LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN INFORMED CONSENT

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AR-ROCHMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengesahkan Panduan Informed Consent Klinik
Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah di Gresik pada hari jum’at 07 April 2023.

Mengetahui,

Penanggungjawab Penanggungjawab Klinik

Pelayanan Medis

Hikmah Suci Cahyani, S.Kep.Ns. dr. Kharisma Rizqiah Wahyuni

2020.001.003
2023.010.019

Halaman | 1
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Segala puji bagi Allah SWT, Panduan Informed Consent Klinik
Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah dapat kami selesaikan sebagai dasar acuan pelaksanaan
penilaian mutu keselamatan pasien di Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah
Disadari bahwa mungkin masih ada kekurangan-kekurangan yang ditemui dalam
panduan ini, untuk itu sangat diharapkan saran-saran, masukan dan kritik yang bermanfaat/
membangun demi kelengkapan dan kesempurnaan panduan ini.
Akhirnya diucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada
semua pihak yang telah bekerja keras sejak penyusunan draf, uji coba sampai ditetapkannya
standar ini.

Gresik, 07 April 2023

Penyusun

Halaman | 2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................2
DAFTAR ISI.................................................................................................................3
PANDUAN INFORMED CONSENT............................................................................4
A. DEFINISI............................................................................................................... 4
B. RUANG LINGKUP................................................................................................4
C. TATA LAKSANA..................................................................................................4
D. DOKUMENTASI....................................................................................................5

Halaman | 3
 PANDUAN INFORMED CONSENT

A. DEFINISI
 Informed conset atau persetujuan tindakan medis atau persetujuan tindakan
kedokteran merupakan suatu persetujuan yang dibuat oleh pasien atau
keluarganya, untuk memberikan izin terhadap dokter dalam melakukan
serangkaian pemeriksaan, menetapkan diagnosis , melakukan pemeriksaan fisik
dan penunjang medis dan melakukan tindakan medis tertentu kepada pasien.
 Proses komunikasi yang diberikan ke pasien harus dengan jelas dan mampu
dimengerti oleh pasien.
 Sedangkan pasien dapat mempertanyakan hal-hal yang dianggap kurang jelas,
mempertanyakan pengalaman dokter dalam menangani kasus yang sama seperti
dialami oleh pasien , mempertanyakan kemungkinan resiko , mempertanyakan
alternatif tindakan lain dengan segala keuntungan dan kerugian dan
mempertanyakan kemungkinan besaran biaya yang harus ditanggung oleh
pasien.
 Persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh pasien atau keluarganya harus
bebas dari intervensi , tekanan atau ketakutan. Apapun yang diputuskan oleh
pasien harus dihargai .

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan Informed Conset meliputi serangkaian kegiatan diberikan
oleh pasien atau keluarganya setelah melalui suatu proses komunikasi interpersonal dua
arah yang berimbang. Dalam proses komunikasi tersebut dokter memberikan penjelasan
atau informasi medis kepada pasien perihal diagnosa penyakit dan tata cara tindakan
medis; tujuan tindakan medis yang dilakukan; alternatif tindakan lain dan risikonya; risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

C. TATA LAKSANA
Penatalaksanaan pelayanan anastesi dan bedah minor meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Pastikan identitas pasien.

2. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada pasien dan atau
keluarga.

3. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah
memahami materi yang disampaikan.

Halaman | 4
 4. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding sebelum
memberi keputusan.

5. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau penolakan

tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada.
6. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau
keluarga.

7. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan.

8. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yang dapat saya bantu ?”

9. Ucapkan terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan dengan baik.

10. Berdiri ketika pasien hendak pulang.

D. DOKUMENTASI
Dokumentasi terkait pemberian informasi persetujuan tindakan meliputi
formulir Informed Consent yang didokumentasikan di rekam medis pasien.

Halaman | 5