PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLAGAH
Jln. Raya Glagah – Besuk Ds. Glagah
Kec. Pakuniran Kab. Probolinggo, Kode Pos 67292
email : glagahpuskesmas@gmail.com

CEKLIST PEMANTAUAN PELAYANAN PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN TFU

KESESUAIAN KAK

Tanggal Pelaksanaan : Tulis tangan

Petugas : Tulis tangan
Lokasi : Tulis tangan

KAK PROSEDUR YA TIDAK

Pemeriksaan dan - Membuat jadwal Centang tangan
pembinaan TFU pelaksanaan (V)

- Menyiapkan alat
dan bahan
pengambilan
sampel air
- Melaksanakan
inspeksi TFU
- Pelaporan dan
evaluasi

Analisa Hasil :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui,
Pelaksana Kesehatan Lingkungan

ULFATUL ROHMATIKASARI, A.Md.KL

NIP. 19890413 202321 2 001