CONTOH NASKAH

LAPORAN KETUA PANITIA

PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………
KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
TAHUN …………

Yang terhormat :

1. Bapak Camat Pulau Petak

2. Bapak-bapak Unsur Muspika Kecamatan Pulau Petak
3. Bapak Kepala Desa ………………………..
4. Bapak / Ibu Ketua dan anggota BPD ………………………
5. Para Calon Kepala Desa ……………………….
6. Rekan-rekan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………………..
7. Bapak-bapak, Ibu-ibu serta hadirin sekalian pemilih warga Desa …………………….
Yang berbahagia

Assalamu’alaikum Wr…. Wb …….. dan Salam Sejahtera untuk kita sekalian …..

Puji dan syukur sepatutnyalah kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa,
karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya jualah, pada kesempatan ini kita dapat
melaksanakan kegiatan Pemilihan Kepala Desa yang secara hukum berdasarkan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, serta Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa.

Hadirin yang kami muliakan !

Pada kesempatan yang berbahagia ini, perkenankanlah kami menyampaikan laporan

secara singkat tentang Kinerja Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya
yang meliputi tahapan-tahapan kegiatan dan rangkaian penyelenggaraan Pemilihan Kepala
Desa ………………………, yaitu dari sejak dibentuknya Panitia Pemilihan Kepala Desa
………………………. Sampai dengan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan
suara yang pada hari ini akan dilaksanakan.

Pada dasarnya, dari seluruh rangkaian kegiatan yang sudah kami laksanakan dapat
terselesaikan dengan baik dan lancar tanpa hambatan yang berarti, yaitu meliputi Penjaringan
Bakal Calon, Pendaftaran Pemilih, Pengundian Nomor Calon Kepala Desa Untuk Surat
Suara, dan kegiatan-kegiatan lainnya.

Pada hari ini kita akan melaksanakan salah satu rangkaian kegiatan berikutnya, yaitu
pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara. Namun sebelumnya terlebih dahulu
perlu kami laporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Desa …………………….. dengan luas wilayah + …………Km persegi / Ha *

dengan jumlah penduduk ……………. Jiwa yang terdiri dari penduduk laki-laki
………….. jiwa dan perempuan …………… jiwa ;
2. Dalam kegiatan pendaftaran pemilih yang dilaksanakan dari tanggal ………………….
s/d ……………………., terdapat pemilih yang terdaftar baik dalam Daftar Pemilih Tetap
dengan jumlah :
- pemilih laki-laki : …………….. orang ;
- pemilih perempuan : …………….. orang ;
- jumlah keseluruhan : …………….. orang ;
 Dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara, disini telah hadir
……… orang Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa
berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) …………………………
Nomor : …………… tentang Penetapan Nama-nama Calon Kepala Desa Yang Berhak
Mengikuti Pemilihan Kepala Desa dan Nama-nama Calon Kepala Desa Yang Tidak Berhak
Mengikuti Pemilihan Kepala Desa, dan telah memperoleh Nomor Urut hasil undian yang
dilaksanakan pada tanggal …………………………… yaitu sebagai berikut :

1. Calon Kepala Desa atas nama ………………………….. : Dengan Nomor Urut 1 ;

2. Calon Kepala Desa atas nama ………………………….. : Dengan Nomor Urut 2 ;
3. Calon Kepala Desa atas nama ………………………….. : Dengan Nomor Urut 3 ;
4. Dst……

Demikian kiranya hal-hal yang dapat kami laporkan, semoga dapat dijadikan bahan
dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara dan sekaligus kami mohon
dengan hormat kepada ……………………… untuk membuka secara resmi pelaksanaan
pemungutan suara dalam rangka pemilihan Kepala Desa ………………………

Kepada seluruh pemilih warga masyarakat Desa …………………… kami berharap

pergunakanlah hak pilih saudara dengan sebaik-baiknya kepada salah seorang calon Kepala
Desa yang menjadi pilihan saudara dengan berazaskan langsung, umum, bebas, rahasia, jujur
dan adil.

Bersama ini pula kami sampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang
telah turut berpartisipasi atas terselenggaranya seluruh rangkaian kegiatan Pemilihan Kepala
Desa ini dan kami mohon maaf atas segala kekurangan, kekhilafan dan kealfaan kami selaku
Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………….

Akhirnya, kepada Tuhan Yang Maha Kuasa jualah kita mohonkan do’a, semoga
pemilihan kepala desa ini berlangsung sukses tanpa ekses serta kita semua senantiasa berada
dalam bimbingan dan lindunganNya.

Wassalamu’alaikum Wr …. Wb ……

………………..,……………………..20...

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ………………….
Ketua,

………………………………
 CONTOH NASKAH

PENJELASAN TEKNIS TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………
KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
OLEH PANITIA PEMILIHAN

Assalamu’alaikum Wr…. Wb …….. dan Salam Sejahtera untuk kita sekalian …..

Bapak-bapak, ibu-ibu dan Sdr ( i ) para pemilih yang kami hormati, sebagai Panitia
Pemilihan Kepala Desa ……………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas,
kami akan menjelaskan tentang Tata Cara Pemungutan Suara dalam rangka Pemilihan
Kepala Desa ……………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas sebagai berikut
:

Hadirin yang kami muliakan :

Sebagai pemilih yang terdaftar, bapak / ibu / sdr ( i ) masing-masing telah menerima
surat undangan untuk memberikan suara dalam pemungutan suara ini. Setelah rapat
pemungutan suara dibuka secara resmi, kami persilakan bapak / ibu / sdr ( i ) memasuki arena
Tempat Pemungutan Suara ( TPS ) melalui pintu masuk yang telah disediakan sesuai dengan
wilayah RT / lingkungan masing-masing, kemudian berikan surat undangan tersebut kepada
panitia yang bertugas di pintu masuk untuk dicocokkan dengan daftar pemilih dan dibubuhi
tanda kehadiran. Pada saat itu juga kepada bapak / ibu / sdr ( i ) akan diberikan sehelai surat
suara.

Selanjutnya, surat suara yang telah anda terima, bawa serta masuk ke dalam salah satu
bilik suara yang tersedia. Kemudian di dalam bilik suara bukalah lebar-lebar surat suara
tersebut. Telitilah terlebih dahulu apakah surat suara tersebut utuh ( tidak rusak, sobek dsb )
atau jumlah tanda nomor calon kepala desa lengkap ( sesuai dengan jumlah calon yang ada ).
Apabila tidak, surat suara tersebut dapat dikembalikan kepada panitia yang memberikannya
untuk mendapat penggantinya. Apabila ya, coblos salah satu nomor atau gambar calon
ataupun yang termasuk ke dalam salah satu kotak yang bergaris tebal untuk calon yang
menjadi pilihan anda dengan menggunakan paku / alat pencoblos yang telah disediakan, di
atas bantalan yang tersedia.

Dalam hal melakukan pencoblosan, hendaknya bapak / ibu / sdr ( i ) memperhatikan

hal-hal sebagai berikut :

1. jangan mencoblos lebih dari satu nomor atau gambar atau tempat yang telah ditentukan
tadi ;
2. jangan mencoblos di luar dari tempat yang bergaris tebal ;
3. jangan menggunakan alat pencoblos selain paku / alat pencoblos yang disediakan di
dalam bilik suara ;

Setelah selesai pencoblosan, lipat kembali surat suara tersebut sesuai lipatan semula,
kemudian keluar dari bilik suara, langsung menuju kotak suara dan memasukkan surat suara
ke dalam kotak suara. Selanjutnya anda dipersilakan untuk keluar dari arena Tempat
Pemuungutan Suara ( TPS ) melalui pintu keluar. Namun sebelumnya terlebih dahulu salah
satu jari tangan anda diberi tanda ( menggunakan stamping / tinta cap ) sebagai ciri bahwa
anda telah melaksanakan pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa
……………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas.
 Demikian penjelasan umum tentang Tata Cara Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Desa ini disampaikan sebagai tuntunan bagi bapak / ibu / sdr ( i ) dalam pelaksanaannya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr …. Wb ……

………………..,……………………..20....

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ………………….
Ketua,

………………………………
 CONTOH NASKAH

KATA-KATA PERESMIAN
RAPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

DENGAN MENGUCAPKAN PUJI DAN SYUKUR KEPADA TUHAN YANG

MAKA KUASA, PADA HARI INI …………………….. TANGGAL …………………….. ,
SAYA SELAKU KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….
KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS ;

DENGAN INI MEMBUKA SECARA RESMI , RAPAT PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………..

SEMOGA TUHAN YANG MAHA KUASA SENANTIASA MEMBERIKAN

RAHMAT DAN BIMBINGAN-NYA.

………………..,……………………..20....

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ………………….
Ketua,

………………………………
 PERNYATAAN
PARA CALON KEPALA DESA SETELAH SELESAI
PEMILIHAN KEPALA DESA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing Calon Kepala Desa
………………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas :

1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
5. …………………………………………..

Pada hari ini ……………. Tanggal …………………………… bulan ……………….

Tahun ……………………………., kami membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa pemilihan kepala desa dilaksanakan sebagaimana mestinya dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ;
2. Bahwa pemilihan kepala desa benar-benar telah diselenggarakan oleh warga yang berhak
memilih dan dilaksanakan secara LANGSUNG, UMUM, BEBAS, RAHASIA, JUJUR
DAN ADIL.

Kami sebagai calon kepala desa tersebut, telah melihat dan menyaksikan jalannya
acara pemilihan, merasa puas, sehingga dengan ini pemilihan kepala desa ini kami nyatakan
SAH.

Kami sebagai calon kepala desa, baik yang terpilih maupun yang tidak terpilih
menjadi kepala desa, menyatakan sanggup dan bertanggung jawab untuk turut serta aktif
membantu calon kepala desa terpilih untuk membina kelancaran roda pemerintahan desa
khususnya, maupun pemerintah pada umumnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya serta penuh tanggung
jawab dan bersedia untuk ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata
melanggar pernyataan ini.

Mengetahui : Tanda tangan yang membuat pernyataan

1. Ketua BPD ……………….……… 1. ……………..… ( …………….. )

( …………….. )
2. ………………… ( …………….. )
2. ………………………………….
( …………….. ) 3. ………………… ( …………….. )

3. …………………………………… 4. ………………… ( …………….. )

( …………….. )
5. ………………… ( …………….. )
4. ……………………………………
( …………….. )

5. ……………………………………
( …………….. )
 PENGUMUMAN HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………………….
KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS

Hari : …………………………………………………………….

Tanggal : …………………………………………………………….

Desa : …………………………………………………………….

Kecamatan : Pulau Petak

Jumlah Pemilih : …………………………………………………………….

Pemilih Yang Hadir : …………………………………………………………….

Suara/Blanko Yang Tidak Sah : …………………………………………………………….

NOMOR URUT
NO NAMA CALON DI SUARA YANG DIPEROLEH
SURAT SUARA

1 ……………………….. ………………. ………………………………

2 ……………………….. ………………. ………………………………

3 ……………………….. ………………. ………………………………

4 ……………………….. ………………. ………………………………

5 ……………………….. ………………. ………………………………

JUMLAH : ………………………………

…………………, …………………20....
Mengetahui :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
( BPD ) ………………………………. ………………………..
Ketua, Ketua,

……………………………….. ……………………………..
 SURAT SUARA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………..
KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
TAHUN …………

NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON

1 2 3 Dst.

PAS FOTO PAS FOTO PAS FOTO

CATATAN : Yang dicoblos pada saat pemungutan suara adalah salah satu dari
tanda nomor ( 1, 2, 3 dst ) atau pas foto calon yang diinginkan ataupun
yang termasuk dalam daerah yang bergaris tebal.

………………., …………………….20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………….

KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS

Ketua, Sekretaris,

…………………………… …………………………….
 petunjuk melipat surat suara.

Arah lipat 1 Garis lipat

SURAT SUARA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………..
KECAMATAN ………………………. KABUPATEN KAPUAS
TAHUN …………

NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON

1 2 3 Dst.

PAS FOTO PAS FOTO PAS FOTO

CATATAN : Yang dicoblos pada saat pemungutan suara adalah salah satu dari
tanda nomor ( 1, 2, 3 dst ) atau pas foto calon yang diinginkan ataupun
yang termasuk dalam daerah yang bergaris tebal.
………………., …………………….20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. Arah lipat 2

KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS

Ketua, Sekretaris,

…………………………… …………………………….

CATATAN : setelah arah lipat 1 dan 2, maka surat suara dilipat kembali sesuai garis lipat dari arah atas menuju ke
bawah agar posisi nomor calon dan foto yang telah dicoblos tidak terlihat oleh umum.
 SURAT KUASA SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………
Jabatan : Calon Kepala Desa ………………………… Kec Pulau Petak
Kabupaten Kapuas.
Nomor Surat Suara : ………………………………………………………………………

Dengan ini saya memberi kuasa kepada yang nama-namanya tersebut di bawah ini :

1. N a m a : ……………………………………………………………………..
Umur : ………. Tahun
Alamat : Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa
……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas.
Terdaftar dalam hak pilih Nomor : ………………….
2. Nama : ……………………………………………………………………..
Umur : ………. Tahun
Alamat : Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa
……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas.
Terdaftar dalam hak pilih Nomor : ………………….
3. Nama : ……………………………………………………………………..
Umur : ………. Tahun
Alamat : Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa
……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas.
Terdaftar dalam hak pilih Nomor : ………………….
4. Nama : ……………………………………………………………………..
Umur : ………. Tahun
Alamat : Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa
……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas.
Terdaftar dalam hak pilih Nomor : ………………….
5. Nama : ……………………………………………………………………..
Umur : ………. Tahun
Alamat : Jln. ……………………….. RT…… RW ………. Desa
……………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas.
Terdaftar dalam hak pilih Nomor : ………………….

Untuk mewakili saya mendampingi Panitia Pemilihan menyaksikan pelaksanaan

pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS pada Pemilihan Kepala Desa
………………………... Tahun 2015.

Demikian surat kuasa saksi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ……………………………
YANG DIBERIKAN KUASA, Pada tanggal : ….………………………..

1. …………………… ( ………………. ) YANG MEMBERIKAN KUASA

2. …………………… ( ………………. ) ( CALON KEPALA DESA )
3. …………………… ( ………………. )
4. …………………… ( ………………. )
5. …………………… ( ………………. )
……………………………….