Nama : Pekerjaan : Alamat : Adalah orang tua / wali dari : Nama : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya benar dari keluarga yang kurang mampu. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk syarat medaftar anak saya di SMP Negeri 6 Binjai . Saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.