PEDOMAN

PELAYANAN MANAJEMEN MUTU

RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

1
 2 0 1 5
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan
setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi.
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan /atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit (preventif),
peningkatan kesehatan (promotif), pengobatan penyakit (kuratif) dan pemulihan kesehatan
(rehabilitatif) oleh pemerintah dan/ atau masyarakat. Konsep kesatuan upaya kesehatan ini
menjadi pedoman dan pegangan bagi semua fasilitas kesehatan di Indonesia termasuk
Rumah Sakit Pertamina Cirebon (RSPC) yang merupakan salah satu dari sarana kesehatan
di Cirebon.
Tuntutan pasien dan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit, mengharuskan
adanya perubahan pelayanan dari paradigma lama ke paradigma baru (patient oriented)
dengan filosofi Patient Centered Care (pelayanan yang berfokus kepada pasien) dan Patient
Safety (keselamatan pasien). Praktek pelayanan kesehatan ini merupakan kegiatan yang
terpadu dengan tujuan untuk mengidentifikasi, mencegah dan menyelesaikan masalah yang
berhubungan dengan kesehatan.

B. Tujuan Pedoman
1. Sebagai pedoman penyelenggaraan Manajemen Mutu di RSPC.
2. Untuk meningkatkan mutu secara umum di RSPC.
3. Untuk menerapkan konsep pelayanan kesehatan yang berfokus pada pasien.
4. Untuk melindungi pasien dari pelayanan yang tidak professional.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Lokasi: JL Patra Raya No. 1 Komplek Pertamina Cirebon

2
Manajemen Mutu RSPC
Kegiatan: Melaksanakan Program Mutu Rumah Sakit Pertamina Cirebon.

Pedoman ini diterapkan di unit-unit yang ada di RS Pertamina Cirebon sebagai berikut:
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Khusu ICU & Hemodialisa
4. Instalasi Kamar Bedah
5. Instalasi Penunjang Medis
6. Instalasi Gawat Darurat
7. Instalasi Farmasi
8. Medical Checkup (MCU)
9. Sumber Daya Manusia
10. Fasilitas Umum
11. HSE
12. Logistik
13. Teknik
14. Teknologi Informasi
15. Manajemen Bisnis
16. Keuangan
17. Info Rekam Medis
18. Manajemen Mutu
19. Kesekertariatan
20. Satuan Pemeriksaan Internal

D. Batasan Operasional

Manajemen Mutu adalah suatu bagian dari rumah sakit yang bertugas
menyelenggarakan, mengkoordinasikan, mengatur, dan mengawasi seluruh kegiatan yang
menyangkut mutu rumah sakit.

Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk menciptakan dan menjelaskan Sistem Manajemen
Mutu, yang membuat RS Pertamina Cirebon dapat :

3
a. Menunjukkan kemampuannya untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang
memenuhi kebutuhan pelanggan (pasien dan perusahaan), para pengguna Sistem Mana-
jemen Mutu, serta memenuhi ketentuan, peraturan dan perundang-undangan yang ada.
b. Memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektifitas tindakan di dalam Sistem Manajemen
Mutu, termasuk melalui proses perbaikan yang berkesinambungan serta pencegahan
atas ketidaksesuaian dengan menggunakan Sistem Manajemen Mutu

Sistem Manajemen Mutu

Sistem Manajemen Mutu mencakup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan dan

perbaikan yang berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait dengan sistem atas
semua aktifitas RS Pertamina Cirebon termasuk pengelolaan outsourcing dan
pengendaliannya.

Pengendalian Dokumen

Prosedur Pengendalian Dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen internal dan

eksternal (seperti dokumen dari perusahaan lain, korporat, dan pemerintah).
Dokumen baru dan revisi disetujui oleh yang berwenang sebelum diterbitkan, perubahan
yang terjadi diidentifikasi dengan jelas. Setelah mendapatkan persetujuan, Kepala
Manajemen Mutu dibantu oleh Tim Mutu mendistribusikan dokumen yang baru dan menarik
dokumen yang lama untuk dimusnahkan. Dokumen yang kadaluarsa yang masih disimpan
untuk dipergunakan untuk tujuan lain diberi tanda yang jelas.

Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa seizin Ka
Manajemen Mutu, dokumen tersedia pada tempat dokumen tersebut dibutuhkan dan
dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk diserahkan pada Ka Manajemen Mutu.

Masing-masing Kepala Unit, Kepala Bagian, atau Kepala Instalasi (untuk selanjutnya akan
disebut sebagai Ka Unit) mencatat dokumen yang berasal dari luar perusahaan. Ka Unit akan
secara periodik mengecek status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen
menggunakan versi yang terakhir. Apabila menerima dokumen baru yang relevan atau
perubahan dari dokumen yang lama, Ka Unit harus menginformasikan kepada pihak yang

4
bersangkutan di bagian masing-masing atau bagian lain yang memerlukan.
Pengendalian Catatan Mutu

Setiap Ka Unit bertanggungjawab untuk mengumpulkan catatan mutu,

memisahkannya berdasarkan indeks dan menyimpannya sedemikian rupa sehingga mudah
diambil bila diperlukan. Pengendalian dilakukan untuk mengidentifikasi, menyimpan,
melindungi, memantau pengambilan dan masa simpan, dan pembuangan catatan. Catatan
harus tetap dapat dibaca, mudah diidentifikasi dan diambil.

Waktu kadaluarsa untuk setiap catatan mutu ditetapkan sesuai dengan kebutuhan masing-
masing catatan mutu. Catatan mutu disimpan didalam lemari sehingga terhindar dari
kerusakan dan kehilangan namun tetap mudah dicari bila diperlukan. Perlindungan terhadap
catatan mutu disesuaikan dengan kondisi catatan & aturan pemerintah yang berlaku.

Catatan Mutu yang sudah kadaluwarsa akan dimusnahkan.

E. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Pemerintah RI No. 32 tahun1996 tentang Tenaga Kesehatan Bab II Pasal 2.

3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1796/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi

dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3781)

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan

Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000
Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952)

5
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 84/Menkes/Per/II/1990 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya

Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1747/Menkes/SK/XII/2000 tentang Pedoman

Penetapan Standar Pelayanan Minimal dalm Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

11. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan

Tata Kerja Departemen Kesehatan

12. Undang-Undang No. 35 tahun 2009 tentang Narkotika.

13. Undang-Undang Psikotropika No. 5 tahun 1997

14. Peraturan Menteri Kesehatan 755 tahun 2011 tentang Komite Medik.

15. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1045/MenKes/Per/XI/2006 tentang Pedoman

Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan

16. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1747/MenKes/SK/XII/2000 tentang Pedoman

Penetapan Standar Pelayanan Minimal dalam Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.

17. Akta Perubahan Anggaran Dasar PT. RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA No.17
tanggal 20 Mei 2002 yang dibuatkan di hadapan notaris Ny. Sulami Musthofa,SH di
Cirebon dan telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Kehakiman tentang Hak
Azasi Manusia RI No. C-12195.01.04. Th.2002 tanggal 4 Juli 2012.

18. Surat Keputusan Direktur Utama PT. PERTAMINA BINA MEDIKA No. Kpts-
0109/C00000/2004-S8 tanggal 01 Maret 2004 tentang Pemberlakuan Visi dan Misi
Rumah Sakit Pertamina Cirebon.

19. Surat Keputusan Direktur Utama PT. PERTAMINA BINA MEDIKA No. Kpts-
1441/A00000/2014-S8 tanggal 31 Desember 2014 tentang Penetapan Pejabat Definitif
Direktur Rumah Sakit Pertamina Cirebon.

6
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kepala Manajemen Mutu

Pendidikan Formal
Kursus / Pelatihan
Pengalaman Kerja
Pws. Mutu
Pendidikan Formal
S1 – Kesehatan
S2 – Magister Kesehatan
Manajemen Mutu
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pasien
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PWTT dengan masa kerja minimal 5 tahun
S1 – Kesehatan

Kursus / Latihan Manajemen Mutu

Pengalaman Kerja
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pasien
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PWTT dengan masa kerja kerja minimal 5
tahun

B. Distribusi Ketenagaan

No Bagian Jumlah Pekerja (Orang)

7
 1 Kepala Manajemen Mutu 1
2 Pws. Mutu 1

BAB III

STANDAR FASILITAS

3.1 Denah Posisi Manajemen Mutu di RSPC

GAMBAR DENAH POSISI RUANG MANAJEMEN MUTU RSPC

Ruang Ruang Ruang Ka.
Lobi Kamar Mandi
Sekertaris Managemen Komite
Ruang Belakang dan WC
SMF Mutu Medik
Komite
Ruang
Medik
Ruang Rapat Managemen Lobi Depan Kesekertariata
n Akreditasi

ADMIN BUILDING

3.2 Standar Fasilitas

8
3.2.1 Bangunan
Fasilitas bangunan, ruangan dan peralatan memenuhi ketentuan dan perundangan-
undangan yang berlaku:
1. Lokasi menyatu dengan rumah sakit.
2. Luas yang cukup untuk penyelenggaraan sistem manajemen mutu di rumah sakit.
3. Persyaratan ruang tentang suhu, pencahayaan, kelembaban, tekanan dan keamanan
baik dari pencuri maupun binatang pengerat.

3.2.2 Pembagian Ruangan

3.2.2.1 Ruang Kantor
 Ruang Managemen
 Ruang rapat
3.2.2.2 Peralatan
Peralatan minimal yang harus tersedia :
 Peralatan kantor untuk administrasi dan arsip
 Penerangan, sarana air, ventilasi dan sistem pembuangan limbah yang baik
 Alarm
Macam-macam Peralatan :
1. Peralatan Kantor :
 Furnitur ( meja, kursi, lemari buku/rak, filing cabinet dan lain-lain)
 Komputer
 Alat tulis kantor
 Telepon
2. Peralatan Penyimpanan
 Peralatan Penyimpanan Kondisi Umum:
Lemari/rak yang rapi dan terlindung dari debu, kelembaban dan cahaya yang
berlebihan.

9
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 Perencanaan Realisasi Pelayanan

RS Pertamina Cirebon merencanakan dan mengembangkan proses yang diperlukan

untuk realisasi pelayanan. Jika sesuai, dalam merencanakan realisasi pelayanan, RS
Pertamina Cirebon akan menetapkan :

a) Tujuan dan persyaratan mutu bagi pelayanan

b) Kebutuhan penetapan proses, dokumen dan penyediaan sumberdaya.
c) Aktivitas verifikasi, pembenaran, pemantauan inspeksi dan uji terhadap suatu
pelayanan dan produk serta kriteria keterimaan

d) Catatan Mutu yang diperlukan untuk memberikan bukti memenuhi persyaratan.

Perencanaan tersebut tergambar pada setiap alur kerja di masing – masing bagian.

4.2 Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

10
Proses yang berhubungan dengan pelanggan diatur oleh RS Pertamina Cirebon melalui
Bagian Manajemen Bisnis dan Kesekertariatan.

4.2.1 Penentuan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk

RS Pertamina Cirebon dalam memberikan pelayanan kepada pasien, mencatat dan

memahami:
a) persyaratan yang ditentukan oleh pasien, termasuk persyaratan untuk penyerahan dan
kegiatan pasca penyerahan (jika ada),

b) persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pasien tetapi perlu dinyatakan untuk pemaka-
iannya yang ditentukan atau dimaksudkan, bila diketahui.

c) Persyaratan undang-undang dan peraturan yang berkaitan dengan pelayanan

d) Persyaratan tambahan apa pun yang ditentukan oleh RS Pertamina Cirebon.

4.2.2 Tinjauan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk

RS Pertamina Cirebon meninjau persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan. Tinjauan ini
dilakukan sebelum komitmen RS Pertamina Cirebon untuk menyediakan pelayanan
(misalnya : penyampaian penawaran, penerimaan kontrak atau pesanan) dan memastikan
bahwa :

a) Persyaratan terhadap pelayanan terdefinisi dengan jelas dan perbedaan yang sempat
timbul dapat diselesaikan.

b) Tersurat atau tersirat pernyataan bahwa perusahaan mampu memenuhi persyaratan

pasien.

c) Bila ada persyaratan tambahan atau perubahan persyaratan, maka perubahan atau
tambahan tersebut diinformasikan kepada seluruh bagian yang meninjau

d) Catatan atas hasil tinjauan atau evaluasi disimpan.

4.2.3 Komunikasi dengan Pelanggan

11
Informasi mengenai pelayanan dapat diperoleh melalui brosur pelayananan rumah sakit
ataupun penjelasan secara lisan baik dengan atau tanpa contoh fisik. Pelanggan dapat
mengetahui perkembangan pelayanan yang sedang dipesannya melalui berbagai media
komunikasi. Informasi dari pelanggan (termasuk komplain) mengenai keberadaan produk
yang diterima merupakan bentuk lain dari komunikasi.

4.3 Perancangan dan Pengembangan

RS Pertamina Cirebon bertanggung jawab terhadap desain dan pengembangan layanan

dalam rangka memperkuat lini bisnis dan memberdayakan potensi yang ada di lingkungan
Medis, Keperawatan dan sarana penunjang lainnya.

RS Pertamina Cirebon melalui Bagian Manajemen Bisnis mengelola perencanaan yang

melibatkan berbagai bidang ilmu dan fungsi untuk menghasilkan rencana pengembangan
yang komprehensif dan terukur.

Pada awal perancangan layanan baru, Tim Perancangan & Pengembangan akan dibentuk
untuk menyusun sebuah rencana kerja yang dipecah menjadi fase – fase penting. Setiap fase
tersebut, bilamana tepat, akan dilakukan antara lain tinjauan bersama dengan tim dan atau
Direktur dan para Wakil Direktur RS Pertamina Cirebon, verifikasi dari bidang keilmuan terkait
dan validasi melalui studi kelayakan layanan.

Semua dokumentasi mengenai pengembangan ini didistribusikan terbatas dan kendalinya

menjadi tanggung jawab Tim Perancangan & Pengembangan. Setiap perubahan yang terjadi
akan dikomunikasikan dan dokumen terkait akan disesuaikan. Bukti perubahan dan riwayat
perubahannya menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari dokumentasi pengembangan
layanan baru.

4.4 Penyediaan dan Pengendalian Pelayanan

RS Pertamina Cirebon melalui Wadir Medis dan Wadir Keperawatan membuat jadwal
yang teratur dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan. Setiap jenis pelayanan
diinformasikan oleh petugas kepada pelanggan atau dapat diketahui pelanggan melalui
brosur-brosur yang tersedia maupun melalui media publikasi lain yang dipergunakan oleh

12
rumah sakit. Pelaksanaan kegiatan pelayanan memiliki Alur Kerja yang jelas sehingga
memudahkan pelaksana mengerjakan tugasnya. Tiap jenis pelayanan yang diberikan
didukung oleh peralatan yang modern dan terpelihara melalui jadwal pemeliharaan dan
kalibrasi yang terprogram. Dokumen penunjang operasional SPO dibuat & disimpan di
masing – masing bagian sesuai dengan kebutuhannya, disediakan pada tempat yang mudah
dijangkau. Berbagai formulir maupun ceklis digunakan sebagai pendukung administratif
pelaksanaan pemantauan dan pengukuran dalam proses pelayanan. Pemeriksaan dan
pengujian dilakukan untuk memberikan hasil pelayanan yang maksimal.

4.4.1 Identifikasi dan Mampu Telusur

RS Pertamina Cirebon memberikan kepada setiap pasien: nomor rekam medis, dan
gelang nama. Nomor RM dicatat dalam setiap berkas rekam medis dan berkas ini selalu
mengikuti pasien di mana pun dia berada dalam RS untuk memastikan Rumah Sakit dapat
melakukan penelusuran kembali terhadap riwayat medisnya.
RS Pertamina Cirebon juga memberikan status terhadap pelayanan/produk setelah kegiatan
pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai. Contoh : label, pemisahan, check,
marka, dan tanda tangan dokter.

4.4.2 Produk Milik Pelanggan

RS Pertamina Cirebon menjaga barang milik pasien yang digunakan untuk proses
pelayanan kesehatan, misal: sampel darah, sampel urine, foto, data/ status pasien, riwayat
penyakit, dll. Barang milik pasien harus diidentifikasi, dipelihara dan diperiksa sebelum
diterima. Jika hilang atau rusak atau tidak bisa digunakan harus dilaporkan kepada
pelanggan dan laporan harus disimpan

4.4.3 Pemeliharaan Produk

Untuk bagian tertentu, dilakukan sistem pemeliharaan produk dengan metode

penanganan, pengemasan dan penyimpanan yang khusus. Sistem pemeliharaan tersebut
diatur dalam aturan tersendiri baik dalam bentuk prosedur maupun instruksi kerja. Hal ini

13
mencakup identifikasi, penanganan, pengemasan, penyimpanan dan perlindungan.

4.5 Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran

Dalam mengendalikan keakuratan dan kesesuaian hasil dari peralatan yang digunakan,
RS Pertamina Cirebon secara berkesinambungan melakukan pemeliharaan dan
pemantauan peralatan secara seksama. Untuk hal tersebut, bagian Teknisi Alat Medik :

a) Melakukan kalibrasi terhadap alat yang telah diidentifikasi untuk dikalibrasi sesuai den-
gan jadwal kalibrasi setiap alat dan mengikuti standard nasional dalam mengkalibrasi
baik internal maupun eksternal.

b) Memberikan identitas yang jelas termasuk status kalibrasi.

c) Memberikan perlindungan terhadap penyetelan yang tidak perlu sehingga hasil kali-
brasi tidak terganggu.

d) Memberikan perlindungan fisik terhadap alat ukur selama penanganan, pemeliharaan

dan penyimpanan dari kondisi yang dapat merusak alat.

e) Menyimpan catatan mutu hasil kalibrasi.

Bila ditemukan alat ukur yang selama ini dipergunakan rusak atau tidak layak kalibrasi atau
akurasi melenceng dari standar, maka Bagian Teknik bertanggungjawab untuk memeriksa
dan menyimpan validitas hasil pengukuran sebelumnya yang menggunakan alat ukur
tersebut. Dan saat status kelayakan alat tidak tercantum pada sertifikat maka teknisi medis
wajib menentukan kelayakan alat dengan penyesuaian pembacaan atau servis atau
penggantian alat.

4.6 Pengukuran, Analisa dan Pengembangan

RS Pertamina Cirebon merencanakan dan menerapkan aktifitas monitoring,

pengukuran, analisa dan peningkatan proses yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian
pelayanan. Hal ini meliputi penetapan instruksi kerja yang diperlukan dan dipergunakan,
termasuk penggunaan teknik statistik.

14
 4.7 Monitoring dan Pengukuran

Informasi mengenai kepuasan pelanggan RS Pertamina Cirebon, merupakan salah

satu pengukur prestasi sistem manajemen mutu. Proses ini dilakukan oleh Bagian
Manajemen Mutu dengan menggunakan formulir survei. Informasi tersebut juga bisa
didapatkan melalui informasi langsung dari pasien. Pemantauan dan pengukuran kepuasan
pasien ini dilakukan minimal satu tahun sekali.

4.7.1 Monitoring dan Pengukuran Proses

Proses-proses yang berhubungan dengan realisasi pelayanan dipantau untuk

memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan produk-produk yang sesuai dengan
persyaratan, contoh : pemantauan terhadap kondisi pasien saat perawatan, pemantauan
intensif, monitoring terhadap waktu dan dosis pemberian obat, kecepatan dripping cairan,
proses penyajian makanan, pencegahan infeksi, kondisi pasien termasuk resiko cidera dan
infeksi, dan pemantauan terhadap keselamatan pasien.

4.7.2 Monitoring dan Pengukuran Produk

RS Pertamina Cirebon memantau dan mengukur karakteristik produk/layanan untuk

memverifikasi bahwa persyaratan produk telah terpenuhi. Ini dilakukan pada tahap yang
sesuai pada proses realisasi produk menurut pengaturan yang telah direncanakan. Bukti
kesesuaian dengan kriteria penerimaan harus dipelihara. Catatan harus mengidentifikasikan
orang yang mengesahkan pengeluaran produk . Pengaturan produk dan penyerahan jasa
tidak boleh dilakukan hingga aturan yang telah direncanakan telah diselesaikan dengan
memuaskan, kecuali jika disetujui oleh pihak berwenang yang relevan, dan bila
diperkenankan oleh pelanggan.

4.8 Pengendalian Ketidaksesuaian

Ka Unit melakukan pengendalian terhadap ketidaksesuaian yang ada dalam proses

pelayanan dengan berpedoman kepada Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan/PDCA
15
(Plan Do Check Action). Penanganan ketidaksesuaian dilakukan sedini mungkin bila terjadi
ketidaksesuaian.

Penanganan dapat berupa antisipasi langsung dampak yang muncul, pemberian layanan
ulang atau pembatalan tindakan. Ketidaksesuaian tersebut diklarifikasi, ditindak lanjuti dan
diverifikasi dengan melakukan Tindakan Koreksi dan Pencegahan/PDCA.

Ketidaksesuaian juga dikendalikan oleh Ka Unit dengan penggunaan Alur Kerja dan Prosedur
Tetap yang berlaku serta koordinasi yang baik antar bagian dalam proses pelayanan.
Catatan mengenai ketidak sesuaian dan tindak lanjut yang diambil harus disimpan

4.9 Analisa Data

Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa untuk memberikan
berbagai informasi mengenai dan atau digunakan untuk mengetahui :

o Kepuasan pelanggan.

o Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan.

o Karakteristik dan kecenderungan proses dan produk termasuk kemungkinan untuk tin-
dakan pencegahan.

Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan tersebut.

4.10 Peningkatan

4.10.1 Peningkatan Berkesinambungan

Ka Unit bekerjasama dengan Kepala Manajemen Mutu merencanakan dan mengatur proses
yang perlu untuk peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu melalui
Kebijakan PMKP, Indikator Mutu. Hasil-hasil Tracer, Analisa Data, PDCA proses.

4.10.2 Sasaran Mutu Manajemen Mutu

16
Manejemen Mutu mempunyai sasaran mutu yang harus diukur setiap bulan yaitu : ‘Angka
kepuasan pelanggan > 95 %.

4.10.3 Tindakan Perbaikan dengan menggunakan konsep PDCA

Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak terulang kembali.
Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru.
Tindakan perbaikan juga meliputi :

o Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan.

o Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.

o Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan ketidaksesuaian

tidak terulang.

o Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.

o Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.

o Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.

4.10.4 Tindakan Pencegahan

Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian yang

potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang
diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga
meliputi :

o Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya.

o Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian.

o Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

o Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.

o Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.

17
 BAB V
LOGISTIK
5.1 Pendahuluan

Kegiatan logistik sangat penting dalam menunjang k eseluruhan kegiatan

baik di rumah sakit maupun manajemen mutu sendiri.

5.2 Tujuan
Secara umum kegiatan logistik memiliki beberapa tujuan, yaitu:
a. Tujuan operasional: agar tersedia barang serta bahan dala m jumlah yang
tepat dan mutu yang memadai.
b. Tu j u a n k e u a n g a n : d a p a t m e l a k s a n a k a n t u j u a n o p e r a s i o n a l d e n g a n
biaya paling rendah.
c. Tujuan pengamanan: agar persediaan tidak terganggu oleh kerusakan, pem -
borosan, penggunaan tanpa hak, pencurian, dan penyusutan yang tidak wajar lain-
nya.

18
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Berbagai upaya untuk menjamin keselamatan pasien di rumah sakit telah dilakukan.
Manajemen Mutu berada dalam posisi strategis untuk meminimalkan kejadian tidak
diinginkan. Kontribusi yang mungkin dilakukan antara lain dengan menggunakan obat dan
peralatan, serta lingkungan yang aman, membuat sistem identifikasi dan pelaporan adverse
event di bagian, dan berperan aktif dalam tim keselamatan pasien.

Manajemen mutu berpartisipasi dalam upaya menegakkan 6 Sasaran keselamatan

Pasien yang dimonitor oleh RSPC yaitu :

1 Ketepatan identifikasi pasien dengan benar

2 Meningkatkan komunikasi efektif
3 Keamanan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi
4 Menghindari kesalahan sisi, salah pasien dan salah prosedur pembedahan
5 Pencegahan Infeksi Nosokomial
6 Mencegah risiko pasien jatuh

Masing masing sasaran keselamatan pasien dibuat indikator mutu, sebagai alat untuk

19
memonitor pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien Rumah Sakit.

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

7.1 Pendahuluan

Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan salah satu bagian dari perlindungan bagi
tenaga kerja dan secara umum bertujuan untuk mencegah serta mengurangi terjadinya
kecelakaan dan penyakit akibat pekerjaan agar tercapai produktivitas kerja yang optimal.

7.2 Tujuan

1.Mencegah kecelakaan kerja, paparan/pajanan bahan berbahaya.

2.Mengamankan peralatan kerja, bahan baku, dan hasil produksi.

3.Menciptakan alur dan cara bekerja yang baik dan benar.

7.3 Prosedur Pemeriksaan Tenaga Kerja dan Kesehatan Kerja

Sebagaimana diatur dalam peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi

No.Per-02/MEN/1980, maka pemeriksaan kesehatan tenaga kerja terdiri dari:

1. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja. yaitu pemeriksaan kesehatan yang dilakukan

oleh dokter pada seorang tenaga kerja sebelum diterima untuk melakukan pekerjaannya.

20
2. Pemeriksaan Kesehatan Berkala yaitu dimaksudkan untuk mempertahankan derajat
kesehatan tenaga kerja sesudah berada dalam pekerjaannya, serta menilai kemungkinan
adanya pengaruh dari pekerjaan sedini mungkin yang perlu dikendalikan dengan
usaha pencegahan, dan sekurang-kurangnya dilakukan satu tahun sekali.

3. Pemeriksaan Kesehatan Khusus yaitu dimaksudkan untuk menilai adanya pengaruh dari
pekerjaan tertentu terhadap tenaga kerja atau golongan tenaga kerja tertentu.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. Tujuan
8.1.1 Tujuan Umum
Agar setiap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pertamina Cirebon memenuhi
standar pelayanan yang ditetapkan dan dapat memuaskan pelanggan.

8.1.2. Tujuan Khusus

 Menghilangkan kinerja pelayanan yang substandard
 Terciptanya pelayanan farmasi yang menjamin efektifitas obat dan keamanan pasien
 Meningkatkan efesiensi pelayanan
 Meningkatkan kepuasan pelanggan
 Menurunkan keluhan pelanggan atau unit kerja terkait

8.2. Evaluasi
8.2.1. Jenis Evaluasi
Berdasarkan waktu pelaksanaan evaluasi, dibagi dua jenis program evaluasi:
a. Prospektif : program dijalankan sebelum pelayanan dilaksanakan. Contoh :
21
 pembuatan standar, perijinan.
b. Retrospektif : program pengendalian yang dijalankan setelah pelayanan
dilaksanakan Contoh : survei konsumen.

8.2.2. Metode Evaluasi

8.2.2.1. Audit (pengawasan)/Tracer
Dilakukan terhadap proses hasil kegiatan apakah sudah sesuai standar.
8.2.2.2. Review (penilaian)
Terhadap pelayanan yang telah diberikan.
8.2.2.3. Survei
Untuk mengukur kepuasan pasien, dilakukan dengan angket atau wawancara
langsung.
8.2.2.4. Observasi
Terhadap kecepatan pelayanan secara umum di rs.

8.3. Pengendalian Mutu

Merupakan kegiatan pengawasan, pemeliharaan dan audit terhadap manajemen mutu
untuk menjamin mutu, mencegah kehilangan, kadaluarsa, rusak dan mencegah ditarik dari
peredaran serta keamanannya sesuai dengan Kesehatan, Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3 RS) yang meliputi :
a. Melaksanakan prosedur yang menjamin keselamatan kerja dan lingkungan.
b. Melaksanakan prosedur yang mendukung kerja tim Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit .
8.3.1. Unsur-Unsur Yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan
 Unsur masukan (input) : tenaga/sumber daya manusia, sarana dan prasarana,
ketersediaan dana
 Unsur proses : tindakan yang dilakukan oleh seluruh pekerja Manajemen mutu
 Unsur lingkungan : Kebijakan-kebijakan, organisasi, manajemen
 Standar – standar yang digunakan
 Standar yang digunakan adalah standar mutu minimal yang ditetapkan oleh lembaga
yang berwenang dan standar lain yang relevan dan dikeluarkan oleh lembaga yang

22
 dapat dipertanggungjawabkan

8.3.2. Tahapan Program Pengendalian Mutu

a. Mendefinisikan kualitas mutu pelayanan yang diinginkan dalam bentuk kriteria.
b. Penilaian kulitas mutu pelayanan yang sedang berjalan berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan.
c. Pendidikan personel dan peningkatan fasilitas pelayanan bila diperlukan.
d. Penilaian ulang kualitas manajemen mutu.
e. Up date kriteria.

BAB IX
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Pedoman dan Tata Laksana Manajemen Mutu di RSPC,

tidaklah berarti semua permasalahan tentang manajemen mutu menjadi mudah dan selesai.
Dalam pelaksanaannya di lapangan, Pedoman dan Tata Laksana Manajemen Mutu ini sudah
barang tentu akan menghadapi bebagai kendala, antara lain sumber daya manusia/tenaga,
kebijakan manajeman serta pihak-pihak terkait yang umumnya masih dengan paradigma
lama yang “melihat” manajemen mutu di rumah sakit “hanya” mengurusi masalah kuisioner
dan kotak saran saja.
Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman dan Tata Laksana Manajemen Mutu ini,
perlu komitmen dan kerjasama yang lebih baik dengan pihak terkait, sehingga pelayanan
rumah sakit pada umumnya akan semakin optimal.

Cirebon, 31 Maret 2016

Direktur RSPC

dr. Sunardjo

23
24