K11 Kegawatdaruratan Kardiovaskuler o Jika tim code blue sudah datang segera lakukan

dr. Niniek Purwaningtyas, Sp.JP pemeriksaan irama untuk menentukan apakah pasien
membutuhkan defibrilasi → AED
CARDIAC ARREST Di luar RS (OHCA) → tidak boleh langsung menolong kalau kita tidak tahu
• Cardiac arrest → Jantung berhenti → mati klinis pasien itu henti jantung atau tidak → telpon tim code blue → clear area →
• Mati klinis : henti jantung, henti nafas cek nadi dll → CPR → code blue datang → defib → bawa ke RS → post
• Mati biologis : mati otak, mati batang otak, rigor mortis cardiac arrest care→ recovery
• ACLS → “Menghidupkan kembali” → Usaha-usaha yang dapat
Di dalam RS (IHCA) → pengenalan langsung (cek respon) → CPR →
dilakukan untuk mencegah suatu episode henti jantung berlanjut
code blue datang defib → stabilisasi → post cardiac arrest care→ recovery
menjadi kematian biologis.
o Mengembalikan fungsi pernafasan
o Mengembalikan fungsi sirkulasi
• Cardiac Arrest VS Heart Attack
o Cardiac arrest problemnya elektrik
o Heart attack problemnya sirkulasi
• Penyebab
o 5H: Hipoksia, Hipovolemia, Hydrogen Ion (asidosis),
hipo/hiperkalemia, hipotermia
o 5T: Toksin, Tamponade jantung, Tension Pneumothorax,
Trombosis (paru), Trombosis (koroner)
• Tanda: tidak sadar, tampak seperti mati, Tidak ada gerakan napas
atau napasnya gasping/1-1/megap (napas panjang, berhenti lagi),
Tidak ada nadi pada arteri besar (raba di a. carotis dan a. femoralis

ACLS
(Advanced Cardiovascular Life Support)
Key Points: BLS, ACLS, Post-cardiac arrest Care
BASIC LIFE SUPPORT
• Dasar penyelamatan nyawa saat cardiac arrest
• Berusaha untuk pasien kembali hidup → ROSC*/sirkulasi normal.
*ROSC: return of spontaneous circulation
• Aspek Fundamental:
o Mengenali pasien cardiac arrest
o Mengaktifkan system gawat darurat → telpon 118 atau code
blue (di RS)
o Segera RJP → tidak boleh terlambat bahkan sedetikpun
ALGORITME BHD PADA ORANG DEWASA
Cek Nadi
Segera RJP
High Quality CPR
Tambahan
• AED: alat defib eksternal, bisa dibawa ke mana-mana
• Cek nadi bersamaan dengan pengembangan dinding dada
• Tidak ada nadi/gasping/napas 1-1 → RJP
• Masih ada nadi, napas tidak normal → ventilasi sampai napas
kembali spontan, RR>12
• Rasio kompresi ventilasi = 30: 2 sampai 5 siklus sampai tim code
blue datang
• Kalau sudah datang tetap CPR sambil menyiapkan AED
• AED ready, CPR lepas
• AED bisa baca sendiri pasien shockable atau non
• AED bilang lakukan RJP → alat membaca bahwa pasien non
shockable
• Kalau lanjut → shockable
• Menghitung nadi yang benar → nadi carotis → Tarik dari sentral ke
lateral sebelum m. sternocleidomastoideus
• <10 detik
• Dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan napas → untuk
mengoptimalkan waktu
• Algoritme CAB: kalau tidak ada nadi → langsung RJP
• Laju 100-120x/menit
• Kedalaman 2 inch atau 5 cm
• Recoil sempurna
• Minimal interupsi
• Hindari ventilasi berlebihan
• Rasio kompresi: ventilasi = 30 : 2
• Posisi tangan di setengah bawah sternum (dewasa)
Cek irama
Shockable → VR dan VT tanpa nadi*
• Persiapan defib → CPR tidak boleh stop (minimal interupsi)
• Setelah defib, pasang IV line (belum berikan obat) → langsung
CPR lagi (ga boleh melihat hasilnya apa)
• CPR 2 menit → 100-120x/menit (tetap 30:2)
• Setelah 2 menit, CPR stop, cek irama shockable/ga → defib 2
• Setelah defib kedua → berikan epinefrin 1 mg
• RJP lanjut selama 2 menit, pasang intubasi untuk menghubungkan
oksigen sentral (langsung ke paru)
• Setelah 2 menit, cek irama lagi → kalau VT, cek nadi dulu, tidak ada
RJP lagi, defib lagi
• Setelah defib 2 tidak boleh diberikan epinefrin lagi (karena epinefrin
diberikan dalam durasi 3-5 menit), di antara 2 menitnya diberikan
alternatif berupa amiodarone (dosis awal 300mg)*
• Amiodarone hanya boleh diberikan 2x, setelah itu lanjut epinefrin
tiap 4 menit, disamping yang utamanya adalah defib
• Urutan: Epinefrin 1 mg –2menit– amiodarone 300mg –2menit–
epinefrin –2menit– amiodarone 150mg –2 menit– epinefrin –4
menit– epinefrin –4menit– epinefrin
Non shockable
• Irama asistol, atau PEA (pulseless electrical activity) → tidak
dianjurkan defib, tapi lanjutkan CPR
• Asistol→ flat, PEA→ ada QRS tapi tidak ada nadi → diagnosis
klinis
• Berikan epinefrin (hanya diberikan epinerfin tiap 4 menit)
• Intubasinya udah masuk → antara CPR dan pemberian ventilasi
tidak sinkron
• CPR tetap dilanjut selama 2 menit, ventilasi tiap 5-6 detik sekali

*KET
• VT ada 2: ada yang ada nadi dan tidak ada nadi
• Tanpa nadi → masuk algoritme cardiac arrest
• Dengan nadi → masuk algoritme takiaritmia
 • Bifasik: energi
maksimal 200joule
• Monofasik: energi
maksimal 360 joule
• Kalau defib pada
pasien shockable
diambil dosis maksimal
• Lidocaine (terbaru
2020)
• ET terpasang dengan
baik → mendengarkan
pada 5 titik (atas kanan
kiri, bawah kanan kiri,
dan abdomen) OBAT2AN
• Kalau intubasi sudah • Amiodaron dipertimbangkan untuk VF/pVT yang tidak responsif
terpasang dengan baik, terhadap RJP, defibrilasi, dan terapi vasopressor
CPR dan ventilasi akan • Lidokain dipertimbangkan sebagai alternatif amiodaron
berjalan sendiri2 • Penggunaan magnesium untuk VF/pVT secara rutin tidak
4 IRAMA CARDIAC ARREST direkomendasikan pada pasien dewasa
SHOCKABLE
• Pulseless VT → pagar teratur ADVANCE AIRWAY
• VF → seperti anak kecil baru • Airway memasang pocket mask/bag mask harus betul
belajar nulis, rumput yang supaya oksigen tidak lari ke mana mana → CE clamp
bergoyang, tidak ada gelombang R • 1 napas setiap 6 detik (10-12x/menit)
karena ventrikel hanya bergetar (R • Saat oksigen suplementer sudah tersedia, gunakan
menandakan kontraksi ventrikel) konsentrasi oksigen maksimal selama RJP

NON-SHOCKABLE
• PEA → ada QRS tapi tidak ada
nadi
• ASISTOL
 POST CARDIAC ARREST CARE

• Kalau hipotensi karena kekurangan cairan → Atasi dulu dengan

penambahan cairan
• Kalau volume sudah teratasi (urin sudah keluar) tapi tensi belum naik
→ berikan obat2an vasopressor (dopamine, NE, atau dobutamine)
• Unstable: hipotensi, perubahan status mental akut, tanda syok,
ischemic chest discomfort, acute heart failure
BRADIKARDI TAKIKARDI

• CPR harus ada pergantian (ga boleh sendirian), tiap 2 menit ganti
• Bisa kembali lagi ke cardiac arrest
• Untuk mencegah → perawatan pasca cardiac arrest
• Initial → usahakan ROSC, manage airway (secondary ABCD survey),
manage respirasi (RR, napas spontan, pertahankan saturasi oksigen,
kalau masih <90 pertahankan intubasi), manage sirkulasi (tensi, nadi,
ukur produksi urin)
• EKG 12 lead → karena kebanyakan pasien cardiac arrest
penyebabnya adalah ACS → menentukan ada STEMI atau tidak
• Pasien diperintah → menentukan ada gangguan seperti stroke atau
tidak
• Kalau semua bagus evaluasi penyebabnya → 5H5T
 PEDIATRIC BLS

Bedanya
• Kalau nadi <60x/menit dianggap henti jantung
• Kalau >60, napas tidak spontan → bagging/ventilasi → 1 napas tiap Energi shock yang diberikan
2-3 detik, sekitar 20-30x/menit (pada dewasa 5-6 detik, 10- Bayi
12x/menit) • 1st shock → 2 joule/kgBB
• CPR untuk 1 tahun ke bawah → 1 penolong 30:2, kalau ada 2 • 2nd shock → 4 joule/kgBB
penolong 15:2 tetep sampai 2 menit • Pemberian epinefrin 0.01mg/kgBB
• Kedalaman CPR 2-3cm (dewasa 5-6cm) • Amiodarone → 5mg/kgBB bolus
• Lainnya sama
 CARDIAC ARREST PADA IBU HAMIL TERMINASI RESUSITASI

• ROSC
• Tanda2 kematian
o Asistole selama 10 menit, kalau asystole-VF-asystole-VF
baru hentikan setelah 20 menit
• Saat membaca irama

KASUS 1
Ps datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada setelah dilakukan
pemeriksaan vital sign oleh perawat tiba-tiba ps kejang & tidak sadarkan
diri dan tidak bernafas → apa yang anda lakukan sebagai dr IGD?
→ Pulseless VT →
RJP sambil
persiapan defib

• Bedanya hanya pada CPR

• Uterus dimiringkan → Supaya
→ VF
aliran balik vena cava tidak
tertekan → aliran darah ke
uterus tidak tertekan karena
adanya CPR
• Atau bisa posisi pasien dimiringkan 30 derajat → tapi CPRnya jadi sulit
 SYOK KARDIOGENIK DEFINISI SYOK KARDIOGENIK
• Adanya gangguan perfusi jaringan perifer karena penurunan
SYOK
cardiac output
Syok adalah kumpulan gejala akibat gangguan perfusi selular, krn pasokan
• Secara klinis, syok kardiogenik ditandai dengan:
O2 tidak bisa memenuhi kebutuhan metabolik seluler
o Hipotensi
o Kongesti paru
PATOFISIOLOGI SYOK
o Terganggunya perfusi organ vital dan jaringan
• Trias kardiovaskular :
o Volume DEFINISI MENURUT (IAPB-SHOCK II TRIAL)
o Irama jantung • TD sistolik <90mmHg selama >30menit atau dibutuhkan
o Miokardium (pompa) vasopressor untuk mencapai ≥ 90 mmHg
• Ketiganya merupakan dasar • Kongesti paru atau peningkatan LV filling pressure (e.g.
diagnosis gangguan PCWP>18mmHg)
hemodinamik • Indeks cardiac turun (<1.8L/menit/m tanpa bantuan dan 2-2.2
L/menit/m dengan bantuan) (opsional)
SYOK HIPOVOLEMIK • Tanda gangguan perfusi organ dengan minimal satu kriteria berikut:
o Perubahan status mental
• Afterload turun → Penagangan
o CRT memanjang, keringat basah dingin pada kulit dan
pemberian cairan → meningkatkan SV
ekstremitas
• Penyebabnya banyak → bisa diare,
o Oliguria (urin output <30 ml/jam)
muntah, dehidrasi, perdarahan
o Serum laktat >2.0 mmol/L

Syok kardiogenik → gangguan pompa jantungnya

ACS → berhubungan dengan gangguan pompa jantung

PATOFISIOLOGI • Tanda-tanda hipoperfusi: penurunan kesadaran, jumlah urin
berkurang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• EKG: Gambaran IMA (beberapa jenis IMA memiliki mortalitas yang
lebih tinggi), menentukan ACS dan non ACS
• Rontgen thorax: edema paru, efusi pleura, kongesti vaskuler paru,
pembesaran jantung
• Troponin jantung (menegakkan IMA sebagai penyebab syok
kardiogenik)
• Echocardiography: melihat fraksi ejeksi dari LV
Fraksi ejeksi lebih rendah keberhasilannya lebih jelek (misal 35%)
• Swan-Ganz catheter: melihat parameter hemodinamik
TATALAKSANA
• Pada CS, terjadi disfungsi sistolik dan diastolik, menyebabkan → Kausatif, Mechanical Cardiac Support, Obat-obatan
hipoperfusi organ.
• Terjadinya iskemia otot jantung, sehingga menyebabkan pompa
jantung terganggu, terjadi hipotensi sistemik
• Iskemia juga menganggu fungsi relaksasi otot jantung, sehingga
terjadi gangguan pengisian ventrikel → edema paru dan
hipoksemia
ETIOLOGI
• Gagal Jantung Kiri (Paling banyak, disebabkan oleh Infark Miokard
Akut)
• VSD
• Regurgitasi Mitral Iskemik
• Gagal Jantung Kanan
• Tamponade Jantung
ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK
• Sianosis, akral dingin, basah.
• Nadi perifer teraba cepat dan lemah, kadang ireguler jika terdapat
aritmia
• Pelebaran vena jugularis, terdengar crackles di paru, edema perifer • ACS → ke tim intervensi untuk dilakukan revaskularisasi segera
• Suara jantung terdengar jauh/lemah, dapat terdengar S3 dan S4 • Non-ACS → penanganan gagal jantung akut, atau syok kargiogenik
• Tekanan nadi rendah, takikardia (sesuai penyebab deh pokoknya)
MEDIKAMENTOSA DEVICE
• Pengobatan sesuai dengan Tatalaksana IMA Intra-Aortic Balloon Pump Counterpressure
• Inotropes & Vasopressors: meningkatkan aliran darah koroner dan • Kalau td tidak naik dengan
serebral selama kondisi low-flow selama syok. Berikan mulai dosis obat2an tersebut
terendah • Riskan, mahal,
• Obat simpatomimetik dengan efek alfa & beta adrenergik • Memompa langsung dalam aorta
(Dopamin, Dobutamin), merupakan obat pilihan untuk • Dimasukkan ke aorta ascenden
meningkatkan kontraktilitas jantung. Dopamin dipilih pada pasien
dengan hipotensi. Impella Device
• Vasopressors dan inotropes memilik efek samping: meningkatkan
oxygen demand miokard, dan dapat menyebabkan aritmia.
• Penggunaan inotropes jangka panjang sangat tidak dianjurkan. Impella vs IABP

Dosis mulai dari

dosis kecil,
dinaikkan
bertahap 10
menit untuk
meningkatkan
tekanan darah

KESIMPULAN
• Syok kardiogenik memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi, dan
merupakan penyebab kematian paling sering pada pasien IMA.
• Diagnosis dan tatalaksana cepat merupakan kunci untuk
meningkatkan survival rate
• Revaskularisasi awal pada syok kardiogenik yang disebabkan oleh
IMA merupakan kunci utama terapi.
• Penggunaan vasopressor/inotropes pada kasus ini disarankan, dan
penggunaan MCS (Mechanical Circulatory Support) disarankan jika
stabilitas hemodinamik tak tercapai dengan obat-obatan.