Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02860902 - BARUH JAYA

No Kunjungan: 028609020923P000895

Nomor Rekam Medis : 1-12-089-1 Tanggal Lahir : 14/09/1996

Nomor Kartu Peserta : 0000892514215 Umur : 27 tahun 0 bulan 0 hari

NIK : 6306075106960002 Tanggal Pelayanan : 14/09/2023

Nama : MEGAWATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TAMBANGAN

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MEGAWATI

No telp yang dapat dihubungi:

17/09/2023 04:32:14