DOKUMEN – DOKUMEN MFK PERSIAPAN AKREDITASI

1.4.1. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan PJ Niken

1. SK TIM
2. SK PROGRAM
3. Inspeksi/identifikasi Fasilitas Area Risiko
- Dokumentasi
- Notulensi
- Buat Peta Area Berisiko
4. Panduan MFK
5. Pedoman MFK
6. Bukti dokumen evaluasi program MFK (Berupa
Ceklist)
7. Bukti dokumen hasil tindak lanjut program MFK
(Berupa ceklist)
8. Laporan MFK per triwulan
1.4.2. Manajemen Keselamatan dan Keamanan PJ Nila
1. SOP Identifikasi Pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya
2. SOP Inspeksi Fasilitas
- Dokumentasi
- Notulensi

3. Bukti Hasil simulasi kode darurat (buat video)

(KODE MERAH & KODE BIRU)
- Dokumentasi
- Absensi
- Undangan
- Notulensi
(Persiapan, Pelaksanaan, Evaluasi)
4. Identifikasi Risiko
- Inspeksi sesuai indikator Program
- List identifikasi risiko
- Buat KAK 2 Program sesuai list identifikasi
risiko, dari risiko yang nilainya paling tinggi.
- Bukti hasil tindak lanjut identifikasi risiko
5. ICRA konstruksi
- Waktu dilaksanakan
- Siapa yang melaksanakan
- Hasil
1.4.3. Manajemen Pengelolaan B3 dan Limbah B3 PJ Repero
1. Identifikasi Risiko
- Inspeksi sesuai indikator Program
- List identifikasi risiko
- Buat KAK 2 Program sesuai list identifikasi
risiko, dari risiko yang nilainya paling tinggi.
- Bukti hasil tindak lanjut identifikasi risiko
2. Daftar Inventarisasi B3 dan Limbah B3 (Tersedia
 dokumen MSDS)
3. Izin IPAL
- SOP Penggunaan IPAL
- SOP Pemeliharaan
- Bukti dokumen Pemantauan IPAL
4. Manajemen B3 dan Limbah B3
- Dokumen MOU dengan pihak eksternal
tentang pengelolaan Limbah
- SOP Penyimpanan, Penggunaa, Monitoring,
Evaluasi B3 dan Limbah B3
- SOP Pemilahan, Pewadahan, Penyimpanan
Sementara, Transportasi
5. Tumpahan dan paparan B3 dan Limbah B3
- SOP Penanganan Awal
- SOP Pelaporan paparan B3 dan Limbah B3
- SOP Penggunaan Spill kit
- Dokumen bukti hasil penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan Tindak Lanjut apabila
ada tumpahan B3.
1.4.4. Manajemen Kedaruratan dan Bencana PJ Isnan
1. Identifikasi Risiko
- List identifikasi risiko Program metode HVA
- Buat KAK 2 Program sesuai list identifikasi
risiko, dari risiko yang nilainya paling tinggi.
- Bukti hasil tindak lanjut identifikasi risiko
- Bukti rencana perbaikan program
- Bukti hasil evaluasi tahunan
- Membuat SOP berdasarkan hasil identifikasi
risiko nilai tertinggi. 3 SOP nilai HVA tertinggi.
(contoh : SOP bencana banjir, gempa,
kebakaran)
2. Bukti Hasil simulasi (simulasi diambil dari,
identifikasi risiko metode HVA dengan nilai
tertinggi)
- Dokumentasi
- Absensi
- Undangan
- Notulensi
(Persiapan, Pelaksanaan, Evaluasi)
- Bukti evaluasi tahunan
- Bukti Pelaksanaan Debriefing
 Dokumentasi
 Absensi
 Undangan
 Notulensi
- Menyusun dokumen juknis tanggap darurat
 - SOP Tanggap darurat bencana
- SOP evakuasi, perlindungan, kelompok rentan,
pelaporan dan komunikasi
- SOP penanganan korban
1.4.5. Manajemen Pengamanan Kebakaran PJ Dea
1. Identifikasi Risiko
- Inspeksi sesuai indikator Program
- List identifikasi risiko
- Buat KAK 2 Program sesuai list identifikasi
risiko, dari risiko yang nilainya paling tinggi.
- Bukti hasil tindak lanjut identifikasi risiko
2. Manajemen Pengamanan Kebakaran
- SOP penanganan kebakaran
- SOP system Proteksi Kebakaran
- SOP Penggunaan APAR
- SOP Evakuasi Kebakaran
3. Inspeksi, Pengujian, dan Pemeliharaan
- Bukti dokumen pelaksanaan hasil inspeksi
terhadap deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api.
- Bukti dokumen deteksi dini alur evakuasi,
keberfungsian alat pemadam api
4. Bukti Hasil simulasi kode darurat
(KODE MERAH)
- Dokumentasi
- Absensi
- Undangan
- Notulensi
(Persiapan, Pelaksanaan, Evaluasi)
- Bukti evaluasi tahunan
5. SK tentang larangan merokok bagi petugas,
penggunaan layanan, dan pengunjung di
puskesmas
1.4.6. Manajemen Alat Kesehatan PJ Azhari
1. Identifikasi Risiko
- Inspeksi sesuai indikator Program
- List identifikasi risiko
- Buat KAK 2 Program sesuai list identifikasi
risiko, dari risiko yang nilainya paling tinggi.
- Bukti hasil tindak lanjut identifikasi risiko
2. Bukti dokumen Inventarisasi alkes sesuai ASPAK
3. Dokumen pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan alkes
4. SOP Pemeliharaan Alat Kesehatan
- Jadwal pemeliharaan alkes
- Bukti Pemeliharaan alkes
 - Bukti kalibrasi alkes
Apabila kalibrasi di dinkes kab/kota, maka cukup
menyerahkan surat permohonan.
1.4.7. Manajemen Utilitas PJ Hindun
1. Identifikasi Risiko
- Inspeksi sesuai indikator Program
- List identifikasi risiko
- Buat KAK 2 Program sesuai list identifikasi
risiko, dari risiko yang nilainya paling tinggi.
- Bukti hasil tindak lanjut identifikasi risiko
2. Bukti Dokumen inventarisasi utilitas
3. SOP pelaksanaan manajemen system utilitas dan
system penunjang lainnya
4. Bukti pelaksanaan program manajemen system
utilitas dan system penunjang lainnya
1.4.8. Manajemen Pendidikan PJ Dimas
1. Membuat Rencana Usulan Kegiatan pelatihan
terkait MFK
2. Bukti pemenuhan program pelaksanaan
Pendidikan dan pelatihan
- Dokumentasi
- Undangan
- Notulensi
- Sertifikat
3. Bukti dokumen Evaluasi
4. Bukti dokumen Tindak Lanjut