Quanum - Bahasa Indonesia

INFORMASI AUDIT QUANUM
Audit Manajemen Mutu dalam Praktek Kedokteran Nuklir

Instructions Glossary
DATA UMUM
Nama Institusi: Masukkan nama institusi yang di audit
Alamat/Telepon: Masukkan Alamat/telepon institusi yang diaudit
Kontak audit utama: Masukkan data dan kontak audit utama
Tanggal Audit Masukkan tanggal audit
Jenis Audit Click to Select
Kode Audit Masukkan kode audit
INFORMASI TIM AUDIT

Ekspertise Kedokteran Nuklir: Masukkan nama auditor ekspertise kedokteran nuklir
Fisikawan Medis: Masukkan nama auditor fisikawan kedokteran nuklir
Teknisi: Masukkan nama auditor teknisi kedokteran nuklir
Radiofarmasis.: Masukkan nama auditor Radiofarmasis
Lain-lain: Masukkan nama auditor selain yang telah disebutkan diatas
INFORMASI CHECKLIST
Checklist Diisi oleh Diaudit oleh
1 Staf penanggungjawab checklist 1 Nama auditor yang mengevaluasi checklist 1

PROSEDUR KLINIS
Prosedur pencitraan 1: Masukkan judul prosedur pencitraan 1
Prosedur Non-Pencitraan 1: Masukkan judul prosedur non-pencitraan 1
Prosedur Terapi 1: Masukkan judul prosedur terapi 1
Page 1 of 45
Page 2 of 45
AUDIT MANAJEMEN MUTU DALAM KEDOKTERAN NUKLIR
CHECKLIST 1 Jumlah Persyaratan Yang Berlaku Nilai Total % Nilai NC
RINGKASAN CHECKLIST
Strategi dan Kebijakan 12 0 0 0.0 0
Komponen Tingkat Kesesuaian Status Uraian/rencana tindakan Tanggal tercapai Fakta Lapangan Referensi
No.
1.1 Apakah strategi pelayanan kedokteran nuklir -1 Dokumen tertulis yang SS-GS-3.1, par. 2.5,2.19,3.13
sesuai dengan tujuan tertentu yang menunjukkan strategi
dikembangkan pada tingkat nasional/regional? pelayanan kedokteran HHS No. 11, par. 2.1-2.3
Click to Select nuklir dan tujuan pada
tingkat nasional/regional NMRM-1198, chap. 3.2.1
1.2 Apakah strategi pelayanan kedokteran nuklir -1 Dokumen tertulis yang SS-GS-3.1, par. 2.5,2.19,3.13
sesuai dengan tujuan tertentu yang menunjukkan strategi
dikembangkan oleh menajemen rumah sakit? Click to Select pelayanan kedokteran HHS No. 11, par. 2.1-2.3
nuklir dan institusi
NMRM-1198, chap. 3.2.1
1.3 Apakan sudah ada rumusan koordinasi dengan -1 Dokumen tertulis yang
lembaga pelayanan lainnya (radiologi, onkologi, menjelaskan kondisi NMRM-1198, chap. 3
kardiologi, pediatri,bedah, dll)? Click to Select perjanjian dengan
pelayanan lainnya. HHS No. 11, par 2.1-2.3
1.4 Apakah pelayanan kedokteran nuklir memiliki -1 Salinan bagan SS-GS-3.1, chap. 4, par 5.4
bagan organisasi tertulis terkini, yang organisasi (dapat
menunjukkan alur komunikasi dan kewenangan? Click to Select diverifikasi pada Manual NMRM-1198, chap. 2
Mutu).
1.5 Apakah pelayanan pencitraan dan terapi -1 Periksa daftar nama NMRM-1198, chap. 3
diagnostik kedokteran nuklir sesuai dengan pasien / Periksa apakah
permintaan klinis? Click to Select ada daftar tunggu. HHS No. 11, par 2.2.1, 2.2.3
1.6 Apakah sasaran dari layanan kedokteran nuklir -1

cukup fleksibel untuk menampung permintaan Periksa SOP terkait dan NMRM-1198, chap. 2,3
mendesak dan pemeriksaan darurat? Click to Select alur pasien
1.7 Apakah sasaran dari layanan kedokteran nuklir -1 SS-GS-3.1, par. 6.4-6.44
mencakup komitmen untuk meningkatkan kualitas Periksa sasaran mutu
melalui audit klinik internal / eksternal? Click to Select dari pelayanan QUANUM, chap. 1
kedokteran nuklir
1.8 Apakah pelayanan kedokteran nuklir memiliki -1 Dokumen tertulis yang

NMRM-1198, chap. 2,3
rencana pengembangan strategis untuk kegiatan menetapkan rencana
global? Click to Select pembangunan strategis.
HHS No. 11, par 2.2.2
1.9 Apakah pelayanan memiliki rencana untuk -1 Dokumen tertulis yang

memberikan pengembangan baru dalam menggambarkan NMRM-1198, 9.3.1-9.3.3
diagnosis dan terapi? perkembangan baru
Click to Select HHS No. 11, par 2
(dapat diverifikasi pada
manajemen mutu).
1.10 Jika pelayanan kedokteran nuklir tidak dapat -1 Perjanjian tertulis

menyediakan pelayanan lengkap, apakah ada dengan pelayanan NMRM-1198, chap. 2,3
strategi / kebijakan untuk memandu akses ke kedokteran nuklir lainnya
layanan serupa di institusi lain? Click to Select / SOP untuk pelayanan HHS No. 11, par 2
klinis dan terapi.
1.11 Apakah ada tanggung jawab yang jelas saat -1 Periksa definisi NMRM-1198, chap. 2,3
memberikan pelayanan (misalnya teknis dan tanggung jawab dalam
klinis) melalui rumah sakit lain? Click to Select SOP dari pelayanan
yang ditawarkan. HHS No. 11, par 2
1.12 -1 SOP tertulis yang

Apakah ada proses formal yang memastikan menggambarkan proses NMRM-1198, chap. 2,3
partisipasi pelayanan dalam pengambilan untuk memastikan peran
keputusan dari rumah sakit / institusi? pelayanan kedokteran HHS No. 11, par 2
Click to Select nuklir dalam
pengambilan keputusan
rumah sakit.
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 3 of 45
CHECKLIST 2 Jumlah Yang Berlaku Nilai Total % Nilai NC
RINGKASAN CHECKLIST
Administrasi dan Manajemen 17 0 0 0.0 0
Komponen Tingkat Kesesuaian Status Uraian/rencana tindakan Tanggal tercapai Fakta Lapangan Referensi
No.
2.1 Apakah ada tinjauan rutin terhadap SOP yang -1 Periksa prosedur tertulis SS-GS 3.1, par. 2.50
berlaku di area penerima pasien? mengenai data
Click to Select pembaruan dokumen. NMRM-1198, chap. 3.2.5 (a-d,f,g,k)
2.2 Apakah ada pedoman untuk menangani pasien -1 Periksa pedoman untuk
kategori khusus (penyandang cacat, anak-anak, menangani pasien BSS, par. 3.156
wanita hamil, dll)? Click to Select kategori khusus.
NMRM-1198, chap. 3.2.5(d)
2.3 Apakah ada pedoman untuk menangani formulir -1 Periksa pedoman untuk
permintaan yang tidak lengkap? menangani formulir EANMP-60, 1.4.1
Click to Select permintaan yang tidak
lengkap. NMRM-1198, chap. 3.2.5(g)
2.4 Apakah ada pedoman di tempat untuk -1 Periksa pedoman untuk

menampung puncak permintaan penjadwalan? menampung puncak NMRM-1198, chap. 3.2.5(c)
Click to Select permintaan
penjadwalan.
2.5 Apakah pelayanan sudah menetapkan proses -1 Periksa peta proses

utama, manajemen dan pendukung (peta
proses)? Click to Select SS-GS-3.1, par. 2.56, 5.1-5.23
2.6 Apakah pelayanan memiliki SOP tertulis untuk -1 Periksa SOP terkait NMRM-1198, chap. 3
semua tugas terkait diagnosis dan terapi (proses diagnosis dan terapi
utama)? Click to Select SNMG EANMG
SS-GS-3.1, par. 5.26
2.7 Apakah pelayanan memiliki SOP tertulis untuk -1 Periksa SOP terkait
semua tugas terkait proses-proses manajemen? proses manajemen
Click to Select SS-GS-3.1, par. 5.26
2.8 Apakah pelayanan memiliki SOP tertulis untuk -1 Periksa SOP terkait
semua tugas terkait proses-proses pendukung? proses pendukung SS-GS-3.1, par. 5.26
Click to Select
2.9 Apakah SOP yang berlaku menjelaskan tingkat -1 Periksa definisi

tanggung jawab operator yang terlibat dalam tanggung jawab dalam
SS-GS-3.1, par. 5.14-5.17
proses? Click to Select SOP
2.10 Apakah tanggung jawab akhir untuk prosedur -1 Periksa definisi

kedokteran nuklir diberikan pada dokter yang tanggung jawab dalam BSS, par. 1,8, 3.150(a-c)
memenuhi syarat? Click to Select SOP klinis
2.11 Pada jeda waktu diantara permintaan dan -1 Periksa rekaman/laporan

tindakan, apakah ada peninjauan ulang secara tinjauan ulang
berkala untuk daftar tunggu pasien dan adakah manajemen berkala. NMRM-1198, chap. 3.2.5(i)
tindakan untuk memperpendek daftar tunggu? Click to Select
2.12 Apakah jeda waktu antara tindakan dan -1 Periksa rekaman/laporan

pengiriman laporan ke dokter yang merujuk tinjauan ulang berkala SS-GS-3.1, par. 6.19
ditinjau ulang secara teratur? Click to Select
2.13 Apakah indikator 2.11 dan 2.12 serta parameter -1 Periksa rekaman/laporan
tindakan lainnya dari pelayanan kedokteran nuklir tinjauan manajer berkala SS-GS-3.1, par. 6.45-6.49
digunakan dalam proses manajerial? Click to Select
2.14 Apakah ada tinjauan reguler untuk sistem -1 Periksa bagan

manajemen mutu oleh Fisikawan Medis organisasi dan definisi BSS, par. 3.153b
profesional yang berkompeten? tanggung jawab
Click to Select EANMP-43
TCS-50
2.15 Apakah ada tinjauan reguler untuk sistem -1 Periksa bagan

manajemen mutu oleh radiofarmasis profesional organisasi dan definisi BSS, par. 3.153b
berkompeten? tanggung jawab
Click to Select
TCS-39
2.16 Apakah ada mekanisme untuk menangani -1 Periksa instruksi tertulis

peristiwa yang tak terduga/tidak diinginkan? untuk menangani
Click to Select peristiwa tak terduga SS-GS-3.1, par. 3.18
2.17 Apakah ada mekanisme untuk menangani -1 Periksa instruksi tertulis

masalah staf (misalnya pertemuan berkala)? untuk menangani SS-GS-3.1, par. 3.18
Click to Select masalah staf.
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 4 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Sumber Daya Manusia 11 0 0 0.0 0
No. Komponen Tingkat Kesesuaian Status Uraian/rencana tindakan Tanggal tercapai Fakta Lapangan Referensi
3.1 Apakah semua staf memiliki deskripsi pekerjaan -1 Contoh rekaman SS-GS-3.1, par 4.6 - 4.17
tertulis, yang dengan jelas menetapkan tugas dan (deskripsi pekerjaan)
tanggung jawabnya? Click to Select NMRM-1198, chap. 2.1-2.7
3.2 Apakah semua staf mendapatkan pelatihan yang -1 Contoh rekaman (kartu BSS, par. 2.21-2.23,2.32,2.44
baik dan memenuhi syarat sebagaimana personil).
ditentukan dalam deskripsi pekerjaan? SS-GS-3.1, par 4.6-4.17
Click to Select
NMRM-1198, chap. 2,1-2.7
3.3 Apakah ada pelatihan khusus bagi teknisi untuk -1 Contoh rekaman EANMP-60 SNMP-11
EANMP-60
bekerja di kedokteran nuklir? (laporan pelatihan).
Click to Select BSS, par. 1.20(i)
NMRM-1198, chap. 2.2.2
3.4 Apakah ada pelatihan khusus bagi perawat untuk -1 Contoh rekaman
bekerja di kedokteran nuklir? (laporan pelatihan). BSS, par. 1.20(i)
Click to Select
NMRM-1198, chap. 2,9
3.5 Apakah semua staf terlatih dalam menangani -1 Contoh rekaman

sumber radioaktif? (laporan pelatihan). SRS No. 40, par 2.3.4, 4.5
Click to Select
BSS, par. 1.20(i), 2.5.1
3.6 Apakah ada alat yang memadai untuk memantau -1 Periksa pedoman tertulis
pelatihan secara objektif ? yang menjelaskan SS-GS-3.1, par 4.6-4.25
Click to Select perangkat untuk
memantau pelatihan.
3.7 Apakah ada mekanisme untuk memberikan -1 Periksa SOP pelatihan

pendidikan profesional dan peluang NMRM-1198, chap. 2.1-2.7
pengembangan untuk semua kategori staf? Click to Select
3.8 Apakah ada tinjauan rutin terhadap kompetensi -1 Periksa SOP pelatihan
staf untuk mengidentifikasi kebutuhan pelatihan?
Click to Select SS-GS-3.1, par 4.6-4.25
3.9 Apakah ada pelatihan kontinyu untuk -1 Contoh rekaman (kartu

keselamatan dan proteksi radiasi? personil). SRS No. 40, par 2.3.4, 4.5
Click to Select
BSS, par. 1.20(i), 2.5.1
3.10 Apakah staf memiliki akses ke sumber daya -1 Periksa bahan-bahan

pendidikan dan ilmiah? pendidikan yang
Click to Select tersedia NMRM-1198, chap. 4.6.2, 9.4
3.11 Apakah bagian manajemen mutu dari program -1 Contoh rekaman (kartu
pelatihan bagi para profesional termasuk ke personil). SS-GS-3.1, par 4.6-4.25
dalam kedokteran nuklir? Click to Select
NMRM-1198, chap. 9.4
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 5 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Kebijakan dan Keselamatan Radiasi 25 0 0 0.0 0
4.1 Apakah pelayanan ini secara resmi disahkan / -1 Salinan surat izin SRS No. 40, par 2.1
diberi izin oleh lembaga nasional yang
kompeten? Click to Select
BSS, par. 3.5 - 3.8
4.2 Apakah SOP yang berhubungan dengan -1 Cek silang referensi SRS No. 40, par 2.1.4
keselamatan dan proteksi radiasi mengacu pada dalam SOP dengan
pedoman nasional atau acuan silang peraturan Click to Select halaman pertama dari
internasional? regulasi BSS, par. 1.9
4.3 Apakah semua personil pelayanan kedokteran -1 Periksa salinan rekaman

nuklir menerima instruksi dan pelatihan tentang SRS No. 40, par 2.3.4, 4.5
prosedur lokal, tindakan pencegahan untuk Click to Select
melindungi pasien dan staf ketika mereka mulai BSS, par. 2.5.1, 3.94
bekerja di kedokteran nuklir?
4.4 Apakah semua staf telah menandatangani -1 Contoh rekaman SRS No. 40, par 4.4
kontrak untuk mengkonfirmasi bahwa mereka
telah membaca dan memahami kebijakan lokal Click to Select
dan SOP? BSS, par. 2.51 - 3.94
4.5 Apakah semua bahan radioaktif dikelola, -1 Pengamatan di lokasi SRS No. 40, par 3.4
diidentifikasi, dikendalikan dan disimpan atau dokumentasi foto
sebagaimana tercantum dalam surat izin dan Click to Select
SOP? BSS, par. 3.49 - 3.60
4.6 Apakah sumber kalibrasi yang disegel diperiksa -1 Pengamatan di lokasi SRS No. 40, par 3.4
secara berkala, dihitung silang dan diperiksa atau dokumentasi foto
kebocorannya? Click to Select atau buku log
BSS, par. 3.49 - 3.60
4.7 Apakah ada pemantauan paparan radiasi untuk -1 Pengamatan di lokasi/ SRS No. 40, par 4.7
personil kedokteran nuklir secara rutin (misalnya salinan rekaman
lencana seluruh tubuh/ TLD batch, pemantau Click to Select
lengan/ TLD ring, dll, sesuai kebutuhan)? BSS,par.3.74-3.76, 3.99-3.102
4.8 Apakah pemantauan dosimetri pribadi milik para -1 Periksa salinan rekaman SRS No. 40, par 4.1-4.5
staf ditinjau secara rutin dan dikomunikasikan,
termasuk pelaporan dan tindakan yang tepat jika
suatu ketika ada hasil yang tidak diharapkan? Click to Select BSS, par. 3.99, 3.103-3.107
4.9 Apakah ada prosedur pengawasan kesehatan -1 Periksa salinan rekaman

SRS No. 40, par 4.11
yang sesuai untuk pekerja yang terpapar, sesuai
dengan badan pengawas lokal? Click to Select
BSS,par.3.76,3.79,3.108-3.109
4.10 Apakah pakaian pelindung tersedia (misalnya -1 Pengamatan di lokasi SRS No. 40, par 4.1,4.6
sarung tangan, perisai jarum suntik, penjepit, dll)? atau dokumentasi foto
Click to Select
BSS, par. 3.76, 3.90-3.95
4.11 Apakah ada fasilitas yang memadai untuk -1 Pengamatan di lokasi

pemberian radiofarmaka, terapi dan aerosol atau dokumentasi foto SRS No. 40, par 3.1.3
radioaktif, termasuk alat-alat proteksi radiasi yang Click to Select
diperlukan? BSS, par. 3.76, 3.88 - 3.92
4.12 Apakah ada ruang tunggu yang terpisah dan -1 Pengamatan di lokasi
SRS No. 40, par 3.1.3
memadai untuk pasien sebelum dan setelah atau dokumentasi foto
pemberian radiofarmaka? Click to Select
BSS, par. 3.76, 3.88 - 3.92
4.13 Apakah kamar diagnostik cukup memadai -1 Pengamatan di lokasi SRS No. 40, par 3.1.3
(misalnya pemdingin ruangan, ventilasi, atau dokumentasi foto
permukaan, perisai struktural atau palang Click to Select
bergerak, dll)? BSS, par. 3.76, 3.88 - 3.92
4.14 Apakah area kerja dikelompokkan menjadi -1 Pengamatan di lokasi SRS No. 40, par 3.1.3
'Supervised' atau 'Controlled' menurut Standar atau dokumentasi foto
Keselamatan Dasar dan / atau peraturan Click to Select
setempat? BSS, par. 3.88 - 3.98
4.15 Apakah ada prosedur untuk melakukan -1 Periksa prosedur

pengawasan kontaminasi di tempat kerja secara SRS No. 40, par 4.8
rutin? Click to Select
BSS, par. 3.96
4.16 Apakah ada prosedur yang berkaitan dengan -1 Periksa prosedur / SRS No. 40, par 7.4.2-7.4.3
insiden tumpahan atau kontaminasi ? periksa kit
Click to Select dekontaminasi
BSS, par. 3.88 - 3.98
4.17 Apakah akses yang ketat benar-benar diterapkan -1 Pengamatan di lokasi SRS No. 40, par 6.2
pada area "Supervised" dan "Controlled"? atau dokumentasi foto
Click to Select
BSS, par. 3.90 - 3.92
4.18 Apakah tanda radiasi dipasang dengan jelas di -1 Pengamatan di lokasi SRS No. 40, par 6.2
pintu masuk ke area "Supervised" dan atau dokumentasi foto
"Controlled"? Click to Select
BSS, par. 3.90 - 3.92
4.19 Apakah manajemen risiko dan survei dari area -1 Periksa prosedur
kerja dan peralatan dilakukan dan SRS No. 40, par 2.1,3.2
didokumentasikan oleh staf yang ditunjuk? Click to Select
BSS, par. 3.9, 3.30 - 3.36
4.20 Apakah tersedia perangkat pemantauan radiasi -1 Pengamatan di lokasi

SRS No. 40, par 3.1.3
yang dikalibrasi dan berfungsi dengan baik? atau dokumentasi foto
Click to Select
BSS, par. 3.38 - 3.76
4.21 Apakah terdapat prosedur terperinci yang untuk -1 Periksa prosedur/ SRS No. 40, par 3.2
menangani spesimen pasien (darah, urin, dll), alat pengamatan di lokasi
kesehatan (jarum suntik, kantong urin, dll),
Click to Select BSS, par. 3.1.5 - 3.88-3.95
termasuk aspek keselamatan radiasi dan
mikrobiologi?
Page 6 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Kebijakan dan Keselamatan Radiasi 25 0 0 0.0 0
4.22 Apakah tersedia prosedur resmi yang untuk -1 Periksa prosedur/

pengelolaan (penyimpanan dan pembuangan) pengamatan di lokasi/ SRS No.40,par 2.1.4,3.1.3, 6.4
limbah radioaktif cair dan padat, termasuk Click to Select dokumentasi foto
pertimbangan dari aspek keselamatan bahaya BSS, par. 3.1.131-3.1.134
kimia dan biologi?
4.23 Apakah jumlah limbah diperiksa secara teratur -1 Periksa prosedur/ SRS No.40,par 2.1.4,3.1.3, 6.4
sesuai batas pembuangan yang diizinkan dan periksa rekaman buku
dicatat? Click to Select log
BSS, par. 3.1.131-3.1.134
4.24 Apakah terdapat kebijakan transportasi bahan -1 Periksa prosedur

SRS No. 40, par 4.5, 4.6
radioaktif (di dalam dan di luar pelayanan)?
Click to Select
BSS, par. 3.49 - 3.60
4.25 Apakah ada rencana tindakan darurat resmi jika -1 Periksa prosedur SRS No. 40, par 4.5, 4.10
suatu ketika terjadi kasus kecelakaan (kebakaran,
banjir, pemadaman listrik dll)? Click to Select
BSS,par.3.43 - 3.44,3.110,3.127
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 7 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Proteksi Radiasi Pasien 12 0 0 0.0 0
5.1 Apakah terdapat SOP untuk memastikan -1 Periksa

identifikasi pasien dengan benar sebelum prosedur/pengamatan di SRS No.40, par 3.2.1, 5.2,5.3
pemberian radiofarmaka? Click to Select lokasi
BSS, par. 3.156
5.2 Apakah ada SOP dan tanda penunjuk yang tepat -1 Periksa
untuk mengingatkan pasien wanita usia subur prosedur/pengamatan di SRS No.40,par 2.3.3,5.3.1,5.3.2
agar melaporkan setiap kemungkinan kehamilan Click to Select lokasi
atau sedang menyusui? BSS, 3.151,3.165,3.174-3.176
5.3 Apakah terdapat pedoman tertulis dan instruksi -1 Observation on site/

lisan yang diberikan kepada pasien sebelum dan copy of the instructions. SRS No. 40, par 3.2.1,5.2,5.3
setelah pemberian radiofarmaka? Click to Select
BSS, par. 3.150 - 3.152
5.4 Apakah dosis aktivitas untuk setiap pasien diukur -1 Pengamatan di

sebelum diberikan dan masuk ke dalam rekam lokasi/salinan pedoman SRS No. 40, par 5.1,5.3
medis pasien? Click to Select
BSS, par. 3.153 - 3.162,3.164
5.5 Apakah ada SOP untuk memastikan bahwa -1 Periksa prosedur/manual

besarnya radioaktivitas yang diberikan tidak SRS No. 40, par 5.3, Apdx VI
melebihi nilai referensi yang ditetapkan dalam
Click to Select
Standar Keselamatan Dasar, peraturan atau BSS, par. 3.168
pedoman nasional atau internasional?
5.6 Dalam kasus pencitraan multimodalitas: apakah -1 Periksa prosedur/manual

SRS No. 40, par 5.3
ada SOP untuk memastikan bahwa dosis efektif
dari sinar-X tidak melebihi nilai referensi yang
ditetapkan dalam Standar Dasar Keselamatan, Click to Select BSS, par. 3.168
peraturan atau pedoman nasional atau
internasional?
5.7 Apakah terdapat personel yang terlatih dalam -1 Pengamatan di lokasi/

memperkirakan dosis radiasi efektif untuk pasien periksa deskripsi SRS No. 40, par 5.2
setelah pemberian radiofarmaka? Click to Select pekerjaan
BSS, par. 3.167
5.8 Dalam kasus pencitraan multimodalitas: apakah -1 Pengamatan di lokasi/ SRS No. 40, par 5.2
terdapat personil yang terlatih dalam periksa deskripsi
memperkirakan dosis radiasi efektif untuk pasien Click to Select pekerjaan
terhadap paparan sinar-X? BSS, par. 3.167
5.9 Apakah ada SOP yang memadai untuk -1 Periksa prosedur/ SRS No. 40, par 7.1, Apdx VII
meminimalkan risiko kesalahan pemberian pengamatan di lokasi
radiofarmaka? Click to Select
BSS, par. 3.154 - 3.159
5.10 Apakah ada SOP yang memadai untuk -1 Periksa prosedur

meminimalkan resiko paparan radiasi berlipat? SRS No. 40, par 5.2, 5.7
Click to Select
BSS, par. 3.156
5.11 Apakah ada SOP khusus menangani -1 Periksa prosedur

ketidaksesuaian paparan pada pasien, termasuk SRS No. 40, par 5.2, 5.7
pelaporan dan tindakan korektif? Click to Select
BSS, par. 3.156
5.12 Apakah ada SOP khusus untuk menangani ibu -1 Periksa prosedur
hamil dan menyusui yang membutuhkan SRS No.40,par.2.3.3,5.3.1,5.3.2
pemeriksaan kedokteran nuklir? Click to Select
BSS, 3.151 - 3.165,3.174-6
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 8 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Evaluasi Sistem Mutu 15 0 0 0.0 0
6.1 Apakah sasaran dan standar untuk kinerja -1 Periksa sasaran dan NMRM-1198, chap. 2,3
pelayanan kedokteran nuklir telah ditetapkan? standar yang ditetapkan.
Click to Select HHS No. 11, par 2.1-2.3
6.2 Apakah terdapat sistem untuk memantau -1 Periksa prosedur dan

kepatuhan terhadap standar, dengan kriteria contoh kriteria yang SS-GS 3.1, par. 6.50, 6.77
kesesuaian yang telah ditetapkan? digunakan untuk
Click to Select QUANUM, chap. 1
tercapainya kesesuaian.
6.3 Apakah pelayanan melakukan penilaian/audit -1 Periksa catatan dan SS-GS 3.1, par. 6.23-6.25
internal secara teratur? laporan audit/Periksa
Click to Select prosedur audit. QUANUM, chap. 1
6.4 Apakah terdapat sistem untuk menilai kepuasan -1 Periksa prosedur untuk SS-GS 3.1, par. 3.6, 3.8
pelayanan (pasien, dokter pengirim / pihak menilai kepuasan /
ketiga)? Click to Select Periksa rekaman.
SS-GS 3.1, Apdx VI.2
6.5 Apakah terdapat SOP untuk menangani -1 Periksa SOP / Periksa

ketidakpatuhan terhadap sistem, termasuk catatan / Periksa daftar SS-GS 3.1, par. 6.66-6.77
pencatatan dan koreksi / pencegahan? koreksi/rencana
Click to Select pencegahan.
6.6 Apakah terdapat prosedur/mekanisme -1 Periksa prosedur yang

pamantauan data untuk memastikan peningkatan menjelaskan mekanisme SS-GS 3.1, par. 6.78, 6.84
mutu? Click to Select untuk memastikan
perbaikan mutu.
6.7 Apakah pengkajian dan pemantauan mutu secara -1

resmi dilakukan terhadap semua anggota staf? Periksa catatan SS-GS-3.1, par. 6.45-6.49
Click to Select pemantauan dan
peninjauan.
6.8 Apakah semua barang dan alkes yang dibeli -1 Periksa prosedur HHS No.6, par. 1.4
sesuai dengan spesifikasi yang ditetapkan oleh pembelian / kaji ulang
semua pihak yang terlibat? Click to Select catatan pembelian. BSS, par. 3.153
6.9 Apakah spesifikasi teknis digunakan untuk -1 Periksa prosedur/ HHS No.1, par 4.1
pengujian penerimaan barang dan alkes? Pengamatan di lokasi
Click to Select
HHS No.6, par. 1.4
6.10 Apakah terdapat program jaminan mutu seperti -1 Pengamatan di

kalibrasi rutin dan pemeriksaan semua peralatan lokasi/Periksa HHS No.1, par 4.3
(dose calibrator, probe dan pencacah gamma dan prosedur/Periksa catatan
beta, surveymeter, peralatan pencitraan, sistem
pengiriman aerosol, dll) sesuai dengan standard HHS No.6, par. 1.8
Click to Select
keselamatan dasar, peraturan dan standard
internasional / lokal?
6.11 Apakah terdapat pengkajian manajerial resmi -1 Periksa catatan

terhadap data mutu? SS-GS-3.1, par. 6.45-6.49
Click to Select
6.12 Apakah terdapat prosedur untuk memastikan -1 Periksa catatan/Periksa

bahwa setiap peralatan atau bahan yang tidak prosedur HHS No.1, chap. 5,6
lolos uji mutu tidak digunakan kecuali secara Click to Select
khusus diizinkan oleh staf yang ditunjuk? HHS No.6, par.2.2, chap.2,3,4,5
6.13 Apakah sudah ditetapkan tindakan dan tanggung -1 Periksa

jawab untuk menentukan kapan alat harus prosedur/Periksa bagan HHS No.1, chap. 4.3.4
diperbaiki, diganti, atau tidak dapat melakukan Click to Select organisasi dan deskripsi
pelayanan? pekerjaan HHS No.6, par. 1.11, 6.2.4.6
6.14 Ada sudah disusun rencana pemeliharaan -1 Periksa catatan/Periksa

(preventif / korektif) dan penggantian untuk prosedur HHS No.6, par.1.3, 1.6
semua peralatan utama? Click to Select
HHS No.1, chap. 4.4
6.15 Apakah pelayanan berpartisipasi dalam program -1 Periksa catatan terkait

manajemen mutu, jaminan mutu / kendali mutu program QM, QA, dan HHS No.1, chap. 4
eksternal? Click to Select QC eksternal/ periksa
laporan audit HHS No.6, par.6.2.4.8
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 9 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Perangkat Kendali Mutu 17 0 0 0.0 0
7.1 Apakah terdapat kebijakan tertulis untuk -1 Periksa prosedur BSS, par. 3.49, 3.153
penetuan, pengadaan dan pengujian peralatan
pencitraan baru? SRS No.40, par 2.3.2, 5.3.1
Click to Select
SS-GS 3.1, par. 5.34
7.2 Apakah kebijakan tersebut mewajibkan sertifikasi -1 Periksa prosedur HHS No.1, par 4.1
terhadap semua peralatan (misalnya izin FDA
atau izin oleh otoritas nasional)? Click to Select
HHS No.6, par. 1.4
7.3 Apakah kebijakan tersebut sejalan dengan -1 Periksa prosedur HHS No.1, par 4.1
rekomendasi yang dimuat dalam publikasi IAEA /
IEC / NEMA? Click to Select
HHS No.6, par. 1.4
7.4 Apakah dilakukan penilaian dan dokumentasi -1 Periksa prosedur HHS No.1, par 4.2
secara mandiri terhadap kinerja peralatan yang
datang dibandingkan dengan spesifikasi yang Click to Select
diajukan dalam tender? HHS No.6, par. 1.7
7.5 Untuk kamera gamma, apakah sudah dilakukan -1 Pengamatan di HHS No.1, chap. 5
tes penerimaan secara terperinci dan apakah lokasi/Contoh
dilakukan pencatatan terhadap kinerja parameter Click to Select catatan/Periksa prosedur
planar yang paling relevan? HHS No.6, par. 2.3,4.3,5.3
7.6 Untuk sistem SPECT, apakah sudah dilakukan uji -1 Pengamatan di

penerimaan secara terperinci dan apakah lokasi/Contoh HHS No.1,chap 5
dilakukan pencatatan untuk parameter tomografik Click to Select catatan/Periksa prosedur
yang paling relevan? HHS No.6, par. 2.3,4.3,5.3
7.7 Untuk sistem PET, apakah sudah dilakukan uji -1 Pengamatan di HHS No.1,chap 5
penerimaan secara terperinci dan apakah lokasi/Contoh
dilakukan pencatatan untuk parameter kinerja Click to Select catatan/Periksa prosedur
pancaran tomografik paling relevan? HHS No.6, par. 2.3,4.3,5.3
7.8 Untuk peralatan multimodalitas, apakah sudah -1 Pengamatan di

dilakukan uji penerimaan secara terperinci lokasi/Contoh HHS No.1,chap 5
terhadap semua komponennya dan apakah catatan/Periksa prosedur
Click to Select HHS No.6, par. 2.3,4.3,5.3
dilakukan pencatatan untuk parameter kinerja
paling relevan?
7.9 Apakah hasil uji penerimaan dan penilaian kinerja -1 Pengamatan di

awal digunakan untuk menetapkan nilai acuan lokasi/Contoh HHS No.1,chap 5
dasar (baseline) pada QA/QC rutin? Click to Select catatan/Periksa prosedur
HHS No.6, par. 2.3,4.3,5.3
7.10 Apakah terdapat SOP tertulis yang tersedia saat -1 Periksa prosedur HHS No.1, par 4.3
dilakukan pengoperasian alat, QA / QC untuk
semua peralatan pencitraan dalam praktik klinis? Click to Select
HHS No.6, par. 1.8
7.11 Apakah SOP-SOP tersebut sesuai dengan -1 Periksa prosedur HHS No.1, par 4.1, 4.3
pedoman manual produsen alat?
Click to Select
HHS No.6, par. 1.3, 1.4
7.12 Apakah terdapat kebijakan untuk penyimpanan -1 Pengamatan di

hasil QA / QC pada jangka panjang? lokasi/Contoh
HHS No.6, par. 2.1,4.5
Click to Select catatan/Periksa prosedur
7.13 Apakah ada pemeriksaan fisik secara teratur -1 Pengamatan di HHS No.1, par. 5.2.4
untuk perangkat keras seperti kepala detektor lokasi/Contoh
kepala, kolimator, perisai, dll? Click to Select catatan/Periksa prosedur
HHS No.6, par. 2.3.1, 4.3.1
7.14 Apakah dilakukan pemeriksaan, pengkajian, dan -1 Pengamatan di

pencatatan secara teratur terhadap parameter lokasi/Contoh
HHS No.6,par.2.2, chap. 2,3,4,5
planar / SPECT paling relevan, seperti analisis catatan/Periksa prosedur
kecenderungan untuk: keseragaman, resolusi
spasial, COR, kinerja SPECT, serta parameter Click to Select
lain yang dianggap penting dalam program QA
internal?
7.15 Apakah dilakukan pemeriksaan, peninjauan, dan -1 Pengamatan di

pencatatan secara rutin terhadap prosedur lokasi/Contoh
HHS No.1, chap. 5,6, Apdx. I
QA/QC yang paling relevan pada sistem PET, catatan/Periksa prosedur
seperti analisis kecenderungan: QC harian sesuai
dengan pedoman produsen, normalisasi detektor, Click to Select
kalibrasi 2D-3D untuk radioaktivitas, serta
parameter lainnya yang dianggap penting dalam
program QA internal?
7.16 Apakah dilakukan pemeriksaan, peninjauan, dan -1 Pengamatan di

pencatatan secara rutin terhadap prosedur lokasi/Contoh
QA/QC dalam sistem pencitraan multimodalitas, catatan/Periksa prosedur HHS No.1, chap. 5,6, Apdx. II
seperti analisis kecenderungan untuk semua
parameter yang disebutkan dalam poin 7.14 atau
7.15, parameter CT (nomor CT, keseragaman
citra, noise citra, artefak citra, modulasi kontras Click to Select
tinggi ), dosis radiasi CT, registrasi citra dan
parameter lain yang dianggap penting dalam
program QA internal?
7.17 Apakah SOP-SOP QA / QC SOP mencakup -1 Periksa SOP

pedoman khusus tentang tindakan perbaikan HHS No.1, chap. 5,6
yang diambil jika terdapat ketidaksesuaian hasil? Click to Select
HHS No.6, par.2.2, chap.2,3,4,5
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 10 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Sistem Komputer dan Penanganan Data 11 0 0 0.0 0
8.1 Apakah tersedia kebijakan tertulis untuk -1 Periksa prosedur SRS No.40, par 2.3.2, 5.3.1
penentuan, pengadaan dan pengujian RIS, PACS
baru dan pengolahan citra serta komputer Click to select
BSS, par. 3.49, 3.153
analisis (analysis workstation)?
8.2 Apakah kebijakan-kebijakan tersebut -1 Periksa prosedur HHS No.1, par 4.1
mengharuskan semua peralatan untuk mendapat
sertifikasi (misalnya penandaan 'CE', izin FDA, Click to select
HHS No.6, par. 1.4
atau izin otoritas nasional)?
8.3 Apakah kebijakan tersebut sejalan dengan -1 Periksa prosedur HHS No.1, par 4.1
rekomendasi yang dimuat dalam publikasi IAEA /
IEC / NEMA? Click to select
HHS No.6, par. 1.4
8.4 Apakah dilakukan penilaian dan dokumentasi -1 Pengamatan di HHS No.1, par 4.2
secara mandiri terhadap kinerja peralatan yang lokasi/Contoh
datang dibandingkan dengan spesifikasi yang Click to select catatan/Periksa prosedur
HHS No.6, par. 1.7
diajukan dalam tender?
8.5 Apakah terdapat kebijakan untuk menaksir -1 Periksa prosedur HHS No.1, par 4.3.4
semua sistem keamanan teknologi informasi
(terhadap virus, penyusup, dll)? Click to select
HHS No.6, chap. 6
8.6 Apakah terdapat kebijakan untuk memastikan -1 Periksa prosedur

integritas, keamanan, dan kerahasiaan data HHS No.6, chap. 6
termasuk akses kendali? Click to select
8.7 Untuk sistem PACS: apakah tersedia SOP untuk -1 Pengamatan di

memantau dan mengoreksi ketidaksesuaian lokasi/Contoh HHS No.6, chap. 6, par.6.1.6
antara berkas citra dan data pasien dan / atau catatan/Periksa prosedur
Click to select
situasi yang tidak sesuai lainnya?
8.8 Untuk sistem PACS: apakah tersedia SOP QA / -1 Pengamatan di

QC untuk tampilan citra pada monitor? lokasi/Contoh HHS No.1, par 5.3.2
Click to select catatan/Periksa prosedur
HHS No.6, chap. 7
8.9 Apakah ada kebijakan untuk memastikan -1 Periksa prosedur

konsistensi protokol akuisisi, pengolahan dan HHS No.6, chap. 6, par. 6.1.6
analisis data setelah perbaikan perangkat dan Click to select
penyesuaian lokasi?
8.10 Apakah terdapat kebijakan pada manajemen -1 Pengamatan di

mutu mengenai perangkat lunak tak terdaftar lokasi/Contoh HHS No.6, chap. 6
untuk mendukung praktik klinis? Click to select catatan/Periksa prosedur
8.11 Apakah terdapat kebijakan mengenai jaminan -1 Periksa prosedur

terhadap pemeliharaan dan cadangan berkas HHS No.6, chap. 6, par. 6.1.6
data pasien? Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 11 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Pelayanan Klinis Umum 31 0 0 0.0 0
9.1 Apakah SOP tertulis, yang berdasarkan pada -1 Periksa SOP klinis atau NMRM-1198, chap. 5
pedoman nasional/internasional, untuk semua prosedur manual
jenis tindakan diberlakukan dengan baik? SNMG EANMG
Click to select
HHSNo.
HHS No.11,
11, Apdx.VI.1
Apdx.VI.1
9.2 Apakah mekanisme yang ada sudah sesuai/ pada -1 Dokumen tertulis yang SS-GS 3.1, par. 2.46, 2.50
tempatnya untuk memperbarui SOP internal menjelaskan mekanisme
secara rutin, yang didasarkan pada pedoman untuk memperbarui SOP
nasional / internasional dan bukti medis? Click to select klinis SNMG EANMG
9.3 Apakah ada SOP yang mengatur distribusi -1 Periksa SOP mengenai
dokumen, untuk memastikan bahwa panduan distribusi dokumen dan SS-GS 3.1, par. 2.45-2.51
manual yang tersedia di semua area kerja periksa dokumen yang
Click to select HHS No. 11, Apdx.VI.1
hanyalah panduan manual terbaru yang berisi terdistribusi
penjabaran lengkap mengenai semua prosedur
kerja?
9.4 Apakah tersedia SOP untuk memastikan bahwa -1 Periksa SS-GS 3.1, par. 2.45-2.51
semua staf memahami panduan manual tersebut SOP/Pengamatan di
dan terbiasa dalam Click to select lokasi HHS No. 11, Apdx.VI.1
penggunaan/pelaksanaannya?
9.5 Apakah setiap permintaan diperiksa -1 Periksa beberapa BSS, par. 3.150(a-c)
kebenarannya dan disetujui oleh expertise catatan termasuk
kedokteran nuklir? otorisasi expertise NMRM, par.5.2-5.13
Click to select
kedokteran nuklir HHS No. 11, Apdx.VI.1
9.6 Apakah terdapat instruksi untuk memeriksa -1 Periksa SNMG EANMG

berbagai kontrainsikasi yang menyebabkan SOP/Pengamatan di
pembatalan tindakan pemeriksaan? Click to select lokasi NMRM, par.5.2-5.13
HHS No. 11, Apdx.VI.1
9.7 -1 Periksa prosedur

Apakah prosedur sudah tepat untuk diterapkan identifiksai pasien EANMP-60, 6.2
dalam identifikasi yang benar pada semua selama tindakan/
tahapan tidakan? Click to select Pengamatan di lokasi
9.8 Apakah instruksi untuk persiapan pasien -1 Periksa pedoman tertulis SNMP-11, V3.1.I
diberitahukan pada saat perjanjian dan sebelum
dilakukan tindakan? Click to select EANMP-60, 1
SNMG EANMG
9.9 Apakah privasi pasien dijaga dengan baik selama -1 Pengamatan di lokasi
dilakukan tindakan (misalnya penutup yang
NMRM-1198, chap. 3.2.5(d)
sesuai untuk dada wanita selama stress test)? Click to select
9.10 Apakah terdapat prosedur untuk meminta -1 Periksa prosedur tertulis

keterangan mengenai kehamilan dan menyusui BSS, par. 3.156
sebelum pemberian radiofarmaka?
Click to select NMRM-1198, chap. 8.6,8.7
9.11 Apakah setiap pasien menerima informasi yang -1 Periksa prosedur tertulis BSS, par. 3.150d EANM-59
tepat, baik secara lisan maupun tertulis sesuai yang menjelaskan
dengan peraturan lokal atau nasional, mengenai mengenai informasi NMRM, par.5.2-5.13
tindakan yang akan dilakukan mencakup risiko, yang disediakan untuk
persiapan, dan perawatan setelah tindakan (jika Click to select pasien SNM-12, par.VI.B.3-5
ada) sebelum memberikan surat izin tindakan? SNMG EANMG
9.12 Apakah semua SOP mencakup informasi -1 Periksa SOP

EANMP-57 EANMP-60, 1
terperinci mengenai radiofarmaka, pengaturan CT
dan media kontras, jika ada? SNMG EANMG
Click to select
NMRM, par.5.2-5.13
9.13 Apakah dosis radiofarmaka diidentifikasi dengan -1 Periksa pedoman

jelas sehubungan dengan setiap pasien dan mengenai pemberian OGHR-1342, par.9.4.1,9.5.2
kepastian ketertelusuran? dan penelusuran dosis EANMP-56, chap. 8,9
Click to select
SNMP-13, chap. IIIA
9.14 Apakah terdapat pedoman untuk mengoptimalkan -1 Periksa pedoman

aktivitas radiofarmaka sesuai dengan tubuh mengenai pemberian OGHR-1342, par.8.5, 9.1
pasien (misalnya berat), terutama pada pasien dosis dan catatan pasien
anak-anak (misalnya kartu dosis EANM, Click to select EANMP-56, chap. 8,9
Pedoman Konsensus SNM)?
SNMP-13, chap. III.A.8
9.15 Apakah terdapat prosedur untuk menghindari -1 Periksa prosedur tertulis

kesalahan pemberian obat-obatan baik obat
OGHR-1342, par.8.2, 8.3
radioaktif maupun non-radioaktif? Click to select
9.16 Apakah terdapat SOP untuk menangani -1 Periksa prosedur

pemberian radiofarmaka tanpa lisensi atau tanpa
OGHR-1342, par.8.5
label? Click to select
9.17 Apakah terdapat SOP untuk menangani -1 Periksa SOP

permintaan darurat? HHS No. 11, Apdx.VI.1
Click to select
SCP_Emergency
9.18 Apakah ada proses untuk memastikan bahwa -1 Periksa dokumen tertulis
dokter atau staf yang tepat tersedia untuk yang menetapkan
SS-GS-3.1, par. 5.26
menjawab pertanyaan pasien? kesediaan dokter medis
untuk menjawab
Click to select pertanyaan-pertanyaan
pasien.
Page 12 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Pelayanan Klinis Umum 31 0 0 0.0 0
9.19 Apakah ada SOP untuk perlakuan khusus -1 Periksa SOP

NMRM, par.5.4.1.1
terhadap pasien anak-anak (misalnya
memasukkan saluran intravena, obat penenang, EANMP: 30-39 SNMP: 32-36
anestesi, kateter kandung kemih, tantangan Click to select
farmakologis, dll)? BSS, par. 3.156
9.20 Apakah ada pengawasan medis yang tepat -1 Periksa SOP Klinis
selama tindakan kedokteran nuklir seperti NMRM, par.3.2.7
diuretik, ACE inhibitor, stress testing, dll? Click to select
9.21 Apakah terdapat prosedur untuk menangani dan -1 Periksa prosedur tertulis
melaporkan efek samping yang merugikan?
Click to select NMRM, par.3.2.7
9.22 Apakah ada prosedur untuk melaporkan setiap -1 Periksa prosedur tertulis
temuan penting terkait manajemen pasien sesuai NMRM, par.3.2.13a
dengan dokter yang merujuk secara tepat waktu? Click to select
9.23 Apakah ada kebijakan mengenai pengawasan -1 Periksa prosedur

pasien selama keterlibatan/keberadaan mereka tertulis/Pengamatan di NMRM, par.3.2.7
dalam pelayanan kedokteran nuklir, termasuk Click to select lokasi
persiapan dan waktu tunggu?
9.24 Apakah tersedia perangkat kedaruratan lengkap, -1 Periksa peralatan yang

oksigen dan pompa hisap? tersedia NMRM, par.3.2.7
Click to select
9.25 Apakah ada SOP untuk memastikan bahwa -1 Periksa SOP

EANMP-60, 4.2.5
perangkat kedaruratan diperiksa dan diisi ulang
secara teratur? Click to select
NMRM, par.3.2.7
9.26 Apakah staf cukup terlatih dalam bantuan hidup -1 Lihat SOP dan periksa
dasar dan penggunaan peralatan yang tersedia? catatan (kartu personil) EANMP-60, 4.2.5
Click to select
NMRM, par.3.2.7
9.27 Apakah ada pembaruan rutin untuk pelatihan -1 Lihat SOP dan periksa
bantuan hidup dasar dan lanjutan yang sesuai? catatan (kartu personil) EANMP-60, 4.2.5
Click to select NMRM, par.2.1.2
9.28 Apakah terdapat prosedur untuk mendapatkan -1 Periksa prosedur

bantuan dengan cepat dalam keadaan darurat? tertulis/Pengamatan di NMRM, par.3.2.7
Apakah nomor-nomor telepon penting ditampilkan lokasi
Click to select
di tempat yang mudah dilihat dan dicari?
9.29 Apakah terdapat mekanisme untuk melaporkan -1 Periksa prosedur tertulis

insiden dan pengenalan tindakan perbaikan? yang menjelaskan SS-GS 3.1, par. 2.50
Click to select mekanisme tersebut
9.30 Adakah prosedur yang berlaku mengenai -1 Periksa prosedur tertulis

informasi tambahan pada dokumen dan/atau NMRM, par.3.2.13a
respon yang diterima setelah dilakukan/ Click to select
dilaporkannya tindakan?
9.31 Adakah SOP untuk melakukan tinjauan rutin -1 Periksa SOP HHS No. 11, Apdx.VI.1
mengenai jumlah dan alasan dilakukannya
Click to select
pengulangan tindakan kedokteran nuklir? SS-GS-3.1, par. 5.26
Conformance
LEGEND (Status):
Page 13 of 45
CHECKLIST 10_1 Ringkasan checklist Jumlah Yang berlaku Nilai total %Nilai NC
Assessment of Imaging Diagnostic Procedure Klinis A 4 0 0 0.0 0
Teknis 6 0 0 0.0 0
Persiapan Pasien 7 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
Prosedur: Masukkan judul prosedur pencitraan 1

Pilih minimal satu kasus klinis untuk masing-masing poin hingga lima prosedur yang paling sering dilakukan. Gunakan lembaran baru untuk setiap kasus
KLINIS
10.1 Apakah informasi klinis yang relevan tersedia -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap.
NMRM-1198, chap.33
sebagaimana tercantum dalam SOP terkait?
Click to select SNMG EANMG
10.2 Apakah dilakukan pemeriksaan terhadap -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap.

NMRM-1198, chap. 3
kontraindikasi dan alergi, termasuk terhadap Click to select
media kontras (jika ada)? SNMG EANMG
10.3 Jika prosedur berbeda dari yang ditetapkan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap.
NMRM-1198, chap. 3
dalam SOP, apakah penyimpangan dicatat dan Click to select
dibenarkan? SNMG EANMG
10.4 Apakah dilakukan pemeriksaan terdahap -1 Periksa catatan NMRM-1198,chap.

NMRM-1198, chap. 3
ketersediaan pencitraan lain (radiologi dan Click to select
kedokteran nuklir) dan hasil laboratorium? SNMG EANMG
TEKNIS/PROSEDUR : bubuhkan centang jika dikerjakan sesuai SOP

10.5 Pengaturan alat pemindai (perangkat pencitraan, -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap.
NMRM-1198, chap. 3
kolimator, pengaturan energy window, sesuai Click to select
kebutuhan). SNMG EANMG
10.6 Pemberian radiofarmaka dan dosis aktivitas -1 Periksa catatan/SOP EUROATOM, Art. 55 (4)
Click to select
BSS, par. 3.184(c)
10.7 Jika zat pengontras diberikan : jenis, konsentrasi, -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 3
rute pemberian, kecepatan penyuntikan jika Click to select
dilakukan secara intravena. SNMG EANMG
10.8 Apakah paremeter akuisisi sesuai dengan SOP -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 3
(waktu pemberian, penataletakan, mode akuisisi, Click to select
matriks)? SNMG EANMG
10.9 Parameter CT, jika ada -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 3

Click to select
SNMG EANMG
10.10 Pemrosesan dan pengarsipan data -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 3

Click to select
SNMG EANMG
PERSIAPAN PASIEN : ceklis jika sudah, berdasarkan SOP

10.11 Identifikasi pasien -1 Periksa catatan/SOP
EANMP-60, 6.2
Click to select
10.12 Pengobatan/tanggal dari kemoterapi -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 3

terakhir/tanggal atau radioterapi yang sedang Click to select
dilaksanakan. SNMG EANMG
10.13 Kondisi pasien dan/atau pengobatan yang -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 3
menghambat jalannya prosedur? Jika ada, tulis
pada bagian ulasan. Click to select SNMG EANMG
10.14 Persiapan studi/pemeriksaan -1 Periksa catatan/SOP BSS, par. 3.150d

Click to select
NMRM, par.5.2-5.13
10.15 Eksklusi kehamilan, informasi mengenai masa -1 Periksa catatan/SOP BSS, par. 3.156
menyusui dan konseling, jika ada. Click to select
NMRM-1198, chap. 3.2.5
10.16 Untuk pasien anak : pengaturan dosis -1 Periksa catatan/SOP OGHR-1342, par.8.5, 9.1
(radiofarmaka, pengobatan lainnya),obat Click to select
penenang, dll?. EANMP-56, chap. 8,9
10.17 Penempatan dan penahanan posisi pasien. -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 3
Click to select
SNMG EANMG
QA/QC: Ceklis jika sudah, berdasarkan SOP

10.18 QC radiofarmaka -1 Periksa catatan/SOP
OGHR-1342, chap. 7
Click to select
10.19 Dokumentasi hasil QC dalam kasus pengadaan -1 Periksa catatan/SOP OGHR-1342, chap.7
eksternal untuk radiofarmaka Click to select
10.20 QC terakhir dari peralatan pencitraan yang -1 Periksa catatan/SOP HHS No.1, par 4.3
relevan untuk pemeriksaan tertentu. Click to select
HHS No.6, par. 1.8
10.21 Periksa dan perhitungkan ekstravasasi (infiltrasi) -1 Periksa catatan/SOP

di tempat penyuntikan EANMP-60, 6.2
Click to select
10.22 QC untuk parameter proses dan analisis -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 3
Click to select
SNMG EANMG
10.23 Kualitas keseluruhan pada citra, seperti -1 Periksa catatan/SOP

pergerakan pasien, region of interest, gating, dll. Click to select EANMP-60, 6.2
10.24 Kualitas dan kecukupan gambar secara -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 3
keseluruhan untuk didistribusikan kepada dokter Click to select
yang merujuk. SNMG EANMG
Page 14 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0

10.25 Ketertelusuran semua data yang terkait dengan -1 Periksa catatan/SOP SNMP-13, chap. IIIA
pasien, seperti radiofarmaka, dosis aktivitas yang
diberikan dan tempat penyuntikan, parameter EANMP-56, chap. 8,9
akuisisi, nama teknisi/radiografer dan dokter yang Click to select
bertanggung jawab.
10.26 Pengisian nomor batch, dosis dan waktu -1 Periksa catatan OGHR-1342, 7.3
pemberian setiap farmaka yang terkait dengan
pemeriksaan/studi yang dilakukan. Click to select
EANMP-60, 7.6
10.27 Penanganan dan dokumentasi dari setiap efek -1 Periksa catatan

samping atau kejadian lainnya (baik berkaitan EANMP-60, 8.5
Click to select
dengan pasien ataupun tidak).
PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT

10.28 Apakah laporan tersusun secara struktural sesuai -1 Periksa catatan/SOP
pedoman pada SOP? NMRM, chap. 1
Click to select
10.29 Apakah laporan akhir menjawab pertanyaan -1 Periksa catatan

klinis? NMRM-1198, 3.2.13, 5
Click to select
10.30 Adakah umpan balik yang diterima setelah -1 Periksa catatan NMRM-1198, 3.2.13, 5
pelaporan didokumentasikan dan dan diatur Click to select
dengan baik dan benar?
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 15 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0

KLINIS
NMRM-1198, chap.33

NMRM-1198, chap. 3
NMRM-1198, chap. 3

NMRM-1198, chap. 3

NMRM-1198, chap. 3
Click to select
BSS, par. 3.184(c)

Click to select
SNMG EANMG

Click to select
SNMG EANMG

EANMP-60, 6.2
Click to select


Click to select
NMRM, par.5.2-5.13
NMRM-1198, chap. 3.2.5
Click to select
SNMG EANMG

OGHR-1342, chap. 7
Click to select
HHS No.6, par. 1.8

Click to select
Click to select
SNMG EANMG

Page 16 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0

bertanggung jawab.
EANMP-60, 7.6

Click to select

Click to select

klinis? NMRM-1198, 3.2.13, 5
Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 17 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0

KLINIS
NMRM-1198, chap.33

NMRM-1198, chap. 3
NMRM-1198, chap. 3

NMRM-1198, chap. 3

NMRM-1198, chap. 3
Click to select
BSS, par. 3.184(c)

Click to select
SNMG EANMG

Click to select
SNMG EANMG

EANMP-60, 6.2
Click to select


Click to select
NMRM, par.5.2-5.13
NMRM-1198, chap. 3.2.5
Click to select
SNMG EANMG

OGHR-1342, chap. 7
Click to select
HHS No.6, par. 1.8

Click to select
Click to select
SNMG EANMG

Page 18 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0

bertanggung jawab.
EANMP-60, 7.6

Click to select

Click to select

klinis? NMRM-1198, 3.2.13, 5
Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 19 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0

KLINIS
NMRM-1198, chap.33

NMRM-1198, chap. 3
NMRM-1198, chap. 3

NMRM-1198, chap. 3

NMRM-1198, chap. 3
Click to select
BSS, par. 3.184(c)

Click to select
SNMG EANMG

Click to select
SNMG EANMG

EANMP-60, 6.2
Click to select


Click to select
NMRM, par.5.2-5.13
NMRM-1198, chap. 3.2.5
Click to select
SNMG EANMG

OGHR-1342, chap. 7
Click to select
HHS No.6, par. 1.8

Click to select
Click to select
SNMG EANMG

Page 20 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0

bertanggung jawab.
EANMP-60, 7.6

Click to select

Click to select

klinis? NMRM-1198, 3.2.13, 5
Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 21 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0

KLINIS
NMRM-1198, chap.33

NMRM-1198, chap. 3
NMRM-1198, chap. 3

NMRM-1198, chap. 3

NMRM-1198, chap. 3
Click to select
BSS, par. 3.184(c)

Click to select
SNMG EANMG

Click to select
SNMG EANMG

EANMP-60, 6.2
Click to select


Click to select
NMRM, par.5.2-5.13
NMRM-1198, chap. 3.2.5
Click to select
SNMG EANMG

OGHR-1342, chap. 7
Click to select
HHS No.6, par. 1.8

Click to select
Click to select
SNMG EANMG

Page 22 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 10 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0

bertanggung jawab.
EANMP-60, 7.6

Click to select

Click to select

klinis? NMRM-1198, 3.2.13, 5
Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 23 of 45
QUALITY MANAGEMENT AUDITS IN NUCLEAR MEDICINE
OVERALL SCORE OF IMAGING DIAGNOSTIC PROCEDURES
Based on the evaluation of spreadsheets #10.1 through 10.5 on up to 5 most frequent diagnostic procedures
Masukkan judul prosedur Masukkan judul prosedur Masukkan judul prosedur Masukkan judul prosedur Masukkan judul prosedur
Rata-rata Lowest result
Evaluated parameters pencitraan 1 pencitraan 2 pencitraan 3 pencitraan 4 pencitraan 5
% Scoring NC % Scoring NC % Scoring NC % Scoring NC % Scoring NC % Scoring % Scoring
KLINIS 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
TECHNICAL/PROCEDURE 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
PATIENT PREPARATION 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
QA/QC 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
REPORTING AND FOLLOW-UP 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
Ringkasan Prosedur Pencitraan

Radar Plot
CLINICAL
100
75
50
REPORTING AND FOLLOW-UP TECHNICAL/PROCEDURE
25 Lowest % Scoring
Average % Scoring
0
QA/QC PATIENT PREPARATION
Page 24 of 45
Assessment of non-Imaging Diagnostic Procedure Klinis A 3 0 0 0.0 0
Teknis 4 0 0 0.0 0
QA/QC 7 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
Prosedur: Masukkan judul prosedur non-pencitraan 1

Komponen Tingkat Kesesuaian Status Uraian/rencana tindakan Tanggal Tercapai Fakta Lapangan Referensi
No
Klinis
11.1 Apakah tersedia informasi klinis yang relevan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5
sebagaimana dirinci dalam SOP terkait?
11.2 Apakah dilakukan pemeriksaan terhadap -1 Periksa catatan NMRM-1198, chap. 5

kontraindikasi dan alergi? Click to select
SNMG EANMG
11.3 Jika prosedur yang dilaksanakan berlainan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5
dengan salah satu yang disebutkan pada SOP,
apakah penyimpangan tersebut dicatat dan Click to select SNMG EANMG
dibenarkan?

11.4 Pengaturan probe/well counter -1 Periksa catatan/SOP
NMRM-1198, chap. 5
Click to select
11.5 Radiofarmaka, sel terlabel, aktivitas. -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5

Click to select
11.6 Sampling/acquisition parameters: timing, -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5

positioning. Click to select
11.7 Pemrosesan, pengarsipan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5

Click to select

11.8 Identifikasi pasien -1 Periksa catatan/SOP EANMP-60, 6.2
Click to select
menghambat jalannya prosedur? Click to select
11.10 Persiapan pemeriksaan/studi -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5

Click to select
NMRM-1198, chap. 3.2.5
11.12 Untuk pasien anak : pengaturan dosis -1 Periksa catatan/SOP

(radiofarmaka, pengobatan lainnya),obat BSS, par. 3.156
Click to select
penenang, dll?

11.13 QC radiofarmaka atau penandaan sel darah, -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5
termasuk standar dan latar belakang. Click to select
OGHR-1342
11.14 Dokumentasi hasil QC dalam kasus pengadaan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5
OGHR-1342, chap. 7
11.15 QC terakhir untuk probe/well counter yang -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 2.8.9.2, 5
relevan denganpemeriksaan tertentu. Click to select
11.16 Pemeriksaan ekstravasasi (infiltrasi) pada sisi -1 Periksa catatan/SOP

penyuntikan. NMRM-1198, chap. 5
Click to select
11.17 QC untuk parameter pemrosesan termasuk -1 Periksa catatan/SOP

pemeriksaan-silang, standar dan kontrol. NMRM-1198, chap. 5
Click to select
11.18 Ketertelusuran semua data yang terkait dengan -1 Pengamatan di lokasi/

pasien, seperti radiofarmaka, dosis aktivitas yang Periksa semua laporan
EANMP-56, chap. 8,9
diberikan dan tempat penyuntikan, parameter yang menunjukkan
akuisisi, nama teknisi/radiografer dan dokter yang Click to select ketertelusuran
bertanggung jawab.
11.19 Penanganan dan dokumentasi dari setiap efek -1 Periksa catatan/SOP

samping atau kejadian lainnya (baik berkaitan NMRM-1198, chap. 5
Click to select

11.20 Apakah laporan tersusun secara struktural sesuai -1 Periksa laporan/SOP
pedoman pada SOP? Click to select NMRM, chap. 1
11.21 Apakah laporan akhir menjawab pertanyaan -1 Periksa laporan dan

klinis? Click to select catatan NMRM-1198, 3.2.13, 5
11.22 Adakah umpan balik yang diterima setelah -1 Periksa laporan

pelaporan didokumentasikan dan dan diatur NMRM-1198, 3.2.13, 5
Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 25 of 45
Teknis 4 0 0 0.0 0
QA/QC 7 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
Procedure: Masukkan judul prosedur non-pencitraan 2

(Please select at least one clinical case for each of up to three most performed procedures. Use a new sheet for each case)
No.
Klinis
11.1 Apakah tersedia informasi klinis yang relevan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,
NMRM-1198,chap. 5 5
chap.
Click to select SNMG
SNMG EANMG
EANMG
11.2 Apakah dilakukan pemeriksaan terhadap -1 Periksa catatan NMRM-1198, chap.

NMRM-1198, 5 5
chap.
kontraindikasi dan alergi? Click to select SNMG
SNMG EANMG
EANMG
11.3 Jika prosedur yang dilaksanakan berlainan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap.
NMRM-1198, 5 5
chap.
dengan salah satu yang disebutkan pada SOP, Click to select
apakah penyimpangan tersebut dicatat dan SNMG
SNMG EANMG
EANMG
dibenarkan?
NMRM-1198, chap. 5
Click to select NMRM-1198, chap. 5


positioning. Click to select NMRM-1198, chap. 5


11.8 Identifikasi pasien -1 Periksa catatan/SOP EANMP-60,6.2
6.2
EANMP-60,
Click to select
menghambat jalannya prosedur? NMRM-1198, chap. 5
Click to select
11.10 Persiapan pemeriksaan/studi -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5

NMRM-1198, chap. 5
Click to select
11.11 Eksklusi kehamilan, informasi mengenai masa -1 Periksa catatan/SOP BSS,

BSS,
par.par.
3.156
3.156
NMRM-1198,
NMRM-1198,
chap.
chap.
3.2.5
3.2.5
11.12 Untuk pasien anak : pengaturan dosis -1 Periksa catatan/SOP

(radiofarmaka, pengobatan lainnya),obat BSS,
BSS,
par.par.
3.156
3.156
Click to select
penenang, dll?

11.13 QC radiofarmaka atau penandaan sel darah, -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,
NMRM-1198, chap.
chap. 55
termasuk standar dan latar belakang. Click to select OGHR-1342
OGHR-1342
11.14 Dokumentasi hasil QC dalam kasus pengadaan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap.
NMRM-1198, chap. 55
eksternal untuk radiofarmaka Click to select OGHR-1342, chap.
OGHR-1342, chap. 77
11.15 QC terakhir untuk probe/well counter yang -1 Periksa catatan/SOP chap. 2.8.9.2,
NMRM-1198, chap. 2.8.9.2, 5

NMRM-1198,chap.
NMRM-1198, chap.55
penyuntikan. Click to select
11.17 QC untuk parameter pemrosesan termasuk -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,

pemeriksaan-silang, standar dan kontrol. NMRM-1198, chap.
chap. 55
Click to select

pasien, seperti radiofarmaka, dosis aktivitas yang Periksa semua laporan EANMP-56,
EANMP-56,chap.
chap.8,9
8,9
diberikan dan tempat penyuntikan, parameter Click to select yang menunjukkan
akuisisi, nama teknisi/radiografer dan dokter yang ketertelusuran
bertanggung jawab.
11.19 Penanganan dan dokumentasi dari setiap efek -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5
samping atau kejadian lainnya (baik berkaitan NMRM-1198, chap. 5
Click to select

pedoman pada SOP? NMRM,
NMRM,chap.
chap.11
Click to select

klinis? catatan NMRM-1198,
NMRM-1198,3.2.13,
3.2.13, 55
Click to select
11.22 Adakah umpan balik yang diterima setelah -1 Periksa laporan NMRM-1198,
pelaporan didokumentasikan dan dan diatur NMRM-1198,3.2.13,
3.2.13, 55
Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 26 of 45
Teknis 4 0 0 0.0 0
QA/QC 7 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
Procedure: Masukkan judul prosedur non-pencitraan 3

No.
Klinis
11.1 Apakah tersedia informasi klinis yang relevan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,
NMRM-1198,chap.
chap.
5 5
Click to select SNMG
SNMG EANMG
EANMG
11.2 Apakah dilakukan pemeriksaan terhadap -1 Periksa catatan NMRM-1198, chap.

NMRM-1198, 5 5
chap.
kontraindikasi dan alergi? Click to select SNMG
SNMG EANMG
EANMG
11.3 Jika prosedur yang dilaksanakan berlainan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,

NMRM-1198,chap. 55
chap.
dengan salah satu yang disebutkan pada SOP,
apakah penyimpangan tersebut dicatat dan Click to select SNMG
SNMG EANMG
EANMG
dibenarkan?

NMRM-1198, chap. 5

NMRM-1198, chap. 5
Click to select

positioning. NMRM-1198, chap. 5
Click to select

NMRM-1198, chap. 5
Click to select

11.8 Identifikasi pasien -1 Periksa catatan/SOP EANMP-60,6.2
6.2
EANMP-60,
Click to select
11.9 Kondisi pasien dan/atau pengobatan yang -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,chap.

NMRM-1198, chap.55
menghambat jalannya prosedur? Click to select
11.10 Persiapan pemeriksaan/studi -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,chap.

NMRM-1198, chap.55
Click to select
11.11 Eksklusi kehamilan, informasi mengenai masa -1 Periksa catatan/SOP BSS,par.

BSS, par.3.156
3.156
NMRM-1198,chap.
NMRM-1198, chap.3.2.5
3.2.5
11.12 Untuk pasien anak : pengaturan dosis -1 Periksa catatan/SOP BSS, par.par.
3.156
(radiofarmaka, pengobatan lainnya),obat BSS, 3.156
Click to select
penenang, dll?

11.13 QC radiofarmaka atau penandaan sel darah, -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,chap.
NMRM-1198, chap.55
termasuk standar dan latar belakang. Click to select
OGHR-1342
OGHR-1342
11.14 Dokumentasi hasil QC dalam kasus pengadaan -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,chap.

NMRM-1198, chap.55
OGHR-1342,
OGHR-1342, chap.
chap. 77
11.15 QC terakhir untuk probe/well counter yang -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198,

NMRM-1198, chap.
chap. 2.8.9.2,
2.8.9.2, 5 5

NMRM-1198, chap.
NMRM-1198, 5 5
chap.
penyuntikan. Click to select
11.17 QC untuk parameter pemrosesan termasuk -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5 5

pemeriksaan-silang, standar dan kontrol. NMRM-1198, chap.
Click to select

pasien, seperti radiofarmaka, dosis aktivitas yang Periksa semua laporan EANMP-56, chap. 8,98,9
EANMP-56, chap.
diberikan dan tempat penyuntikan, parameter Click to select yang menunjukkan
akuisisi, nama teknisi/radiografer dan dokter yang ketertelusuran
bertanggung jawab.
11.19 Penanganan dan dokumentasi dari setiap efek -1 Periksa catatan/SOP NMRM-1198, chap. 5 5
samping atau kejadian lainnya (baik berkaitan NMRM-1198, chap.
Click to select

pedoman pada SOP? Click to select NMRM,chap.
NMRM, chap.11

klinis? Click to select catatan NMRM-1198,3.2.13,
NMRM-1198, 3.2.13,55
11.22 Adakah umpan balik yang diterima setelah -1 Periksa laporan

pelaporan didokumentasikan dan dan diatur NMRM-1198,
NMRM-1198,3.2.13,
3.2.13,55
Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 27 of 45
NILAI TOTAL PROSEDUR DIAGNOSTIK NON-PENCITRAAN
Based on the evaluation of spreadsheets #11.1 through 11.3 on up to 3 most frequent diagnostic procedures
Masukkan judul prosedur non-pencitraan 1 Masukkan judul prosedur non-pencitraan 2 Masukkan judul prosedur non-pencitraan 3 Average Lowest result
Evaluated parameters
% Scoring NC % Scoring NC % Scoring NC % Scoring % Scoring
KLINIS 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
TEKNIS/PROSEDUR 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
PERSIAPAN PASIEN 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
QA/QC 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
PELAPORAN DAN UMPAN BALIK 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0
Ringkasan Prosedur non-Pencitraan

Radar Plot
Lowest % Scoring
Average % Scoring
CLINICAL
100
75
REPORTING AND FOLLOW-UP 50 TECHNICAL/PROCEDURE
25
0
QA/QC PATIENT PREPARATION
Page 28 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Terapi Radionuklida Umum 25 0 0 0.0 0
No.
12.1 Apakah tersedia SOP tertulis, yang berdasarkan -1 Periksa SOP NMRM-1198, chap. 3
pada pedoman nasional/internasional, untuk radionuklida terapi
semua jenis terapi? Click to select SNMG EANMG
HHS No. 11, Apdx.VI.1
12.2 Apakah keputusan pengobatan diambil setelah -1 Periksa rekam medis BSS, par. 3.150(a-c)
dilakukan evaluasi multidisiplin terhadap kondisi pasien
pasien dan disetujui sepenuhnya oleh eks[ertise NMRM, par.6.4-6.13
Click to select
kedokteran nuklir yang bertanggung jawab atas HHS No. 11, Apdx.VI.1
pengobatan tersebut?
12.3 Apakah tersedia SOP untuk persiapan pasien -1 Periksa SOP atau NMRM, par.6.4-6.13
mengenai semua jenis pengobatan? pedoman persiapan
Click to select pasien SNMG EANMG
12.4 Apakah kontraindikasi (seperti alregi) dan kondisi -1 Periksa instruksi SOP SNMG EANMG
lainnya (medis, psikologis, sosial) yang dan rekam medis pasien
berpotensi mengganggu pengobatan telah Click to select NMRM, par.6.4-6.13
diperiksa?
12.5 Apakah setiap pasien menerima cukup informasi -1 Periksa prosedur dan BSS, par. 3.150d EANM-59
mengenai pengobatan yang akan dijalani, informasi yang tersedia
termasuk indikasi, pilihan pengobatan lain, efek untuk pasien sebelum
SNM-12, par.VI.B.3-5
samping yang mungkin muncul dalam waktu dan setelah terapi.
dekat atau lama, persiapan, prosedur terapi Click to select
terrinci, rawat inap dan isolasi, jika berlaku, dan NMRM, par.6.4-6.13
perawatan setelah terapi?
12.6 Untuk pasien anak: apakah yang kerabat / -1 Pengamatan di lokasi/

pengasuhnya diberitahu dengan jelas mengenai Periksa prosedur terapi/ BSS, par. 3.156
pengukuran radioproteksi yang harus dilakukan periksa instruksi tertulis
dan risiko yang akan timbul saat menemani anak Click to select NMRM, par.6.1.1
selama terapi?
12.7 Apakah SOP pelarangan tindakan terhadap -1 Periksa SOP

pasien hamil dan menyusui sudah diberlakukan? NMRM, par.6.2.8(a)
Click to select
BSS, par. 3.175, 3.176
12.8 Apakah informasi yang diberikan kepada pasien -1 Periksa instruksi tertulis NMRM, par.6.2.8(a)
mencakup pedoman mengenai kebutuhan dan untuk pasien
durasi kontrasepsi yang sedang berjalan setelah Click to select
terapi?
12.9 Apakah prosedur mengenai penjelasan proses -1 Periksa prosedur tertulis

mendapatkan surat persetujuan tindakan untuk mendapatkan NMRM, par.6.2.8(b)
sebelum terapi telah diberlakukan dengan baik? Click to select surat persetujuan
tindakan.
12.10 Apakah terdapat SOP tertulis yang menjelaskan -1 Periksa SOP tertulis
pengadaan, penyiapan dan QC untuk OGHR-1342, 10.6
radiofarmaka/radionuklida terapi (jika ada)? Click to select
12.11 Apakah aktivitas terapeutik ditentukan dengan -1 Periksa SOP mengenai BSS, par. 3.163
mempertimbangkan dosis target dan non-target deskripsi pekerjaan
yang diperkirakan oleh seorang ahli fisika medis, SNMG: (MIRD 1-18)
dokter kedokteran nuklir atau setara spesialis, Click to select
EANMP: (4 - 8)
sesuai dengan pedoman nasional / internasional?
EUROATOM, Art. 55 (1)
12.12 Apakah setiap aktivitas yang diberikan diukur dan -1 Periksa catatan EUROATOM, Art. 55 (4)
diperiksa dalam dose calibrator, yang telah
dikalibrasi dan diperiksa kualitasnya terhadap Click to select BSS, par. 3.184(c)
radionuklida yang terkait?
12.13 Dalam kasus terapi pada pasien : apakah fasilitas -1 Pengamatan di SRS No.63, par. 3.2.2.1
yang ditunjuk sudah tersedia (dilengkapi lapangan
permukaan yang sesuai, perisai, sanitasi, Click to select
NMRM, par.6.1.3
ventilasi dll)?
12.14 Dalam kasus rawat terapi: Adakah SOP dan -1 Periksa SOP dan
apakah sudah diberlakukan pengukuran proteksi dokumen tertulis/
BSS, par. 3.153(a), 3.129-30
radiasi (terhadap pengasuh dan masyarakat, Click to select Pengamatan di
kontaminasi, transportasi, limbah dll)? lapangan
12.15 Dalam kasus terapi rawat inap : apakah sudah -1 Periksa SOP dan BSS, par. 3.153(c)
tersedia perawatan 24 jam/hari? dokumen tertulis/
Click to select pengamatan di
lapangan.
12.16 Apakah perawat sudah mendapat pelatihan yang -1 Periksa SOP terkait dan BSS, par. 3.153(b,c)
sesuai mengenai ilmu radiasi dan proteksi radiasi kartu personil perawat
untuk merawat pasien selama pengobatan yang Click to select
melibatkan radiofarmaka?
12.17 Dalam kasus pasien terapi rawat inap : apakah -1 Pengamatan di BSS, par. 3.153(c)
staf berkompeten cukup leluasa untuk mengelola lapangan/ Periksa SOP
situasi darurat medis 24 jam per hari? Click to select dan bagan organisasi
12.18 Dalam kasus pasien terapi rawat inap : apakah -1 Pengamatan di BSS, par. 3.153(a-c)
tersedia staf berkompeten yang siap menangani lapangan/ Periksa SOP
masalah radioproteksi diluar jam kerja normal? Click to select dan bagan organisasi
12.19 Apakah SOP memberikan instruksi yang jelas -1 Periksa SOP BSS, par. 3.148(b), 3.177
Apakah SOP memberikan petunjuk yang jelas
untuk mengeluarkan pasien sesuai dengan Click to select SRS No.63
peraturan nasional?
12.20 Apakah aktivitas/laju dosis yang dipancarkan -1 Periksa pedoman BSS, par. 3.177
pasien diukur dan dicatat dalam berkas pasien tertulis/ periksa rekam
sebelum dibuang dari pelayanan kedokteran Click to select medis pasien. SRS No.63, chap.3.1-3.3
nuklir?
Page 29 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Terapi Radionuklida Umum 25 0 0 0.0 0
No.
12.21 Apakah tersedia pedoman tertulis untuk pasien -1 Periksa pedoman BSS, par. 3.177
dan keluarga/pengasuh setelah keluar dari rumah tertulis/periksa rekam
sakit? Click to select medis pasien SRS No.63, chap. 5.1-5.4
12.22 Adakah prosedur untuk memastikan bahwa -1 Periksa SOP BSS, par. 3.177
petunjuk-petunjuk tersebut telah dipahami oleh
pasien / keluarga / pengasuh dengan baik? Click to select SRS No.63, cahp. 5.1
12.23 Adakah SOP yang khusus menangani kesalahan -1 Periksa SOP

pemberian radiofarmaka terapi? OGHR-1342, par.8.4
Click to select
12.24 Apakah laporan perawatan yang komprehensif -1 Periksa contoh laporan BSS, par. 3.184(c,d)
sudah diterbitkan dan tersedia untuk semua
dokter yang terlibat dan untuk pasien (jika ada)? Click to select
12.25 Adakah tindak lanjut klinis multidisiplin? -1 Periksa rekam medis NMRM, par.6.4-6.13
pasien
Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 30 of 45
Asessment of Therapy Klinis A 6 0 0 0.0 0
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 5 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
Prosedur : Masukkan judul prosedur terapi 1
No.
KLINIS
13.1 Apakah keputusan tindakan tehadap pasien -1 Periksa catatan/periksa SNMG EANMG
berdasarkan pada pedoman SOP/periksa pedoman
nasional/internasional? Click to select internasional terkait
BSS, par. 3.150(a)
13.2 Apakah kesesuaian terapi ini didasarkan pada -1 Periksa rekam medis BSS, par. 3.150(a-c)
evaluasi multidisiplin dan secara resmi disetujui pasien
oleh dokter yang bertanggung jawab atas Click to select
tindakan tersebut? SNMG EANMG
13.3 Apakah sudah dilakukan indentifikasi terhadap -1 Periksa rekam medis

masalah lain yang mungkin mengganggu atau pasien/periksa SOP SNMG EANMG
kontraindikasi terapi radionuklida? (kondisi Click to select
pasien, alergi, penyakit komplikasi, masalah NMRM, par.6.4-6.13
sosial ekonomi, dll)
13.4 Apakah hasil semua prosedur diagnostik yang -1 Periksa catatan/ NMRM, par.6.4-6.13
relevan tersedia? Click to select pengamatan di lokasi
SNMG EANMG
13.5 Apakah tersedia informasi informasi mengenai -1 Periksa catatan NMRM, par.6.4-6.13
perawatan sebelumnya termasuk terapi Click to select
radionuklida sebelumnya? SNMG EANMG
13.6 Apakah tersedia informasi tentang terapi medis -1 Periksa catatan

yang sedang dilakukan dan apakah dilakukan NMRM, par.6.4-6.13
pemeriksaan mengenai kemungkinan adanya
kontraindikasi dengan terapi radionuklida yang
sedang dijalani?

13.7 Apakah sudah dilakukan identifikasi terhadap -1 Periksa catatan/ SOP EANMP-60, 6.2
pasien sesuai dengan SOP? Click to select
13.8 Apakah radiofarmaka yang tepat sudah -1 Periksa catatan/ SOP BSS, par. 3.163
diresepkan dan apakah aktivitas didasarkan pada
perkiraan dosis terhadap jaringan target dan Click to select
nontarget? EANMP: (4 - 8)
13.9 Apakah dilakukan pengukuran aktivitas sebelum -1 Periksa catatan EUROATOM, Art. 55 (4)
diberikan pada pasien? Click to select
BSS, par. 3.184(c)
13.10 Apakah prosedur untuk menghindari kesalahan -1 Periksa catatan/ SOP

OGHR-1342, par.8.4
pemberian radiofarmaka yang dijalankan dengan Click to select
baik?
13.11 Apakah ada pengecualian kehamilan / menyusui -1 Periksa catatan BSS, par. 3.175, 3.176
dan pemahaman informasi mengenai kontrasepsi Click to select
berikutnya sudah diperiksa? NMRM,
NMRM,par.6.2.8(a)
par.6.2.8(a)
13.12 Apakah dilakukan pencitraan untuk memeriksa -1 Periksa catatan SNMG: (MIRD 1-18)
biodistribusi radiofarmaka itu?(jika ada) Click to select

13.13 Apakah pasien sudah diberikan penjelasan -1 Periksa BSS, par. 3.150d EANM-59
sedetilnya dan apakah surat persetujuan tindakan catatan/SOP/pengamata
sudah diberikan sebagaimana dijelaskan? Click to select n di lokasi SNMP-12, par.VI.B.3-5
13.14 Apakah sudah diberikan instruksi mengenai terapi -1 Periksa

medis terkait pengobatan (hormon, bifosfonat, catatan/SOP/pengamata SNMG EANMG
kalsium, obat-obatan pemblikir tiroid, dll) dan Click to select n di lokasi
persiapan lainnya (hidrasi, puasa, dll)? NMRM, par.6.4-6.13
13.15 Apakah kondisi pasien dan / atau semua hal -1 Check the records/ SNMG EANMG
terkait pengobatan yang menggangu prosedur Click to select Check the SOPs.
sudah diperiksa? NMRM, par.6.4-6.13
13.16 Apakah pasien diberikan instruksi tentang -1 Check the records/ NMRM, par.6.2.8(a)
perlunya menghindari kehamilan selama dan Check the SOPs.
untuk waktu tertentu setelah terapi? Apakah Click to select BSS, par. 3.175, 3.176
diberikan konseling yang relevan mengenai masa
menyusui?
13.17 Untuk pasien anak: apakah kerabat / pengasuh -1 Periksa catatan/ SOP BSS, par. 3.156
diberikan informasi yang tepat tentang masalah Click to select
proteksi radiasi? NMRM, par.6.1.1

13.18 Pemastian persiapan pasien. -1 Periksa catatan/ SOP NMRM, par.6.4-6.13
Click to select
SNMG EANMG
13.19 Dokumentasi QC untuk radiofarmaka termasuk -1 Periksa catatan/ SOP

dalam kasus pengadaan eksternal. OGHR-1342, 10.6
Click to select
13.20 Pengisian nomor batch, dosis dan waktu -1 Periksa catatan

pemberian setiap farmaka yang berhubungan OGHR-1342, 11.5.5
Click to select
dengan terapi.
13.21 Penanganan dan dokumentasi dari insiden -1 Periksa catatan/ SOP NMRM, par.6.4-6.13
(tumpahan, ekstravasasi pada tempat suntikan,
muntah dll) atau efek samping (terkait pasien Click to select SNMG EANMG
atau tidak).
13.22 Ketertelusuran semua data yang berhubungan -1 Pengamatan di lokasi/ OGHR-1342, par.9.4.1,9.5.2
dengan pasien, misalnya radiofarmaka, aktivitas Periksa semua catatan
yang diberikan dan tempat injeksi (jika ada), Click to select yang menunjukkan EANMP-56, chap. 8,9
nama teknisi/radiografer dan dokter yang ketertelusuran
bertugas. SNMP-13, chap. IIIA
Page 31 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 5 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
Prosedur : Masukkan judul prosedur terapi 1
No.
13.23 Apakah laporan perawatan yang komprehensif -1 Periksa catatan/ SOP NMRM, par.6.4-6.13
sudah diterbitkan dan tersedia untuk semua pihak Click to select
yang terlibat? SNMG EANMG
13.24 Apakah laporan dibukkukan sebagaimana -1 Periksa catatan/ SOP NMRM, par.6.4-6.13
dituliskan dalam SOP? Click to select
SNMG EANMG
13.25 Apakah ada umpan balik yang diterima setelah -1 Periksa catatan/ SOP NMRM, par.6.4-6.13
terapi didokumentasikan dan diatur dengan Click to select
benar? SNMG EANMG
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 32 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 5 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
Procedure: Masukkan judul prosedur terapi 2
No.
KLINIS
13.1 Apakah keputusan tindakan tehadap pasien -1 Periksa catatan/periksa SNMG
SNMG EANMG
EANMG
nasional/internasional? Click to select internasional terkait BSS, par. 3.150(a)
BSS, par. 3.150(a)
13.2 Apakah kesesuaian terapi ini didasarkan pada -1 Periksa rekam medis BSS, par. 3.150(a-c)
evaluasi multidisiplin dan secara resmi disetujui pasien BSS, par. 3.150(a-c)
tindakan tersebut? SNMG EANMG
SNMG EANMG

masalah lain yang mungkin mengganggu atau pasien/periksa SOP SNMG EANMG
SNMG EANMG
pasien, alergi, penyakit komplikasi, masalah NMRM, par.6.4-6.13
sosial ekonomi, dll) NMRM, par.6.4-6.13
SNMG EANMG
13.5 Apakah tersedia informasi informasi mengenai -1 Periksa catatan NMRM, par.6.4-6.13
radionuklida sebelumnya? SNMG EANMG

yang sedang dilakukan dan apakah dilakukan NMRM, par.6.4-6.13
pemeriksaan mengenai kemungkinan adanya Click to select
SNMG EANMG
sedang dijalani?
13.7 Apakah sudah dilakukan identifikasi terhadap -1 Periksa catatan/ SOP EANMP-60, 6.2
pasien sesuai dengan SOP? EANMP-60, 6.2
Click to select
perkiraan dosis terhadap jaringan target dan Click to select EANMP: (4 - 8)
13.9 Apakah dilakukan pengukuran aktivitas sebelum -1 Periksa catatan EUROATOM, Art. 55 (4)
diberikan pada pasien? Click to select
BSS, par. 3.184(c)

OGHR-1342, par.8.4
pemberian radiofarmaka yang dijalankan dengan Click to select OGHR-1342, par.8.4
baik?
NMRM,par.6.2.8(a)
par.6.2.8(a)


medis terkait pengobatan (hormon, bifosfonat, catatan/SOP/pengamata SNMG EANMG
13.15 Apakah kondisi pasien dan / atau semua hal -1 Check the records/ SNMG
SNMG EANMG
sudah diperiksa? NMRM,, par.6.4-6.13
NMRM
13.16 Apakah pasien diberikan instruksi tentang -1 Check the records/ NMRM,
NMRM, par.6.2.8(a)
par.6.2.8(a)
untuk waktu tertentu setelah terapi? Apakah Click to select BSS,
BSS, par.
par. 3.175,
3.175, 3.176
3.176
menyusui?
proteksi radiasi? NMRM, par.6.1.1

Click to select
SNMG EANMG

dalam kasus pengadaan eksternal. OGHR-1342,
OGHR-1342, 10.6
10.6
Click to select

pemberian setiap farmaka yang berhubungan OGHR-1342,
OGHR-1342, 11.5.5
11.5.5
Click to select
dengan terapi.
13.21 Penanganan dan dokumentasi dari insiden -1 Periksa catatan/ SOP NMRM, par.6.4-6.13
muntah dll) atau efek samping (terkait pasien Click to select
SNMG EANMG
atau tidak).
13.22 Ketertelusuran semua data yang berhubungan -1 Pengamatan di lokasi/ OGHR-1342, par.9.4.1,9.5.2
yang diberikan dan tempat injeksi (jika ada), yang menunjukkan EANMP-56, chap. 8,9
nama teknisi/radiografer dan dokter yang Click to select ketertelusuran
bertugas. SNMP-13, chap. IIIA
Page 33 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 5 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
No.
SNMG EANMG
benar? SNMG EANMG
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 34 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 5 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
No.
KLINIS
13.1 Apakah keputusan tindakan tehadap pasien -1 Periksa catatan/periksa SNMG
SNMG EANMG
EANMG
nasional/internasional? Click to select internasional terkait BSS, par. 3.150(a)
BSS, par. 3.150(a)
13.2 Apakah kesesuaian terapi ini didasarkan pada -1 Periksa rekam medis BSS,
evaluasi multidisiplin dan secara resmi disetujui pasien BSS, par.
par. 3.150(a-c)
3.150(a-c)
tindakan tersebut? SNMG
SNMG EANMG
EANMG

masalah lain yang mungkin mengganggu atau pasien/periksa SOP SNMG
SNMG EANMG
EANMG
pasien, alergi, penyakit komplikasi, masalah NMRM,
NMRM, par.6.4-6.13
par.6.4-6.13
sosial ekonomi, dll)
NMRM, par.6.4-6.13
SNMG
SNMG EANMG
EANMG
13.5 Apakah tersedia informasi informasi mengenai -1 Periksa catatan NMRM,

NMRM, par.6.4-6.13
par.6.4-6.13
radionuklida sebelumnya? SNMG
SNMG EANMG
EANMG

NMRM, par.6.4-6.13
NMRM, par.6.4-6.13
yang sedang dilakukan dan apakah dilakukan
pemeriksaan mengenai kemungkinan adanya Click to select SNMG EANMG
SNMG EANMG
sedang dijalani?
13.7 Apakah sudah dilakukan identifikasi terhadap -1 Periksa catatan/ SOP EANMP-60,
pasien sesuai dengan SOP? EANMP-60, 6.2
6.2
Click to select
perkiraan dosis terhadap jaringan target dan Click to select EANMP: (4 - 8)
13.9 Apakah dilakukan pengukuran aktivitas sebelum -1 Periksa catatan EUROATOM,

EUROATOM,Art.
Art.55
55(4)
(4)
diberikan pada pasien? Click to select BSS,
BSS, par.
par. 3.184(c)
3.184(c)

OGHR-1342,
OGHR-1342, par.8.4
par.8.4
pemberian radiofarmaka yang dijalankan dengan Click to select
baik?
NMRM,par.6.2.8(a)
par.6.2.8(a)

EANM-59

medis terkait pengobatan (hormon, bifosfonat, catatan/SOP/pengamata SNMG
SNMG EANMG
EANMG
NMRM, par.6.4-6.13
13.15 Apakah kondisi pasien dan / atau semua hal -1 Check the records/ SNMG
SNMG EANMG
sudah diperiksa? NMRM,par.6.4-6.13
NMRM, par.6.4-6.13
13.16 Apakah pasien diberikan instruksi tentang -1 Check the records/ NMRM, par.6.2.8(a)
untuk waktu tertentu setelah terapi? Apakah Click to select BSS, par. 3.175, 3.176
menyusui?
proteksi radiasi? NMRM,
NMRM, par.6.1.1
par.6.1.1

Click to select
SNMG EANMG

dalam kasus pengadaan eksternal. OGHR-1342, 10.6
Click to select

pemberian setiap farmaka yang berhubungan OGHR-1342,
OGHR-1342, 11.5.5
11.5.5
Click to select
dengan terapi.
13.21 Penanganan dan dokumentasi dari insiden -1 Periksa catatan/ SOP NMRM,
NMRM, par.6.4-6.13
par.6.4-6.13
muntah dll) atau efek samping (terkait pasien Click to select SNMG EANMG
SNMG EANMG
atau tidak).
13.22 Ketertelusuran semua data yang berhubungan -1 Pengamatan di lokasi/ OGHR-1342,

OGHR-1342, par.9.4.1,9.5.2
par.9.4.1,9.5.2
yang diberikan dan tempat injeksi (jika ada), Click to select yang menunjukkan EANMP-56, chap.
EANMP-56, chap. 8,9
8,9
nama teknisi/radiografer dan dokter yang ketertelusuran
bertugas. SNMP-13,
SNMP-13, chap.
chap. IIIA
IIIA
Page 35 of 45
Teknis 6 0 0 0.0 0
QA/QC 5 0 0 0.0 0
Laporan 3 0 0 0.0 0
No.
SNMG EANMG
benar? SNMG EANMG
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 36 of 45
NILAI TOTAL PROSEDUR TERAPI
(Based on the evaluation of spreadsheets #12.1 through 12.3 up to 3 most frequent therapetic procedures)
Masukkan judul prosedur terapi 1 Masukkan judul prosedur terapi 2 Masukkan judul prosedur terapi 3 Average Lowest result
PARAMETER YANG DI EVALUASI
% Scoring NC % Scoring NC % Scoring NC % Scoring % Scoring
KLINIS 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
TEKNIS/PROSEDUR 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
PERSIAPAN PASIEN 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
QA/QC 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
PELAPORAN DAN UMPAN BALIK 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
Ringkasan Prosedur Terapi

Radar Plot
Lowest % Scoring
Average % Scoring
KLINIS
100.0
75.0
PELAPORAN DAN UMPAN BALIK 50.0 TEKNIS/PROSEDUR
25.0
0.0
QA/QC PERSIAPAN PASIEN
Page 37 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Radiopharmacy Operational Level 1 16 0 0 0.0 0
No.
Susunan Kepegawaian
14.1 Apakah unit radiofarmasi dioperasikan dibawah -1 Periksa jobdesc dan
arahan personil yang telah mengikuti pelatihan kartu personil yang TCS-39
khusus sebagaimana ditetapkan dalam regulasi bertugas
Click to select NMRM, epig.2.3
nasional/internasional?
14.2 Adakah pedoman manual tertulis untuk semua -1 Periksa SOP pelatihan
staff? atau kartu personal NMRM, epig.2.3; 7.1-7.13
Click to select
Fasilitas
14.3 Apakah unit tersebut memiliki ruangan cukup -1 Evaluasi di lokasi
memadai (pencahayaan, dinding, lantai, langit- NMRM, epig.3.4
langit dan ventilasi cukup baik) dan tempat Click to select
dispensing dengan perisai? OGHR-1342, par.5 ; 9 ; 10
14.4 Untuk operasional tingkat 1b : apakah ada areal -1 Evaluasi di lokasi

dengan ventilasi yang baik atau ruang dispensing NMRM, epig.3.4
dengan perisai untuk kapsul radioiodine? Click to select
OGHR-1342, par.5 ; 9 ; 10
14.5 Adakah lemari asam yang tervalidasi (aliran -1 Periksa catatan/ evaluasi
udara, keamanan dan pengujian yang dicek di lokasi NMRM, epig.3.4
setahun sekali) yang dilengkapi dengan
penyaring yang sesuai untuk penanganan larutan Click to select OGHR-1342, par.5 ; 9 ; 10
radioiodin?
Pembelian bahan baku

14.6 Adakah protokol yang sesuai dan staf terlatih -1 periksa SOP pembelian
untuk pembelian radiofarmaka berizin atau resmi atau jobdesc dan kartu OGHR-1342, par.6.6; 9.5
di pasaran? Click to select personal TCS-39
14.7 Apakah semua barang yang diterima diperiksa -1 Periksa catatan atau
dan dicatat serta dibandingkan permintaan SOP pembelian OGHR-1342, par.6.6; 9.5
dengan kesesuaian barang yang diterima? Click to select
Protokol dispensing
14.8 Pada operasional tingkat 1a, adakah prosedur -1 Periksa SOP
tertulis mengenai dispensing secara aseptik dan
OGHR-1342, par.9 ; 10
pemberian etiket unit dosis untuk radiofarmaka Click to select
yang siap digunakan?
14.9 Untuk operasional tingkat 1b, apakah sudah -1 Evaluasi di lokasi

tersedia unit dispensing/ lemari asam yang
OGHR-1342, par.9 ; 10
dilengkapi dengan perisai? Click to select
14.10 Adakah lemari uap dengan penyaring yang -1 Evaluasi di lokasi

sesuai untuk material radioaktif yang mudah
OGHR-1342, par.9 ; 10
menguap seperti larutan Iodium-131? Click to select
14.11 Apakah kemasan kapsul radioiodin dibuka di -1 Evaluasi di lokasi

tempat yang memiliki ventilasi baik?
OGHR-1342, par.9 ; 10
Click to select
14.12 Pada operasioanal level 1b, adakah prosedur -1 Periksa SOP

tertulis yang jelas, aman dan pengawasan
OGHR-1342, par.9 ; 10
mengenai dispensing larutan atau kapsul Click to select
radioiodin?
14.13 Dapatkah dokumentasi setiap batch radiofarmaka -1 Periksa catatan/

ditelusuri muali dari resep hingga pemberian unit Evaluasi ketertelusuran
OGHR-1342, par.9 ; 10
dosis individual? Click to select radiofarmaka
QA/QC
14.14 Apakah dilakukan pemeriksaan mutu -1 Periksa catatan atau
radiofarmaka? SOP OGHR-1342, par.7 ; 9 ; 10
Click to select
14.15 Adakah prosedur tertulis untuk menangani produk -1 Periksa prosedur

yang tidak memenuhi kriteria standar terkait OGHR-1342, par.7 ; 9 ; 10
dangan kluhan yang diterima? Click to select
Limbah
14.16 Adakah prosedur tertulis untuk membuang limbah -1 Periksa
radioaktif dan nonradioaktif dari radiofarmaka? prosedur/pengamatan di OGHR-1342, par. 9 ; 10
Click to select lokasi
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 38 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
No.
Kepegawaian dan Pelatihan
16.1 Apakah unit radiofarmasi tingkat 3 dioperasikan -1 Farmasis terdaftar, OGHR-1342, par.13.2
dibawah arahan personil yang telah mengikuti ilmuwan atau QP. TRS-466, par.3.3 TRS-471, par.5.3
pelatihan khusus sebagaimana ditetapkan dalam Periksa SOP/ kartu
regulasi nasional/internasional? Click to select personal IRRS-3, c hap.3
SCQMPET-1344, par.6.2
16.2 Apakah ada pelatihan staf khusus dan penilaian -1 Periksa SOP OGHR-1342, par.13.2
kompetensi pada operasional tingkat 3, termasuk pelatihan/kartu personal TRS-466, par.3.3 TRS-471, par.5.3
pemahaman risiko kontaminasi, formulasi
farmaka, QC, validasi, dan praktek aseptik? Click to select IRRS-3, c hap.3
16.3 Apakah ada minimal 3 orang anggota staf yang -1 Periksa SOP OGHR-1342, par.13.2
terlatih untuk peracikan cold-kit diagnostik atau pelatihan/kartu personal TRS-466, par.3.3 TRS-471, par.5.3
terapi, atau melakukan sub-dispensing kit Click to select
komersial dan validasi / release produk akhir? IRRS-3, c hap.3
16.4 Apakah ada staf QC independen (yang terlibat -1 Periksa SOP OGHR-1342, par.13.2
dengan produksi) yang cukup terlatih untuk pelatihan/kartu personal TRS-466, par.3.3 TRS-471, par.5.3
melakukan pemeriksaan akhir, release batch Click to select
pada semua produk yang dipersiapkan sebelum IRRS-3, c hap.3
digunakan pasien? SCQMPET-1344, par.6.2
Fasilitas
16.5 Apakah ada fasilitas clean room dengan ruang -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, par.13.3,14.3.15.3
antara yang dilengkapi dengan HEPA filter (untuk di lapangan
memenuhi standar USP / EU), Kelas D untuk TRS-466, par.3.4 TRS-471, chap.3
Click to select
digunakan dengan isolator dan Kelas C dengan
LAF (Laminar air flow)? IRRS-3, chap.2
16.6 Apakah ada sistem HVACyang dipasang dan -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, par.13.3,14.3.15.3
dikomisioning secara profesional? Apakah HVAC di lapangan
di bawah kontrak layanan?Sampaikan laporan Click to select TRS-466, par.3.4 TRS-471, chap.3
terakhir.
IRRS-3, chap.2
16.7 Apakah semua fasilitas dan alat penting tersebut -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, par.13.3,14.3.15.3
dipantau dan dikontrol secara rutin serta di lapangan
didokumentasikan?(radiasi, laju aliran udara, TRS-466, par.3.4 TRS-471, chap.3
particle counts dan kontaminasi mikroba),
Click to select IRRS-3, chap.2
termasuk pipet mikro, pengontrolan pendingin
dan uji kebocoran sarung tangan untuk isolator
dan hotcells?
16.8 Apakah dilakukan pemeriksaan dan kalibrasi -1 Periksa catatan/ evaluasi

dose calibrator yang terdokumentasi, untuk setiap di lapangan OGHR-1342, par.10.6.1
radionuklida (radionuklida SPECT/PET/terapi)
dengan menggunakan sumber tertutup atau TRS-466, chap.5 TRS-471, par.9.2
standard Laboratorium Fisika Nasional
(mencakup pengecekan geometri, jenis kontainer,
dll)? Apakah pengecekan dose calibrator harian IRRS-3, par. 4. 4
Click to select
dilakukan dengan menggunakan radionuklida
berumur panjang (agar mencakup jangkauan
radioisotop untuk pasien)?
16.9 Apakah neraca analitik dijaga agar bebas -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, par.10.6.1
kontaminasi dan sesuai untuk penimbangan di lapangan
berbagai serbuk? Apakah catatan pembersihan, TRS-466, chap.5 TRS-471, par.9.2
Click to select
kalibrasi dan pemeliharaan rutin dipelihara
IRRS-3, par. 4. 4
dengan baik?
16.10 Apakah sterilisasi akhir atau dispensing dilakukan -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, par.13.3,14.3.15.3
dalam kondisi ISO 5, kelas 100 atau kondisi Uni di lapangan
Eropa Grade A? Apakah hal tersebut diikuti TRS-466, par.3.4 TRS-471, chap.3
Click to select
dengan kontrol seperti uji plat mikrobiologi, broth
dan tes integritas filter? IRRS-3, chap.2
Protokol operasional
16.11 Dalam prakteknya, apakah semua sistem kerja -1 Periksa catatan OGHR-1342, TRS 471 par.9.2
par.14.4,15.4
dan dokumentasi yang berhubungan dengan
preparasi dan pengelolaan radiofarmaka telah Click to select TRS-466, chap.7
TRS-471, chap.8
disetujui dan dikontrol secara resmi
IRRS-3, chap. 5
16.12 Apakah ada sistem untuk manajemen bahan -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, par.14.4,15.4
baku seperti kontrol dan pemeriksaan pada di lapangan
semua bahan baku (bahan kimia atau gas)? Jika TRS-466, chap.7
TRS-471, chap.8
ada, apakah hanya bahan dan reagen yang
memiliki kelas farmakope dan semua alat gelas Click to select IRRS-3, chap. 5
atau semua komponen/plastik dengan tanda CE
(atau setara) yang digunakan?
16.13 Apakah dibuat kondisi penyimpanan bahan dan -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, par.14.4,15.4
dilakukan kontrol (misalnya penyimpanan di di lapangan
lemari es / freezer / desikator / pada suhu ruang) TRS-466, chap.7
Click to select TRS-471, chap.8
dan apakah setiap item memiliki label QC yang
dapat ditelusuri? IRRS-3, chap. 5
16.14 Apakah kondisi lingkungan produksi sesuai untuk -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, par.14.4,15.4
produksi, dan persiapan setiap tahap peracikan di lapangan
radiofarmaka, produksi kit, penelusur manufaktur TRS-466, chap.7
TRS-471, chap.8
generator elusi dilakukan dalam laminar air flow
(LAF) atau dalam kondisi yang tepat untuk IRRS-3, chap. 5
Click to select
mengurangi risiko dan bioburden?
16.15 Apakah setiap tahap diperiksa dan diperiksa -1 Periksa catatan/ evaluasi
silang pada dokumen kerja pada waktu itu, yakni di lapangan
pada waktu melengkapi tugas terkait? Click to select
Page 39 of 45
16.16 Dapatkah setiap dosis pasien dan/atau nomor -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, par.14.4,15.4
batch ditelusuri melalui sistem dokumentasi di lapangan
operasional dari bahan baku awal, alat yang TRS-466, chap.7 TRS-471, chap.8
digunakan, operator, generator dan/atau kit Click to select
khusus, proses QC dan release? IRRS-3, chap. 5
16.17 Are there written procedures with clear -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, par.14.4,15.4
instructions on safety, cleaning, line clearance catatan/ evaluasi di
and decontamination for prevention of any cross- Click to select lapangan TRS-466, chap.7
TRS-471, chap.8
contamination?
IRRS-3, chap. 5
16.18 Apakah semua pemeriksaan penting (termasuk -1 Periksa
visual), perubahan dan amandemen selama catatan/dokumentasi TRS-466, chap.3 TRS-471, chap.7
proses preparasi radiofarmaka, kit, modul PET, kontrol IRRS-3, chap.6
dan terapi secara resmi dikendalikan, disetujui, Click to select perubahan/evaluasi di
diperhitungkan waktunya dan ditulis tanggalnya? lapangan SCQMPET-1344, par. 6.2
16.19 Apakah dokumen produksi menentukan label -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, chap.15
yang menunjukkan disetujui secara nasional yang di lapangan
mencakup nama yang disetujui, dosis radiasi, TRS-466, chap.3 TRS-471, chap.8
instruksi yang jelas untuk penyimpanan, nomor
lisensi dan tindakan pencegahan? Apakah Click to select IRRS-3, chap. 5
salinan label disimpan dan apakah jumlah total
label dikumpulkan sebelum release QC? SCQMPET-1344, chap.6
16.20 Apakah ada pemeriksaan oleh seorang manajer -1 Periksa catatan/ evaluasi OGHR-1342, chap.15
produksi yang independen sebelum batch diserah di lapangan
terimakan ke staf QC untuk diperiksa dan TRS-466, chap.3 TRS-471, chap.8
direlease ke pasien? Click to select
IRRS-3, chap. 5
SCQMPET-1344, chap.6
QA/QC
16.21 Apakah ada prosedur tertulis yang dikontrol dan -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, chap.13,14,15
disetujui untuk QA / QC, berdasarkan metode catatan/ evaluasi di TRS-466, chap.5,6 TRS-471, chap.7
farmakope (atau metode divalidasi setara)? Click to select lapangan
IRRS-3, chap.6
SCQMPET-1344, chap.6,7,8
16.22 Apakah staf QC melakukan pemeriksaan -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, chap.13,14,15

kesesuaian lingkungan, dokumentasi bahan catatan/ evaluasi di TRS-466, chap.5,6 TRS-471, chap.7
baku, alat, operator, pembersihan, dll. secara lapangan
Click to select IRRS-3, chap.6
independen?
16.23 Apakah staf QC, secara independen, melakukan -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, chap.13,14,15
semua pemeriksaan fisik yang diperlukan, catatan/ evaluasi di TRS-466, chap.5,6 TRS-471, chap.7
misalnya sampel, ukuran batch, dalam proses lapangan
pemeriksaan, radioaktivitas, bahan kimia, bobot, Click to select IRRS-3, chap.6
HPLC, koloid, osmolalitas, pelarut sisa, pH, SCQMPET-1344, chap.6,7,8
penampilan produk, label, dll?
16.24 Apakah ada pemantauan mikrobiologi rutin di -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, chap.13,14,15
area preparasi dan dispensing? Apakah staf QC, catatan/ evaluasi di TRS-466, chap.5,6 TRS-471, chap.7
secara independen, melakukan semua penilaian lapangan
mikrobiologi diperlukan, uji integritas filter, IRRS-3, chap.6
endotoksin, kontrol plat, end of broth, contact Click to select SCQMPET-1344, chap.6,7,8
plate, uji sterilitas, dll?
16.25 Apakah dilakukan penilaian kemurnian -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, chap.13,14,15

radionuclidic dilakukan, misalnya MCA, waktu catatan/ evaluasi di TRS-466, chap.5,6 TRS-471, chap.7
paruh, dll, sebelum digunakan pasien, termasuk lapangan
Click to select
radionuklida induk dari generator, dan terutama IRRS-3, chap.6
untuk terapi? SCQMPET-1344, chap.6,7,8
16.26 Apakah sudah dilakukan semua penilaian penting -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, chap.13,14,15
dan apakah perubahan telah disetujui oleh catatan/ evaluasi di TRS-466, chap.5,6 TRS-471, chap.7
individu yang memiliki lisensi nasional sebelum Click to select lapangan
direlease untuk digunakan pasien? IRRS-3, chap.6
16.27 Is there a QMS for packing and safe -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, chap.13,14,15
transportation requirements in accordance with catatan/ evaluasi di TRS-466, chap.5,6 TRS-471, chap.7
national and IAEA guidelines? Click to select lapangan
IRRS-3, chap.6
16.28 Apakah ada 'dokumen release produk/sertifikat -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, chap.13,14,15
analisis (COA)' untuk untuk pengguna akhir dan catatan/ evaluasi di TRS-466, chap.5,6 TRS-471, chap.7
tindak lanjut dari setiap kekurangan, keluhan dan lapangan
umpan balik? Apakah ada pengujian tahunan IRRS-3, chap.6
untuk 'prosedur penarikan produk' untuk SCQMPET-1344, chap.6,7,8
memastikan bahwa radiofarmaka/ PET / terapi Click to select
tidak diberikan kepada pasien sebelum menerima
'dokumen release produk'?
16.29 Apakah ada program tahunan mengenai -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, chap.13,14,15
penilaian internal (self-assessment) dan audit catatan/ evaluasi di TRS-466, chap.5,6 TRS-471, chap.7
sistem manajemen mutu di operasional Click to select lapangan
radiofarmasi tingkat 3? IRRS-3, chap.6
16.30 Apakah ada praktik pembuangan limbah yang -1 Periksa prosedur, OGHR-1342, par.13.3
benar dengan menggunakan perisai timbal untuk catatan/ evaluasi di
limbah radioaktif, kontainer limbah untuk pelarut, lapangan UN-TODG, 2908, 2910,2915
Click to select
dan limbah biologi?
SSR-6
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 40 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
No.
Susunan Kepegawaian
15.1 Adakah pelatihan staf khusus dan penilaian -1 Periksa SOP pelatihan/
terhadap kompetensi pada operasional tingkat 2, kartu personil TCS-39
termasuk praktek proses aseptik? Click to select NMRM, epig.2.3
15.2 Adakah pelatihan yang disediakan untuk staf -1 Periksa kartu personil
yang harus melakukan pemeriksaan akhir pada TCS-39
semua produk yang disiapkan sebelum release Click to select NMRM, epig.2.3; 7.1-7.13
untuk digunakan pasien?
15.3 Adakah konfirmasi pelatihan sebelum merelease -1 Periksa SOP pelatihan

sel darah merah bertanda radioaktif dan TCS-39
penandaan sel darah putih? Click to select NMRM, epig.2.3
Fasilitas
15.4 Untuk operasional tingkat 2, apakah dilakukan -1 Periksa Catatan
pengecekan rutin terhadap laminar NMRM, epig.3.4
(microbiological safety cabinet) kelas II ti[e B Click to select
OGHR-1342, par.5 ; 11 ; 12
tervalidasi yang diletakkan di ruangan khusus?
15.5 Untuk isolator dengan tekanan negatif, sebelum -1 Periksa catatan/evaluasi

dilakukan preparasi, apakah sarung tangan di lokasi NMRM, epig.3.4
diperiksa secara visualdan apakah uji integritas Click to select OGHR-1342, par.5 ; 11 ; 12
dilakukan dan dicatat?
Protokol preparasi
15.6 Dalam prakteknya, apakah semua sistem kerja -1 Periksa dokumen yang
dan dokumentasi yang berkaitan dengan disetujiu OGHR-1342, par.7 ; 11 ; 12
preparasi pengelolaan radiofarmaka sudah Click to select
disetujui secara resmi?
15.7 Apakah semua produk, kit dan generator sudah -1 Periksa catatan/SOP
memiliki izin produk dan izin edar, atau sudahkah pembelian OGHR-1342, par.7 ; 11 ; 12
memiliki nomor izin produk? Click to select
15.8 Apakah preparasi radiofarmaka 99mTc dari kit dan -1 Evaluasi di lokasi
generator dilakukan dalam laminar? OGHR-1342, par.7 ; 11 ; 12
Click to select
15.9 Dapatkah setiap dosis pasien individu ditelusuri -1 Periksa catatan/ evaluasi
hingga ke nomor batch generator dan kitnya? ketertelusuran OGHR-1342, par.7 ; 11 ; 12
Click to select
15.10 Pada operasional tingkat 2b, apakah prosedur -1 Periksa

tertulis untuk ppreparasi autolog seperti RBC dan SOP/pengamatan di
WBC juga mencakup pedoman mengenai lokasi OGHR-1342, par. 7 ; 11 ; 12
Click to select
keamanan, pembersihan dan dekontaminasi?
15.11 Adakah prosedur tertulis untuk preparasi dan -1 Periksa

dipensing radio-labelled biologi, seperti antibodi prosedur/pengamatan di
monoklonal, peptida dari formulasi kit berizin? Click to select lokasi OGHR-1342, par. 7 ; 11 ; 12
QA/QC
15.12 Adakah kriteria QC sebelum release untuk -1 Periksa prosedur
persiapan sebelum digunakan pasien? Click to select OGHR-1342, par. 11 ; 12
15.13 Apakah catatan persetujuan / release yang dibuat -1 Periksa catatan

oleh personil yang berwenang sebelum produk OGHR-1342, par. 11 ; 12
Click to select
diberikan kepada pasien?
15.14 Pada operasional level 2, apakah pengukuran -1 Periksa prosedur/catatan

99Mo molibdenum breaktrough dilakukan pada OGHR-1342, par. 11 ; 12
eluat pertama dari masing-masing generator Click to select
99mTc dan diulang ketika generator
dipindahkan?
15.15 Apakah aluminium ion breaktrough diperiksa -1 Periksa prosedur/catatan

pada eluat pertama dari generator 99mTc? OGHR-1342, par. 11 ; 12
Click to select
15.16 Sebelum digunakan pasien, apakah uji kemurnian -1 Periksa prosedur/catatan

radiokimia dilakukan pada semua batch baru atau OGHR-1342, par. 11 ; 12
kit radiofarmaka yang baru tiba? Click to select
15.17 Apakah dilakukan pengawasan mikrobiologi rutin -1 Periksa prosedur/catatan

untuk area preparasi dan dispensing aseptik OGHR-1342, par. 11 ; 12
dalam radiofarmasi? Click to select
15.18 Apakah perubahan penggunaan kit, diluent atau -1 Periksa prosedur/catatan

vehicles, jarum, spuit, swab dan kontainer steril OGHR-1342, par. 11 ; 12
dicatat? Click to select
15.19 Apakah uji pH dilakukan secara rutin? -1 Periksa prosedur/catatan

OGHR-1342, par. 11 ; 12
Click to select
15.20 Apakah metode alternatif yang cepat digunakan -1 Periksa prosedur/catatan

untuk QC, misalnya untuk penentuan kemurnian OGHR-1342, par. 11 ; 12
radiokimia 99mTcHMPAO? Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 41 of 45
RINGKASAN CHECKLIST
Hormones and Tumour Markers 21 0 0 0.0 0
No.
Praktek Laboratorium yang baik (GLP)
17.1 Apakah pelayanan radioimmunoassay telah -1 Periksa izin tertulis dari
memiliki izin resmi dariotoritas nasional yang otoritas nasional. BSS, par. 3.149
diakui? Click to select
17.2 Apakah ada protokol tertulis yang jelas untuk -1 Priksa protokol tertulis
menggunakan semua analit radioimmunoassay,
IRMA, ELISA analit yang ada di laboratorium? Click to select NMRM, epig.5.12
17.3 Apakah ada protokol yang jelas yang menyatakan -1 Priksa protokol tertulis
tindakan yang diperlukan dalam tindak lanjut dari SNCH, part 3
dugaan kesalahan hasil di laboratorium? Click to select
17.4 Apakah ada mekanisme untuk memeriksa -1 Periksa mekanisme

mengapa hasilnya lebih rendah dari 20%, SNCH, part 3
sementara semua hasil sebelumnya semuanya Click to select
telah memenuhi 10% dari target?
17.5 Apakah ada mekanisme untuk menindaklanjuti -1 Periksa mekanisme

kesalahan acak, sampel yang salah, spesimen SNCH, part 3
yang salah diuji, hasil salah yang tidak sengaja Click to select
dilaporkan?
17.6 Apakah ada mekanisme untuk memeriksa -1 Periksa mekanisme

kembali catatan yang dilaporkan 'tak terdeteksi' SNCH, part 3
ketika hasil yang diharapkan signifikan secara Click to select
klinis ?
Fase pra-analisis
17.7 Apakah ada prosedur yang harus diikuti ketika -1 Periksa prosedur tertulis
pengguna klinis tidak memberikan informasi yang SNCH, part 3
diperlukan atau spesimen yang benar? Click to select
17.8 Apakah ada peninjauan berkala untuk mencegah -1 Periksa catatan

kesalahan pra-analitis, misalnya penggunaan SNCH, part 3
tabung pengumpul spesimen yang tidak perlu,
pencampuran (mix-up) spesimen, permintaan
label dan campuran yang salah dari unit atau lab Click to select
yang mengajukan permintaan?
17.9 Apakah ada peninjauan berkala terhadap -1 Periksa catatan

kesesuaian dan integritas dalam sistem SNCH, part 3
transportasi sampel? Click to select
17.10 Apakah ada peninjauan berkala untuk -1 Periksa catatan

memastikan bahwa kerahasiaan hasil pasien SNCH, part 3
dijamin? Click to select
17.11 Apakah ada peninjauan berkala untuk -1 Periksa catatan

memastikan keamanan hayati? SNCH, part 3
Click to select
Fase analisis
17.12 Are there records of regression line analyses with -1 Periksa catatan
a known amount of the international standard in SNCH, part 3
serum? Click to select
17.13 Apakah ada catatan percobaan recovery untuk -1 Periksa catatan

memvalidasi metode baru? SNCH, part 3
Click to select
17.14 Untuk setiap jenis uji dan / atau setiap jenis data, -1 Periksa catatan
apakah ada catatan hitungan rata-rata, standar SNCH, part 3
deviasi dan koefisien variasi? Click to select
17.15 Apakah terdapat plot Levey-Jennings, yang -1 Periksa catatan

mencakup kontrol dan standard untuk setiap SNCH, part 3
pengujian? Click to select
17.16 Apakah ada protokol tertulis jika hasilnya diluar -1 Periksa protokol tertulis
batas dua standard deviasi? SNCH, part 3
Click to select
17.17 Adakah sistem yang berlaku untuk menjamin -1 Pengamatan di lokasi

pembuangn sampel yang aman dan apakah SNCH, part 3
sampel diperlakukan sebagai limbah infeksius? Click to select
Fase Pos-analisis
17.18 Apakah ada format standar untuk melaporkan -1 Periksa
hasil laboratorium yang meliputi nama prosedur/laporan SNCH, part 3
laboratorium, rincian pasien, personil yang
mengajuka permintaan, deskripsi tes, jenis
sampel (serum, urin, dll), hasil (+ nilai acuan), Click to select
komentar interpretatif (jika ada), tanda tangan
petugas profesional yang berwenang?
17.19 Apakah ada daftar anggota staf yang berwenang -1 Periksa

yang ditunjuk untuk mengubah catatan atau prosedur/laporan SNCH, part 3
laporan pasiendan untuk mengkomunikasikan Click to select
hasilnya?
Page 42 of 45
17.20 Apakah nilai acuan berdasarkan pada yang -1 Periksa prosedur tertulis
berdasarkan pada temuan nasional atau regional SNCH, part 3
tersedia untuk setiap jenis pengujian? Click to select
17.21 Apkah umpan balik dari layanan interpretasi klinis -1 Periksa laporan
didokumentasikan? SNCH, part 3
Click to select
Conformance
LEGEND (Status):
Non-Conformance
Page 43 of 45
LAPORAN AUDIT PRIORITAS KETIDAKSESUAIAN
DAFTAR PRIORITAS PENTING

No. Komentar/Tindakan Batas Waktu Tanggal Tercapai
10
DAFTAR PRIORITAS MAYOR

10
DAFTAR PRIORITAS MINOR

10
LAPORAN KESELURUHAN CHECKLIST UMUM
(PRESENTASI TABULAR DAN GRAFIK)

Checklist 1.Strategies 2.Adm&Man 3.Human Res 4.Radiat Reg 5.Patient R.Prot 6.QA System 7.Equip. QA/QC 8.IT Syst 9.Clin Serv 12.Ther Serv 14.RP Lev 1 15.RP Lev 2 16.RP Lev 3 17.H&T Markers Total
N. Questions 12 17 11 25 12 15 17 11 31 25 16 20 20 21 253
Applicables 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NA 12 17 11 25 12 15 17 11 31 25 16 20 20 21 253
Total Score 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
% Scoring 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
N. of NC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ringkasan Checklist Umum

Radar Plot
1.Strategies
17.H&T Markers 2.Adm&Man % Scoring
100
16.RP Lev 3 3.Human Res
75
50
15.RP Lev 2 4.Radiat Reg
25
14.RP Lev 1 5.Patient R.Prot
12.Ther Serv 6.QA System
9.Clin Serv 7.Equip. QA/QC

8.IT Syst
Page 45 of 45

Quanum - Bahasa Indonesia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Quanum - Bahasa Indonesia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INFORMASI AUDIT QUANUM

Audit Manajemen Mutu dalam Praktek Kedokteran Nuklir

INFORMASI TIM AUDIT

1 Staf penanggungjawab checklist 1 Nama auditor yang mengevaluasi checklist 1

1.6 Apakah sasaran dari layanan kedokteran nuklir -1

1.8 Apakah pelayanan kedokteran nuklir memiliki -1 Dokumen tertulis yang

1.9 Apakah pelayanan memiliki rencana untuk -1 Dokumen tertulis yang

1.10 Jika pelayanan kedokteran nuklir tidak dapat -1 Perjanjian tertulis

1.12 -1 SOP tertulis yang

2.4 Apakah ada pedoman di tempat untuk -1 Periksa pedoman untuk

2.5 Apakah pelayanan sudah menetapkan proses -1 Periksa peta proses

2.9 Apakah SOP yang berlaku menjelaskan tingkat -1 Periksa definisi

2.10 Apakah tanggung jawab akhir untuk prosedur -1 Periksa definisi

2.11 Pada jeda waktu diantara permintaan dan -1 Periksa rekaman/laporan

2.12 Apakah jeda waktu antara tindakan dan -1 Periksa rekaman/laporan

2.14 Apakah ada tinjauan reguler untuk sistem -1 Periksa bagan

2.15 Apakah ada tinjauan reguler untuk sistem -1 Periksa bagan

2.16 Apakah ada mekanisme untuk menangani -1 Periksa instruksi tertulis

2.17 Apakah ada mekanisme untuk menangani -1 Periksa instruksi tertulis

3.5 Apakah semua staf terlatih dalam menangani -1 Contoh rekaman

3.7 Apakah ada mekanisme untuk memberikan -1 Periksa SOP pelatihan

3.9 Apakah ada pelatihan kontinyu untuk -1 Contoh rekaman (kartu

3.10 Apakah staf memiliki akses ke sumber daya -1 Periksa bahan-bahan

4.3 Apakah semua personil pelayanan kedokteran -1 Periksa salinan rekaman

4.9 Apakah ada prosedur pengawasan kesehatan -1 Periksa salinan rekaman

4.11 Apakah ada fasilitas yang memadai untuk -1 Pengamatan di lokasi

4.15 Apakah ada prosedur untuk melakukan -1 Periksa prosedur

4.20 Apakah tersedia perangkat pemantauan radiasi -1 Pengamatan di lokasi

4.22 Apakah tersedia prosedur resmi yang untuk -1 Periksa prosedur/

4.24 Apakah terdapat kebijakan transportasi bahan -1 Periksa prosedur

5.1 Apakah terdapat SOP untuk memastikan -1 Periksa

5.3 Apakah terdapat pedoman tertulis dan instruksi -1 Observation on site/

5.4 Apakah dosis aktivitas untuk setiap pasien diukur -1 Pengamatan di

5.5 Apakah ada SOP untuk memastikan bahwa -1 Periksa prosedur/manual

5.6 Dalam kasus pencitraan multimodalitas: apakah -1 Periksa prosedur/manual

5.7 Apakah terdapat personel yang terlatih dalam -1 Pengamatan di lokasi/

5.10 Apakah ada SOP yang memadai untuk -1 Periksa prosedur

5.11 Apakah ada SOP khusus menangani -1 Periksa prosedur

6.2 Apakah terdapat sistem untuk memantau -1 Periksa prosedur dan

6.5 Apakah terdapat SOP untuk menangani -1 Periksa SOP / Periksa

6.6 Apakah terdapat prosedur/mekanisme -1 Periksa prosedur yang

6.7 Apakah pengkajian dan pemantauan mutu secara -1

6.10 Apakah terdapat program jaminan mutu seperti -1 Pengamatan di

6.11 Apakah terdapat pengkajian manajerial resmi -1 Periksa catatan

6.12 Apakah terdapat prosedur untuk memastikan -1 Periksa catatan/Periksa

6.13 Apakah sudah ditetapkan tindakan dan tanggung -1 Periksa

6.14 Ada sudah disusun rencana pemeliharaan -1 Periksa catatan/Periksa

6.15 Apakah pelayanan berpartisipasi dalam program -1 Periksa catatan terkait

7.6 Untuk sistem SPECT, apakah sudah dilakukan uji -1 Pengamatan di

7.8 Untuk peralatan multimodalitas, apakah sudah -1 Pengamatan di

7.9 Apakah hasil uji penerimaan dan penilaian kinerja -1 Pengamatan di

7.12 Apakah terdapat kebijakan untuk penyimpanan -1 Pengamatan di

7.14 Apakah dilakukan pemeriksaan, pengkajian, dan -1 Pengamatan di

7.15 Apakah dilakukan pemeriksaan, peninjauan, dan -1 Pengamatan di

7.16 Apakah dilakukan pemeriksaan, peninjauan, dan -1 Pengamatan di

7.17 Apakah SOP-SOP QA / QC SOP mencakup -1 Periksa SOP

8.6 Apakah terdapat kebijakan untuk memastikan -1 Periksa prosedur

8.7 Untuk sistem PACS: apakah tersedia SOP untuk -1 Pengamatan di

8.8 Untuk sistem PACS: apakah tersedia SOP QA / -1 Pengamatan di

8.9 Apakah ada kebijakan untuk memastikan -1 Periksa prosedur

8.10 Apakah terdapat kebijakan pada manajemen -1 Pengamatan di

8.11 Apakah terdapat kebijakan mengenai jaminan -1 Periksa prosedur

9.6 Apakah terdapat instruksi untuk memeriksa -1 Periksa SNMG EANMG