SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Kelvin Delviona Putra
Alamat : Ds. Gedangan RT 06 RW 02, Kec. Campurdarat, Kab. Tulungagung
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”

Menerangkan bahwa dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Adi Pranata
Alamat : Dsn. Sumberjo RT 04 RW 01, Ds. Pelem, Kec. Campurdarat, Tulungagung
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”

------------------------------------------------- KHUSUS -------------------------------------------------

Selaku Penerima Kuasa, bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili Pemberi
Kuasa dalam hal pengurusan BPJS Kesehatan.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 14 September 2023

Penerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

(Adi Pranata) (Kelvin Delviona Putra)

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Bintang Ayu Iswadi
Alamat : Ds. Gedangan RT 06 RW 02, Kec. Campurdarat, Kab. Tulungagung
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”

Menerangkan bahwa dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Adi Pranata
Alamat : Dsn. Sumberjo RT 04 RW 01, Ds. Pelem, Kec. Campurdarat, Tulungagung
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”

------------------------------------------------- KHUSUS -------------------------------------------------

Selaku Penerima Kuasa, bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili Pemberi
Kuasa dalam hal pengurusan BPJS Kesehatan.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 14 September 2023

Penerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

(Adi Pranata) (Bintang Ayu Iswadi)