SURAT PERNYATAAN WAKAF

Pada hari ini Kamis tanggal 03 September 2023 kami para pihak berikut saksi-saksi
yang turut bertanda tangan dibawah ini :

Prabawa Wisnu , Umur 34 , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Karyawan Swasta,

bertempat tinggal di Jalan Nuri Ujung, Ciracas, Jakarta Timur dengan persetujuan istri satu-
satunya yang sah bernama Isti Wijaya, Umur 32, bertempat tinggal dalam domisili yang
sama,Bertindak selaku Wakif, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Yayasan Al-Munaroh, berdasarkan Akta Pendirian No.332456567A7JTX, berdomisili hukum

di Mekarsari, Cimanggis, Depok Bertindak selaku Nadzir Wakaf untuk selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua.

Pihak Pertama setelah bermusyawarah dengan keluarga dan/atau ahli warisnya yang
sah telah bersepakat dan untuk selanjutnya bersama ini menyatakan bahwa pada hari Senin,
22 Maret 2021 mewakafkan sebidang tanah seluas 500 m2 (lima ratus meter persegi) kepada
Pihak Kedua dengan cara-cara sebagai berikut:

Bahwa, Pihak Pertama adalah pemilik sah sebidang tanah sebagaimana didasarkan pada Akta
Jual Beli No. 35665533212 tertanggal 10 Februari 2021, yang dibuat oleh dan dihadapan
Nama Notaris, PPAT di wilayah Kecamatan Cimanggis, Depok, seluas 500 m2 (lima ratus
meter persegi), terletak di Jalan H. Amin dengan batas-batas, Sebelah utara dengan Jalan H.
Jiung, Sebelah timur dengan Jalan H. Sabar, Sebelah selatan dengan Rumah Bapak Agus
Sebelah Barat dengan Jalan Kepodang.

Bahwa, Pihak Pertama dengan ini mewakafkan sebidang tanah tersebut di atas kepada Pihak
Kedua agar dapat dipergunakan sebagai sarana infrastruktur di bidang pendidikan, sosial,
keagamaan, dan secara khusus diperuntukan untuk penyelenggaraan Pusat Kegiatan Belajar
Mengajar Rumah Quran Jannah.

Bahwa, sejak pernyataan ini maka sebidang tanah wakaf telah dapat dipergunakan oleh Pihak
Kedua untuk segala hal urusan dalam kaitannya dengan maksud dan tujuan dari peruntukan
wakaf sebagaimana poin kedua.

Bahwa, guna memenuhi persyaratan formil sebagaimana ditentukan dalam peraturan

perundang-undangan terkait wakaf, dengan tidak mengurangi maksud dan isi pernyataan
wakaf ini maka Pihak Pertama bersama-sama dengan Pihak Kedua menyatakan kesediaanya
untuk memenuhi hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan wakaf dimaksud yaitu namun
tidak terbatas pada pembuatan Akta Ikrar Wakaf, penerbitan Sertifikat Wakaf, dengan saksi-
saksi, menghadap pejabat Kantor Urusan Agama atau instansi yang berwenang,
mempersiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan, dan melakukan hal lain yang
dianggap perlu guna pelaksanaan wakaf sesuai dengan maksud surat pernyataan ini.

Apabila terdapat ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengakibatkan belum dapat

dilaksanakan tujuan wakaf ini maka Pihak Pertama bersama-sama dengan Pihak Kedua akan
bermusyawarah dan mufakat untuk menyelesaikannya.

Segala hal syarat yang belum dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh Para Pihak, akan diatur lebih lanjut dalam suatu
akad/dokumen lain yang merupakan satu kesatuan dan bagian tidak terpisahkan dari
pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Depok – Tanah Baru pada hari
dan tanggal sebagaimana disebutkan dimuka dengan sadar, tulus ikhlas tanpa paksaan dari
siapa pun juga dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semoga Allah
Subhanahu wa Ta’ala meridhoi kita semua. Aamiin Allahumma aamiin.

Pihak Pertama

Prabawa Wisnu

Pihak Kedua

H. Jamaluddin, S.Ag

Menyetujui Istri Pihak Pertama

Isti Wijaya

Saksi-Saksi

1. Muhammad Ammar

2. H. Muhidin Hamid