Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI
Jl. KonaweNo. 2 Kel. AbeliTelp. 082271262316, Kode Pos: 93234 – Kota Kendari
E-mail: puskesmasabeli01@gmail.com

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama : N0. RM :
Jenis Kelamin :( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
Kondisi Awal Kondisi dalam Kondisi Tempat
Perjalanan Rujukan
- Airway
- Breathing
RR
- Circulatio
n
 TD
 Nadi
 Sa02 E: V: M: E: V: M: E: V: M:
- GCS

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN TERAPI

Megetahui, Kendari, 2023

(Perawat Penerima) (Perawat Penunjuk)

Anda mungkin juga menyukai