ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ”K” DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN SUHU TUBUH (HIPERTERMI)

DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
TANGGAL 21 NOVEMBER s/d 23 NOVEMBER 2016

DISUSUN OLEH
NAMA : GEK FITRINA DWI SARIASIH
NIM : P07120015095
TINGKAT 2.3 PRODI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2016/2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ”K” DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN SUHU TUBUH (HIPERTERMI)
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
TANGGAL 21 NOVEMBER s/d 23 NOVEMBER 2016

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn K
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Pengejaran, Kintamani
Tanggal masuk : 16 November 2016
Tanggal pengkajian : 21 November 2016
Sumber informasi : Pasien, keluarga pasien, Rekam Medis

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Ny. R
Hub dgn pasien : Anak

2. RIWAYAT KELUARGA
a. Genogram
b. Keterangan Genogram

2
3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
 Keluhan utama saat MRS : pasien mengatakan nyeri pada perut
kanan bawah, nyeri hilang timbul sejak 3 hari yang lalu.
 Keluhan utama saat pengkajian : pasien mengatakan badan
terasa panas.

 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini

Keluarga pasien membawa pasien ke IRD RSU Bangli pada
tanggal 16 November 2016 dengan keluhan nyeri pada perut kanan
bawah, nyeri hilang timbul sejak 3 hari yang lalu. Kemudian pasien
langsung dirawat inap di ruang Nusa Indah RSU Bangli untuk
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut. Saat pengkajian pasien
mengeluh panas dan badannya lemas.

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga pasien membawa pasien ke IRD RSU Bangli
untuk mendapatkan perawatan lebih intensif.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit –
penyakit serius seperti appendicitis.
 Pernah dirawat
Pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.
 Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun baik
obat – obatan ataupun makanan.

 Kebiasaan (merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan

kesehatan)
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan meminum kopi
3x sehari, dan pasien juga mempunyai kebiasaan merokok.

3
 c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga seperti hipertensi, diabetes millitus ataupun jantung.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa Medis : Appendicitis Akut
Therapy :
Terapi yang diberikan tanggal 21 November 2016
Terapi Dosis Rute Kegunaan
IVFD RL 500cc 28 tpm IV Pemenuhan kebutuhan cairan
elektrolit tubuh
Cefotaxime 3 x 1 gr IV Untuk mencegah infeksi
/antibiotik
Ranitide 2 x 50mg/2mL IV Untuk mengurangi rasa
mual/antiemetik
Metronidazole 3 x 1 flash IV Untuk antimikroba
Sanmol flash k/p IV Untuk penurun panas
(1g/100mL)
Diet Bubur Biasa
Bedrest

4. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Sebelum MRS pasien mengatakan pasien memelihara
kesehatannya dengan cara minum air putih dan makan secara
teratur. Jika pasien sakit biasanya berobat ke puskesmas terdekat.
 Saat pengkajian pasien mengatakan cara pasien memelihara
kesehatannya dengan mentaati segala instruksi dari dokter dan
perawat yang dapat mempercepat proses kesembuhannya. Pasien
mempersepsikan sakitnya sebagai penyakit medis bukan dari guna
– guna, sehingga pasien dan keluarga datang ke rumah sakit.
b. Pola Nutrisi/metabolic
 Sebelum MRS pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
menghabiskan 1 porsi penuh. Dan mampu minum ±1500-2000 mL
sehari.

4
  Saat pengkajian pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
menghabiskan 1 porsi dan mampu minum sebanyak ±8 gelas/hari
(±2000 mL/hari). Pasien juga mendapatkan intake cairan berupa
infus RL ±2000 cc/hari (IVFD 500cc dengan 28tpm).

c. Pola eliminasi
 Sebelum MRS pasien mengatakan biasanya BAK ± 4-5x (± 700 –
875cc) sehari dengan urine berwarna kuning jernih, berbau khas
urine (amoniak) dan BAB 1x sehari di pagi hari dengan konsistensi
feses padat, berwarna kuning kecoklatan.
 Namun saat pengkajian pasien mengatakan BAK ± 10-12x sehari
(±1750-2100cc) dengan urine berwarna kuning jernih, berbau khas
urine (amoniak) dan BAB 1x sehari dengan konsistensi feses agak
lembek, berwarna kuning kecoklatan.

d. Pola aktivitas dan latihan

 Sebelum MRS
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
Okigenasi: pasien tidak mengalami gangguan/keluhan pada
pernapasannya.
 Saat pengkajian
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √

5
 Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.
Okigenasi: pasien tidak mengalami gangguan/keluhan pada
pernapasannya.

e. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum MRS pasien mengatakan dapat tertidur lelap selama 7
- 8jam sehari. Pasien mengatakan tidak mempunyai mempunyai
kebiasaan tidur siang. Biasanya tidur malam dari pukul 23.00-
07.00 WITA. Pasien mengatakan sebelum tidur terbiasa menonton
TV terlebih dahulu.
 Saat pengkajian pasien mengatakan tidak dapat tertidur dengan
lelap, pasien hanya dapat tertidur 3-4jam sehari karena selalu
terbangun tiap 1,5jam sekali karena ketidaknyamanan fisik
(hipertermia).

f. Pola kognitif-perseptual
 Sebelum MRS pasien mengatakan belum mengetahui tentang
penyakit yang dialaminya sehingga memeriksakan dirinya ke
rumah sakit.
 Saat pengkajian pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya dan
juga mengetahui bahwa pasien harus banyak minum karena
peningkatan suhu tubuh yang dialaminya.

g. Pola persepsi diri/konsep diri

 Sebelum MRS pasien mempersepsikan dirinya sebagai seseorang
yang sehat.
 Saat pengkajian pasien ingin cepat sembuh sehingga menerima
semua tindakan perawatan baik itu injeksi ataupun instruksi untuk
minum air hangat banyak.

6
h. Pola seksual dan reproduksi
 Pasien berjenis kelamin laki – laki, sudah tidak mempunyai istri
karena istrinya telah meninggal dunia sekitar 12 tahun yang lalu,
pasien mempunyai 4 orang anak (3 orang perempuan dan 1 orang
laki – laki).

i. Pola peran-hubungan
 Sebelum MRS pasien mengatakan pasien berperan sebagai orang
tertua di keluarganya yang bertugas membimbing anak dan
cucunya. Pasien menjalankan peran dan kewajibannya dengan
baik. Pasien mempunyai hubungan yang harmonis dengan
keluarganya.
 Setelah MRS pasien mengatakan tidak bisa menjalankan kewajiban
dan perannya secara maksimal sebagai orang tertua di keluarganya
karena penyakit yang dideritanya. Pasien masih mempunyai
hubungan yang harmonis dengan keluarganya.

j. Pola manajemen koping stress

 Sebelum MRS pasien mengatakan jika pasien mempunyai beban
pikiran, biasanya pasien mendiskusikan solusi dari permasalahan
yang dihadapinya dengan keluarganya.
 Saat MRS pasien mengatakan masih sering berbagi masalah dan
mendiskusikan masalahnya dengan anaknya. Pasien terlihat tenang
selama menjalani perawatan di rumah sakit. Tidak terlihat tanda-
tanda kecemasan pada diri pasien akibat penyakit yang dideritanya.

k. Pola keyakinan-nilai
 Sebelum MRS mengatakan pasien biasanya berdoa dan
menghaturkan banten.
 Saat pengkajian pasien mengatakan hanya berdoa di atas tempat
tidur terbatasnya aktivitas fisik akibat penyakit yang dideritanya.

7
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 38,2o C
Nadi : 72x/menit
Pernapasan : 24x/menit

c. Keadaan fisik (IPPA)

1) Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut berwarna hitam, lurus, dan
pendek, lesi (-).
Palpasi : benjolan (-), edema (-), nyeri tekan (-)
2) Mata dan wajah
Inspeksi : simetris, sekret (-), sclera putih, konjungtiva agak
pucat, pengelihatan normal, lesi (-), edema (-), isokor, wajah pucat,
kantong mata (+).
Palpasi : nyeri tekan (-), pembengkakan (-)
3) Telinga
Inspeksi : simetris, alat bantu dengar (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
4) Hidung
Inspeksi : simetris, rambut silia merata, cuping hidung (-),
sekret (-), polip (-), lesi (-), perdarahan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), pembengkakan (-)
5) Mulut dan gigi
Inspeksi : mukosa bibir kering, lesi (-), gusi berdarah (-), gigi
palsu (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), pembengkakan (-)
6) Leher
Inspeksi : warna kulit merata, integritas kulit baik
Palpasi :pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
limfe (-), arteri carotis teraba, bendungan vena jugularis (-).

8
7) Dada
Inspeksi : simetris, retraksi dada (-), warna kulit tersebar
merata
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, irama teratur, S 1 dan S2
normal, suara nafas tambahan (-)
8) Abdomen
Inspeksi : warna kulit tersebar merata, lesi (-),benjolan (-).
Palpasi : distensi (-), edema (-), nyeri tekan (+) di perut
kanan bawah, nyeri hilang timbul skala 3(0-10), massa (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 12x/menit
9) Punggung
Inspeksi : warna kulit tersebar merata, lesi (-), benjolan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
10) Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki - laki, tidak terpasang kateter.
11) Integumen
Warna kulit sawo matang, kemerahan, turgor kulit baik, lesi(-),
kulit tersentuh panas dan kering.
12) Ekremitas
 Atas
Bentuk normal, jari-jari tangan lengkap, terpasang infus di
tangan kanan, edema (-), kuku pendek dan bersih.
 Bawah
Bentuk normal, jari-jari kaki lengkap, edema (-), kuku pendek
dan bersih.
Kekuatan otot

Tangan kanan Tangan kiri

5555 5555

Kaki kanan Kaki kiri

5555 5555

9
 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 November 2016 pukul
05:34 WITA
Kisaran Normal
WBC H 15.5 109/l 3.5 : 10.0
LYM% L 9.5 % 15.0 : 50.0
LYM 1.4 109/l 0.5 : 5.0
MID% 5.9 % 2.0 : 15.0
MID 1.0 109/l 0.1 : 1.5
GRA% H 84.6 % 35.0 : 80.0
GRAN H 13.1 109/l 1.2 : 8.0
RBC 5.26 1012/l 3.50 : 5.50
HGB 13.1 g/dl 11.5 : 16.5
HCT 41.2 % 35.0 : 55.0
MCV 78.3 Fl 75.0 : 100.0
MCH L 24.9 Pg 25.0 : 35.0
MCHC 31.8 g/dl 31.0 : 38.0
RDW% 11.3 % 11.0 : 16.0
RDWa 51.8 Fl 30.0 : 150.0
PLT L 136 109/l 100 : 400
MPV L 7.4 Fl 8.0 : 11.0
PDW 10.2 Fl 0.1 : 99.9
PCT 0.10 % 0.01 : 9.99

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22 November 2016 pukul 07:05

WITA

10
 Kisaran Normal
WBC H 16.2 109/l 3.5 : 10.0 b. Pe
LYM% 15.9 % 15.0 : 50.0 mer
LYM 2.5 109/l 0.5 : 5.0 iksa
MID% 5.3 % 2.0 : 15.0 an
MID 1.0 109/l 0.1 : 1.5
GRA% 78.8 % 35.0 : 80.0
GRAN H 12.7 109/l 1.2 : 8.0
RBC 5.27 1012/l 3.50 : 5.50
HGB 13.1 g/dl 11.5 : 16.5
HCT 42.0 % 35.0 : 55.0
MCV 79.6 Fl 75.0 : 100.0
MCH L 24.9 Pg 25.0 : 35.0
MCHC 31.2 g/dl 31.0 : 38.0
RDW% 11.8 % 11.0 : 16.0
RDWa 54.5 Fl 30.0 : 150.0
PLT 230 109/l 100 : 400
MPV L 7.9 Fl 8.0 : 11.0
PDW 10.7 Fl 0.1 : 99.9
PCT 0.18 % 0.01 : 9.99
Urine Lengkap tanggal 16 November 2016
Hasil :
warna urin kuning jernih, BDH : 1030, pH: 5, Leukosit (+), nitrit (-),
protein (-), reduksi(-), keton (-), urubilinogen (-), bilirubin (-), blood (-),
sediment ( eritrosit : 2-3, leukosit : 4-6, epitel cell : 1-2, kristal (-),
silinder : 0-1, bakteri (+), silinder fibrin (+)

c. Pemeriksaan USG tanggal 16 November 2016

Hasil :
struktur appendix tidak tampak diarea Mc Burney namun tampak tanda
sekunder small bawel illeus.

11
 B. ANALISA DATA
Ruang : Nusa Indah
Nama Pasien : Tn. K
No. Register : 248506
No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah
1. 21 DS : Infeksi atau cedera jaringan Hipertermi
November - Pasien mengatakan badan panas dan terasa
Akumulasi monosit,
2016 lemas.
makrofag, sel T helper dan
DO : fibroblas
- Pasien tampak gelisah, mukosa bibir pasien
Pelepasan pirogen endogen
kering, kulit tersentuh hangat, warna kulit (sitokinin)
kemerahan dan kering.
- Tanda-tanda vital : Hipotalamus
TD : 130/80 mmHg, N: 72x/menit, R:
24x/menit, suhu: 38,20C Merangsang hipotalamus
anterior

 titik patokan suhu (sel

point)

12
  suhu tubuh

Hipertemia

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

No Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd
Dx
1 21 - Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan pasien 23
November mengatakan badan panas dan terasa lemas, pasien tampak gelisah, November
1. 2016 mukosa bibir kering, kulit tersentuh hangat, warna kulit kemerahan 2016
dan kering, TD : 130/80 mmHg, N: 72x/menit, R: 24x/menit, suhu:
38,20C

D. PERENCANAAN

Hari/Tgl Diagnosa Rencana Keperawatan

13
 Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
21 Hipertermi Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi keadaan umum 1. Mengetahui perkembangan kondisi
November berhubungan keperawatan selama 2x24 jam pasien pasien
2016 dengan diharapkan hipertermi pada pasien 2. Monitor TTV 2. Tanda vital merupakan acuan untuk
penyakit dapat berkurang dengan kriteria 3. Monitor warna kulit mengetahui keadaan umum
hasil: 4. Monitor tanda – tanda pasien.
1. Suhu tubuh dalam rentang hipertermia 3. Perubahan warna kulit menjadi
normal (36-37,5°C). 5. Berikan obat antipiretik salah satu indikator tanda
2. Nadi dan RR dalam rentang 6. Tingkatkan intake cairan dan hipertemia
normal (N: 60-100 x/menit, R: nutrisi 4. Mengetahui intervensi yang tepat.
16-20 x/menit). 7. Kolaborasi pemberian cairan 5. Membantu dalam penurunan panas.
3. Tidak ada perubahan warna kulit intravena 6. Peningkatan suhu tubuh
4. Tidak ada pusing 8. Kompres hangat pada lipatan mengakibatkan penguapan tubuh
paha dan aksila meningkat sehingga perlu
9. Anjurkan beristirahat diimbangi dengan asupan cairan
10. Beri Health Education ke yang banyak/adekuat.
pasien dan keluarganya 7. Memenuhi kebutuhan cairan
mengenai hipertermi elektrolit tubuh
8. Pemindahan panas secara

14
 konduksi.
9. Meminimalisir produksi panas
yang diproduksi oleh tubuh
10. Meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman dari pasien dan
keluarganya

15
 E. IMPLEMENTASI
Ruang : Nusa Indah
Nama Pasien : Tn. K
No. Register : 248506

Hari/Tgl Jam No Dx Tindakan Keperawata Respon Klien TTD

Senin, 18.00 1 Mengobservasi keluhan utama pasien Pasien mengatakan badannya terasa panas dan
21 November WITA lemas.
2016
18.15 Mengukur TTV TD : 130/80 mmHg
WITA RR : 24x/menit
N : 72 x/menit
Suhu : 38,20C

18.30 Memonitor tanda – tanda hipertermi dan Mukosa bibir pasien terlihat kering, kulit
WITA perubahan warna kulit disentuh terasa panas dan kering.

19.00 Mengkaji intake dan output cairan pasien Pasien mengatakan menghabiskan air minum
sebangak 8 gelas (2000cc) dalam sehari,

16
 WITA BAK 10x dalam sehari.

Keluarga pasien memberikan kompres hangat,

20.00 Memberikan HE kompres hangat di pasien kooperatif
WITA lipatan aksila atau paha
Cairan infus masuk dengan lancar
21.00 Mengganti cairan infus
WITA - IVFD RL 500cc dengan 28 tpm
Obat masuk, alergi (-)
22.00 Melakukan tindakan delegatif pemberian
WITA terapi injeksi IV dan obat antipiretik
- cefotaxime 1 gr
- metronidazole 1 fls
- sanmol fls
TD : 120/80 mmHg
Selasa, 05.00 Mengukur TTV dan keluhan utama pasien RR : 20x/menit
22 November WITA N : 80x/menit
2016 Suhu : 37,20C
Pasien mengatakan badannya sudah tidak terasa

17
 sepanas kemarin.

Obat masuk, alergi (-)

05.30 Melakukan tindakan delegatif pemberian

WITA terapi injeksi IV
- cefotaxime 1gr
- metronidazole 1gr Cairan infus masuk dengan lancar

06.00 Mengganti cairan infus

WITA - IVFD RL 500cc dengan 28 tpm Pasien dan keluarga bersedia mengikuti saran
perawat dan dokter.
10.00 Memberikan HE minum air hangat
WITA banyak
TD : 120/70mmHg
N: 72 x/menit
13.30 Mengukur TTV Suhu : 37,60C
WITA RR : 20 x/menit

18
 Obat masuk, alergi (-)

14.00 Melakukan tindakan delegatif pemberian

WITA terapi injeksi IV
- cefotaxime 1gr
- metronidazole 1gr Pasien mengatakan panas badannya sudah
berkurang. Mukosa bibir agak lembab, tidak
18.00 Mengkaji keluhan pasien ada perubahan warna kulit.
WITA
Pasien kooperatif dan beristirahat

21.00 Memberikan HE untuk beristirahat

WITA TD : 120/80 mmHg
N : 68x/menit
Rabu, 05.30 Mengukur TTV Suhu : 37,80C
23 November WITA RR : 20x/menit
2014
Cairan infus masuk dengan lancar

19
06.00 Mengganti cairan infus
WITA - IVFD RL 500cc dengan 28 tpm Obat masuk, alergi (-)

06.10 Melakukan tindakan delegatif pemberian

WITA terapi injeksi IV
- fobet 1 gr
- metrodinazole fls
- sanmol fls Pasien dan keluarga bersedia mengikuti saran
perawat dan dokter.
10.00 Memberikan HE minum air hangat
WITA banyak Pasien mengatakan badannya sudah tidak panas
lagi, mukosa bibir lembab, kulit tidak terjadi
18.00 Mengkaji kondisi umum, TTV dan perubahan warna dan tidak kering lagi
WITA keluhan utama pasien TD : 120/90 mmHg, RR : 20 x/menit, Suhu :
370C, N : 80 x/menit

20
 F. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
Ruang : Nusa Indah
Nama Pasien : Tn. K
No. Register : 248506
No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Senin, 18.00 1 S : Pasien mengatakan badannya tidak terasa panas lagi.
23 November WITA O : Pasien tampak tenang, mukosa bibir pasien lembab, tidak ada
2016 perubahan warna kulit dan kulit lembab , TD : 120/90 mmHg, RR :
20x/menit, N: 80 x/menit, suhu : 370C
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

21