A.

KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL

1. Definisi Persalinan Normal
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai
(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu
belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (APN,
2008).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang
dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai
ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Rustam Mochtar, 1998).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin. (Prawirohardjo, 2001). Persalinan normal adalah pervaginam tanpa bantuan
apapun tidak kurang dari 18 jam, tanpa adanya gangguan jalannya persalinan.

2. Penyebab Timbulnya Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Hal yang menyebabkan timbulnya persalinan belum diketahui benar, yang ada
hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor
humoral, struktur rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. Beberapa teori
mengenai timbulnya persalinan yaitu :
a. Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum
partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar
progesteron turun.
b. Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang
menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi
rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahi yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim,
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila
ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul konterkasi
uterus.
e. Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
 1) Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis
dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
2) Amniotomi : pemecahan ketuban
3) Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.

3. Faktor- faktor yang mempengeruhi persalinan

Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu;
a. Power
Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis / kekuatan
mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum rotundum.
b. Passanger
Faktor yang berasal dari janin dan plasenta.
c. Passage
Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan lahir keras.
d. Persiapan penolong
e. Psikis
Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan intervensi maka
persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi penyimpangan pada kelima
faktor diatas sehingga memerlukan bantuan dari luar.

4. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita
memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan
(preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut :
a) Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
b) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c) Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin.
d) Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari
uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
e) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput
darah (bloody show).
5. Tanda- tanda persalinan normal:
a. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagai berikut :
 Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.
 Teratur
 Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.
 Kalau di bawa berjalan bertambah kuat.
 Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.
b. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).
 Dengan pendataran dan pebukaan, lendir dari canalis cervikalis keluar disertai
dngan sedikit darah.
 Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian
bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapilar terputus.
c. Keluarnya cairan banyak dengan dari jalan lahir
 Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu biasanya
pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini keluarnya
cairan merupakan tanda yang lambat sekali (Sarwono Prawiro, 2002).

6. Tanda-tanda Inpartu
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali
dalam 10 menit)
c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina (APN, 2008)
Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah : (Rustam Mochtar, 1998)
1) Kekuatan mendorong janin keluar (power) :
a) His (kontraksi uterus)
b) Kontraksi otot-otot dinding perut
c) Kontraksi diafragma
d) Dan ligamentous action terutam ligamen rotundum
2) Faktor janin
3) Faktor jalan lahir

7. Kala Persalinan (APN, 2008)

1) Fase kala I persalinan (Fase Pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan
meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm).
Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif :
a. Fase laten pada kala I persalinan :
1) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.
2) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
3) Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif pada kala I persalinan :
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
2) Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau 10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara)
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin

2) Fase Kala II persalinan (Kala Pengeluaran Janin)

Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran
bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan yaitu :
a) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya
c) Perineum menonjol
d) Vulva vagina dan sfingter ani membuka
e) Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah :
1) Pembukaan serviks telah lengkap
2) Terlihatnya kepala bayi melalui introitus vagina

3) Fase Kala III Persalinan (Kala Pengeluaran Uri)

 Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban.
Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti
p,enyusutan vulume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat
perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka
plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah
lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal dibawah ini :
a) Perubahan bentuk dan tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk
bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah uterus
berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau
seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada diatas pusat (seringkali
mengarah ke sisi kanan)
b) Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda Ahfeld)
c) Semburan darah mendadak dan singkat
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah dalam ruang diantara
dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya
maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

4) Fase Kala IV Persalinan

Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah
itu. Hal yang harus dilakukan setelah plasenta lahir yaitu :
a) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus
berkontraksi baik dan kuat
b) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang
dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau
beberapa jari dibawah pusat
c) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
d) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laseras atau episiotomi)
perineum
e) Evaluasi keadaan umum ibu
f) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat di
bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah
penilaian dilakukan.

8. Mekanisme Persalinan Normal (Sarwono, 2005)

Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan
pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran.
a. Engangement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Nulipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
 3) Multipara terjadi permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP flexi
ringan.
b. Decent, turunnya kepala janin ke PAP
Turunya presentasi pada in let, disebabkan oleh 4 hal, yaitu:
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung dari fundus uteri
3) Kontraksi diagfragma dan otot perut (Kala I)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
c. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka
makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput)
menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan
diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
d. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala janin
dengan bentuk jalan lahir
e. Extention
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi,
hidung, mulut, dagu
f. External rotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu
g. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian (APN, 2008)
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan,
kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan
klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan
yang sesuai. Tanyakan pada ibu :
a) Nama, umur, alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir
d) Kapan bayi akan lahir (menurut tafsiran ibu)
e) Riwayat alergi obat-obatan tertentu
f) Riwayat kehamilan sekarang
g) Riwayat kehamilan sebelumnya
h) Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung,
berkemih, dll)
i) Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan pengelihatan, pusing atau nyeri
epigastrium bagian atas)

Pemeriksaan fisik (APN, 2008)

Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibi dan bayinya serta
tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis digunakan
untuk menegakkan diagnosisi dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang
paling sesuai dengan kondisi ibu. Pemeriksaan harus yang dilakukan yaitu :
1. Pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks, jangtung
paru-paru, berat badan, tinggi badan, dll.
2. Pemeriksaan abdomen
Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah
mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring. Tempatkan
bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta untuk menekukkan lututnya.
Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
a) Menentukan tinggi fundus uteri
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi
menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan
ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas simfisis pubis, kemudian rentangkan
pita mengikuti aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga ke puncak
fundus. Jarak antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi
fundus.
b) Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk memantau
kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di atas uterus dan
palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi
atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi dua
kontraksi dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara
dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.
c) Memantau denyut jantung janin
Gunakan fetoskop pinnards atau doppler untuk mendengarkan denyut jantung janin
(DJJ) dalam rahim ibu. Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai
penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ minimal 60 detik,
dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian
DJJ tersebut pada lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin
dicerminkan dari DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit.
Kegawatan janin ditubjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali
per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk
relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya,
kemudian simpulkan perubahan yang terjad. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan
maka sipkan ibu untuk dirujuk.
d) Menentukan presentasi
e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah :
PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN
Kepala di atas PAP, mudah
= 5/5
digerakkan
Sulit digerakkan, bagian
= 4/5 H I - II
terbesar kepala belum
masuk panggul
Bagian terbesar kepala
= 3/5 H II - III
belum masuk panggul
 Bagian terbesar kepala
= 2/5 H III +
sudah masuk panggul
Kepala di dasar panggul
= 1/5 H III - IV

Di perineum
H IV
= 0/5

3. Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks dalam cm
atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah pecah atau belum,
menonjol atau tidak.
4. Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar protein dan
gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan golongan darah.

2. Diagnosa Keperawatan Persalinan

a. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis
b. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang, kontaminasi fekal, membran amniotik ruptur.
b. Kala II (Pengeluaran)
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
2. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
c. Kala III (Pengeluaran Plasenta)
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/pembatasan
masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir.
d. Kala IV
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan
miometrik dari mekanisme homeostatik
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas.

3. Intervensi Keperawatan Persalinan

a. Kala 1
1) Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis
Rencana Keperawatan :
a) Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal maupun nonverbal.
(R/Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman
masa lalu)
b) Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepat pada masase
abdomen
 (R/Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respons
kondisi dan stimulasi kutan, memudahkan kemajuan persalinan normal)
c) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam
(R/Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan
ketidaknyamanan)
2) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang, kontaminasi fekal, membran amniotik ruptur.
Rencana Keperawatan :
a) Lakukan pemeriksaan vagina awal : ulangi bila pola kontraksi atau perilaku
klien menandakan kemajuan persalinan bermakna
(R/Pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam insiden infeksi saluran
asenden)
b) Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dan tepat
(R/Menurunkan risiko yang memerlukan/menyebarkan agen)
c) Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina
(R/Membantu mencegah pertumbuhan bakteri ; membatasi kontaminan dari
pencapaian ke vagina)
d) Berikan/anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi ; setiap 4 jam dan
sesuai indikasi, ganti pembalut/linen bila basah
(R/Menurunkan insiden infeksi saluran asenden)
e) Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
(R/Dalam 4 jam setelah membran ruptur, insiden korioamnionitis meningkat
secara progresif sesuai waktu ditunjukkan dengan peningkatan tanda-tanda
vital)
f) Berikan cairan oral dan parenteral sesuai indikasi
(R/Mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap kesejahteraan)
g) Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik IV jika diindikasikan
(R/ Antibiotik dapat melindungi perkembangan korioamnionitis pada klien
berisiko)
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Rencana Keperawatan :
a) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
(R/Mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan intevensi yang tepat)
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
(R/Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu ;
membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera)
c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan
(R/Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang
perkiraan kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu
berarti)
d) Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan
spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi
 (R/Upaya mengejan spontan yang bukan terus menerus menghindari efek
negatif dai valsava manuver berkenaan denan penurunan kadar oksigen ibu
dan janin)
e) Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat
janin
(R/Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks
janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran)
f) Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (Mis jongkok, rekumben
lateral, posisi semi fowler atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan
upaya untuk mengejan ; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan
beristirahat diantara kontraksi
(R/Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan
upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan
ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep)
2) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan,
pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Rencana Keperawatan :
1. Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk
rileks
(R/Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan
vagina)
2. Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu
janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput dengan
tangan lain
(R/Menungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensi di
perineum 5 cm ; menurunkan trauma pada jaringan ibu)
3. Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu
(R/Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar,
persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal)
4. Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu
(R/Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat
mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi)
c. Kala III
1) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/pembatasan
masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir.
Rencana Keperawatan :
a) Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin
(R/Efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi)
b) Palpasi uterus, perhatikan “ballooning”
(R/Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus)
c) Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI
(R/Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior,
meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah)
d) Masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta
 (R/Miometrium berkontraksi sebagai respons terhadap rangsang taktil lembut,
karenanya menurunkan aliran lochea dan menunjukkan bekuan darah)
d. Kala IV
1) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan
miometrik dari mekanisme homeostatic
Rencana Keperawatan :
a) Tempatkan klien pada posisi rekumben
(R/Mengoptimalkan aliran darah serebral dan menudahkan pemantauan
fundus dan aliran vaginal)
b) Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khusunya persalinan yang
diinduksi atau persalinan lama
(R/Pada banyak kasus, persalinan yang dirangsang oksitosin memerlukan
peningkatan jumlah oksitosin pada periode pascapartum untuk
mempertahankan kontraktilitas miometri)
c) Perhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II
(R/Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta
dapat menimbulkan kehilangan darah dan kelelahan miometri. Klien pasca
melahirkan dapat mengalami kehilangan darah sebanyak 300-400 ml darah
selama kelahiran per vagina)
d) Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
(R/Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan
pembuluh darah endometrial)
e) Dengan perlahan masase fundus uteri bila lunak (menonjol)
(R/Masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan)
f) Tempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk menyusui
(R/Hisapan bayi merangsan hipofisis posterior melepaskan oksitosin, yang
meningkatkan kontraktilitas miometri)
g) Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lochea setiap 15 menit
(R/Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina
dan serviks, yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang)
h) Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
(R/Bila perpindahan cairan terjadi dan darah diredistribusikan ke dalam dasar
vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardia ringan
dapat terlihat)
i) Pertahankan infus IV larutan isotonik
(R/Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk
pemberian obat-obatan darurat bila diperlukan)
j) Kolaborasi pemberian oksitosin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin IV per
protokol bila perdarahan uterus menetap
(R/Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang
terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah)
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas.
Rencana Keperawatan :
a) Kaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan dan pemberian analgesia
 (R/Membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat
ketidaknyamanan /nyeri)
b) Beri ucapan selamat klien/pasangan pada kelahiran bayi baru lahir
(R/Meningkatkan rasa puas, harga diri positif dan kesejahteraan emosional)
c) Berikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum
(R/Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan dengan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri)
d) Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol
(R/Tremor pasca kelahiran mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan
pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan
tranfusi janin ke ibu yang terjadi dengan pemisahan plasenta)
e) Anjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi
(R/Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus)
f) Berikan lingkungan yang tenang
(R/Persalinan dan kelahiran adalah proses yang melelahkan, ketenangan dan
istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu)
g) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
(R/Analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi
nyeri)

4. Implamentasi Keperawatan Persalinan

Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana
tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan
mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003).

5. Evaluasi Keperawatan Persalinan

a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2)
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
d. Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Kelompok III Tanggal pengkajian : 04 Januari 2018

NIM :- Polindes : Lingsar

I. DATA UMUM
Inisial klien : “S” (32th) Nama suami : Sunardi (30th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SD Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Lingsar Keling

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB : 148 / 52 cm / kg
2. BB sebelum hamil : 50 kg
3. Masalah kesehatan khusus :-
4. Obat-obatan : Vitamin A
5. Alergi (obat/ makanan /bahan tertentu) :-
6. Diet khusus :-
7. Alat bantu yang digunakan :-
Gigi tiruan / kacamata / lensa kontak / alat dengar )*
8. Lain-lain, sebutkan :-
9. Frekuensi BAK, masalah :-
 10. Frekuensi BAB, masalah :-
11. Kebiasaan waktu tidur :-

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya / tidak)
2. Status obstetrik : G3P2A0H2 minggu
3. HPHT : 1 April 2017 Taksiran partus : 8 Januari 2018
4. Jumlah anak di rumah : 2 orang
No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin
1. Laki-laki Normal 3000 gr Sehat 14 tahun
2. Laki-laki Normal 3000 gr Sehat 11 tahun
3. Peremuan Normal 3200 gr Sehat Baru lahir
5. Mengikuti kelas prenatal : (ya / tidak)
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 13 kali
7. Masalah kehamilan yang lalu :-
8. Masalah kehamilan sekarang :-
9. Rencana KB :-
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/ lainnya
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini
Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas / metoda
KB / perawatan perineum / perawatan payudara, lain-lain : jelaskan :
Karena daerah tersebut sangat sensitive oleh karena itu, perlu adanya perawatan
perineum untuk menjaga kebersihan system reproduksi bagian luar.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orangtua )*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :-

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam)
Tgl / jam : 4 Januari 2018, pukul 10.30 WITA
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
3x 10 menit, selama 35 detik, kuat
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin
14-15-14= 180x/menit
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 23 kg
Tanda vital : TD : 130/80 mmHg. Nadi : 92x / menit. Suhu :
37,6 oC, P : 24x / menit
Kepala dan leher
 a. Kepala
1. Rambut : warna rambut hitam, tidak rontok, bersih, tidak ada nyeri tekan
2. Wajah : bentuk simetris, tidak pucat, tidak ada oedema
3. Mata : bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih
4. Telinga : bentuk simertis, tidak ada cairan
5. Hidung : tidak ada pengeluaran sekret
6. Mulut dan Gigi: gigi tidak berlubang, vivir tidak pucat, tidak ada caries
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe.
Jantung : S1S2 tunggal, regular
Paru-paru : vesikular +/+
Payudara : simetris, massa -/-
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : Striae gravidarum +/+, Perkusi:
Timpani
Kontraksi : 3x 10 menit selama 30 detik. DJJ : 14-15-14= 180x/menit
Ekstremitas (edema / tidak) : -/-
Refleks :-
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 23.00 WITA oleh Hj. Susiawati AMD.Kep
Hasil : FT 4 cm, penurunan kepala HI
6. Ketuban (utuh / pecah), jika sudah pecah
Tgl / jam 4 januari warna jernih
7. Laboratorium :-

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 750.000,00
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ibu sangat berharap kelahian anaknya
sehat dan berjalan lancar.
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami merasa bahagia.
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : sekarang anak pertama berusia 14
tahun dan anak keduanya berusia 11 tahun, menurut ibu tidak menunjukkan respon
negative pada kehamilannya, respon anak bahagia.

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal : 4 januari 2018 Jam :
b. Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 92x/menit, Suhu : 37,5 oC, P :
24x/menit
c. Pemeriksaan palpasi abdomen : tidak ada nyeri tekan
 d. Hasil pemeriksaan dalam : pukul 10.00 WITA, dengan hasil kepala sudah terlihat,
telah memasuki pembuaan 10cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala
e. Persiapan perineum : membersihkan bagian perieum
f. Dilakukan klisma : tidak,
g. Pengeluaran pervaginam : Tanggal 4 Januari 2018, pukul 10.30 WITA
h. Perdarahan pervaginam : tidak, terdapat semburan darah tiba-tiba.
i. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 3x10 menit, selama 35 detik.
j. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 140 x menit (1 menit penuh)
k. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) : Hidup, jumlah 1, presentasi kepala

II. PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
1. Aktivitas dan istirahat
Aktivitas : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci,
memasak, dan menyapu.
Istirahat : Ibu mengatakan biasanya tidur siang 1-2 jam dan malam 6-8 jam,
dan ibu mengatakan susah tidur karena tidur terakhir terganggu,
kadang ibu merasakan nyei pada pinggang.
2. Nutrisi
Makan terakhir hari/tanggal : Kamis 04-01-2018. Pukul : 08.00 WITA
Komposisi : Nasi, lauk pauk serta sayur
Porsi : 1 piring
Frekuensi : 3 x sehari
Masalah : Tidak ada
3. Eliminasi
BAB Terakhir Hari/Tgl : Rabu, 03-01-2018. Jam 20.00 WITA
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning
Masalah : tidak ada
BAK Terakhir Hari/Tgl : Kamis, 04-01-2018. Jam 07.00 WITA
Frekuensi : 5 x sehari
Warna : kuning jernih
Masalah : tidak ada
4. Cairan dan Elektrolit
Minum Terakhir Hari/Tgl : Kamis, 04-01-2018. Jam 08.00 WITA
Komposisi : air putih
 Frekuensi : 8 x sehari
Masalah : tidak ada
5. Oksigen
Pembangun apru simetris, retraksi dinding dada (-) pernapasn regular
6. Proteksi
Ibu mengatakan bahwa ia mengkonsumsi 3 bungkus tablet tambah darah, perawatan
payudara 1x, mengikuti senam hamil 1x. memeriksa kandungannya ke poskesdes
ANC 5x di polindes.
7. Pengaturan Suhu
Saat persalinan suhu tubuh ibu normal, yaitu 37,5 oC
8. Pengaturan Sistem Endokrin
Saat kelahiran ibu terlihat
9. Fungsi Neurologis
Ibu mengatakan tidak stres saat masa kehamilan dan saat persalinan. Ibu merasa
bahagia dengan kelahiran anaknya.

B. Konsep diri yaitu

1. Gambaran diri
Ny. S mengatakan bahwa ia tidak merasa minder/pesismis terhadap perubahan
dirinya yg sekarang.
2. Ideal diri
Ny. S mengatakan bahwa ia bisa menyesuaikan diri sebagai ibu
3. Fungsi peran
Ny. S mengatakan bahwa ia sudah mempersiapkan diri menjadi ibu
C. Interdependend (kemandirian)
Ny. S mengatakan bahwa ia melakukan aktivitas sendiri dengan bangun pagi untuk
membuat sarapan untuk suaminya
D. Budaya ( kaitannya dengan kepercayaan dan adat yang berlaku di masyarakat pada
ibu bersalin)
Ny. S mengatakan tidak ada budaya atau kepercayaan khusus di masyarakat tempat ia
tinggal terkait dengan persalinan.

III. PENGKAJIAN KALA III

1. Tanda dan gejala : adanya perubahan ada fundus uteri, tali pusat memanjang,
semburan darah.
2. Plasenta lahir jam : 10.45 WITA
3. Cara lahir plasenta : spontan / normal
4. Karakteristik plasenta :
 Ukuran 16cm x 3cm x 2cm
Panjang tali pusat : 70cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Kelainan : tidak ada
5. Perdarahan : 50ml
6. Keadaan psikososial : ibu merasa bahagia setelah melahirkan bayinya
7. Kebutuhan khusus : tidak ada
8. Tindakan : tidak ada
9. Pengobatan : tidak ada

ANALISA DATA KALA III

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

KALA DS : Kala III Risiko tinggi terhadap
III - Ibu mengatakan bahwa kekurangan volume
ia merasa senang dan Kontraksi uterus cairan
lega atas kelahiran
anaknya
- Ibu mengatakan ibu
resiko perdarahan
ingin muntah
DO :
- Klien tampak muntah-
Resiko kekurangan
muntah
volume cairan
- Klien kurang masukan
oral
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 92 x/menit
S : 37,5 oC
RR : 24 x/menit

PERENCANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONALISASI

KRITERIA
HASIL
KALA III Risiko kekurangan Setelah
1. Kaji tanda vital 1. Efek samping
volume cairan diberikan
sebelum dan oksitosin yang
berhubungan asuhan
setelah sering terjadi
 dengan keperawatan pemberian adalah
kurang/pembatasan selama 1x60 oksitosin hipertensi
masukan oral, menit,
2. Palpasi uterus,
muntah, diaforesis, diharapkan tidak 2. Menunjukkan
perhatikan
peningkatan terjadi relaksasi uterus
“ballooning”
kehilangan cairan kekurangan dengan
secara tidak cairan dengan perdarahan ke
disadari, atonia kriteria : 3. Masase uterus dalam rongga
uterus, laserasi 1. Menunjukan perlahan uterus
jalan lahir. TD dan nadi setelah
3. Miometrium
dalam batas pengeluaran
berkontraksi
normal, nadi plasenta
sebagai respons
dapa diraba
terhadap
2. Kontraksi
rangsang taktil
adekuat dari
lembut,
uterus dengan
karenanya
kehilangan
menurunkan
darah dalam
aliran lochea
batas normal.
4. Kolaborasi dan
cairan menunjukkan
pemberian bekuan darah
melalui rute
4. Bila kehilangan
parenteral
cairan
berlebihan,
penggantian
secara pareteral
membantu
memperbaiki
volume sirkulasi
dan oksigen dari
organ vital.

PELAKSANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

HASIL
KALA III Risiko kekurangan 1. Mengkaji tanda 1. TD:130/80
volume cairan vital sebelum mmHg
 berhubungan dan setelah N : 92x/menit
S : 37,5 oC
dengan pemberian
RR :24x/menit
kurang/pembatasa oksitosin
2. Melakukan 2. Kontraksi
n masukan oral,
Palpasi pada uterus baik
muntah,
uterus,
diaforesis,
perhatikan
peningkatan
“ballooning”
kehilangan cairan
3. Melakukan
3. Terjadi
secara tidak
Masase uterus
kontraksi
disadari, atonia
perlahan setelah
turunya lokia
uterus, laserasi
pengeluaran
jalan lahir.
plasenta
4. Mengkolaborasi
5. volume
kan pemberian
sirkulasi dan
oksitosin melalui
oksigenasi
rute IM atau IV
dari organ
drip diencerkan
vital baik
dalam larutan
elektrolit sesuai
indikasi

EVALUASI KALA III

NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA III Risiko kekurangan S : Ibu mengatakan bahwa ia merasa senang dan
volume cairan lega atas kelahiran anaknya
berhubungan
dengan O : K/U ibu baik kesadaran composmentis,
kurang/pembatasan TD:130/80 mmhg, suhu: 37,5 oC N: 92x/menit,
masukan oral, RR: 24x/menit, plasenta sudah lahir, kandung
muntah, diaforesis, kemih kosong, pada palpasi didapat uterus teraba
peningkatan bulat dan keras.
kehilangan cairan
secara tidak A : masalah sudah teratasi
disadari, atonia
uterus, laserasi P : intervensi dilanjutkan untuk kala IV
jalan lahir.