Syarat Perpanjangan/Pembuatan Baru SIPP:

1 Scan Ijazah (S1/S2/S3)

2 Sertifikat-sertifikat kegiatan/surat tugas/surat keterangan/bukti lainnya
3 Mengisi Form SIPP-SKP Transisi
4 Membayar biaya SIPP Rp. 750.000,-
5 Bukti trasfer

Dokumen persyaratan dapat dikirim ke:

sipp.himpsijabar@yahoo.com

Pembayaran ke:

Bank BNI Cabang Unpad

a.n Himpunan Psikologi Indonesia (HIMPSI) Wilayah Jawa Barat
No Rek 0023407634
PETUNJUK PENGISIAN

I. IDENTITAS
A. DATA DIRI
1. Nama Tuliskan nama lengkap beserta gelar
Jenis kelamin Laki-laki atau perempuan
2. Tempat & tanggal lahir Tuliskan nama kota/kabupaten dan Tanggal – bulan – tahun lahir
3. Alamat tinggal saat ini Tuliskan nama jalan, nomor rumah, kecamatan, kabupaten, kota, propinsi. Se
4. No Telp Rumah/ HP dan email Tuliskan nomor telepon rumah (dilengkapi dengan kode area) dan mobile pho
5. Tempat kerja yang bernaung di bawah institusi. Pada kolom ini dapat menuliskan lebih dari 1 tempat kerja
Tuliskan nama Lembaga dimana sdr bekerja
Tuliskan nama jalan, nomor, kecamatan, kabupaten, kota, propinsi dan kode
Tuliskan nomor telepon lembaga (dilengkapi dengan kode area), alamat ema
6. Tempat kerja praktik mandiri adalah tempat praktik yang tidak terikat oleh lembaga lain. Dapat menuliskan l
Tuliskan nama Lembaga dimana sdr bekerja
Tuliskan nama jalan, nomor, kecamatan, kabupaten, kota, propinsi dan kode
Tuliskan nomor telepon lembaga (dilengkapi dengan kode area), alamat ema
7. Keanggotaan Himpsi Tuliskan nomor keanggotaan yang terdapat di website anggota.
Tuliskan masa berlaku keanggotaan sdr
8. Keanggotaan Ikatan/Asosiasi Tuliskan nama ikatan/asosiasi yang diikuti dengan status keanggotaan ikatan/
9. Surat Ijin Praktik Psikologi Tuliskan No SIPP
Tuliskan SIPP yang pernah diperoleh serta masa berlakunya
10. Bidang Profesi yang ditekuni (pada kolom ini semua bisa lebih dari 1)
Tuliskan Fokus Utama: bidang profesi yang banyak sdr lakukan dalam praktik.
Tuliskan Bidang lain: bidang profesi yang sdr lakukan di samping fokus utama

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tuliskan jenjang pendidikan, nama perguruan tinggi yang meluluskan, kota perguruan tinggi, fakultas atau bid

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Tuliskan riwayat pekerjaan yang pernah dilalui dengan menuliskan nama dan alamat lembaga, no telp, keter
baik yang berhubungan dengan praktik psikologi maupun tidak.

II LAPORAN AKTIVITAS/RANAH
A. LAYANAN PSIKOLOGI
Kegiatan layanan psikologi meliputi pemberian jasa dan praktik psikologi. Jasa Psikologi terdiri dari pengukuran psikolog
Psikologi terdiri dari intervensi psikologi dan bantuan psikologis awal.

Jenis Kegiatan Tuliskan jenis kegiatan yang dilakukan dalam proses jasa dan praktik psikolog
1 Pengukuran Psikologi
2 Psikoedukasi untuk TIndakan Promotif dan Preventif
3 Intervensi Sosial
4 Intervensi Psikologi
5 Bantuan Psikologi Awal
Jumlah Klien Tuliskan jumlah klien
 Aktivitas Layanan a. Mandiri: Aktivitas mandiri adalah pemeriksaan/ layanan psik
b. Tim: Aktivitas tim adalah pemeriksaan/ layanan psikolog
Tujuan Layanan Tujuan pemeriksaan adalah akhir pemeriksaan.
tujuan Sebutkan
pemeriksaan peran
psikologi yangdalam
telahtim.
dilaksan
Tindakan emosional,
Tuliskan aktivitas psikologis apa saja yang dilakukan dalam proses. Misalnya:ke
seleksi calon karyawan atau calon direktur utama, penanganan
Tahun Tuliskan kapan layanan dilakukan
Bukti Tuliskan bukti yang sdr miliki dalam melakukan prakik. Misal: keterangan dari
lampiran berapa.
SKP Tuliskan nilai SKP yang didapatkan untuk tiap aktivitas yang dilaporkan. Nilai 1
Total Jumlah SKP yang dikumpulkan untuk aktivitas ini

B. PENGALAMAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI

Tuliskan pengalaman kegiatan meningkatkan kompetensi profesional dalam bidang Psikologi untuk meningkatkan kualit
semacamnya, namun tidak tertutup kemungkinan kegiatan dalam bentuk lain, misalnya memberikan pelatihan, atau m
bidang psikologi. Lampirkan bukti pendukung yang relevan jika ada. Beri nomor lampiran

Peran Tuliskan peran sdr dalam kegiatan ini sebagai:

1. Peserta 2. Nara Sumber
Narasumber Acara Tuliskan nama narasumber kegiatan yang diikuti. Jika pemohon sebagai naras
Jenis Kegiatan Tuliskan jenis kegiatan seperti yang tertera dalam publikasi yang disebarluask
1 Shared learning Perangkat HIMPSI
2 Seminar/Konferensi/Temu Ilmiah
3 Pelatihan
4 Workshop
5 Workshop bersertifikat
6 Mengajar Mahasiswa Pendidikan Profesi
7 Pembimbing/Penguji PKPP
8 Supervisor PKPP
9 Menguji ujian kompetensi PKPP
10 Membina Sarjana Psikologi atau psikolog ysng lebih muda yang ada di lin
11 Membina Sarjana dari berbagai disiplin ilmu tentang perspektif psikolog
12 Menjadi coachee/mentee dari psikolog yang lebih senior untuk pengem
Topik Kegiatan Tuliskan topik kegiatan seperti yang tertera dalam publikasi yang disebarluas
Penyelenggara Tuliskan nama Penyelenggara sesuai dengan yang tercantum pada publikasi y
Tahun Pelaksanaan Tuliskan kapan dilaksanakan serta durasi pelaksanaannya. Misal: 1 Mei 2021
Nomor SKP Tuliskan nomor sertifikat SKP yang tertera di sertifikat yang dikeluarkan oleh
Bukti Tuliskan bukti kegiatan. Misalnya; sertifikat
Jumlah SKP Tuliskan jumlah SKP seperti yang tertulis di Sertifikat SKP untuk kegiatan tahu
berstandar HIMPSI secara online di SIK (SIAP) HIMPSI yang langsung otomatis
TOTAL Jumlah SKP yang diperoleh untuk kegiatan pengembangan kompetensi

C. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DAN ORGANISASI

Kegiatan Pengabdian pada masyarakat adalah kegiatan yang dilakukan oleh Psikolog diluar praktik utamanya dengan tu
psikolog tidak mengharapkan imbalan dalam bentuk apapun.
Jenis Kegiatan * Tuliskan jenis kegiatan yang dilakukan seperti yang tertulis pada publikasi yan
1 Memberikan layanan profesi dan/atau terapan psikologi untuk masyara
2 Menjadi pengurus di perangkat organisasi HIMPSI
3 Menjadi anggota HIMPSI yang berpartisipasi aktif dalam kegiatan
 4 Menjadi narasumber di media massa (cetak /elektronik)
5 Menjadi tenaga ahli profesional bidang Psikologi di pemerintahan / swas
Peran dalam kegiatan Sebutkan peran Sdr dalam kegiatan yang sdr laporkan
Tempat Kegiatan Sebutkan lokasi di mana aktivitas pengabdian masyarakat dilakukan
Sasaran Kegiatan Menunjuk pada audience yang terlibat dan mendapatkan manfaat dari aktivi
Tahun Pelaksanaan Tuliskan kapan kegiatan ini dilakukan dan berapa lama aktivitas dilakukan. M
Bukti Tuliskan bukti bahwa aktivitas sudah dilakukan, dapat berbentuk sertifikat ata
Jumlah SKP Tuliskan nilai SKP yang didapatkan untuk tiap aktivitas yang dilaporkan. Nilai 1
TOTAL Jumlah SKP yang diperoleh untuk kegiatan pengembangan kompetensi

D. DISEMINASI PENGETAHUAN PSIKOLOGI

Diseminasi pengetahuan psikologi adalah kegiatan yang dilakukan melalui aktivitas textual yang bertujuan untuk menye

Jenis Kegiatan * 1 Melakukan riset psikologi

2 Penyusun buku dengan tema Psikologi
3 Penulis artikel Psikologi pada jurnal ilmiah
4 Penulis buletin/artikel popular di bulletin HIMPSI dan media massa (ceta
5 Pengelola jurnal / mitra bestari
Peran** Tuliskan peran pemohon sesuai jenis kegiatan diseminasi yang dilakukan
Tahun Publikasi Tuliskan tahun publikasi karya diseminasi
Bukti Tuliskan bukti-bukti diseminasi yang dilakukan.
Jumlah SKP Tuliskan nilai SKP yang didapatkan untuk tiap aktivitas yang dilaporkan. Nilai 1
Total SKP Jumlah perolehan SKP dari aktivitas diseminasi

F. REKAPITULASI
1. Rekapitulasi perolehan SKP dihitung setelah diberi bobot adalah sebagai berikut:
Aktivitas/Ranah Proporsi Kegiatan Proporsi Kegiatan
Layanan Psikologi (per
50-70%tahun) (5 tahun)
50-70%
Pengembangan Kompetensi 20 (10-14 SKP per tahun)
- 30% (50-70 SKP per 5 tahun)(20-
20-30%
Psikologi dan Pembinaan (4-6 SKP per tahun) 30 SKP per 5 tahun)
Pengabdian pada Masyarakat 10 -30%. 10-30%
dan Organisasi (2-4 SKP per tahun) (10-30 SKP per 5 tahun)
Diseminasi Pengetahuan 0-10% 0-10%
Psikologi (0-2 SKP per tahun) (0-10 SKP per 5 tahun)

Jangka waktu
1 Tahun 2 Tahun
Total target SKP 20 40

2. Kesimpulan hasil evaluasi laporan kinerja pemohon. Diisi oleh tim evaluator
3. Rekomendasi. Evaluator memberikan rekomendasi tertulis untuk pengembangan diri psikolog
al – bulan – tahun lahir
atan, kabupaten, kota, propinsi. Sertakan kode pos
dengan kode area) dan mobile phone, faximili, serta alamat email (jika ada).
uliskan lebih dari 1 tempat kerja
a
abupaten, kota, propinsi dan kode pos
pi dengan kode area), alamat email (jika ada).
h lembaga lain. Dapat menuliskan lebih dari 1 tempat praktik
a
abupaten, kota, propinsi dan kode pos
pi dengan kode area), alamat email (jika ada).
at di website anggota.

dengan status keanggotaan ikatan/asosiasi aktif

masa berlakunya

g banyak sdr lakukan dalam praktik. Mis. Psi Pendidikan; Fokus utama Pendidikan Anak Berkebutuhan Khusus
sdr lakukan di samping fokus utama

a perguruan tinggi, fakultas atau bidang ilmu, serta tahun kelulusan. (Lampirkan scan ijazah)

dan alamat lembaga, no telp, keterangan masa kerja, dan posisi pekerjaan atau jabatan. Riwayat kerja yang dituliskan

ogi terdiri dari pengukuran psikologi, psikoedukasi untuk tindakan promotif dan preventif, dan intervensi sosial. Praktik

am proses jasa dan praktik psikologi.

tif dan Preventif

 adalah pemeriksaan/ layanan psikologi yang dilakukan sendiri oleh psikolog sejak awal hingga akhir pemeriksaan
lah pemeriksaan/ layanan psikologi yang dilakukan dalam tim interdisiplin atau sejawat psikolog sejak awal hingga
an. Sebutkan
ksaan peran
psikologi yangdalam
telahtim.
dilaksanakan, misalnya identifikasi gangguan kepribadian, penanganan gangguan
dilakukan dalam proses. Misalnya:kesulitan
lon direktur utama, penanganan Asesmen:belajar, penelusuran
wawancara, bakat-minat
tes GATB, dinamikadan sebagainya.
psikologis, Terapi CBT

ukan prakik. Misal: keterangan dari institusi, dsb. Sertakan bukti dalam lampiran dan tuliskan bukti tersebut ada di

ap aktivitas yang dilaporkan. Nilai 1 untuk kegiatan yang memenuhi syarat dan 0 jika tidak memenuhi syarat.
tas ini

sikologi untuk meningkatkan kualitas profesi Sdr. Fokus utama kegiatan ini adalah keikutsertaan dalam pelatihan dan
nya memberikan pelatihan, atau memberikan pengajaran. Kegiatan yang disebutkan adalah yang berkaitan dengan
iran

gai:

diikuti. Jika pemohon sebagai narasumber maka tuliskan nama pemohon.

a dalam publikasi yang disebarluaskan oleh penyelenggara dengan kriteria

fesi

olog ysng lebih muda yang ada di lingkungan kerjanya tentang perspektif psikologi (sebagai coach/mentor
in ilmu tentang perspektif psikologi (sebagai Coach/mentor)
og yang lebih senior untuk pengembangan diri
a dalam publikasi yang disebarluaskan oleh penyelenggara baik ketika sdr sebagai peserta atau sebagai narasumber
an yang tercantum pada publikasi yang disebarluaskan
elaksanaannya. Misal: 1 Mei 2021 s/d 5 Mei 2021 atau 1 Mei 2021 (5 jam)
di sertifikat yang dikeluarkan oleh HIMPSI
t
i Sertifikat SKP untuk kegiatan tahun 2019 - Agustus 2023. Setelah 30 Agustus 2023 akan menggunakan sistem Training
AP) HIMPSI yang langsung otomatis mendapatkan nilai 1 SKP jika memenuhi syarat.
pengembangan kompetensi

diluar praktik utamanya dengan tujuan mengabdi kepada kepentingan bangsa dan kemanusiaan. Dalam kegiatan ini

erti yang tertulis pada publikasi yang dilakukan oleh pelaksana. Mis: melakukan PFA, Ceramah dsb
u terapan psikologi untuk masyarakat (ceramah, baksos, relawan)
nisasi HIMPSI
tisipasi aktif dalam kegiatan
 (cetak /elektronik)
ng Psikologi di pemerintahan / swasta
dr laporkan
ian masyarakat dilakukan
n mendapatkan manfaat dari aktivitas ini
berapa lama aktivitas dilakukan. Misal dilaksanakan 1 Mei 2021 selama 5 jam atau 5 hari dsb
ukan, dapat berbentuk sertifikat atau surat keterangan serta lampirkan buktinya. Berikan nomor lampiran
ap aktivitas yang dilaporkan. Nilai 1 untuk kegiatan yang memenuhi syarat dan 0 jika tidak memenuhi syarat
pengembangan kompetensi

extual yang bertujuan untuk menyebarluaskan ilmu psikologi baik secara ilmiah maupun populer

gi
miah
etin HIMPSI dan media massa (cetak/elektronik)

tan diseminasi yang dilakukan

ukan.
ap aktivitas yang dilaporkan. Nilai 1 untuk kegiatan yang memenuhi syarat dan 0 jika tidak memenuhi syarat
nasi

berikut:
Bobot Total (5 tahun)
90-100% (90-100 SKP untuk 5 tahun)

0-10% (0-10 SKP untuk 5 tahun)

5 tahun
100

or
bangan diri psikolog
 BAGIAN I. IDENTITAS

A. DATA DIRI
1. Nama dan Gelar / jenis kelamin
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Alamat tinggal saat ini

4. No Telpon rumah/HP dan e-mail

5. Tempat Kerja yang bernaung dibawah institusi
Nama lembaga
Alamat lembaga

No Telp
Email
6. Tempat Kerja praktik mandiri
Nama lembaga praktik mandiri
Alamat

No Telp
Email
No Izin Usaha
7. Keanggotaan HIMPSI
No Anggota
Masa Berlaku
8. Keanggotaan asosiasi/Ikatan
Nama Asosiasi/Ikatan
9. Surat Ijin Praktik Psikologi (SIPP)
No SIPP
SIPP Pertama
SIPP perpanjangan 1
SIPP Perpanjangan 2
SIPP Perpanjangan 3
SIPP Perpanjangan 4
10. Bidang Profesi Psikologi yang ditekuni
Fokus Utama
Bidang lain
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
No. Jenjang Nama PT Kota
1
2
3
4

C. RIWAYAT PEKERJAAN
No. Nama dan Alamat Lembaga No Telp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tahun
Bidang Ilmu
Lulus

Dari tahun s/d tahun Pekerjaan/ Jabatan

BAGIAN II. LAYANAN PSIKOLOGI

Mandiri/Tim*
No Jenis Kegiatan* Jumlah Klien*) Tujuan
Penanganan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Keterangan
*Jenis Kegiatan :
Asesmen Psikologi
Konseling/Coaching
Psikoterapi
Psikoedukasi
Pelatihan
Pendampingan
Pengembangan Komunitas/Organisasi
Lain -lain: tuliskan
 Rentang Waktu Bukti Penilaian SKP
Tindakan yang dilakukan
Pelaksanaan Jenis No lamp Pemohon Evaluator

TOTAL SKP 0 0
BAGIAN III. PENGEMBANGAN KOMPETENSI PSIKOLOGI DAN PEMBINAAN

No. Peran * Narasumber Acara

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Keterangan
* Peran Narasumber
Peserta

**Jenis Kegiatan : Shared learning Perangkat HIMPSI

Seminar/Konferensi/Temu Ilmiah
Pelatihan
Workshop
Workshop bersertifikat
Mengajar Mahasiswa Pendidikan Profesi
Pembimbing/Penguji PKPP
Supervisor PKPP
Menguji ujian kompetensi PKPP
Membina Sarjana Psikologi atau psikolog
ysng lebih Sarjana
Membina muda yang
dari ada di lingkungan
berbagai disiplin ilmu tentang perspektif psikologi (sebagai Coach/mentor
kerjanya tentang perspektif psikologi
Menjadi coachee/mentee
(sebagai coach/mentor dari psikolog yang lebih senior untuk pengembangan diri
GI DAN PEMBINAAN

Jenis Kegiatan **
ai disiplin ilmu tentang perspektif psikologi (sebagai Coach/mentor)
psikolog yang lebih senior untuk pengembangan diri
Topik Kegiatan Penyelenggara Tahun Pelaksanaan
 Jumlah SKP
Nomor Sertifikat SKP HIMPSI Bukti
Pemohon Evaluator

TOTAL SKP 0 0
BAGIAN III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT DAN ORGANISASI

No. Jenis Kegiatan *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Keterangan
*Jenis Kegiatan :
Memberikan layanan profesi dan/atau terapan psikologi untuk masyarakat
(ceramah, baksos, relawan)
Menjadi pengurus di perangkat organisasi HIMPSI
Menjadi anggota HIMPSI yang berpartisipasi aktif dalam kegiatan
Menjadi narasumber di media massa (cetak /elektronik)
Menjadi tenaga ahli profesional bidang Psikologi di pemerintahan / swasta
Peran dalam kegiatan Tempat Kegiatan
 Jumlah SKP
Sasaran Kegiatan Tahun Pelaksanaan Bukti
Pemohon

TOTAL SKP 0
Jumlah SKP
Evaluator

0
BAGIAN IV. DISEMINASI PENGETAHUAN PSIKOLOGI

No. Jenis Kegiatan * Peran** Dipublikasi ke..

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TO

Keterangan
*Jenis Kegiatan : Penyusun buku dengan tema psikologi
Penulis artikel psikologi pada jurnal ilmiah
Penulis buletin/artikel populer di bulletin
HIMPSi dan media massa (cetak/elektronik)
Pengelola jurnal/mitra bestari
 Tahun Jumlah SKP
Bukti
Publikasi Pemohon Evaluator

TOTAL SKP 0 0
REKAPITULASI DAN KESIMPULAN

Nama Pemohon SIPP 0

Jenis permohonan SIPP

REKAPITULASI PEMOHON
SKP yang SKP yang terkumpul
No Nama Kegiatan
terkumpul dalam %
I Data Diri
II Layanan Profesi 0 0%
III Pengembangan Kompetensi Psikologi dan Pembinaan 0 0%
IV Pengabdian pada Masyarakat dan Organisasi 0 0%
V Diseminasi Pengetahuan Psikologi 0 0%

REKAPITULASI EVALUATOR
SKP yang SKP yang terkumpul
No Nama Kegiatan
terkumpul dalam %
I Data Diri
II Layanan Profesi 0 0%
III Pengembangan Kompetensi Psikologi dan Pembinaan 0 0%
IV Pengabdian pada Masyarakat dan Organisasi 0 0%
V Diseminasi Pengetahuan Psikologi 0 0%

REKOMENDASI PENGEMBANGAN

I. Data Diri

II. Layanan Profesi

III. Pengembangan Kompetensi Psikologi dan Pembinaan

IV. Pengabdian pada Masyarakat dan Organisasi

 V. Diseminasi Pengetahuan Psikologi

KESIMPULAN
a. Disetujui/diterbitkan perpanjangan SIPP
b. Direvisi
c. Ditolak/ditunda penerbitan perpanjangan SIPP

Tim Evaluator:
Bandung,

2
 Memenuhi Syarat Juml SKP
% tiap ranah Lengkap
Ya Tidak sesuai

50% - 70% (50 - 70 SKP)

0%
20% - 30% (20-30 SKP) 0
10% - 30% (10 -30 SKP) Syarat (90-100%) = 90-100
0%
0-10% (0-10 SKP) 0
Syarat (0-10%) = 0-10
TOTAL 0

Memenuhi Syarat Juml SKP

% tiap ranah Lengkap
Ya Tidak sesuai

50% - 70% (50 - 70 SKP)

0%
20% - 30% (20-30 SKP) 0
10% - 30% (10 -30 SKP) Syarat (90-100%) = 90-100
0%
0-10% (0-10 SKP) 0
Syarat (0-10%) = 0-10
TOTAL 0
dd mmmm yyyy
Keterangan

Keterangan