PORTOFOLIO KEGIATAN PSIKOLOG

I. IDENTITAS
A. Data Diri
1. Nama & Jenis Kelamin:
2. Tempat & Tanggal Lahir:
3. Alamat Tinggal saat ini:
4. Telp. Rumah, No. HP dan email:
5. Tempat kerja:
6. Alamat Tempat Kerja/Kantor:
7. Alamat tempat Praktik Mandiri:
8. Telp. Kantor & Fax:

B. Riwayat Pendidikan
Jenjang Nama PT Kota Bidang Ilmu Tahun Lulus
Sarjana (S-1)
Sarjana (S-1)
Pendidikan Profesi
Sarjana (S-2) /
Profesi
Doktor (S-3)

C. Riwayat Pekerjaan
No. Nama Lembaga dengan Alamat & No. Pekerjaan/Jabatan Bulan & Tahun
Telepon Dari-Sampai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
D. Keanggotaan Himpsi dan Bidang Profesi
1. Nomor Keanggotaan:

2. Bidang Profesi Psikologi yang ditekuni:

Fokus utama:

Lain-lain:

II. PENGALAMAN PRAKTIK PROFESI PSIKOLOGI

Catatan :
1. Untuk pengurusan SIPP pertama (bagi Psikolog Non Magister Profesi yang belum
pernah punya SIPP), PENGALAMAN PRAKTIK PROFESI PSIKOLOGI yang dituliskan
adalah 5 tahun terakhir
2. Untuk pengurusan SIPP perpanjangan, PENGALAMAN PRAKTIK PROFESI
PSIKOLOGI yang dituliskan adalah jangka waktu selama berlakunya SIPP sebelumnya.

(Dilampirkan bukti/ referensi)

III. PENGALAMAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL

No. Kegiatan Tempat Tahun

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

(Dilampirkan bukti/ referensi)

 Pernyataan

Saya menyatakan bahwa segala informasi yang dituliskan dalam lembar portofolio ini adalah
benar dan jujur apa adanya. Jika di kemudian hari terbukti informasi yang saya berikan tidak
benar, saya bersedia Surat Izin Praktik saya dicabut oleh Himpsi.

Saya bersedia datang memenuhi undangan Tim Penilai untuk memberikan keterangan
tambahan jika diperlukan.

Yogyakarta, .......................... 20......

( )

==================================================================
Telah diperiksa pada hari ........................., tanggal .........-........-...........,
di.........................................
Catatan Pemeriksaan
Rekomendasi pengembangan :

Keputusan :

Tim Penilai:
1. Nama : .................................................................... Tanda Tangan ............................
2. Nama : .................................................................... Tanda Tangan ............................
3. Nama : .................................................................... Tanda Tangan ............................

Kriteria Tim Penilai :

1. Memiliki izin praktik dan sudah praktik minimal 5 tahun
 PETUNJUK PENGISIAN PORTOFOLIO KEGIATAN PSIKOLOG

I. IDENTITAS
A. Data Diri
1. Nama
2. Tempat & tanggal lahir
3. Alamat tinggal saat ini
4. Telp. dan email
5. Tempat kerja/kantor
6. Alamat tempat kerja/
kantor
7. Telp. Kantor & fax
kan nama lengkap beserta gelar
kan nama kota/kabupaten dan tanggal lahir
kan nama jalan dan nomor rumah, kota kecamatan,
kabupaten, dan propinsi, serta nomor kode pos
kan nomor telepon rumah dan mobile phone, serta alamat
email (jika ada)
kan tempat dimana Anda saat ini bekerja
kan nama jalan dan nomor rumah, kota kecamatan dan
kabupaten, propinsi, no. kode pos tempat kerja saat ini
r telepon dan fax agar dilengkapi dengan kode area

B. Riwayat Pendidikan
Tuliskan Nama Perguruan Tinggi yang meluluskan, bidang ilmu atau fakultas, serta tahun
kelulusan. Lampirkan bukti pendukung, misalnya fotokopi ijazah. Perguruan Tinggi
dari luar negeri harus disebutkan nama negaranya.

C. Riwayat Pekerjaan
Tuliskan riwayat pekerjaan yang pernah dilalui dengan keterangan tahun, baik yang
berhubungan dengan praktik pskologi maupun tidak. Jika Anda mengelola usaha
pribadi atau memiliki lembaga psikologi, sebutkan nama lembaga beserta alamat, dan
sertakan bukti pendukung seperti surat ijin usaha jika ada.

D. Keanggotaan Himpsi dan Bidang Profesi

1. Nomor Keanggotaan kan nomor keanggotaan dan sertakan fotokopi KTA Himpsi
an pada kotak yang sesuai :
2. Bidang professional ● Bidang profesi yang ditekuni (bisa lebih dari 1)
psikologi yang digeluti ● Sebutkan juga fokus utama yang digeluti pada bidang
tersebut. Misalnya Psikologi Pendidikan, dengan fokus
utama pada Pendidikan Anak Berkebutuhan Khusus.
● Jika ada hal-hal penting lain yang berkaitan dengan
bidang profesi yang ditekuni, tuliskan di kolom lain-lain
 II. PENGALAMAN PRAKTIK PSIKOLOG
Isikan 10 kasus pengalaman praktik profesi psikologi yang Anda miliki dalam 5 tahun terakhir.
Untuk praktik profesi konseling dan psikoterapi setiap klien dihitung sebagai satu kasus;
sedangkan kegiatan psikotes berkelompok seperti minat-bakat atau rekrutmen, sestiap
kelompok tes dihitung sebagai satu kasus.

Tujuan pemeriksaan adalah tujuan pemeriksaan psikologi yang telah dilaksanakan, misalnya
identifikasi gangguan kepribadian, penanganan gangguan emosional, seleksi calon
karyawan atau calon direktur utama, penanganan kesulitan belajar, penelusuran
bakat-minat, dan sebagainya.

Pada kolom Tindakan yang Dilakukan sebutkan kegiatan dan psikotes atau teknik terapi yang
diberikan. Sebagai contoh: kegiatan konseling dengan teknik client centered beserta tes
grafis, observasi dan wawancara; rekrutmen karyawan dengan alat tes CFIT,
grafis-wartegg, Pauli. Sebutkan juga tahun dilakukannya kegiatan tersebut.

III. PENGALAMAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Tuliskan pengalaman pengembangan professional dalam rangka meningkatkan kualitas profesi
Anda, misalnya mengikuti pelatihan, memberikan pelatihan, atau memberikan
pengajaran. Kegiatan yang disebutkan adalah yang berkaitan dengan bidang psikologi.
Lampirkan bukti pendukung yang relevan jika ada.

Catatan​:
1. Bagi yang tidak bisa memenuhi persyaratan mengisi Point II dan III maka akan
dilakukan uji kelayakan oleh Majelis Psikologi Wilayah(bagi Wilayah yang tidak
memiliki Majelis, penguji akan dilakukan oleh Majelis Psikologi Pusat).
2. Pemohon yang seperti tersebut di atas yang belum memenuhi persyaratan akan diuji
dengan menggunakan pemecahan kasus dalam bentuk ​Blind Case​; apabila hasil uji
ini dinilai layak, SIPP dapat diterbitkan.
​ asil ujian masih diragukan akan diminta meakukan
3. Bila dengan kasus ​Blind Case h
pemecahan dengan kasus nyata; apabila hasil uji ini dinilai layak SIPP dapat
diterbitkan.
4. Bila dengan kasus nyata hasil ujian masih diragukan maka SIPP tidak dapat
diterbitkan dan pemohon diminta untuk meningkatkan kemampuan diri.
IV. KETENTUAN YANG HARUS MENGISI PORTOFOLIO
1. Bagi yang baru lulus Program Magister Profesi Psikologi (mulai angkatan masuk
perguruan tinnggi tahun 2004 dengn gelar M.Psi), untuk pengurusan SIPP Pertama
dengan masa berlaku 2 tahun, tidak perlu mengisi Form Portofolio ini.
2. Bagi lulusan selain butir diatas, untuk pengurusan SIPP Pertama dan
perpanjangannya dengan masa berlaku 5 tahun, maka harus mengisi Form
Portofolio ini.