MATRIK PERAN DAN HASIL WADIR PELAYANA

SS1: Menurunnya Angka Kesakitan dan Kemat

Pegawai

Wadir Pelayanan dr.P.l. NUGROHO, Sp.P, M.Kes

Kabid Pelayanan dr. RETNO WURYAN

Dokter Ahli Madya dr. ERNA D

Kasi Pelayanan Rawat dr. DYAN PUSPITASARI, M.Gizi

Jalan

Analis Upaya Kesehatan AB

Rujukan

Pengelola Layanan DC
Kesehatan

Kasi Pelayanan Rawat dr. MOHAMMAD ANIS

Inap
Analis Upaya Kesehatan INA
Rujukan

Pengelola Layanan ANI

Kesehatan
Pranata Barang dan Jasa JKW

Kabid Keperawatan KURNIA YULIASTUTI, S.Kep,

Ners, M.Kep

Kasi Keperawatan Rawat NUR KHAMIMAH, S.Kep, Ners

Jalan

Pengelola Data DW

Pengadministrasi Umum DD

Perawat Ahli Muda Fitri Hanifah

Kasi Keperawatan Rawat MOHAMAD ZUHRI, S.Kep., Ners,
Inap M.Kep

Pengelola Data JK

Pengadministrasi Umum FR

Perawat Ahli Muda Hendrik

WAKIL DIREKTUR SUKMONOADI

UMUM & KEUANGAN SINGOSURANDONO, SKM

Kabag Umum KINETIKA SINANTRI, S.KM. MM

KASUBBAG TU , HUKUM DWI ASTUTI, SKM. M.Kes

& HUBUNGAN
MASYARAKAT

Analis Advokasi Hukum AB

 SS2: Meningkatnya Kualitas Pelayanan Perangkat

Pegawai
WAKIL DIREKTUR SUKMONOADI
UMUM & KEUANGAN SINGOSURANDONO, SKM

KABAG PERENCANAAN ENDANG DWININGSIH

PENDIDIKAN &
PELATIHAN

SS3: Meningkatnya akuntabilitas kinerja perangkat

 Pegawai
WAKIL DIREKTUR SUKMONOADI
UMUM & KEUANGAN SINGOSURANDONO, SKM

KABAG PERENCANAAN ENDANG DWININGSIH

PENDIDIKAN &
PELATIHAN
K PERAN DAN HASIL WADIR PELAYANAN

nurunnya Angka Kesakitan dan Kematian

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT

KERJA

Pemenuhaan sarana prasarana dan penyediaan layanan kesehatan bagi UKP

alat kesehatan pelayanan rujukan Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat
Daerah Provinsi

Pemenuhan Sarpras dan alkes Penyediaan prosedur standar layanan

pelayanan rujukan sesuai standar kesehatan bagi pasien rujukan Tingkat
Daerah Provinsi

x Pelayanan tindakan pada Pasien rawat inap

dan rawat jalan sesuai SOP

x Penyusunan SOP layanan kesehatan

instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat,
hemodialisa, kedokteran forensik dan
medikolegal

x Penyediaan bahan dan kelengkapan

penyusunan SOP layanan kesehatan
instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat,
hemodialisa, kedokteran forensik dan
medikolegal

x Penyusunan dokumen laporan layanan

kesehatan instalasi rawat jalan, instalasi
gawat darurat, hemodialisa, kedokteran
forensik dan medikolegal selama 1 tahun

Penyediaan Alat Penyusunan SOP layanan kesehatan

Kesehatan/Alat Penunjang Medik
Fasilitas Layanan
Kesehatan instalasi rawat inap,
paviliun, instalasi rawat intensif,
instalasi bedah sentral, one day care
instalasi rawat inap, paviliun, instalasi rawat
intensif, instalasi bedah sentral, one day
care

Penyediaan Sarana di Fasilitas x

Layanan Kesehatan instalasi rawat
inap, paviliun, instalasi rawat intensif,
instalasi bedah sentral, one day care
 x Fasilitasi Operasional Pelayanan Rumah
Sakit
Penyediaan bahan dan kelengkapan
penyusunan SOP layanan kesehatan
instalasi rawat inap, paviliun, instalasi rawat
intensif, instalasi bedah sentral, one day
care

x Penyediaan bahan operasional pelayanan

Penyediaan bahan dan kelengkapan x

dokumen pengadaan barang dan jasa

Penyusunan laporan hasil pengadaan x

barang dan jasa

x Pelayanan Administrasi dan teknis rawat

inap dan rawat jalan

x Penyusunan SOP bidang keperawatan pada

instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat,
hemodialisa, kedokteran forensik dan
medikolegal

x Penyusunan dokumen administrasi pada

instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat,
hemodialisa, kedokteran forensik dan
medikolegal

x Penyediaan data layanan Keperawatan

pasien pada instalasi rawat jalan, instalasi
gawat darurat, hemodialisa, kedokteran
forensik dan medikolegal selama 1 tahun

x Penyusunan laporan layanan Keperawatan

pada instalasi rawat jalan, instalasi gawat
darurat, hemodialisa, kedokteran forensik
dan medikolegal selama 1 tahun

x Penyediaan bahan dan kelengkapan

administrasi pada pada instalasi rawat jalan,
instalasi gawat darurat, hemodialisa,
kedokteran forensik dan medikolegal
selama 1 tahun

x Penyediaan bahan dan rumusan SOP

keperawatan Pasien pada instalasi rawat
jalan, instalasi gawat darurat, hemodialisa,
kedokteran forensik dan medikolegal
 x Pelayanan Keperawatan Pasien sesuai SOP
pada instalasi rawat jalan, instalasi gawat
darurat, hemodialisa, kedokteran forensik
dan medikolegal

x Penyusunan SOP bidang keperawatan pada

instalasi rawat inap, paviliun, instalasi
rawat intensif, instalasi bedah sentral, one
day care

x Penyusunan dokumen administrasi pada

instalasi rawat inap, paviliun, instalasi rawat
intensif, instalasi bedah sentral, one day
care

x Penyediaan data layanan Keperawatan

pasien pada rawat inap, paviliun, instalasi
rawat intensif, instalasi bedah sentral, one
day care selama 1 tahun

x Penyusunan laporan layanan Keperawatan

pada rawat inap, paviliun, instalasi rawat
intensif, instalasi bedah sentral, one day
care selama 1 tahun

x Penyediaan bahan dan kelengkapan

administrasi pada rawat inap, paviliun,
instalasi rawat intensif, instalasi bedah
sentral, one day care selama 1 tahun

x Penyediaan bahan dan rumusan SOP

keperawatan Pasien pada rawat inap,
paviliun, instalasi rawat intensif, instalasi
bedah sentral, one day care

x Pelayanan Keperawatan Pasien sesuai SOP

pada instalasi rawat inap, paviliun, instalasi
rawat intensif, instalasi bedah sentral, one
day care

promosi dan pemberdayaan

masyarakat tingkat provinsi

Penyelenggaraan promosi dan

pemberdayaan masyarakat
Penyelenggaraan kegiatan preventif
dan promotif kesehatan kepada
masyarakat

Penyediaan bahan dan kelengkapan

media preventif dan promosi kepada
masyarakat
katnya Kualitas Pelayanan Perangkat Daerah

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

pemenuhan sarana, prasarana dan pemenuhan pelayanan kesehatan
alat kesehatan pelayanan kesehatan

x Pengelolaan Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit

katnya akuntabilitas kinerja perangkat daerah

 INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
pemenuhan sarana, prasarana dan pemenuhan pelayanan kesehatan
alat kesehatan pelayanan kesehatan

x Pengelolaan Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit
TIM KERJA PADA UNIT KERJA
pelayanan umum,
kepegawaian dan keuangan
TIM KERJA PADA UNIT KERJA
pelayanan umum,
kepegawaian dan keuangan
 DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 Juli 2021 - 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners
b. NIP : 198803262019031008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
d. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
e. Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners
b. NIP : 197102031995031002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Ka. Sie Pelayanan Keperawatan
e. Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : NORSEHAN, S.Kep.,Ns
b. NIP : 196801061988022003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TINGKAT I / IV B
d. Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
e. Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 JULI 2021 S/D 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners

NIP : 198803262019031008
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

TAHUN 2021
 PENILAIAN PRESTASI KERJA JANUARI S.D. JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners NAMA WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners

NIP 197102031995031002 NIP 198803262019031008

PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III a

JABATAN Ka. Sie Pelayanan Keperawatan JABATAN Perawat Ahli Pertama

UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus

TANGGAL PENILAIAN 01 JULI 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai 82.14

b. Perilaku Kerja Pegawai 79.80

Nilai Prestasi Kerja PNS 81.21

Palangka Raya, 01 JULI 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai

ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners

NIP. 197102031995031002 NIP. 198803262019031008
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Periode Penilaian : 01 Juli 2021 - 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners NAMA ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP 198803262019031008 NIP 197102031995031002

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III a PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a

JABATAN Perawat Ahli Pertama JABATAN Ka. Sie Pelayanan Keperawatan

UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

1 Meningkatnya mutu Pelayanan Asuhan

pelayanan RS Keperawatan sesuai SOP Terlaksananya pengkajian Keperawatan pasien rawat Catatan
Kuantitas 420
pada pasien rawat inap inap keperawatan

Prosentase kegiatan pengkajian keperawatan pasien

Kualitas 100 %
rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Terlaksananya perumusan diagnosa keperawatan Catatan

Kuantitas 420
pasien rawat inap keperawatan

Prosentase penentuan diagnosa keperawatan pasien

Kualitas 100 %
rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Terlaksananya penyusunan perencanaan keperawatan Catatan

Kuantitas 210
pasien rawat inap keperawatan

Prosentase penyusunan perencanaan keperawatan

Kualitas 100 %
pasien rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Terlaksananya implementasi keperawatan pada pasien Catatan

Kuantitas 2200
rawat inap keperawatan

Prosentase capaian implementasi keperawatan pasien

Kualitas 100 %
rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Catatan
Kuantitas Terlaksananya evaluasi keperawatan pasien rawat inap 210
keperawatan

Kualitas Prosentase evaluasi keperawatan pasien rawat inap 100 %

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Terlaksananya pendokumentasian asuhan Catatan

Kuantitas 210 keperawatan
keperawatan pasien rawat inap

Prosentase pendokumentasian asuhan keperawatan

Kualitas 100 %
pasien rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Pelaksanaan Kegiatan
Pengelolaan Catatan
Kuantitas Terlaksananya Pengelolaan Keperawatan 210
keperawatan
Keperawatan

Kualitas Prosentase kegiatan pengelolaan keperawatan 100 %

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Palangka Raya, 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai,

WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners

NIP.198803262019031008
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Periode Penilaian : 01 Juli 2021 - 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners Nama ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP 198803262019031008 NIP 197102031995031002

Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a

Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Ka. Sie Pelayanan Keperawatan

Unit Kerja RSUD dr. Doris Sylvanus Unit Kerja RSUD dr. Doris Sylvanus

ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Pelayanan Asuhan Keperawatan Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Laporan hasil kajian
sesuai SOP pada pasien rawat individu keperawatan 0.0025
inap
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Laporan hasil kajian
dasar/lanjut keperawatan 0.0018

Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan hasil kajian

keperawatan 0.0020

Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah Laporan hasil kajian

keperawatan keperawatan 0.0022

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Laporan hasil kajian

individu (merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan 0.0020

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan keperawatan /

asuhan keperawatan Logbook 0.0020

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan keperawatan /

individu Logbook 0.0018

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan Keperawatan /

kesehatan pada individu Logbook 0.0020

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan /

kebutuhan nutrisi Logbook 0.0018

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan /

kebutuhan eliminasi Logbook 0.0020

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan /

kebutuhan mobilisasi Logbook 0.0015

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan Keperawatan /

dan tidur 0.0013
Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan /
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0019
Logbook
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga Catatan keperawatan /
Logbook 0.0020

Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan Keperawatan /

kompleks Logbook 0.0030

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien Cacatan Keperawatan/

selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai Logbook 0.0026
kasus dan kondisi pasien

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Cacatan Keperawatan/

dengan dokter Logbook 0.0024

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Cacatan Keperawatan/

individu Logbook 0.0015

Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Cacatan Keperawatan/

Logbook 0.0010

Pelaksanaan Kegiatan Pengelolaan Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan Logbook

Keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan 0.0020

Palangka Raya, 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai,

WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners

NIP.198803262019031008
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK JF

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Periode Penilaian : 01 Juli 2021 - 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama
WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners Nama ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP 198803262019031008 NIP 197102031995031002

Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Ka. Sie Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja RSUD dr. Doris Sylvanus Unit Kerja RSUD dr. Doris Sylvanus

ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Pelayanan Asuhan
Keperawatan sesuai SOP Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Laporan hasil kajian Terkait / Tidak Terkait
0.0025
pada pasien rawat inap individu keperawatan (Coret Salah Satu)

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Laporan hasil kajian Terkait / Tidak Terkait
0.0018
dasar/lanjut keperawatan (Coret Salah Satu)

Laporan hasil kajian Terkait / Tidak Terkait

Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.0020
keperawatan (Coret Salah Satu)

Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan Laporan hasil kajian Terkait / Tidak Terkait
0.0022
masalah keperawatan keperawatan (Coret Salah Satu)

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Laporan hasil kajian Terkait / Tidak Terkait
0.0020
individu (merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan (Coret Salah Satu)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan keperawatan / Terkait / Tidak Terkait
0.0020
asuhan keperawatan Logbook (Coret Salah Satu)

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada Catatan keperawatan / Terkait / Tidak Terkait
0.0018
individu Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan Keperawatan / Terkait / Tidak Terkait
0.0020
kesehatan pada individu Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan / Terkait / Tidak Terkait

0.0018
kebutuhan nutrisi Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan / Terkait / Tidak Terkait

0.0020
kebutuhan eliminasi Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Keperawatan / Terkait / Tidak Terkait

0.0015
kebutuhan mobilisasi Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Catatan Keperawatan / Terkait / Tidak Terkait
0.0013
dan tidur Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan / Terkait / Tidak Terkait
0.0019
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Logbook (Coret Salah Satu)

Catatan keperawatan / Terkait / Tidak Terkait

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga 0.0020
Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Catatan Keperawatan / Terkait / Tidak Terkait

0.0030
kompleks Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien

Cacatan Keperawatan/ Terkait / Tidak Terkait
selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik 0.0026
Logbook (Coret Salah Satu)
sesuai kasus dan kondisi pasien

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Cacatan Keperawatan/ Terkait / Tidak Terkait
0.0024
dengan dokter Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Cacatan Keperawatan/ Terkait / Tidak Terkait
0.0015
individu Logbook (Coret Salah Satu)

Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

Cacatan Keperawatan/ Terkait / Tidak Terkait
0.0010
Logbook (Coret Salah Satu)

Pelaksanaan Kegiatan Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan

Pengelolaan Keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan Terkait / Tidak Terkait
Logbook 0.0020 (Coret Salah Satu)

Palangka Raya, 01 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,

…………………………………………………………
 ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

NIP.
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Periode Penilaian : 01 Juli 2021 - 31 Desember 2021
PALANGKA RAYA
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners NAMA ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP 198803262019031008 NIP 197102031995031002

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III a PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a
JABATAN Perawat Ahli Pertama JABATAN Ka. Sie Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus
RENCANA KINERJA ATASAN
INDIKATOR KINERJA REVIU OLEH PENGELOLA
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU KINERJA
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya mutu Pelayanan Asuhan Kuantitas Terlaksananya pengkajian 420 Catatan Jenis Penyelarasan :
pelayanan RS Keperawatan sesuai SOP Keperawatan pasien rawat keperawatan Direct Cascading /
pada pasien rawat inap inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kualitas Prosentase kegiatan 100 % Jenis Penyelarasan :

pengkajian keperawatan Direct Cascading /
pasien rawat inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Waktu Lamanya waktu yang 6 Bulan Jenis Penyelarasan :

dibutuhkan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kuantitas Terlaksananya perumusan 420 Catatan Jenis Penyelarasan :

diagnosa keperawatan pasien keperawatan Direct Cascading /
rawat inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kualitas Prosentase penentuan 100 % Jenis Penyelarasan :

diagnosa keperawatan pasien Direct Cascading /
rawat inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Waktu Lamanya waktu yang 6 Bulan Jenis Penyelarasan :

dibutuhkan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..
 RENCANA KINERJA ATASAN
INDIKATOR KINERJA REVIU OLEH PENGELOLA
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU KINERJA
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kuantitas Terlaksananya penyusunan 210 Catatan Jenis Penyelarasan :

perencanaan keperawatan keperawatan Direct Cascading /
pasien rawat inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kualitas Prosentase penyusunan 100 % Jenis Penyelarasan :

perencanaan keperawatan Direct Cascading /
pasien rawat inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Waktu Lamanya waktu yang 6 Bulan Jenis Penyelarasan :

dibutuhkan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kuantitas Terlaksananya implementasi 2200 Catatan Jenis Penyelarasan :

keperawatan pada pasien keperawatan Direct Cascading /
rawat inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kualitas Prosentase capaian 100 % Jenis Penyelarasan :

implementasi keperawatan Direct Cascading /
pasien rawat inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Waktu Lamanya waktu yang 6 Bulan Jenis Penyelarasan :

dibutuhkan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kuantitas Terlaksananya evaluasi 210 Catatan Jenis Penyelarasan :

keperawatan pasien rawat keperawatan Direct Cascading /
inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kualitas Prosentase evaluasi 100 % Jenis Penyelarasan :

keperawatan pasien rawat Direct Cascading /
inap NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..
 RENCANA KINERJA ATASAN
INDIKATOR KINERJA REVIU OLEH PENGELOLA
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU KINERJA
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Waktu Lamanya waktu yang 6 Bulan Jenis Penyelarasan :

dibutuhkan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kuantitas Terlaksananya 210 Catatan Jenis Penyelarasan :

pendokumentasian asuhan keperawatan Direct Cascading /
keperawatan pasien rawat NonDirect Cascading
inap (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kualitas Prosentase 100 % Jenis Penyelarasan :

pendokumentasian asuhan Direct Cascading /
keperawatan pasien rawat NonDirect Cascading
inap (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Waktu Lamanya waktu yang 6 Bulan Jenis Penyelarasan :

dibutuhkan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Pelaksanaan Kegiatan Kuantitas Terlaksananya Pengelolaan 210 Catatan Jenis Penyelarasan :

Pengelolaan Keperawatan Keperawatan keperawatan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Kualitas Prosentase kegiatan 100 % Jenis Penyelarasan :

pengelolaan keperawatan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Waktu Lamanya waktu yang 6 Bulan Jenis Penyelarasan :

dibutuhkan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………..

Palangka Raya, 01 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

……………………………………………………….
NIP.
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Periode Penilaian : 01 Juli 2021 - 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners NAMA ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP 198803262019031008 NIP 197102031995031002

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III a PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a

JABATAN Perawat Ahli Pertama JABATAN Ka. Sie Pelayanan Keperawatan

UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya mutu pelayanan Pelayanan Asuhan Keperawatan
Terlaksananya pengkajian Keperawatan Catatan
RS sesuai SOP pada pasien rawat inap Kuantitas 420
pasien rawat inap keperawatan

Prosentase kegiatan pengkajian

Kualitas 100 %
keperawatan pasien rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Terlaksananya perumusan diagnosa Catatan

Kuantitas 420
keperawatan pasien rawat inap keperawatan

Prosentase penentuan diagnosa

Kualitas 100 %
keperawatan pasien rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Terlaksananya penyusunan perencanaan Catatan

Kuantitas 210
keperawatan pasien rawat inap keperawatan

Prosentase penyusunan perencanaan

Kualitas 100 %
keperawatan pasien rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Terlaksananya implementasi keperawatan Catatan

Kuantitas 2200
pada pasien rawat inap keperawatan

Prosentase capaian implementasi

Kualitas 100 %
keperawatan pasien rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Terlaksananya evaluasi keperawatan Catatan

Kuantitas 210
pasien rawat inap keperawatan

Prosentase evaluasi keperawatan pasien

Kualitas 100 %
rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Terlaksananya pendokumentasian asuhan Catatan

Kuantitas 210
keperawatan pasien rawat inap keperawatan

Prosentase pendokumentasian asuhan

Kualitas 100 %
keperawatan pasien rawat inap

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Pelaksanaan Kegiatan Pengelolaan

Keperawatan Catatan
Kuantitas Terlaksananya Pengelolaan Keperawatan 210
keperawatan

Prosentase kegiatan pengelolaan

Kualitas 100 %
keperawatan

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Palangka Raya, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP.198803262019031008 NIP.197102031995031002
 U
M
U
S
PENILAIAN SKP
(
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA PERIODE PENILAIAN : 01 Juli 2021 -J31 Desember 2021
A
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
N
NAMA WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners NAMA ADY FRADITHA,
G S.Kep.,Ners
NIP 198803262019031008 NIP 197102031995031002
A
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III a PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a N
JABATAN Perawat Ahli Pertama JABATAN Ka. Sie Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus UNIT KERJA RSUD dr. Doris D
Sylvanus
I
H CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI A
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU IKI CAPAIAN IKI
P KATEGORI NILAI NILAI TERTIMBANG
U
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) S (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA )
1. Meningkatnya mutu Pelayanan Asuhan Terlaksananya pengkajian
Catatan Catatan D
pelayanan RS Keperawatan sesuai Kuantitas Keperawatan pasien rawat 420 420 100.00 BAIK
keperawatan keperawatan I
SOP pada pasien inap
rawat inap
H
Prosentase kegiatan ### BAIK 100
I
Kualitas pengkajian keperawatan 100 % 100 % 100.00 BAIK
D
pasien rawat inap
E
Lamanya waktu yang
Waktu 6 Bulan 6 Bulan 100.00 BAIK S
dibutuhkan
Terlaksananya perumusan A
Catatan Catatan J
Kuantitas diagnosa keperawatan 420 420 100.00 BAIK
keperawatan keperawatan A
pasien rawat inap
Prosentase penentuan
### BAIK 100
Kualitas diagnosa keperawatan 100 % 100 % 100.00 BAIK
pasien rawat inap
Lamanya waktu yang
Waktu 6 Bulan 6 Bulan 100.00 BAIK
dibutuhkan 100.00
Terlaksananya penyusunan
Catatan Catatan
Kuantitas perencanaan keperawatan 210 210 100.00 BAIK
keperawatan keperawatan
pasien rawat inap
Prosentase penyusunan ### BAIK 100
Kualitas perencanaan keperawatan 100 % 100 % 100.00 BAIK
pasien rawat inap
Lamanya waktu yang
Waktu 6 Bulan 6 Bulan 100.00 BAIK
dibutuhkan
Terlaksananya implementasi
Catatan Catatan
Kuantitas keperawatan pada pasien 2200 2200 100.00 BAIK
keperawatan keperawatan
rawat inap
Prosentase capaian
### BAIK 100
Kualitas implementasi keperawatan 100 % 100 % 100.00 BAIK
pasien rawat inap
Lamanya waktu yang
Waktu 6 Bulan 6 Bulan 100.00 BAIK
dibutuhkan
 Terlaksananya evaluasi
Catatan Catatan
Kuantitas keperawatan pasien rawat 210 210 100.00 BAIK
keperawatan keperawatan
inap
Prosentase evaluasi
### BAIK 100
Kualitas keperawatan pasien rawat 100 % 100 % 100.00 BAIK
inap
Lamanya waktu yang
Waktu 6 Bulan 6 Bulan 100.00 BAIK
dibutuhkan
Terlaksananya
pendokumentasian asuhan Catatan Catatan
Kuantitas 210 210 100.00 BAIK
keperawatan pasien rawat keperawatan keperawatan
inap
Prosentase
### BAIK 100
pendokumentasian asuhan
Kualitas 100 % 100 % 100.00 BAIK
keperawatan pasien rawat
inap
Lamanya waktu yang
Waktu 6 Bulan 6 Bulan 100.00 BAIK
dibutuhkan
Pelaksanaan Kegiatan Terlaksananya Pengelolaan Catatan Catatan
Pengelolaan Kuantitas 210 210 100.00 BAIK
Keperawatan keperawatan keperawatan
Keperawatan
Prosentase kegiatan
Kualitas 100 % 100 % 100.00 BAIK BAIK 100
pengelolaan keperawatan
Lamanya waktu yang
Waktu dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100.00 BAIK

NILAI AKHIR SKP 100.00

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Palangka Raya, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP.197102031995031002
 PENILAIAN PERILAKU KINERJA

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA PERIODE PENILAIAN : 01 Juli 2021 - 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners NAMA ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP 198803262019031008 NIP 197102031995031002

PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III a Pembina / IV a
RUANG

JABATAN Perawat Ahli Pertama JABATAN Ka. Sie Pelayanan Keperawatan

UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 91

2 Insiatif Kerja 91

3 Komitmen 91

4 Kerjasama 91

5 Kepemimpinan -

NILAI PERILAKU KERJA 91

Palangka Raya, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP. 197102031995031002
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners
NIP : 198803262019031008
1
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata Muda / III a
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD dr. Doris Sylvanus
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners
NIP : 197102031995031002
2
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina / IV a
JABATAN : Ka. Sie Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD dr. Doris Sylvanus
ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA : NORSEHAN, S.Kep.,Ns

NIP : 196801061988022003
3
PANGKAT/ GOL.RUANG : PEMBINA TINGKAT I / IV B
JABATAN : Kepala Bidang Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD dr. Doris Sylvanus
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 91

4 NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 97.30

IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.30
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH :
( BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

8. Palangka Raya, 04 Januari 2022 7. Palangka Raya, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners

NIP. 198803262019031008 NIP. 197102031995031002

9. Palangka Raya, 05 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai,

NORSEHAN, S.Kep.,Ns
NIP.196801061988022003
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners NAMA WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners

NIP 197102031995031002 NIP 198803262019031008

PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III a

JABATAN Ka. Sie Pelayanan Keperawatan JABATAN Perawat Ahli Pertama

UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus UNIT KERJA RSUD dr. Doris Sylvanus

TANGGAL INTEGRASI
05 Januari 2022
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 97.07

Juli - Desember 97.30

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 97.19

PREDIKAT BAIK

Palangka Raya, 05 Januari 2022

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai

ADY FRADITHA, S.Kep.,Ners WAHYUDI HARMOKO, S.Kep.,Ners

NIP. 197102031995031002 NIP. 198803262019031008

Mengetahui Atasan Pejabat Penilai :

Kepala Bidang Keperawatan
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

NORSEHAN, S.Kep.,Ns
NIP. 196801061988022003
PREDIKAT HASIL INTEGRASI
NILAI KINERJA 2021 97.19
IDE BARU 0
PREDIKAT HASIL INTEGRASI BAIK

KONVERSI PPK JAN-JUN

NILAI PPK JAN JUN 2021 81.21
NILAI KINERJA JAN JUN 2021 97.07
RUMUS 91-99 97.76
RUMUS 76-90 97.07
RUMUS 61-75 97.43
RUMUS 51-60 113.78
RUMUS 0-50 79.59

PREDIKAT PENILAIAN KINERJA

NILAI KINERJA DESEMBER 2021 97.30
IDE BARU 0
PREDIKAT BAIK