Askep Persalinan
Askep Persalinan
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan
kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
1. 5. Faktor-faktor Persalinan
Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer (1999), adalah:
1. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai
pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara
bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/
memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40
detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau
lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase
:
1. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir
dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda
dan gejala kala dua persalinan :
1. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba
setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya
ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil,
sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian
dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau
bagian atas vagina.
Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang
lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak
uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan
ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan
mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir
plasenta.
1. Fase pengeluaran uri
Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat
diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju
artinya sudah lepas.
Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas.
Diam atau turun artinya lepas.
Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya
belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
1. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala IV
dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi
pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
1. Diagnosa keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta
sekunder akibat kontraksi uterus
1. Perencanaan
1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta
sekunder akibat kontraksi uterus
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi fetal
distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit
Intervensi:
Catat DJJ bila ketuban pecah, periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum
terhadap prolaps tali pusat
Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat
menurunkan transfer oksigen ke janin
Intervensi:
Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan
gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan,
pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena
dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur
anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu
akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
Relaksasi
Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat
memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung
terbalik, bernyanyi, bercerita, sentuhan terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi
terbimbing, dan terapi music.
Massage
Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus
nyeri, sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick, 1993). Dianjurkan
massage selama persalinan bersifat terus menerus.
Intervensi:
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami
proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan
perawat, ibu kooperatif
Intervensi :
Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi
Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan
Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu
Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat
pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif
Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang sedang dijalani,
mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi
intensitas his
Intervensi:
Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai
kebutuhan
R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan
Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar belakang
budaya dan peran orang terdekat
R/ memberikan informasi dasar, ansietas memperberat persepsi nyeri, mempengaruhi
penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan
resospsi natrium dan air
1. Implementasi
Sesuai dengan rencana intervensi
1. Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan
dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.
1. 2. KALA II
2. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya
mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
7) Keamanan
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola
kotraksi hipertonik, janin besar.
4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi
mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi
maternal.
6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
c. Perencanaan
1). Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,
Intervensi :
Mandiri :
Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut, perawatan / masase perineal,
linen yang bersih dan kering, lingkungan yang sejuk, kain yang sejuk dan lembab pada
wajah dan leher ,kompres hangat pada perineum, abdomen atau punggung.
R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien fokus pada
persalinan, menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi.
Kolaborasi
Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma
kantung kencing.
Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah
komplikasi.
2). Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
Intervensi :
Mandiri:
Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine,
tes terhadap albuminuria.
R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus
Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan
tehnik glottis terbukaan.
R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat
mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.
R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia .
Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.
R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau
subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung
Kolaborasi:
Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan
kecepatan bila perlu.
R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat
kedaruratan.
3). Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola
kotraksi hipertonik, janin besar.
Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan
dengan kriteria evaluasi :
Intervensi :
Mandiri :
Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.
R/ Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan
bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi
serviks
Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.
R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal ,meningkatkan peregangan
bertahap, dan menurunkan perlunya episiotomy
Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong
telapak kaki.
R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat
menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
Kolaborasi :
Kaji kepenuhan kandung kencing
R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi.
Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan , berikan tekanan pada dagu janin
melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.
R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm
sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu.
4). Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi
mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi
maternal.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran
gas,pada janin dengan kriteria evaluasi :
– Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.
Intervensi :
Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi
sesuai indikasi.
R/ Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindroma hipotensi supine , meningkatkan
oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ.
Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi.
R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar
diantara kontraksi
Kolaborasi:
Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak
memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7,20
R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia
atau asidosis berat.
5). Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan , perpindahan
cairan.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan
kriteria eveluasi :
Intervensi
Mandiri :
Ukur masukan dan haluaran , dan berat jenis urine.
R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun, beratjenis urine menurun.
Kolaborasi :
Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu), atau secara parenteral
R/ Menggantikan kehilangan cairan.Larutan seperti RL membantu memperbaiki
6). Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria
evaluasi :
Intervensi :
Mandiri :
Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan
kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan
sepsis.
Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik
aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
Kolaborasi :
Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang
pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten
c. Implementasi
f. Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan
dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat
normal dengan cepat.
Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada
muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
1. Diagnosa keperawatan
1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis,
peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir,
tertahannya fragmen plasenta.
1. Perencanaan
1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis,
peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir,
tertahannya fragmen plasenta.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume
cairan dengan kriteria evaluasi :
Intervensi :
Mandiri
Ø Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. Bantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan.
R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir, selain itu keletihan dapat
mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan pelepasan
plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah,
dan meningkatkan kontraksi uterus.
Ø Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. Misal perhatikan
tanda vital, perabaan kulit.
R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat
dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan tekanan darah, sianosis, disorientasi, peka
rangsang dan penurunan kesadaran.
Kolaborasi
Ø Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap
laserasi. Bantu dengan perbaikan serviks, vagina, dan luasnya episiotomi.
R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah; dapat menimbulkan hemoragi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera
maternal dengan kriteria evaluasi :
Intervensi :
Mandiri
Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal
steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran
asenden selama periode pasca partum.
Kolaborasi
Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan
ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon
sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses
dalam keluarga dengan kriteria evaluasi :
Intervensi :
Mandiri
Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah
melahirkan.
R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota
keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada waktu dimana
kemampuan interaksi ditingkatkan.
Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah
kelahiran bila kondisi bayi stabil.
R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk
berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka
secara aktif terlibat dengan bayi.
Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah
berinteraksi.
R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif
berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
4) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau
berkurang dengan kriteria evaluasi :
– Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
Intervensi :
Mandiri
Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan,
meningkatkan relaksasi.
Intervensi :
Mandiri
Ø Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan, mencegah kontaminasi bakteri, mencegah infeksi.
1. Implementasi
Sesuai dengan rencana intervensi
1. Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan
dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.
2) Sirkulasi
v TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau
meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
v Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga
pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
v Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran
per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
v Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku
menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
v Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau
kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
4) Eleminasi
v Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin
dipasang
v Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau
cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan
6) Neurosensori
7) Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma
jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8) Keamanan
9) Seksualitas
v Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
v Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa
bekuan kecil
1. Diagnosa keperawatan
1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme
homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet,
ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat kehamilan)
2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
4) PK Perdarahan
1. Perencanaan
1. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme
homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak
komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat
kehamilan)
Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume
cairan
Kriteria evaluasi :
Intervensi :
Tempatkan pasien pada posisi rekumben
Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan
aliran vaginal
Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II
Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat
menimbulkan kehilangan darah
Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit
Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik
yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat
meningkatkan aliran lokhea.
Kolaborasi :
Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan
masa tromboplastin
Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi
Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi
Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi
dan mencegah syok
Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki
laserasi jalan lahir, histerektomi
Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian
oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan
1. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
Intervensi :
Ø Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal,
lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan
nyeri
Ø Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan,
yang dapat memperberat persepsi nyeri
Ø Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan
pembentukan edema
Ø Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen
bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
Ø Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang
memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya
menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan
oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium
Ø Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang
secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi,
secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
Ø Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila
diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi
positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
Ø Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan /
praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit
dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan
1. Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan
dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi
Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.
Mochtar R, Prof. dr. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
NANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Prima Medika.
Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan Nasional
Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.