FMEA

I. Unit kerja:Puskesmas Sapaya

Prosedur/proses yang dianalisis: Kesalahan dalam proses imunisasi

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Dr.Nur Ekawaty

Anggota 1. Fitriani Kadir,S.Kep
(pastikan semua area 2. Yustiana,S.ST
terkait terwakili) 3. Muhammad Arif,Amd.Kep
4.
5.
Petugas pencatat
(notulis) Ummiati,S.Kep

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memimpin kegiatan analisis resiko
monitoring pelayanan ruang imunisasi
Anggota 1.Identifikasi resiko
2.analisi resiko
3.Dokter/Perawat/Bidan: sebagai
pelaksana pelayanan imunisasi

IV. Jadwal kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1. Pertemuan 1 10 agustus 2018
Pengamatan pelayanan di
ruang imunisasi
2. Pertemuan 2 14 agustus 2018
Identifikasi resiko dalam
pelayanan imunisasi
3. Pertemuan 3 20 agustus 2018
Analisa hasil
identifikasi ,pembuat matriks
FMEA
4. Pertemuan 4 27 agustus 2018
Memperbaiki pelayanan
imunisasi
V. Alur proses yang sekarang:

ALUR PELAYANAN RUANGAN IMUNISASI PUSKESMAS SAPAYA

PELANGGAN DATANG

FRONT OFFICE

LOKET PENDAFTARAN RUANGAN KIA

RUANG PEMERIKSAAN
RUANG IMUNISASI

PELANGGAN PULANG
VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1. pendaftaran  Menunggu terlalu lama
2. Dipanggil untuk imunisasi  Salah pemberian vaksin
3. Melakukan pemberian vaksin  Terjadi Kejadian ikutan pasca imunisasi
 Petugas tertusuk jarum
 Vaksin kadaluarsa
VII. Matriks FMEA:

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator untuk

(occurre (severi (detecta (OxSxD) validasi
nce) ty) bility)
1 Menunggu terlalu lama Petugas imunisasi Pasien harus 7 2 4 56 Buat jadwal petugas Tersedia
melakukan tugas menunggu untuk ruang imunisasi jadwal
rangkap menerima pelaksana
tindakan imunisasi
2 Salah identitas Ada nama yang sama Salah pemberian 2 8 4 64 Pemberian coding Nama Orang
vaksin pada nama yang sama Tua
Tanggal Lahir
Alamat
3 Terjadi Kejadian ikutan a.Reaksi tubuh terhadap Syok 3 8 6 144 Siapkan KIPI KIT Tersedia KIPI
pasca imunisasi antigen anafilaktif,demam, KIT
b.petugas tidak bengkak
melakukan desinfeksi

4 Petugas tertusuk jarum a.Petugas tidak memakai Terjadi infeksi 2 9 5 90 a.Petugas memakai Tersedia safety
APD nosokomial APD box
b.petugas melakukan b.buang jarum ke
recapping 2 jari safety box tanpa di
tutup

5 Vaksin kadaluarsa Petugas tidak melakukan Keracunan obat 1 10 2 20 Lakukan sistem Tersedia
pengecekan vaksin FIFO(fist in fist Out) jadwal bongkar
bersih
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

NO Akibat RPN Komulatif Presentasi komulatif

1 Syok anafilaktif,demam,bengkak 144 144 38,5 %

2 Terjadi infeksi nosokomial 90 234 62 %

3 Salah pemberian vaksin 64 298 80 %
4 Pasien harus menunggu untuk menerima 56 354 95 %
tindakan
5 Keracunan obat 20 374 100 %
IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan