HIMPUNAN PSIKOLOGI INDONESIA

PENILAIAN PERMOHONAN DAN PERPANJANGAN SURAT IJIN P

Nama Permohonan : Perpanjangan SIPP

HIMPSI Wilayah :
Nama Pemohon :
Tanggal kadaluwarsa SIPP :
Nama evaluator : 1
: 2
:
Tanggal Evaluasi : …........................., ….... / …..../ …......
 PSIKOLOGI INDONESIA
ANJANGAN SURAT IJIN PRAKTIK PSIKOLOGI (SIPP)

SIAP: SIPP:
SIAP: SIPP:
 PETUNJUK UMUM
1 Portofolio ini disusun bagi mereka yang bermaksud untuk memperpanjang ijin praktik profesi psikologi di mas
yaitu periode September sd Desember 2023
2 Pemohon mengisi portofolio secara lengkap dan melakukan "self evaluation" dengan cara
a
b
c
d

3 Data-data aktivitas psikolog yang telah di submit kepada PW HIMPSI akan dievaluasi oleh tim evaluator
a

4 Kriteria penerbitan/perpanjangan SIPP

a

c
5 Rekomendasi Pengembangan
a
b
c
 PETUNJUK UMUM
Portofolio ini disusun bagi mereka yang bermaksud untuk memperpanjang ijin praktik profesi psikologi di masa transisi
yaitu periode September sd Desember 2023
Pemohon mengisi portofolio secara lengkap dan melakukan "self evaluation" dengan cara
Menuliskan semua aktivitas yang dilakukan sesuai dengan SK HIMPSI No. : 28/SK/PP-HIMPSI/VII/23
Melakukan penilain SKP sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Melampirkan bukti-bukti yang diperlukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Mengirimkan Lembar Permohonan SIPP Pertama/Perpanjangan SIPP kepada HIMPSI Wilayah melalui email resmi
HIMPSI Wilayah, paling lambat 3 bulan sebelum SIPP berakhir

Data-data aktivitas psikolog yang telah di submit kepada PW HIMPSI akan dievaluasi oleh tim evaluator
Tim evaluator
(1) Memiliki SIAP yang masih berlaku
(2) Memiliki SIPP yang masih berlaku
(3) Sudah melaksanakan praktik psikolog minimal selama 10 tahun.
(4) Tidak pernah bermasalah terkait kode etik/hukum, atau tidak ada keluhan dari masyarakat.
Tim dipimpin oleh 1 orang ketua tim yang ditunjuk oleh PW.
Tim evaluator bertugas mengevaluasi portofolio yang diajukan berdasarkan sistem yang digunakan oleh pemohon
yaitu sistem SKP
Hasil evaluasi tim dinyatakan dalam pernyataan sebagai berikut
(1) Diterbitkan perpanjangan SIPP
(2) Direvisi
(3) Ditolak/ditunda penerbitan perpanjangan SIPP
1 dokumen pengajuan perpanjangan SIPP diverifikasi oleh 2 evaluator

Kriteria penerbitan/perpanjangan SIPP

Dapat diterbitkan/diperpanjang ijin praktik jika
(1) Data Diri telah terisi dengan lengkap dan benar
(2) Bukti-bukti yang diberikan dapat diterima oleh ketiga evaluator
(3) Jumlah SKP yang dikumpulkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(4) Tim evaluator mencapai kesepakatan untuk menerbitkan/memperpanjang SIPP
Dilakukan revisi jika setidak tidaknya 1 dari 2 evaluator belum sepakat dalam beberapa hal
(1) Beberapa data diri yang disampaikan perlu diberi penjelasan lebih detail
(2) Ada hal yang perlu diperjelas dari laporan aktivitas, baik yang berkaitan dengan keterampilan, pengetahuan
psikolog praktik maupun bukti-bukti lampirannya. Dalam hal ini evaluator diperkenankan untuk meminta
pemohon mengganti bukti dokumen yang lebih sesuai/relevan atau mengganti kegiatan dengan kegiatan lain yang
lebih tepat.
Ditunda
(1) penerbitan/perpanjangan
Pemohon ijin data-data
belum dapat memberikan praktik jikayang diminta oleh evaluator seperti yang tercantum pada no 2
di atas.
(2) Jumlah SKP yang dikumpulkan belum sesuai dengan ketentuan yang berlaku
 Catatan: Penundaan penerbitan/perpanjangan ijin praktik perlu disertai dengan penjelasan tertulis kepada
pemohon dan menyebutkan waktu yang diberikan kepada pemohon untuk pengajuan kembali, hal-hal yang perlu
dilengkapi/dipenuhi, dan prosedur pengajuan kembali.

Rekomendasi Pengembangan
Rekomendasi pengembangan diberikan oleh evaluator berdasarkan evaluasi terhadap kegiatan psikolog.
Rekomendasi diberikan pada ranah atau aktivitas yang dinilai oleh evaluator perlu dikembangkan
Rekomendasi akan dilihat kembali tindak lanjutnya pada saat psikolog mengajukan ijin praktik di kemudian hari.
 PETUNJUK PENGISIAN
I. IDENTITAS
A. Data Diri
1 Nama Tuliskan nama lengkap beserta gelar
Jenis kelamin Laki-laki atau perempuan
2 Tempat & tanggal lahir Tuliskan nama kota/kabupaten dan Tanggal – bulan – tahun lahir
3 Alamat tinggal saat ini Tuliskan nama jalan, nomor rumah, kecamatan, kabupaten, kota, propinsi. Se
4 No Telp Rumah/ HP dan kode posnomor telepon rumah (dilengkapi dengan kode area) dan mobile ph
Tuliskan
email faximili, serta alamat email (jika ada).
5 Tempat kerja yang bernaung di bawah institusi. Pada kolom ini dapat menuliskan lebih dari 1 tempat kerja
Tuliskan nama Lembaga dimana sdr bekerja
Tuliskan nama jalan, nomor, kecamatan, kabupaten, kota, propinsi dan kode
Tuliskan nomor telepon lembaga (dilengkapi dengan kode area), alamat ema
ada).
6 Tempat kerja praktik mandiri adalah tempat praktik yang tidak terikat oleh lembaga lain. Dapat menuliska
dari 1 tempat praktik
Tuliskan nama Lembaga dimana sdr bekerja
Tuliskan nama jalan, nomor, kecamatan, kabupaten, kota, propinsi dan kode
Tuliskan nomor telepon lembaga (dilengkapi dengan kode area), alamat ema
ada).
7 Keanggotaan Himpsi Tuliskan nomor keanggotaan yang terdapat di SIK
Tuliskan masa berlaku keanggotaan sdr
8 Keanggotaan Tuliskan nama ikatan/asosiasi yang diikuti dengan status keanggotaan ikatan
Ikatan/Asosiasi aktif
9 Surat Ijin Praktik Psikologi Tuliskan No SIPP
Tuliskan SIPP yang pernah diperoleh serta masa berlakunya
10 Bidang Profesi yang ditekuni (pada kolom ini semua bisa lebih dari 1)
Tuliskan Fokus Utama: bidang profesi yang banyak sdr lakukan dalam praktik
Pendidikan; Fokus
Tuliskan Bidang utama
lain: Pendidikan
bidang Anaksdr
profesi yang Berkebutuhan Khusus fokus utam
lakukan di samping

B. Riwayat Pendidikan
Tuliskan jenjang pendidikan, nama perguruan tinggi yang meluluskan, kota perguruan tinggi, fakultas atau
ilmu, serta tahun kelulusan. (Lampirkan scan ijazah)

C. Riwayat Pekerjaan

Tuliskan riwayat pekerjaan yang pernah dilalui dengan menuliskan nama dan alamat lembaga, no telp, ke
masa kerja, dan posisi pekerjaan atau jabatan. Riwayat kerja yang dituliskan baik yang berhubungan deng
psikologi maupun tidak.
II LAPORAN AKTIVITAS/RANAH

A. LAYANAN PSIKOLOGI

Kegiatan layanan psikologi meliputi pemberian jasa dan praktik psikologi. Jasa Psikologi terdiri dari pengukuran psik
psikoedukasi untuk tindakan promotif dan preventif, dan intervensi sosial. Praktik Psikologi terdiri dari intervensi ps
dan bantuan psikologis awal

Jenis Kegiatan Tuliskan jenis kegiatan yang dilakukan dalam proses jasa dan praktik psikolog
1 Pengukuran Psikologi
2 Psikoedukasi untuk TIndakan Promotif dan Preventif
3 Intervensi Sosial
4 Intervensi Psikologi
5 Bantuan Psikologi Awal
Jumlah Klien Tuliskan jumlah klien
Aktivitas mandiri adalah pemeriksaan/ layanan psiko
Aktivitas Layanan a. Mandiri dilakukan sendiri oleh psikolog sejak awal hingga akh
pemeriksaan

Aktivitas tim adalah pemeriksaan/ layanan psikologi y

b. Tim dilakukan dalam tim interdisiplin atau sejawat psikol
awal hingga akhir pemeriksaan. Sebutkan peran dala

Tujuan pemeriksaan adalah tujuan pemeriksaan psikologi yang telah dilaksa

misalnya identifikasi gangguan kepribadian, penanganan gangguan emosiona
Tujuan Layanan
calon karyawan atau calon direktur utama, penanganan kesulitan belajar, pe
bakat-minat dan sebagainya.

Tuliskan aktivitas psikologis apa saja yang dilakukan dalam proses. Misalnya:
Tindakan
wawancara, tes GATB, dinamika psikologis, Terapi CBT

Tahun Tuliskan kapan layanan dilakukan

Tuliskan bukti yang sdr miliki dalam melakukan prakik. Misal: keterangan dar
Bukti
dsb. Sertakan bukti dalam lampiran dan tuliskan bukti tersebut ada di lampir

Tuliskan nilai SKP yang didapatkan untuk tiap aktivitas yang dilaporkan. Nilai
SKP
kegiatan yang memenuhi syarat dan 0 jika tidak memenuhi syarat.

Total Jumlah SKP yang dikumpulkan untuk aktivitas ini

B. PENGALAMAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI

Tuliskan pengalaman kegiatan meningkatkan kompetensi profesional dalam bidang Psikologi untuk meningkatkan k
profesi Sdr. Fokus utama kegiatan iini adalah keikutsertaan dalam pelatihan dan semacamnya, namun tidak tertutup
kemungkinan kegiatan dalam bentuk lain, misalnya memberikan pelatihan, atau memberikan pengajaran. Kegiatan
disebutkan adalah yang berkaitan dengan bidang psikologi. Lampirkan bukti pendukung yang relevan jika ada. Beri n
lampiran
Peran Tuliskan peran sdr dalam kegiatan ini sebagai:
1. Peserta 2. Nara Sumber
Narasumber Acara Tuliskan nama narasumber kegiatan yang diikuti. Jika pemohon sebagai nara
maka tuliskan nama pemohon.

Jenis Kegiatan Tuliskan jenis kegiatan seperti yang tertera dalam publikasi yang disebarluas
penyelenggara dengan kriteria
1 Shared learning Perangkat HIMPSI
2 Seminar/Konferensi/Temu Ilmiah
3 Pelatihan
4 Workshop
5 Workshop bersertifikat
6 Mengajar Mahasiswa Pendidikan Profesi
7 Pembimbing/Penguji PKPP
8 Supervisor PKPP
9 Menguji ujian kompetensi PKPP
10 Membina Sarjana Psikologi atau psikolog ysng lebih muda yang ada di lin
11 kerjanya
Membinatentang
Sarjanaperspektif psikologi
dari berbagai (sebagai
disiplin coach/mentor
ilmu tentang perspektif psikolog
12 Menjadi
Tuliskan topikcoachee/mentee dari psikolog
kegiatan seperti yang yang lebih
tertera dalam senior
publikasi untuk
yang pengem
disebarluas
Topik Kegiatan penyelenggara baik ketika sdr sebagai peserta atau sebagai narasumber
Tuliskan nama Penyelenggara sesuai dengan yang tercantum pada publikasi y
Penyelenggara
disebarluaskan

Tahun Pelaksanaan Tuliskan kapan dilaksanakan serta durasi pelaksanaannya. Misal: 1 Mei 2021
2021 atau 1 Mei 2021 (5 jam)
Nomor SKP Tuliskan nomor sertifikat SKP yang tertera di sertifikat yang dikeluarkan oleh
Bukti Tuliskan bukti kegiatan. Misalnya; sertifikat

Tuliskan jumlah SKP seperti yang tertulis di Sertifikat SKP untuk kegiatan tahu
Jumlah SKP Agustus 2023. Setelah 30 Agustus 2023 akan menggunakan sistem Training b
HIMPSI secara online di SIK (SIAP) HIMPSI yang langsung otomatis mendapat
SKP jika memenuhi syarat.
TOTAL Jumlah SKP yang diperoleh untuk kegiatan pengembangan kompetensi

C. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DAN ORGANISASI

Kegiatan Pengabdian pada masyarakat adalah kegiatan yang dilakukan oleh Psikolog diluar praktik utamanya denga
mengabdi kepada kepentingan bangsa dan kemanusiaan. Dalam kegiatan ini psikolog tidak mengharapkan imbalan
bentuk apapun.
 Tuliskan jenis kegiatan yang dilakukan seperti yang tertulis pada publikasi yan
Jenis Kegiatan *
dilakukan oleh pelaksana. Mis: melakukan PFA, Ceramah dsb
1 Memberikan layanan profesi dan/atau terapan psikologi untuk masyara
(ceramah, baksos, relawan)
2 Menjadi pengurus di perangkat organisasi HIMPSI
3 Menjadi anggota HIMPSI yang berpartisipasi aktif dalam kegiatan
4 Menjadi narasumber di media massa (cetak /elektronik)
5 Menjadi tenaga ahli profesional bidang Psikologi di pemerintahan / swa
Peran dalam kegiatan Sebutkan peran Sdr dalam kegiatan yang sdr laporkan
Tempat Kegiatan Sebutkan lokasi di mana aktivitas pengabdian masyarakat dilakukan
Sasaran Kegiatan Menunjuk
Tuliskan padakegiatan
kapan audienceiniyang terlibatdan
dilakukan danberapa
mendapatkan manfaat
lama aktivitas dari aktivi
dilakukan. M
Tahun Pelaksanaan dilaksanakan 1 Mei 2021 selama 5 jam atau 5 hari dsb
Bukti Tuliskan bukti bahwa aktivitas sudah dilakukan, dapat berbentuk sertifikat at
keterangan serta lampirkan buktinya. Berikan nomor lampiran
Jumlah SKP Tuliskan nilai SKP yang didapatkan untuk tiap aktivitas yang dilaporkan. Nilai
kegiatan yang memenuhi syarat dan 0 jika tidak memenuhi syara

TOTAL Jumlah SKP yang diperoleh untuk kegiatan pengembangan kompetensi

D. DISEMINASI PENGETAHUAN PSIKOLOGI

Diseminasi pengetahuan psikologi adalah kegiatan yang dilakukan melalui aktivitas textual yang bertujuan untuk
menyebarluaskan ilmu psikologi baik secara ilmiah maupun populer
Jenis Kegiatan * 1 Melakukan riset psikologi
2 Penyusun buku dengan tema Psikologi
3 Penulis buletin/artikel
Penulis artikel Psikologipopular
pada jurnal ilmiahHIMPSI dan media massa
di bulletin
4 (cetak/elektronik)
5 Pengelola jurnal / mitra bestari
Peran** Tuliskan peran pemohon sesuai jenis kegiatan diseminasi yang dilakukan
Tahun Publikasi Tuliskan tahun publikasi karya diseminasi
Bukti Tuliskan bukti-bukti diseminasi yang dilakukan.
Jumlah SKP Tuliskan nilai SKP yang didapatkan untuk tiap aktivitas yang dilaporkan. Nilai
kegiatan yang memenuhi syarat dan 0 jika tidak memenuhi syarat
Total SKP Jmlah perolehan SKP dari aktivitas diseminasi

F. REKAPITULASI
1 Rekapitulasi perolehan SKP dihitung setelah diberi bobot adalah sebagai berikut:
Proporsi Kegiatan Proporsi Kegiatan
Aktivitas/Ranah
(per tahun) (5 tahun)
 50-70%
50-70%
Layanan Psikologi (50-70 SKP per 5
(10-14 SKP per tahun)
tahun)
Pengembangan
20 - 30% 20-30%
Kompetensi Psikologi dan
(4-6 SKP per tahun) (20-30 SKP per 5 tahun)
Pembinaan
Pengabdian pada 10 -30%. 10-30%
Masyarakat dan Organisasi (2-4 SKP per tahun) (10-30 SKP per 5 tahun)
0-10%
Diseminasi Pengetahuan 0-10%
(0-10 SKP per 5
Psikologi (0-2 SKP per tahun)
tahun)

Jangka waktu
1 Tahun 2 Tahun
Total target SKP 20 40

2 Kesimpulan hasil evaluasi laporan kinerja pemohon. Diisi oleh tim evaluator
3 Rekomendasi. Evaluator memberikan rekomendasi tertulis untuk pengembangan diri psikolog
nggal – bulan – tahun lahir
camatan, kabupaten, kota, propinsi. Sertakan
kapi dengan kode area) dan mobile phone,

t menuliskan lebih dari 1 tempat kerja

kerja
n, kabupaten, kota, propinsi dan kode pos
gkapi dengan kode area), alamat email (jika
at oleh lembaga lain. Dapat menuliskan lebih

kerja
n, kabupaten, kota, propinsi dan kode pos
gkapi dengan kode area), alamat email (jika
apat di SIK
r
uti dengan status keanggotaan ikatan/asosiasi

rta masa berlakunya

)
ang banyak sdr lakukan dalam praktik. Mis. Psi
naksdr
ng Berkebutuhan Khusus fokus utama
lakukan di samping

n, kota perguruan tinggi, fakultas atau bidang

ama dan alamat lembaga, no telp, keterangan

ituliskan baik yang berhubungan dengan praktik
 Psikologi terdiri dari pengukuran psikologi,
ktik Psikologi terdiri dari intervensi psikologi

dalam proses jasa dan praktik psikologi.

tif dan Preventif

ri adalah pemeriksaan/ layanan psikologi yang

iri oleh psikolog sejak awal hingga akhir

dalah pemeriksaan/ layanan psikologi yang

m tim interdisiplin atau sejawat psikolog sejak
hir pemeriksaan. Sebutkan peran dalam tim.

meriksaan psikologi yang telah dilaksanakan,

dian, penanganan gangguan emosional, seleksi
ma, penanganan kesulitan belajar, penelusuran

ng dilakukan dalam proses. Misalnya: Asesmen:

ogis, Terapi CBT

lakukan prakik. Misal: keterangan dari institusi,

n tuliskan bukti tersebut ada di lampiran berapa.

uk tiap aktivitas yang dilaporkan. Nilai 1 untuk

ika tidak memenuhi syarat.

ktivitas ini
 dang Psikologi untuk meningkatkan kualitas
an semacamnya, namun tidak tertutup
au memberikan pengajaran. Kegiatan yang
endukung yang relevan jika ada. Beri nomor

ebagai:
r
ng diikuti. Jika pemohon sebagai narasumber

tera dalam publikasi yang disebarluaskan oleh

Profesi

sikolog ysng lebih muda yang ada di lingkungan

ogi (sebagai
siplin coach/mentor
ilmu tentang perspektif psikologi (sebagai Coach/mentor)
kolog yang lebih
tera dalam senior
publikasi untuk
yang pengembangan
disebarluaskan olehdiri
peserta atau sebagai narasumber
engan yang tercantum pada publikasi yang

si pelaksanaannya. Misal: 1 Mei 2021 s/d 5 Mei

tera di sertifikat yang dikeluarkan oleh HIMPSI

fikat

is di Sertifikat SKP untuk kegiatan tahun 2019 -

akan menggunakan sistem Training berstandar
PSI yang langsung otomatis mendapatkan nilai 1

tan pengembangan kompetensi

sikolog diluar praktik utamanya dengan tujuan

sikolog tidak mengharapkan imbalan dalam
seperti yang tertulis pada publikasi yang
kan PFA, Ceramah dsb

atau terapan psikologi untuk masyarakat

ganisasi HIMPSI
partisipasi aktif dalam kegiatan
ssa (cetak /elektronik)
dang Psikologi di pemerintahan / swasta
ng sdr laporkan
abdian masyarakat dilakukan
danberapa
an mendapatkan manfaat
lama aktivitas dari aktivitas
dilakukan. Misal ini
atau 5 hari dsb
lakukan, dapat berbentuk sertifikat atau surat
Berikan nomor lampiran
uk tiap aktivitas yang dilaporkan. Nilai 1 untuk
ika tidak memenuhi syara

tan pengembangan kompetensi

vitas textual yang bertujuan untuk

ologi
al ilmiahHIMPSI dan media massa
bulletin

egiatan diseminasi yang dilakukan

akukan.
uk tiap aktivitas yang dilaporkan. Nilai 1 untuk
ika tidak memenuhi syarat
minasi

ebagai berikut:

Bobot Total (5 tahun)

 90-100% (90-100 SKP untuk 5 tahun)

0-10% (0-10 SKP untuk 5 tahun)

u
5 tahun
100

valuator
engembangan diri psikolog
 BAGIAN I. DATA DIRI

A. IDENTITAS DIRI

1 Nama dan Gelar / jenis kelamin 0

2 Tempat/Tanggal Lahir
3 Alamat tinggal saat ini
4 No Telpon rumah/HP dan e-mail
5 Tempat Kerja yang bernaung dibawah institusi
Nama lembaga
Alamat lembaga
No Telp
Email
6 Tempat Kerja praktik mandiri
Nama lembaga praktik mandiri
Alamat
No Telp
Email
No Izin Usaha
7 Keanggotaan HIMPSI
No SIAP
Masa Berlaku
8 Keanggotaan asosiasi/Ikatan
Nama Asosiasi/Ikatan
9 Surat Ijin Praktik Psikologi (SIPP)
No SIPP
SIPP Pertama Th berlaku
SIPP perpanjangan 1 Th berlaku
SIPP Perpanjangan 2 Th berlaku
SIPP Perpanjangan 3 Th berlaku
SIPP Perpanjangan 4 Th berlaku
10 Bidang Profesi Psikologi yang ditekuni
Fokus Utama
Bidang lain

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

No. Jenjang Nama PT Kota Bidang Ilmu

1
2
 3
4

C. RIWAYAT PEKERJAAN

Dari tahun s/d

No. Nama dan Alamat Lembaga No Telp
tahun
1
2
3
4
Tahun Lulus
Pekerjaan/
Jabatan
BAGIAN II. LAYANAN PSIKOLOGI

No Kasus Jenis Kegiatan* Jumlah Klien*) Mandiri/Tim* Tujuan Tindakan yang dilakukan
Penanganan

Memberikan konseling kepada klien terkait

1 Konseling 1 Mandiri Melakukan konseling kesulitan belajar permasalahan kesulitan belajar yagn dihadapi
oleh anak selama 45 menit

Melakukan psikotes terhadap klien yang

dengan jabatan staf untuk dipromosikan
Meelakukan asessment dalam promosi
2 Psikotes 5 TIM menjadi supervisor dengan menggunakan
jabatan dari staff ke supervisor
alat tes IST, Papicostik, Kraeplin,
Grafis/warteg selama 3 jam
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
 66
67
68
69
70
TOTAL SKP

Keterangan
*Jenis Kegiatan : Asesmen Psikologi
Konseling/Coaching
Psikoterapi
Psikoedukasi
Pelatihan
Pendampingan
Pengembangan Komunitas/Organisasi
Lain -lain: sebutkan
Rentang Waktu Bukti Penilaian SKP
Pelaksanaan
Jenis No lamp Pemohon Evaluator

Laporan HPP,
20-1-2022 1.1, 1.2 1 1
Foto konseling

Surat
2/10/2022 Permohonan, 2.1, 2.2 1 1
Foto psikotes
2 2
BAGIAN III. PENGEMBANGAN KOMPETENSI PSIKOLOGI DAN PEMBINAAN

Jenis Kegiatan
No. Peran * Narasumber acara
**

1 Peserta Dr. Abcd, MPsi Seminar

2 Temu Ilmiah
3 Workshop
4 Pelatihan
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL SKP

Keterangan
* Peran Narasumber
Peserta
**Jenis Kegiatan : Shared learning Perangkat HIMPSI
Seminar/Konferensi/Temu Ilmiah
Pelatihan
Workshop
Workshop bersertifikat
Mengajar Mahasiswa Pendidikan Profesi
Pembimbing/Penguji PKPP
Supervisor PKPP
Menguji ujian kompetensi PKPP
Membina Sarjana Psikologi atau psikolog ysng lebih muda yang ada di lingkungan kerjanya te
psikologi
Membina(sebagai coach/mentor
Sarjana dari berbagai disiplin ilmu tentang perspektif psikologi (sebagai Coach/me
Menjadi coachee/mentee dari psikolog yang lebih senior untuk pengembangan diri
KOLOGI DAN PEMBINAAN

Tahun
Topik Kegiatan Penyelenggara
Pelaksanaan

Kesulitan belajar pada anak Himpsi Wilayah Jateng 2022

TOTAL SKP
ysng lebih muda yang ada di lingkungan kerjanya tentang perspektif
mu tentang perspektif psikologi (sebagai Coach/mentor)
ang lebih senior untuk pengembangan diri
 Jumlah SKP
Nomor Sertifikat SKP HIMPSI Bukti
Pemohon Evaluator

Sertifikat,
1.25 1.25
Foto kegiatan

1 1

2.25 2.25
BAGIAN III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT DAN ORGANISASI

No. Jenis Kegiatan * Peran dalam kegiatan Tempat Kegiatan

1 Layanan Psikologi
2 Pengurus HIMPSI
3 Anggota HIMPSI
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL SKP

Keterangan
*Jenis Kegiatan : Memberikan layanan profesi dan/atau terapan psikologi untuk masyarakat (cera
Menjadi pengurus di perangkat organisasi HIMPSI
Menjadi anggota HIMPSI yang berpartisipasi aktif dalam kegiatan
Menjadi narasumber di media massa (cetak /elektronik)
Menjadi tenaga ahli profesional bidang Psikologi di pemerintahan / swasta
 Jumlah SKP
Sasaran Kegiatan Tahun Pelaksanaan Bukti

Pemohon

TAL SKP 0

ogi untuk masyarakat (ceramah, baksos, relawan)

m kegiatan
k)
merintahan / swasta
Jumlah SKP

Evaluator

0
BAGIAN IV. DISEMINASI PENGETAHUAN PSIKOLOGI

Tahun
No. Jenis Kegiatan * Peran** Dipublikasi ke..
Publikasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL SKP

Keterangan
*Jenis Kegiatan : Penyusun buku dengan tema psikologi
Penulis artikel psikologi pada jurnal ilmiah
Penulis buletin/artikel populer di bulletin HIMPSi dan media massa (cetak/elektronik)
Pengelola jurnal/mitra bestari
 Jumlah SKP
Bukti
Pemohon Evaluator

0 0

a (cetak/elektronik)
REKAPITULASI DAN KESIMPULAN

Nama Pemohon SIPP 0

Jenis permohonan SIPP Perpanjangan SIPP

REKAPITULASI PEMOHON
SKP yang
SKP yang
No Nama Kegiatan terkumpul dalam % tiap ranah
terkumpul
%
I Data Diri
II Layanan Profesi 2 2% 50% - 70% (50 - 70 SKP)
III Pengembangan Kompetensi
Psikologi dan Pembinaan 2.25 2% 20% - 30% (20-30 SKP)
IV Pengabdian pada Masyarakat
dan Organisasi 0 0% 10%-30% (10 -30 SKP)
V Diseminasi Pengetahuan Psikologi 0 0% 0-10% (0-10 SKP)

TOTAL

REKAPITULASI EVALUATOR
SKP yang
SKP yang
No Nama Kegiatan terkumpul dalam % tiap ranah
terkumpul
%
I Data Diri
II Layanan Profesi 2 2% 50% - 70% (50 - 70 SKP)
III Pengembangan Kompetensi
Psikologi dan Pembinaan 2.25 2% 20% - 30% (20-30 SKP)
IV Pengabdian pada Masyarakat
dan Organisasi 0 0% 10%-30% (10 -30 SKP)
V Diseminasi Pengetahuan Psikologi 0 0% 0-10% (0-10 SKP)

TOTAL

REKOMENDASI PENGEMBANGAN

I Data Diri

II Layanan Profesi

III Pengembangan Kompetensi Psikologi dan Pembinaan

 IV Pengabdian pada Masyarakat dan Organisasi

V Diseminasi Pengetahuan Psikologi

KESIMPULAN:
a. Disetujui/diterbitkan perpanjangan SIPP
b. Direvisi
c. Ditolak/ditunda penerbitan perpanjangan SIPP

Tim Evaluator:

…........................., ….... / …..../ …......

1 Tanda tangan

2 Tanda tangan
Memenuhi Syarat
Juml SKP
Ya Tidak sesuai
Lengkap Keterangan
V Ok
V
4% Jika kegiatan 2019 dan
2020 menggunakan
V 4.25
Portofolio maka nilai
Syarat (90-100%) = 90-100 minimal SKP adalah 68
V
0%
V 0
Syarat (0-10%) = 0-10
4.25

Memenuhi Syarat Juml SKP

Ya Tidak sesuai Lengkap Keterangan
V Ok
V
4%
V 4.25
Syarat (90-100%) = 90-100
V
0%
V 0
Syarat (0-10%) = 0-10
4.25