. Tindik Daun Telinga Rp 30.000

16. Ekstraksi kuku (per Kuku) Rp 100.000

17. Ekstraksi corpus alienum mudah Rp 30.000

18. Ekstraksi corpus alienum sulit Rp 50.000

19. Irigasi Mata Rp 30.000

20. Pasang kateter (tidak termasuk Rp 30.000

kateter dan urobag)

21. Lepas Kateter Rp 20.000

22. Pasang infus dewasa Rp 20.000

23. Pasang infus bayi/anak Rp 30.000

24. Pelepasan Infus Rp 8.000

25. Perbaikan Infus Rp 15.000

26. Pemasangan Oksigen Rp 10.000

27. Pelayanan pemberion Oksigem/jam Rp 5.000

28. Pemakaian nebulizer (sekali pakai, Rp 25.000

tidak termasuk obat)

29. Suction/hisap lendir Rp 35.000

30. Darmbuis Rp 35.000

31. Explorasi serumen telingan Rp 30.000

32. Resusitasi RJP/CPR Rp 75.000

33. Lavement Rp 40.000

34. Injeksi Rp 5.000

35. Skin Test Rp 10.000

36. Pemasangan NGT Rp 40.000

37. Persupositoria Rp 15.000

38. Pemasangan Spalk Tangan Rp 55.000

Ambulance :
 Standar Pelayanan Gawat Darurat

1. Pemakaian s/d jarak 10 km

a. Didampingi sopir + 1 paramedis Rp 60.000

b. Penambahan pendamping setiap 1 Rp 30.000

paramedis

c. Penambahan pendamping setiap 1 Rp 50.000

tenaga medis

d. Penambahan pendampingan resiko Rp 30.000

tinggi setiap 1 paramedis

e. Penambahan pendampingan resiko Rp 50.000

tinggi setiap 1 tenaga medis

f. Pemakaian jarak ≥ 5 km (tambahan Rp 15.000

tiap km)

2. Transport P3K ( 1 sopir + 1

paramedis )

a. Pada jam kerja Rp 200.000

b. Diluar jam kerja Rp 250.000

3. Transportasi Jenazah

a. Pemakaian s/d jarak 10km Rp 100.000

b. Jarak > 10 km (tambahan tiap jam) Rp 15.000

Produk : 1. Resep.

2. Kwitansi tindakan

3. Surat rujukan.

4. Surat rawat inap.

5. Surat keterangan.

Pengelolaan : 1. Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui

Pengaduan media :

a. SMS/WA/Telp nomor 081259144603

b. Kotak saran.

c. email : pkmtembelang@gmail.com.

2. Petugas mencatat semua pengaduan.

3. Semua pengaduan akan di bahas oleh tim pengaduan.

4. Jawaban semua pengaduan akan disampaikan melalui :

a. Papan pengumuman.
 Standar Pelayanan Gawat Darurat

b. SMS/Telp/WA/email pengadu yang bersangkutan.

c. Website : puskesmastembelang.com

5. Umpan balik pengaduan akan disampaikan dalam

waktu 1hari s.d 7 hari.

6. Bila dalam waktu lebih dari 7 hari pengaduan belum dapat

diselesaikan maka akan di limpahkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.

Standar Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

Dasar Hukum : Perbub Nomor 35 Tahun 2020

Persyaratan : 1. Pasien Umum

a. Pasien Baru :

Membayar biaya retribusi, menyerahkan identitas pasien

untuk didata baru

b. Pasien Lama :

Membayar biaya retribusi, menyerahkan kartu berobat

yang dimiliki

2. Pasien BPJS/KIS :

a. Pasien Baru :

Menyerahkan kartu peserta BPJS

b. Pasien Lama :

Menyerahkan kartu peserta BPJS dan kartu berobat

3. Pasien Kartu Jombang Sehat :

a. Pasien Baru :

Menyerahkan kartu peserta KJS

b. Pasien Lama :
 Standar Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

Menyerahkan kartu peserta KJS dan kartu berobat

Prosedur : 1. Pasien mengambil nomor antrian.

2. Pasien menunggu di ruang tunggu.

3. Petugas memanggil pasien.

4. Pasien menyerahkan identitas sesuai persyaratan.

5. Pasien menuju layanan yang di maksud atau sesuai

arahan petugas.

Waktu Pelayanan : 1. Pasien baru : 7 menit

2. Pasien lama membawa kartu : 4 menit

berobat

3. Pasien lama tidak membawa : 5 menit

kartu berobat

Biaya : Pasien umum :

1. Pemeriksaan umum di jam kerja Rp

10.000,00

2. Pemeriksaan umum diluar jam Rp

kerja 15.000,00

3. Konsultasi antar unit Rp 5.000,00

4. Pemeriksaan kesehatan Rp
pelajar/umum 10.000,00

5. Pemeriksaan calon pengantin Rp

(perorangan) 25.000,00

6. Pemeriksaan haji Rp
40.000,00

7. Pelayanan konsultasi psikologi Rp

20.000,00

8. Pelayanan Tumbuh Kembang Rp

20.000,00

9. Pemeriksaan Tonometri Rp
20.000,00

10. Pemeriksaan Refraktometri Rp

20.000,00

11. Tes kebugaran non program Rp

(per orang) 20.000,00

12. Surat ket visum et repertum luar Rp

 Standar Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

di puskesmas 50.000,00

13. Administrasi klaim asuransi + Rp

RM 25.000,00

14. Salinan RM Rp
25.000,00

15. Surat keterangan kematian Rp

10.000,00

Gratis : Pasien KIS,BPJS, KJS,KTP Jombang kecuali

Surat Keterangan Sehat/SKS dan Pemeriksaan CJH

Produk 1. Karcis.

2. Resep

3. Kartu berobat.

4. Bukti pembayaran.

Pengelolaan 1. Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui

Pengaduan media :

a. SMS/WA/Telp nomor 081259144603

b. kotak saran.

c. email : pkmtembelang@gmail.com.

2. Petugas mencatat semua pengaduan.

3. Semua pengaduan akan di bahas oleh tim pengaduan.

4. Jawaban semua pengaduan akan disampaikan melalui

:

a. Papan pengumuman.

b. SMS/Telp/WA/email pengadu yang bersangkutan.

c. Website : puskesmastembelang.com

5. Pengaduan akan diselesaikan dalam waktu 1 hari s.d

7 hari

6. Penyelesaian pengaduan lebih dari 7 hari akan di

limpahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
 STANDAR PELAYANAN RUANG PERSALINAN
Standar Pelayanan Ruang Persalinan

Dasar : Perbub Nomor 35 Tahun 2020

Hukum
Perbub Nomor 13 Tahun 2022

Persyaratan : Pasien BPJS/umum/Jampersal

a Foto copy Kartu BPJS / KIS Kecuali pasien Umum

b Foto copy KTP

c Foto Copy KK

d Foto Copy Buku KIA

e Foto Copy Surat Keterangan Lahir

f Masing-masing rangkap 4 lembar, dalam waktu 2x24 Jam

g Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa Khusus Pasien

Jampersal

Prosedur : 1 Pasien datang :

a. Datang langsung ke
ruang Persalinan.

b. Pasien rujukan
dari IGD/Ruang KIA

2 Petugas melakukan 10 menit

pemeriksaan

a. Bila belum Inpartu

maka
 Standar Pelayanan Ruang Persalinan

pasien dipulangkan.

b. Bila sudah inpartu maka 10 menit - 18 jam

dilakukan Observasi.

3 Petugas memberikan 2 jam

pertolongan persalinan

4 Petugas merujuk bila ada 30 menit - 1 jam

komplikasi persalinan

5 Petugas merawat pasca 6 jam

persalinan dan neonatus

6 Pasien pulang

Waktu : 36 jam menit

Biaya : 1 Partus Normal

a. Ditolong dokter umum Rp 1.000.000,00

b. ditolong bidan Rp 800.000,00

2 Partus Dengan Penyulit

a. Ditolong dokter umum. Rp 1.300.000,00

b. Ditolong bidan: Rp 1.100.000,00

3 Partus Dengan Vacum Rp 1.300.000,00

Ditolong Dokter

4 Induksi Persalinan atau Rp 160.000,00

Perbaikan His
dg Oxitocin drip

5 Amniotomi pada kala 1

persalinan

a. Ditolong dokter umum Rp 50.000,00

b. Ditolong bidan. Rp 25.000,00

6 Pemberian Drip MgSO4

pada pre
eklamsi, Eklamsi

a. Ditolong dokter umum. Rp 50.000,00

b. Ditolong bidan: Rp 30.000,00

7 Pemeriksaan Tes Lakmus

pada kecurigaan ketuban
pecah dini

a. Ditolong dokter umum. Rp 30.000,00

b. Ditolong bidan Rp 20.000,00

8 Pemasangan kondom
kateter pada perdarahan
pascasalin

a. Ditolong Dokter: Rp 100.000,00

9 Manual Placenta

a. Ditolong dokter umum. Rp 200.000,00

 Standar Pelayanan Ruang Persalinan

b. Ditolong bidan Rp 150.000,00

10 Penanganan Atonia Uteri

Ditolong dokter umum. Rp 450.000,00

11 Perawatan Bayi Normal Rp 475.000,00

12 Resusitasi Bayi Baru

Lahir

a. Ditolong dokter umum. Rp 150.000,00

b. Ditolong bidan Rp 125.000,00

13 Tindakan Neonatus
Pemberian NaBic Intra
Umbilical

a. Ditolong dokter umum. Rp 80.000,00

b. Ditolong bidan Rp 60.000,00

Produk : 1 KIE

2 Surat rujukan.

3 Jasa Pelayanan

Pengelolaan : 1 Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui

Pengaduan media :

a. SMS/WA/Telp nomor 0895-3288-80114

b. kotak saran.

c. email : pkmtembelang@gmail.com.

2 Petugas mencatat semua pengaduan.

3 Semua pengaduan akan di bahas oleh tim pengaduan.

4 Jawaban semua pengaduan akan disampaikan melalui :

a. Papan pengumuman.

b. SMS/Telp/WA/email pengadu yang bersangkutan.

c. Website : puskesmastembelang.com

5 Umpan balik pengaduan akan disampaikan dalam waktu

1hari s.d 7 hari.

6 Bila dalam waktu lebih dari 7 hari pengaduan belum

dapat diselesaikan maka akan di limpahkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
 Standar Pelayanan Ruang Gizi

Dasar Hukum : perbup no 35 tahun 2020

Persyaratan : Membawa Rujukan Ruangan

Prosedur 1 Pasien mendaftar di Ruang pendaftaran

: 2 Pasien menunggu di ruang tunggu pojok gizi

3 Petugas memanggil pasien

4 Petugas melakukan anamnesa

5 Petugas memberikan KIE Gizi

6 Pasien pulang/di rujuk

Waktu : 1 Anamnesa dan pemeriksaan umum : 1 menit

2 Melakukan KIE Gizi : 12 menit

Biaya 1 Umum : Rp. 5.000

: 2 BPJS : Gratis

Produk : 1 Leaflet

2 Makanan tambahan Gizi buruk dan bumil KEK

3 Informasi diet gizi/penyakit

Pengelolaan : 1 Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan

Pengaduan melalui media :

a. SMS/WA/Telp nomor 0895-3288-80114

b. kotak saran.

c. email : pkmtembelang@gmail.com.

2 Petugas mencatat semua pengaduan.

3 Semua pengaduan akan di bahas oleh tim

pengaduan.

4 Jawaban semua pengaduan akan disampaikan

melalui :

a. Papan pengumuman.

b. SMS/Telp/WA/email pengadu yang

bersangkutan.

c. Website : puskesmastembelang.com

5 Umpan balik pengaduan akan disampaikan dalam

waktu 1hari s.d 7 hari.

6 Bila dalam waktu lebih dari 7 hari

pengaduan belum dapat diselesaikan maka akan
Standar Pelayanan Ruang Gizi

di limpahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.