Pendekatan Psikiatri pada

Tatalaksana Depresi &

Diabetes Mellitus
Nicholas Hardi
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa dan Perilaku
FKIK Unika Atma Jaya
Psych Up! Atma Jaya 2023
23 Juli 2023
01
Latar Belakang
Psikopatologi & masalah psikologis dapat
ditemukan pada orang dengan DM-2

Depresi pada Pasien dengan DM-2 sering tidak

terdeteksi
 EPIDEMIOLOGI GBD Pasien dengan Diabetes menempati peringkat ke 3 pada usia 50-74
tahun dan Depresi menempati urutan 4 pada usia 10-24 tahun2

DM-2 → Depresi Depresi → DM-2

• Depresi khususnya Depresi berat, berisiko

CDC: meningkatkan DM-2: 1,5 - 1,9 x
• Pasien DM Berisiko depresi 2-3X
• Mendapat pengobatan hanya 25%-30% • Depresi (mengganggu kontrol indeks glikemik):
1. Menginduksi perubahan biologis → risiko
American Diabetes Association (2020) diabetes
• Pasien dengan DM-2 → PHQ tertinggi (>5) 2. Mengganggu self efficacy dalam merawat diri
dialami pasien dengan terapi insulin
Pasien depresi usia muda
Kaitan dengan depresi : proses biopsikososial Kebiasaan buruk (merokok, sedentary behaviour,
• Diagnosis penyakit kronis : negative life event obesitas) → mengganggu proses hormonal dan
• Beban menjalani komplikasi diabetes mellitus endokrin → peningkatan resistensi insulin dan
perubahan transport glukosa → DM-2

1. Abuhegazy Het al. Depression and Associated Risk Factors Among Type 2 Diabetic Patients: A Cross Sectional Study on a Convenience Sample from the Diabetic Center, Khamis Mushait; Saudi Arabia. 2022
2. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020
Bagaimana Pendekatan Psikiatri pada kasus
DM-2 dan Depresi?

Bagaimana proses komorbiditas DM-2 dan

Depresi?
 02

Komorbiditas DM-2
dan Depresi
Tinjauan dari segi biopsikososial
 Aspek
Biologis
Perjalanan paralel DM-2 & Depresi

Distres psikologis → DM
DM → distress psikologis
NEUROTRANSMITTER
IN DEPRESSION & DM

SEROTONIN ↓ DOPAMIN ↓ NOREPINEFRIN ↓

Kondisi diabetes mengganggu Resistensi insulin (otak) → disregulasi
aktivitas serotonergik pada otak → ↓ transmisi dopamin → reward circuitry
serotonin → ↑ risiko MDD terganggu → anhedonia, ↓ motivasi
→ risiko perburukan diabetes
Eksposur kronik kortikosteron di HPA
axis → desensitisasi inhibitor alpha
adrenoreseptor (receptor
somatodendritic) →↓ impuls neuron
dan ↓ pelepasan NE

Stahl, S. M. (2021). Stahl's essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications (4th ed.). Cambridge University Press.
 Teori Neuroplastisitas dan
Neurogenesis
Resistensi
Kurang tidur Stress
INSULIN2

Hippocampal
synaptic dan
structural
plasticity ↓1,2

Neuron
cenderung
apoptosis dan Depresi
1. Stahl, S. M. (2021). Stahl's essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications (4th
koneksi antar
ed.). Cambridge University Press.
2. Subba R, Sandhir R, Singh SP, Mallick BN, Mondal AC. Pathophysiology linking depression and type 2 diabetes:
neuron ↓
Psychotherapy, physical exercise, and fecal microbiome transplantation as damage control. 2021
 Masalah HPA Axis
Hiperaktivitas
Stress Kronis
HPA Axis

↑ Pelepasan ↑ Pelepasan
Insulin Glukokortikoid

Hipocampal
Gejala Depresi
atrophy

Hipocampal hilang inhibitory

input pada hipothalamus
Stahl, S. M. (2021). Stahl's essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications (4th
ed.). Cambridge University Press.
 Peran Hormon Peran Tidur
Insulin Stres kronis → sinyal insulin (hipokampal)
terganggu → resistensi insulin → neuroinflamasi
→ gangguan pelepasan & uptake katekolamin →
depresi & gangguan memori

Glucagon - Disekresi L cells

like peptide - Menjaga homeostasis glukosa → GLP1 mengatur
1 (GLP 1) pelepasan insulin postprandial
- ↓ inflamasi & apoptosis neuronal → efek
antidepresan (GLP-1R/Akt pathway)

Adiponectin - Sel adiposa → Adiponectin

- Fungsi:
- Homeostasis glukosa
- Sensitivitas insulin
- Metabolisme lipid & anti-inflamasi
- ↓ kadar adiponektin → ↑ risiko depresi Subba R, Sandhir R, Singh SP, Mallick BN, Mondal AC. Pathophysiology linking depression and type 2 diabetes:
Psychotherapy, physical exercise, and fecal microbiome transplantation as damage control. Eur J Neurosci. 2021
Apr;53(8):2870-2900. doi: 10.1111/ejn.15136. Epub 2021 Feb 28. PMID: 33529409.
 Aspek
Psikososial
 POV : PASIEN DM
Adaptif

Diabetes Mekanisme
Mellitus koping

Maladaptif Masalah
● Denial (saya tidak akan memilikinya sama sekali)
● Magical thinking (Jika saya mengabaikan ini, dan
bersikap seolah-olah tidak ada, itu akan hilang)

Persepsi individu Ekspektasi & harapan individu berbeda

Doherty, A. (1998). Psychiatric aspects of diabetes mellitus. BJPsych Advances, 21(6), 407-416. doi:10.1192/apt.bp.114.013532
POV : PASIEN DM

https://www.dstigmatize.org/stigma/
 DIABETES DISTRESS
- Risiko diabetes distress (33%-50%) pada DM-21
- Topik kekhawatiran2
- Ketidakpastian mengenai masa depan
- Kehilangan kontrol diri → tidak berdaya
- Menjadi penuh rahasia
- Dampak1
- Self management menurun
- Kontrol glikemik yang buruk
- Cenderung berisiko hipoglikemia
- Penurunan kualitas hidup

1. Devarajooh C, Chinna K (2017) Depression, distress and self-efficacy: The impact on diabetes self-care practices. PLoS ONE 12(3): e0175096.
2. Doherty, A. (2015). Psychiatric aspects of diabetes mellitus. BJPsych Advances, 21(6), 407-416. doi:10.1192/apt.bp.114.013532
STIGMA YANG SERING DIALAMI PASIEN DAMPAK
DM

Berdasarkan penelitian, bentuk

Stigma DM yang cenderung
dirasakan pasien1 :

81%
Merasa gagal melaksanakan
tanggung jawab

65%
Merasa menjadi beban health care
system

1. Liu NF, Brown AS, Folias AE, Younge MF, Guzman SJ, Close KL, Wood R. Stigma in People With Type 1 or Type 2 Diabetes. Clin Diabetes. 2017 Jan;35(1):27-34. doi: 10.2337/cd16-0020. Erratum in: Clin
Diabetes. 2017 Oct;35(4):262. Folias AE [added]. PMID: 28144043; PMCID: PMC5241772.
2. https://www.dstigmatize.org/stigma
 DAMPAK STIGMA DM PADA PASIEN
Emotional
- Rasa bersalah, malu, perasaan ingin
terisolasi (DM1)
- Rasa bersalah (DM2)

Sosial
- Penurunan sosial life dan gangguan
bekerja

Manajemen
- Penurunan ketaatan terapi dan
intensitas terapi menurun

Liu NF, Brown AS, Folias AE, Younge MF, Guzman SJ, Close KL, Wood R. Stigma in People With Type 1 or Type 2 Diabetes. Clin Diabetes. 2017 Jan;35(1):27-34. doi: 10.2337/cd16-0020. Erratum in:
Clin Diabetes. 2017 Oct;35(4):262. Folias AE [added]. PMID: 28144043; PMCID: PMC5241772.
 DAMPAK STIGMA DM
- Penelitian Cross sectional di Jepang1
- Self stigma DM :
- efek langsung : “patient activation”
- efek tidak langsung : self esteem dan self efficacy
- “Patient activation” terutama pada BMI, usia, jenis
kelamin, dan HbA1c

- Self esteem dan self efficacy : berkorelasi negatif

dengan gejala depresi

Pasien dengan depresi 2 :

Self efficacy yang buruk dan self management yang buruk →
efek tidak langsung : kontrol glikemik ↓

1. Kato A et al. How self-stigma affects patient activation in persons with type 2 diabetes: a cross-sectional study. 2020
2. Golnaz Azami et al. The Effect of Depression on Poor Glycemic Control in Adults with Type 2 Diabetes: The Mediating
Roles of Self-Efficacy and Self-Management Behaviors. 2020
 COPING MECHANISM PASIEN DM
Coping = merupakan sebuah strategi perilaku atau pola pikir seseorang yang berkembang untuk menghadapi
stress spesifik internal/ eksternal

Berdasarkan penelitian di Jepang dengan “Brief Scale for Coping Profile”:

“Avoidance and
“Emotional expression
supression” “Changing’s one point of
involving others”
view”
tidak melakukan apapun namun
memecahkan barang/ komplain
bertahan terhadap emosi berusaha berpikiran positif dan
tetantang masalah yang dialami
tersebut karena tidak tahu harus tetap semangat
dan menyalahkan orang lain
melakukan apa

Perlu penelitian lebih lanjut untuk melihat lebih lanjut lagi hubungan faktor psikologis dan gejala depresi dengan studi
design longitudinal

Yasui-Furukori N, Murakami H, Otaka H, Nakayama H, Murabayashi M, Mizushiri S, Matsumura K, Tanabe J, Matsuhashi Y, Yanagimachi M, Nakamura K, Daimon M, Sugawara N. Coping behaviors
and depressive status in individuals with type 2 diabetes mellitus. Ann Gen Psychiatry. 2019 Jul 17;18:11.
 EMOTIONAL EATING
- Emotional Eating 1
- mekanisme kebiasaan coping
pasien dengan depresi
- Depresi + Emotional Eating : Risiko
Perubahan BMI ↑ (sekitar 7 tahun)
- Obesitas berisiko mengganggu
metabolisme adiposit → resistensi
insulin2

Emotional Diabetes
Depresi Obesity
Eating Mellitus type II

1. Konttinen, H., van Strien, T., Männistö, S. et al. Depression, emotional eating and long-term weight changes: a population-based prospective study. 2019.
2. Klein S, Gastaldelli A, Yki-Järvinen H, Scherer PE. Why does obesity cause diabetes? 2022
 HUBUNGAN DM-2 & stresor (BIOPSIKOSOSIAL)
BIO
Akut Minggu - Bulan

Stressor : Otak Otak - Gangguan HPA axis - Masalah neuroplastisitas

- Lama stressor - Gangguan Neurotransmiter - Gangguan HPA Axis
dan intensitas - Gut brain axis terganggu
stressor - Sleep deprivation
- Antisipasi post
Sel Sel - Insulin imbalance - Adiponectin imbalance →
stress
- Glucagon level terganggu adipocyte hypertrophy
- Peningkatan ROS dan sinyal
inflamasi
- Persistent insulin resistance

Diadaptasi dari :
Aspek Perilaku : Faktor Risiko : Merabet N, Lucassen PJ, Crielaard L, Stronks
K, Quax R, Sloot PMA, la Fleur SE, Nicolaou M.
- Diet - Usia How exposure to chronic stress contributes to

- Perilaku hidup sehat - Jenis Kelamin the development of type 2 diabetes: A

complexity science approach. Front
- Aktivitas fisik - Penggunaan Terapi steroid Neuroendocrinol. 2022 Apr;65:100972. doi:

- Jam Makan (Prandial time) - Siklus Mesntruasi 10.1016/j.yfrne.2021.100972. Epub 2021 Dec
17. PMID: 34929260.
 03
Pendekatan Psikiatri
Pemahaman model biopsikososial dalam pengkajian
Deteksi Dini
Intervensi: non farmakoterapi & farmakoterapi
Sasaran: kontrol glikemik & remisi gejala depresi
 Intervensi
Non-farmakoterapi
Intervensi Psikososial
Psikoedukasi
Psikoterapi
 Manfaat intervensi psikososial pada DM-2 komorbid dengan depresi

Toleransi glukosa

Jenis intervensi yang digunakan (rentang: 2-16 minggu)

● Relaxation, education, counselling
Gejala Depresi ● Psychosocial therapy
● Psychotherapy : individual & group
● CBT (Cognitive behavioral therapy)
● MET (Motivational enhancement therapy)
Xie J, et al. 2017. Psychosocial intervention for patients with type 2 diabetes mellitus and comorbid depression: a meta-analysis of randomized controlled trials
 Bentuk Intervensi Psikososial
Intervensi Rentang durasi Sasaran

Health education 12 minggu - Identifikasi kontrol glikemik

(DESMOND) - Penyesuaian pola olahraga, medikasi dan nutrisi
- Meningkatkan sikap yang lebih positif terhadap DM-2
- Identifikasi masalah emosional

8 minggu, - Tanda dan gejala depresi dan gangguan mood lainnya

(SWEEP) - Hubungan mood, metabolic control, dan self care behaviour
- Management depresi, gangguan cemas, dan amarah lewat CBT

Problem solving 1 - 2,5 hari (360 - Aspek kunci pengambilan keputusan : values and feeling
menit)(Davies et al) - Meningkatkan kemampuan pengambilan keputusan → membantu
meningkatkan well being dalam menghadapi masalah

Resilience 4 minggu (DCP) - Emotion -focused coping strategies

Building (Steinhard et al) - Nutrition education → memberikan saran praktis untuk
Approches meningkatkan diabetes care
Guérin E, Jaafar H, Amrani L, Prud'homme D, Aguer C. Intervention Strategies for Prevention of Comorbid Depression Among Individuals With Type 2 Diabetes: A Scoping Review. Front Public Health. 2019 Mar 5;7:35.
doi: 10.3389/fpubh.2019.00035. PMID: 30891439; PMCID: PMC6411710.
 Bentuk Intervensi Psikososial
Intervensi Rentang durasi Sasaran

Emotion based 2 minggu - Menciptakan suasana attentive dan optimal : terapis dipercaya dan
Approaches (Mansour et al) attentive listening
- Therapist dekat dengan penderita, perhatian, dan aktif
mendengarkan

12 minggu - Setiap sesinya, responden selama 20 menit diminta untuk menulis di

(WED)(Dennick et rumah (3x dalam seminggu) selama 12 minggu
al) - Responden diminta untuk menulis apa yang dirasakan mengenai
pengalaman selama 1 bulan terakhir

Positive 5 minggu - Improve daily positive emotions dan kemampuan untuk coping
psychology (DAHLIA)

Mindfulness 8 minggu - Melatih kesadaran dan keharmonisan antara gerakan, pernapasan,

dan pikiran

Guérin E, Jaafar H, Amrani L, Prud'homme D, Aguer C. Intervention Strategies for Prevention of Comorbid Depression Among Individuals With Type 2 Diabetes: A Scoping Review. Front Public Health. 2019 Mar 5;7:35.
doi: 10.3389/fpubh.2019.00035. PMID: 30891439; PMCID: PMC6411710.
 CBT
- Distress pasien DM 2 → negative mood & negative thought → CBT → identifikasi pikiran, perasaan, dan perilaku
- CBT dan MSC yang dilakukan selama 0-6 bulan memiliki efek yang signifikan pada pasien diabetes dengan depresi

Moulton CD, et al. The link between depression and diabetes: the search for shared mechanisms. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015
 Intervensi
farmakoterapi
 Antidepresan
● Golongan lini pertama
○ SSRI, SNRI, NDRI
○ a2-Adrenergic agonist;
5-HT2 antagonist
○ Multimodal:
vortioxetine
● Goals:
○ Remisi gejala
○ Maintenance terapi

CANMAT 2016
 ANTIDEPRESAN YANG
SERING DIGUNAKAN
PADA PASIEN DM
- Berdasarkan metaanalisis RCT1 :
• Fluoxetine
• Escitalopram
• Citalopram
- Fluoxetine & escitalopram memiliki manfaat
terhadap kontrol glikemik1
- Berdasarkan systematic review2 :
• SSRI : sertraline, fluoxetine

Efek glikemik
1. Tharmaraja T, Stahl D, Hopkins CWP, Persaud SJ, Jones PM, Ismail K, Moulton CD. The Association Between Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Glycemia: A Systematic Review and Meta-Analysis of
Randomized Controlled Trials. Psychosom Med. 2019 Sep;81(7):570-583. doi: 10.1097/PSY.0000000000000707. PMID: 31136376.
2. Roopan, S., & Larsen, E. (2017). Use of antidepressants in patients with depression and comorbid diabetes mellitus: A systematic review. Acta Neuropsychiatrica, 29(3), 127-139. doi:10.1017/neu.2016.54
 Antidepresan
Manfaat pemberian antidepresan pada pasien DM dengan Depresi1

● Escitalopram (10-20mg) (SSRI)→ 24 minggu ● Agomelatine (25-50mg) → 4 bulan

○ HAM-D17 reduction (p<0.001) ○ HDRS19.9±5.5 to 5.8±3.1
○ Drop fasting glucose (-6.0%) ○ Fasting plasma glucose 137±21 to 127±13
○ Drop HbA1c (-2.9%) ○ HbA1c 7.7±0.5 to 7.2±0.6
● Sertraline (50mg) → 10 minggu ● Fluoxetine (12mg) → 12 minggu
○ HAMD reduction from 22.6±3.4 to 4.9±5.9 ○ HDRS penurunan 63.6 (p=0.54)
○ HbA1c reduction (-4.3%) ○ HbA1c (-0.11)
● Paroxetine (20mg) → 10 minggu
○ Penurunan cortisol serum level (p=0.06)
○ HbA1c (-0.44%)

1. Roopan, S., & Larsen, E. (2017). Use of antidepressants in patients with depression and comorbid diabetes mellitus: A systematic review. Acta Neuropsychiatrica, 29(3), 127-139. doi:10.1017/neu.2016.54
 Antidepresan
Hal yang perlu diwaspadai

● Risiko timbulnya DM-2 (berkaitan ● Current user vs past user

1
dengan dosis & durasi) Antidepressants2
○ SSRI, HR 1.59 (95% CI ○ Current user HR 1.82 (95%, Cl
1.43–1.76) 1.54, 2.14)
○ SNRI, HR 2.39 (95% CI ○ Past user HR 0.97 (95%, Cl 0.79,
1.96–2.91) 1.18)
○ TCA, HR 2.33 (95% CI 1.93–2.81) ● Jenis terapi dan risiko DM2
○ TTA, HR 2.99 (95% CI 2.06– 4.35) ○ SSRI, HR 1.25 (95%, Cl 0.99,
● Modifikasi dosis 🡪 perbaikan HbA1c1 1.57)
○ Discontinuation group (97.5%) ○ Other, HR 1.35(95% Cl 1.00,
○ Dose reduction group ≥ 50% 1.84)
(94.0%) ○ Imipramine-type antidepressants,
Risiko penggunaan antidepresan & insidensi DM-2 belum HR sepenuhnya
1.66 (95% Cl 1.12, 2.46)
konsisten dan perlu dikaji pada populasi lebih heterogen
○ Mixed HR 1.82 (95%, Cl 0.85,
1. Miidera H et al. (2020) Association Between the Use of Antidepressants and the Risk of Type 2 Diabetes: A Large, Population-Based3.86)
Cohort Study in Japan
2. Azevedo Da Silva M, Fournier A, Boutron-Ruault MC, Balkau B, Bonnet F, Nabi H, Fagherazzi G. Increased risk of type 2 diabetes in antidepressant users: evidence from a 6-year longitudinal study in the
E3N cohort. Diabet Med. 2020 Nov;37(11):1866-1873. doi: 10.1111/dme.14345. Epub 2020 Jul 2. PMID: 32542873.
EFEK SAMPING ANTI DEPRESAN

● Tidak bisa semata-mata menjadi

kausal / risiko utama DM-2
● Mekanisme kerja obat di otak
1. Miidera H et al. (2020) Association Between the Use of Antidepressants and the Risk of Type 2 Diabetes: A Large, Population-Based Cohort Study in Japan
2. CANMAT 2016
 Pencegahan Rekurensi Depresi Pada DM
● SSRI efektif mencegah terjadinya rekurensi depresi ● Pengguna SSRI (sertraline) juga memiliki kadar
(HR = 0.51, 95% CI 0.31-0.85; P = .02) HbA1c yang lebih rendah dari baseline (P=.002)
● Dosis sertraline 50-200mg (mean: 117.9 ± 52.1) ● Tidak ada perbedaan glikemik antar kelompok
● Kelompok sertraline yang rekurens << placebo intervensi

52 minggu atau
ada kekambuhan

Lustman PJ, Clouse RE, Nix BD, Freedland KE, Rubin EH, McGill JB, Williams MM, Gelenberg AJ, Ciechanowski PS, Hirsch IB. Sertraline for prevention of depression recurrence in diabetes mellitus: a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2006 May;63(5):521-9. doi: 10.1001/archpsyc.63.5.521. PMID: 16651509.
 INTERAKSI OBAT DM dan Anti depressan
SERTRALINE ESCITALOPRAM FLUOXETINE MIRTAZAPIN AMITRIPTILIN VORTIOXETINE

INSULIN Hypoglycemia Hypoglycemia Hypoglycemia No Data Hyperglycemia No Data

METFORMIN Hypoglycemia Hypoglycemia Hypoglycemia No Data Hyperglycemia ↓Excretion rate

vortioxetine

GLP1 ANALOG Hypoglycemia Hypoglycemia Hypoglycemia No Data Hyperglycemia No data

Sulfonylurea Hypoglycemia Hypoglycemia Hypoglycemia No Data Hyperglycemia ↓Metabolisme

rate
vortioxetine

https://go.drugbank.com/drug-interaction-checker
Penutup
● Adanya perjalanan paralel antara DM dengan depresi: pertemuan dari segi
biopsikososial 🡪 kolaborasi bersama
● Pentingnya pendekatan yang empatik: memahami latar belakang pengalaman
pasien 🡪 aliansi terapeutik yang baik
● Intervensi non-farmakoterapi dan farmakoterapi dipilih menyesuaikan
kebutuhan tiap individu : reduksi gejala depresi & mencapai kontrol indeks
glikemik yang baik
 Thanks!
Do you have any questions?
Nicholas Hardi

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and

includes icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik