Kepada Yth :

Cq. Wakil Rektor Bid.SDM, Keuangan dan Umum

di –

Jombang

Assalamualaikum Wr.Wb.

Puji syukur kehadirat allah SWT atas rahmat dan hidayahnya sehingga dapat melaksanakan Amanah dan
tanggung jawab yang kami emban selama ini. Mudah-mudahan Bapak beserta staf demikian juga
adanya.

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama :

NIM :

Prodi :

Bermaksud mengajukan permohonan Dispensasi Pembayaran Semester Ganjil 2020/2021 sebesar

…………………………………… dan insyaallah akan kami lunasi pada ………………………………….. Demikian
permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan bapak saya sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Jombang,…………………

Mengetahui,

Kaprodi D3 Keperawatan, Hormat saya,

Kurniawati, S.Kep., Ns., M.Kep. …………………………………………..

Menyetujui,
Dekan FIK, Wakil Dekan Bid. Kmhsw & Umum

Pujiani, S.Kep., Ns., M.Kes. Suyati, SST., M.Kes

Wakil Rektor Bidang SDM, Keuangan dan Umum

Hj. Uswatun Qoyyimah, S.S., M.Ed., Ph.D.