PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung WetanGrati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email. pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO

Unit/ Keparahan Kemudahan RPN
Failure Keseringan
No Bagian/ Penanganan (SV) terdeteksi (OCCxSVxDT)
(kegagalan/kesalahan) (OCC)
Program (DT)
1 Ruangan 1. Pasien tidak ambil no 1. Menginformasikan 6 6 4 144
Pendaftaran antrian kpd pasien untuk
dan Rekam ambil no antrian dan
Medik usulan reseptonist di
sekitar loket
2. Pasien lupa bawa kartu 2. Mengingatkan kpd 8 4 8 256
BPJS pasien untuk selalu
membawa kartu BPJS
memasang
pengumuman syarat-
syarat pendaftaran
3. Pasien lupa bawa kartu 3. Mengingatkan kpd 8 4 8 256
berobat pasien untuk selalu
membawa kartu
 berobat dan
memasang
pengumuman syarat-
syarat pendaftaran
4. Petugas lama 4. Penataan RM sesuai 7 3 4 84
mengambil rekam SOP
medis
5. Petugas salah ruangan 5. Petugas menanyakan 8 8 9 576
dalam menyerahkan lebih lengkap tujuan
Rekam medik pasien ke poli mana
6. Potensial pingsan saat 6. Menyediakan 7 8 4 224
mendaftar karena tambahan kursi
tidak ada kursi tunggu tunggu pasien
pasien
7. Resiko infeksi 7. Perluasan ruang loket 5 7 4 140
nosokomial dan pembuatan ruang
tunggu di luar gedung
yang berkanopi
2 Laboratorium 1. Salah dalam 1. Petugas melakukan 2 3 5 30
identifikasi pasien validasi data diawal
pasien datang
2. Salah dalam 2. Pelayanan sesuai 2 2 4 16
Identifikasi permintaan SOP
3. Kegagalan 3. Pengambilan sampel 3 3 1 9
pengambilan sampel sesuai dengan SOP
sehingga menimbulkan
perlukaan

4. Salah dalam 4. Melabelisasi sebelum 1 9 2 16

identifikasi/ pelabelan pengambilan sampel
sampel/spesimen

5. Salah dalam 5. Konfirmasi ke poli 1 4 8 32

Pemeriksaan yang merujuk
6. Sampel ruska atau 6. Pengusulan tempat 1 2 1 2
hilang penyimpanan khusus
sampel
7. Resiko infeksi 1. Penggunaan APD 2 3 1 6
nosokomial pada setiap tindakan
2. Sterilisasi alat setelah
tindakan dengan
koordinasi dengan tim
PPI dan Kalibrasi alat
pemeriksaan
3. Pengusulan
pembuatan IPAL
8. Salah dalam Validasi 8. Melakukan validasi 1 1 7 7
hasil pemeriksaan sesuai SOP
 9. Hasil pemeriksaan 9. Bekerjaq sesuai SOP 2 2 8 32
hilang
10. Salah dalam 10. Melakukan 1 8 1 8
Penyerahan Hasil penyerahan hasil
sesuai SOP
3 Ruang 1. Salah identifikasi 1. Tingkatkan ketelitian 2 2 2 8
Farmasi pasien dalam identifikasi

2. Salah membaca resep 1. Mengkonfirmasi dan 4 2 2 16

mengingatkan
petugas pembuat
resep agar tulisan
resep harus jelas
2. Mengadakan
pelatihan pembacaan
resep dan cara
menulis resep
3. Salah dosis obat 3. Mengingatkan 7 3 2 42
petugas penulis resep
agar selalu
menuliskan dosis
yang diberikan
 4. Resiko terjadi efek 4. Tingkatkan PIO 2 8 2 32
samping obat tentang efek samping
obat
5. Resiko kesalahan 5. Tingkatkan PIO 2 8 1 16
dalam penggunaan tentang cara
obat penggunaan obat
4 Ruangan 1. Salah identifikasi 1. Tingkatkan ketelitian 3 2 1 6
Pemeriksaan pasien dalam identifikasi
Umum pasien
2. Penulisan resep 2. Pelatihan dalam 2 8 2 32
kurang jelas penulisan resep yang
jelas dan benar.
3. Resiko infeksi 3. Usulan pengadaan 2 5 2 20
nosokomial karena ruang PGD sendiri
ruang jadi satu PGD
5 Ruangan 1. Resiko infeksi pada 1. Cara pemasangan 1 6 1 6
KIA / KB pemasangan implant dan pelepasan
implant sesuai
prosedur (SOP)
2. Jaga sterilisaidan HE
minum antibiotic
sesuaipetunjuk
 3. Resiko pingsan pada 1) HE tentang prosedur 1 6 2 12
pasien pasang IUD pemasangan IUD
karena pasien takut 2) Motivasi pasien agar
siap dan tidak cemas

6 Ruangan Kesalahan dalam Tingkatkan ketelitian 3 3 1 9

Kesehatan pemanggilan identitas dalam pemanggilan
Anak nama balita dengan identitas balita secara
nama ayah lengkan
7 Ruangan Resiko infeksi air bone Selalu memakai masker 2 4 2 16
TB/Kusta dalam pelayanan

8 Pojok Gizi Pasien tidak nyaman Pemasangan AC 1 3 1 3

saat konsultasi karena
gerah

9 Klinik Sanitasi Pasien tidak nyaman Pemasangan AC 1 3 1 3

saat konsultasi karena
gerah
10 Ruangan 1. Resiko infeks 1. Tingkatkan 2 4 1 8
Tindakan inosokomial pada pemakaian APD pada
tindakan rawat luka setiap tindakan
atau yang lain
2. Resiko 2. Pemberian informasi 2 5 1 10
penolakan/salahpaha dan informedconcent
m pada tindakan pada tindakan yang
medis yang beresiko beresiko

11 Ruangan 1. Resiko syock anafilatik 1. Posisi shock yaitu 2 7 1 18

Kesehatan post local anastesi kaki lebih tinggi dari
Gigi dan kepala
Mulut 2. Resiko bleeding post 2. Penanganan dengan 2 5 3 30
ekstraksi drug adrenalin

12 Ruangan 1. Resiko ibu terjatuh di 1. Selalu membersikan 1 7 2 14

Persalinan kamar mandi kamar mandi dan
memasang pengaman
atau pegangan kamar
mandi
2. Resiko ibu jatuh dari 2. Pembrian pengaman 2 5 2 20
tempat tidur di tempat tidur

13 Ruangan 1. Resiko kerusakan 1. Bekerja sesuai SOP 2 4 2 16

 Imunisasi vaksin
2. Resiko infeksi 2. Usulan pembuatan
nosokomial tempat penyimpanan 1 6 2 12
sementara sampah
medis
14 Ambulance 1. Resiko pasien jatuh 1. Bekerja sesuai SOP 1 10 1 10
diperjalanan pengiriman pasien

Kedawung Wetan
Diketahui oleh : Ditinjau oleh : Dibuat oleh :
Kepala Puskesmas Kedawung wetan Ketua tim mutu Ko. Tim Manajemen Resiko dan
Keselamatan Pasien

dr. M. Darwis Wijaya drg. Ardini Tina Budiarti Cornanda Arifianto, Amd.Kep
NIP. 197001311999031001 NIP. 19780618 2007012016 NIP. 198812292020121007