Formulir Persetujuan Telekonsultasi

Tujuan dari formulir ini adalah untuk mendapatkan persetujuan saya untuk berpartisipasi dalam
konsultasi video jarak jauh (Teleconsultation) dengan tim multidisiplin Parkway Cancer Centre
(PCC).

1) Saya menyatakan bahwa saya memiliki niat untuk terlibat dengan spesialis PCC untuk
mendiskusikan opsi yang memungkinkan kondisi medis saya.

2) Saya mengerti dan setuju dengan proses verifikasi identitas dengan memberikan identifikasi
dokumen (seperti paspor, kartu identitas) sebelum dimulainya sesi telekonsultasi.

3) Saya mengerti dan setuju bahwa peserta dari PCC dapat meliputi:
a) spesialis PCC, perawat, tenaga kesehatan, koordinator perawatan dan/atau non-PCC tenaga
kesehatan yang mungkin menjadi bagian dari tim multi-disiplin dalam memberikan saya
perawatan atau pengobatan.
b) Seorang staf administrasi untuk membantu dalam pengaturan teknis dan pengelolaan sesi
telekonsultasi.

4) Saya mengerti dan setuju bahwa tidak akan ada rekaman sesi Telekonsultasi di segala bentuk,
yang sangat dilarang dan setiap pelanggaran akan merupakan pelanggaran privasi & kerahasiaan
di bawah hukum Singapura.

5) Saya memahami potensi risiko dan keterbatasan Telekonsultasi yang termasuk tetapi tidak
terbatas pada:
a) Ketidakmampuan untuk melakukan pemeriksaan fisik
b) Kurangnya isyarat visual dan isyarat lain dari kondisi saya jika dibandingkan dengan
konsultasi langsung
c) Keterbatasan teknologi (misalnya kualitas gambar, kelambatan transmisi)

6) Saya mengerti bahwa saya dapat menahan atau menarik persetujuan untuk sesi
Telekonsultasi,kapan saja tanpa mempengaruhi hak saya untuk perawatan atau pengobatan di
masa depan di PCC.

7) Saya memahami dan menyetujui sesi Telekonsultasi diatur oleh hukum Singapura.

8) Saya memahami tanggung jawab saya dalam hal biaya yang mungkin saya keluarkan untuk
pelayanan medis, namun tidak terbatas pada konsultasi, pengobatan, pengiriman obat.

9) Ketentuan berikut ini berlaku untuk pasien baru:

Saya mengerti dan setuju bahwa tanggapan akan diberikan dalam sesi Telekonsultasi
dimaksudkan sebagai pendapat sementara (atau pendapat kedua) dan didasarkan pada
informasi tersedia, yang dijelaskan dan didiskusikan. Tanggapan/konsultasi tidak dimaksudkan
untuk menggantikan konsultasi tatap muka. Dianjurkan untuk mencari informasi lebih lanjut
dan/atau konsultasi langsung dengan dokter yang memenuhi syarat untuk medis yang lebih
komprehensif penilaian sebelum memulai pengobatan definitif.
 Untuk informasi anda

Harap perhatikan hal-hal berikut sebelum sesi Telekonsultasi: 

 Lengkapi Formulir Persetujuan Telekonsultasi.

 Setelah pengajuan persetujuan berhasil, perwakilan dari Parkway Cancer Center (PCC) akan
menghubungi Anda untuk mengonfirmasi tanggal dan waktu sesi Telekonsultasi.
 Jika ada kebutuhan untuk mengubah tanggal/waktu sesi Telekonsultasi, mohon informasikan
PCC paling lambat 1 (satu) hari kerja sebelum tanggal yang dijadwalkan.

Rekomendasi :
 Pilih lingkungan yang nyaman, tenang dan kondusif. 
 Sambungkan ke internet kabel atau jaringan WIFI yang kuat untuk menghindari video dan
suara yang buruk
 Gunakan laptop atau PC desktop daripada menggunakan ponsel. 
 Pastikan perangkat yang menjalankan program Telekonsultasi terisi penuh.
 Dianjurkan untuk memiliki satu anggota keluarga untuk menghadiri sesi telekonsultasi
bersama anda.
 Instruksi (termasuk tautan untuk bergabung dalam rapat) akan dikirimkan kepada Anda
setelah Sesi telekonsultasi sudah dipesan. 
 Anda disarankan untuk memeriksa dengan penyedia layanan internet (ISP) atau
telekomunikasi penyedia layanan untuk setiap biaya yang mungkin timbul untuk koneksi
internet melayani.
 Kami mengetahui dan menyetujui potensi risiko, konsekuensi, dan manfaat yang diharapkan dari
Telekonsultasi, tetapi tidak ada jaminan pada Telekonsultasi. Saya/Kami memahami
informasi tertulis yang ada pada pernyataan diatas.

Nama Lengkap
pasien

Tanggal lahir jenis kelamin

No KTP
Kontak Telp:
Email :
Tanda tangan Tanggal

Nama Keluarga

No KTP Keluarga

Hubungan
dengan pasien

Tanda tangan Tanggal