Ceklist Ruangan

EVALUASI PELAKSANAAN
URAIAN TUGAS
Nomor dokumen : 445 / A / III / SPO /

No. Revisi :
SPO Tgl Terbit : 2017
Halaman : 1 / 1 halaman Plt.Kepala UPTD Kesehatan
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Evaluasi terhadap uraian tugas dan kewenangan petugas pemberi layanan klinis
adalah suatu penilaian /evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewe
nangan petugas pemberi layanan klinis dengan instrumen penilaian yang telah
ditentukan sesuai untuk masing-masing pemberi layanan klinis.
Pemberi pelayanan klinis meliputi : pelayanan pendaftaran, pelayanan kesehatan
umum, pelayanan kesehatan gigi, pelayanan kesehatan ibu dan anak, pelayanan
kefarmasian, peayanan laboratorium, pelayanan kesling dan pelayanan gizi.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menilai pelaksanaan
uraian tugas dan kewenangan petugas pemberi layanan klinis.
3. Kebijakan
4. Referensi PMK No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Undang-undang Republik Indonesia no.29 tahun 2014 tentang Paktik Kedokeran
PMK No. HK 02.02/MENKES/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
Praktik Perawat
PMK No. HK 02.02/MENKES/149/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik
Praktik Bidan
5 Prosedur/ Langkah - 1. Tim MUTU UPTD- Kes mengumpulkan daftar uraian tugas dan kewenangan
langkah pada masing-masing petugas pemberi layanan klinis
2. Tim MUTU UPTD- Kes menetapkan kriteria evaluasi dalam bentuk instrumen
penilaian
3. 'Tim MUTU UPTD- Kes membuat jadwal pelaksanaan evaluasi
4. Tim MUTU UPTD Kes melaksanakan evaluasi sesuai dengan instumen penilaian
5. Tim MUTU UPTD Kes mendokumentasikan hasil evaluasi sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
6. Tim MUTU UPTD Kes melaporkan hasil evaluasi terhadap uraian tugas dan
kewenangan petugas pemberilayanan klinis kepada kepala UPTD Kes
7. Kepala UPTD Kes dan Tim MUTU menyusun rencana tindak lanjut dari hasil
evaluasi yang dilakukan
Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek
Rekam Historis Perubahan
Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

FRAKTUR MAHKOTA GIGI
TIDAK MERUSAK PULPA
Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Gigi fraktur mahkota yang tidak merusak pulpa, tidak ada gejala atau rasa sakit
pulpa belum terbuka
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa Fraktur mahkota gigi tidak meru
sak pulpa dan penatalaksanaannya
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Kesehatan Teluk Kuantan no 111/A/I/UPTD-Kes 2017
tentang Jenis Layanan Klinis
4. Referensi Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter Gigi. KEMENKES RI NO HK.02.02/MENKES/62
Tahun 2015
5 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas mendapatkan hasil anamnesa :
langkah Gigi patah karena sesuatu sebab namun tidak dalam, tidak disertai rasa sakit
mengganggu penampilan dan terasa tajam pada ujung-ujung gigi yang patah
2. Gejala klinis dan pemeriksaan didapati :
tidak sakit, kadang-kadang sakit, sakit dan pendarahan pada pemeriksaan
sondase, tekanan dan perkusi
3. Dari hasil anamnesis ,gejala klinis dan pemeriksaan ditegakkan diagnosa
Fraktur mahkota gigi yang tidak merusak pulpa
4. Penatalaksanaan yaitu : Restorasi
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

NYERI OROFASIAL

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Nyeri yang disebabkan oleh penyakit inflamasi yang berasal dari pulpa atau
struktur penyangga gigi
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa Nyeri Orofasial dan penatalaksa
naannya
Tahun 2015
langkah Keluhan nyeri yang tajam yang timbul dari gigi atau jaringan lunak sekitar gigi
dan mulut yang kadang tidak diketahui asal sumber rasa sakit seara tepat
Nyeri yang tajam timbul dari gigi atau nondental
Nyeri Orofasial
4. Penatalaksanaan yaitu : rujuk ke dokter spesialis
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

ERITEMA MULTIFORMIS

No. Revisi :
Halaman : 1 / 1 halaman Plt. Kepala UPTD Kesehatan
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Suatu penyakit peradangan akut pada kulit dan membran mukosa yang menyebab
kan lesi dengan bentuk bervariasi ( multiformis), dengan lesi oral khas berupa
vesikel dan bula yang mudah pecah dan berdarah
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa kasus Eritema multiformis
dan penatalaksanaannya
Tahun 2015
langkah Muncul bintil-bintil gelembung berisi air mudah pecahpada area dekat rongga
mulut dan biasanya disertai demam
Umunya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda
intra oral : bula berdasar merah, yang mudah pecah, membentuk ulser irreguler
dalam dan mudah berdarah
Eritema Multiformis
4. Penatalaksanaan yaitu : Premedikasi dan rujuk ke dokter yang kompeten
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

ANGULAR CHEILITIS

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Retakan atau belahan fissura yang terletak pada bibir di area sudut mulut, sering
kali dikelilingi oleh area kemerahan
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa Angular Cheilitis dan penatalaksa
naanya
Tahun 2015
langkah Rasa sakit terbakar pada sudut bibir dan terasa terdapat luka pada belahan
sudut mulut
Terdapat retakan atau belahan pada bibir di area sudut mulut dapat dikelilingi
oleh area kemerahan atau disertai depigmentasi
Tidak didahului demam dan tidak ada pembesaran kelenjar lymf regional
Angular Cheilitis
4. Penatalaksanaan yaitu : hilangkan faktor predisposisi. Premedikasi
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

ULKUS TRAUMATIK

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Lesi ulkus pada mukosa/jaringan lunak mulut yang terjadi karena trauma mekanis
akibat objek yang tajam dan keras
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa Ulkus Traumatik dan penatalaksa
naannya
Tahun 2015
langkah Riwayat munculnya lesi karena kontak/benturan dengan objek keras pada jari
ngan rongga mulut
Ulser dangkal berbentuk sesuai, penyebab trauma, permukaan tertutup eksudat
putih kekuningan, tingkat nyeri bervariasi
Tidak didahului demam dan tidak ada pembesaran kelenjar lymf regional
Ulkus Traumatik
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

STOMATITIS AFTOSA REKUREN ( SAR )

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Kelainan dengan ulser rekuren yang terbatas pada mukosa mulut pada pasien
tanpa tanda - tanda penyakit lainnya
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa SAR dan penatalaksanaannya
Tahun 2015
langkah Adanya sariawan yang sering kambuh dan terasa sakit ( rasa terbakar ) dapat
disertai dengan demam sebelu sariawan mncul
Ulser yang didahului gejala prodromal berupa rasa terbakar setempat pada
2 - 48 jam sebelum muncul ulser
Pada periode inisial, terbentuk area eritem. Dalam hitungan jam terbentuk
papula putih, ulserasi dan bertahap membesar, rekuren, lokasi pindah-pindah
namun terbatas pada rongga mulut
SAR
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

MALOKLUSI KELAS I

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Kelainan posisi gigi ( kelainan dentoalveolar)
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa maloklusi kelas I dan penetalaksa
naanya
Tahun 2015
langkah Gigi tidak rapi dan berjejal, mengganggu fungsi pengunyahan dan penampilan
Terjadi keadaan gigi berjejal. Rotasi gigi, gigi rentang, tumpang gigi besar, gigi
tan silang, gigi tertukar tempat
Maloklusi Kelas I
4. Penatalaksanaan yaitu : Edukasi untuk perawatan ortodontik
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

PERIODONTITIS KHRONIS

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Inflamasi gingiva yang melus ke perlekatan di sekitarnya
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa Periodontitis khronis dan penata
laksanaannya
Tahun 2015
langkah Keluhan rasa gatal pada gusi di sela sela gigi, rasa tidak nyaman, rasa nyeri
saat mengunyah atau menggigit , gigi goyang atau gusi bengkak
Edema, eritema, perdarahan gingiva, gigi goyang
Periodontitis khronis
4. Penatalaksanaan yaitu : Scaling dan premedikasi
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

ABSES PERIODONTAL

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Infeksi purulen lokal pada jaringan yang berbatasan/berdekatan dengan poket
periodontal yang dapat memicu kerusakan ligamen periodontal/tulang alveolar
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa Abses Periodontal dan penatalak
sanaanya
Tahun 2015
langkah Gigi sensitif terhadap tekanan/perkusi dan kadang-kadang goyang. Terdapat
pembengkakan pada gusi
Gingiva bengkak,licin, mengkilap dan nyeri . Kerusakan perlekatan gigi
ABSES PERIODONTAL
4. Penatalaksanaan yaitu : Scaling dan premedikasi
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

GINGIVITIS

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Gingivitis adalah inflamasi gingiva tanpa disertai kehilangan perlekatan
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa Gingivitis dan penatalaksanaannya
Tahun 2015
langkah Gusi mudah berdarah, dan berwarna kemerahan, terdapat pembesaran pada
tepi gusi
kemerahan dan pembesaran jaringan gingiva, berdarah bila disentuh, peruba
han bentuk dan konsistensi, ada kalkulus/plak mikrobial, rasa gatal pada gusi
Gingivitis
4. Penatalaksanaan yaitu : Scaling
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

ABSES PERIAPIKAL

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Lesi liquefaksi bersifat akut/khronis yang menyebar atau terlokalisir di dalam
tulang alveoar
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa Abses Periapikal dan penatalaksa
naannya
Tahun 2015
langkah Nyeri dan sakit pada saat untuk mengunyah, kadang dijumpai benjolan abses
dan pembengkakan
Abses khronik ada fistula intra oral
Abses periapeks akut terjadi rasa sakit pada palpasi dan perkusi diikuti pem
bengkakan di daerah akar gigi
Abses Periapikal
4. Penatalaksanaan yaitu : Pembukaan atap pulpa atau insisi abses
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

NEKROSIS PULPA

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Kematian pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya yang disebabkan oleh adanya
jejas bakteri, trauma dan iritasi kimiawi
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa Nekrosis Pulpa dan penatalaksa
naannya
Tahun 2015
langkah Kadang dijumpai tidak ada simptom sakit, pada nekrosis total keadaan jaringan
periapeks normal/ sedikit meradang sehinga pada tekanan atau perkusi peka
jaringan pulpa mati, perubahan warna gigi, translusen gigi berkurang. Pada
nekrosis sebagian bereaksi terhadap rangsangan panas
nekrosis steril ditandai oeh jaringan pulpa yang mengeras dan tidak berbau
pada gangren pulpa jaringan lisis dan berbau busuk
Nekrosis Pulpa
4. Penatalaksanaan yaitu : pencabutan gigi atau perawatan saluran akar
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

PULPITIS REVERSIBLE

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Inflamasi pulpa ringan dan jika penyebabnya dihilangkan,inflamasi akan pulih
kembali dan pulpa akan kembali sehat
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa pulpitis reversible dan penatalak
sanaannya
Tahun 2015
langkah Asimtomatik, jika ada rasa nyeri biasanya oleh karena adanya rangsangan
( tidak spontan ), rasa nyeri tidak terus menerus. Nyeri akan hilang jika rang
sangan dihilangkan
Karies dentin yang dalam , sonderen positif, perkusi negatif, tekanan negatif
Pulpitis reversible
4. Penatalaksanaan yaitu : pulp capping
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

PULPITIS IRREVERSIBLE

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Kondisi inflamasi pulpa yang menetap dan simtomatik atau asimtomatik yang
disebabkan oleh suatu jejas, dimana pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi
yang terjadi sehingga pulpa tidak dapat kembali ke kondisi sehat
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan pulpitis irreversible dan penatalaksanaan
nya
Tahun 2015
langkah Nyeri tajam, berlangsung cepat dan menetap, dapat hilang dan timbul kembali
secara spontan ( tanpa rangsangan)
Karies dentin yang dalam , sonderen positif, perkusi negatif, tekanan negatif
Pulpitis Irreversible
4. Penatalaksanaan yaitu : pulpotomi dan pulpektomi
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

HYPEREMIA PULPA
GIGI TETAP MUDA

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Lesi karies/trauma mengenai email/dentin,dasar kavitas keras/lunak pulpa belum
terbuka
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa hyperemia pulpa dan penatalaksa
naannya
Tahun 2015
langkah Sakit menetap kurang dari satu menit bila terkena rangsangan ( minum dingin,
makan manis/asam)
Karies dentin, sonderen positif, perkusi negatif, tekanan negatif
Hyperemia Pulpa
4. Penatalaksanaan yaitu : dilakukan pulp capping
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

DENTIN HIPERSENSITIF

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Peningkatan sensitivitas akibat terbukanya dentin
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa dentin hipersensitif dan penatalak
sanaannya
Tahun 2015
langkah pasien merasa giginya ngilu apabila terkena rangsangan mekanis, thermis dan
kimia tetapi gigi tidak karies
Terdapat kavitas pada gigi dengan kedalaman sampai dentin, pada pemeriksan
terasa ngilu apabila diberi rangsangan
Dentin hiperensitif
4. Penatalaksanaan yaitu : dilakukan tumpatan dengan bahan GIC/RK
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

ORAL HYGIENE BURUK

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Endapan atau pewarnaan yang terjadi pada dataran luar gigi disebabkan oleh
berbagai faktor
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa oral hygiene buruk dan penatalak
sanaannya
Tahun 2015
langkah Tidak ada keluhan, gigi terasa kasar dan terdapat warna yang mengganggu
Klinis tidak ada keluhan namun secara visual gigi berubah warna
Oral Hygiene Buruk
4. Penatalaksanaan yaitu : dilakukan scaling
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

ATRISI, ABRASI DAN EROSI

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Atrisi : hilangnya permukaan jaringan keras gigi yang disebabkan oleh proses
mekanis yang terjadi pada gigi yang saling berantagonis ( sebab fisiologis peng
ngunyahan )
Abrasi : hilangnya permukaan jaringan keras gigi yang disebabkan oleh faktor
mekanis dan kebiasaan buruk
Erosi : hilangnya permukaan jaringan keras gigi yang disebabkan oleh proses
kimia dan tidak melibatkan bakteri
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa atrisi, abrasi,erosi dan penatalak
sanaannya
Tahun 2015
langkah kadang disertai rasa ngilu akibat hipersensitif dentin
- hilangnya permukaan jaringan keras gigi ( email, dentin, sementum) pada
permukaan gigi
- Apabila hilangnya permukaan gigi sudah dalam maka akan disertai dengan
hipersensitif dentin
Atrisi, Abrasi dan Erosi
4. Penatalaksanaan yaitu :
- Rehabilitasi gigi tergantung lokasi dan keparahan jika perlu pada atrisi di da
hului dengan peninggian gigitan kemudian restorasi dengan tumpatan
- Menghilangkan kebiasaan buruk
- DHE : edukasi pasien tentang cara menyikat gigi, pemilihan sikat gigi dan pas
tanya
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

KARIES MENCAPAI PULPA VITAL
GIGI SULUNG

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Lesi mencapai pulpa akibat karies, pulpa terbuka diameter lebih dari 1mm
perdarahan terkontrol, vital, sehat.
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit karies mencapai pulpa
vital gigi sulung dan penatalaksanaannya
Tahun 2015
langkah - Sakit spontan ( tanpa adanya rangsangan timbul rasa sakit ),terasa berdenyut
- Pemeriksaan sonderen positif, perdarahan positif, tekanan negatif, perkusi
negatif, derajat kegoyangan gigi
karies mencapai pulpa vital gigi sulung
- Pulpotomi dan restorasi
- Devitalisasi
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

KARIES DENTIN

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Karies dentin merupakan karies yang terjadi pada email sebagai lanjutan dari
karies dini yang lapisan permkaannya rusak
Karies yang sudah berkembang mencapai dentin
Karies yang umumnya terjadi pada individu yang disebabkan oleh resesi gigi
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa karies dentin dan penatalaksana
annya
Tahun 2015
langkah - perubahan warna gigi, permukaan gigi tarasa kasar, tajam, terasa ada makan
an yang mudah tersangkut, jika akut disertai rasa ngilu, jika khronis umumnya
tidak ada rasa ngilu
- Pemeriksaan sondasi dan tes vitalitas gigi masih baik
- pemeriksaan perkusi dan palpasi apabila ada keluhan yang menyertai
karies email dentin
- Prosedur tergantung pada kondisi kedalaman dan bahan yang akan digunakan
( tergantung lokasi )
- jika mengganggu estetika, ditumpat, jika tidak mengganggu diasah, poles,ulas
fluor untuk meningkatkan remineralisasi
- Bila dentin yang menutup pulpa telah tipis : pulp capping indirect
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

KARIES EMAIL TANPA KAVITAS

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Karies email tanpa kavitas merupakan lesi pada permukaan gigi berupa bercak/
bintik putih kusam oleh karena proses demineralisasi
Lesi ini dapat kembali normal apabila kadar kalsium,phospat, ion floride dan
kavasitas buffer saliva meningkat
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnoda karies email dan penatalaksanaan
nya
Tahun 2015
langkah Tidak ada gejala yang dikeluhkan, gigi terdapat warna keputih-putihan pada
permukaan gigi
- bercak putih dan warna kusam tidak mengkilat, umumnya tidak ada gejala
- pemeriksaan dengan sonde tumpul, penerangan yang baik, gigi dikeringkan
karies email tanpa kavitas
- DHE : edukasi pasien tentang cara menyikat gigi, pemilihan sikat gigi dan pasta
nya serta pengaturan diet.
- Pembersihan gigi dari debris dan kalkulus dengan alat skelling
- isolasi daerah sekitar gigi
- keringkan
- kumur /diulas dengan bahan fluor atau bahan aplikasi yang mengandung fluor
- Terapi remineralisasi sesuai dosis
- tunggu selama 2 - 3 menit
- makan/minum setelah 30 menit aplikasi
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

DENTURE STOMATITIS

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Denture Stomatitis adalah penyakt infeksi yang disebabkan oleh kandida sp yang
terjadi pada area yang ditutupi basis gigi tiruan atau karena pemakaian gigi
tiruan yang tidak baik
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa denture stomatitis dan penatalak
sanaannya
Tahun 2015
langkah Penggunaan gigi tiruan yang jarang dilepas saat tidur
- Tipe I : Tipe minor/lokal : eritema hanya terjadi pada sedikit area mukosa
mulut yang teriritasi prothesa yang tidak baik
- Tipe II : Tipe mayor/ generalized : eritema yang luas/seluruh mukosa yang
teriritasi protesa yang tidak baik
- Tipe III: Tipe Granular : lesi eritema bergranular pada mukosa yang teriritasi
protesa, terutama pada palatum bagian tengah
Denture Stomatitis
- KIE
- hilangkan faktor predisposisi, mekanis : pembesihan reservoir ( dorsum lidah,
protesis ),perbaikan gigi tiruan, tidak memakai gigi tiruan saat tidur, merendam
gigi tiruan dalam larutan antiseptik
- terapi kausatif : * antifungal topikal ( golongan polien /azole )
* alternatif pertama dan biasanya ditoleransi dengan baik
nystatin suspensi 100.000 u/ml 4x/hari selama 7 hari
( pemberian sesudah makan diletakkan sebagian di basis
gigi tiruan yang menutupi lesi, kulum selama 1 menit,telan
anjuran untuk tidak makan/minum/dibilas sampai 30 mnt
* Eksisi lesi tipe III kemungkinan diperlukan jika mikro orga
nisme terdapat di fissure yang dalam dari jar.granulasi
- suportif : multivitamin
2. Unit Poli Gigi
Unit Terkait
3. Unit Apotek

ik
STOMATITIS KANDIDIASIS
PSEUDOMEMBRAN AKUT

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Stomatitis Kandidiasis Pseudomembran Akut adalah penyakt mulut berupa
bercak putih multiple pada mukosa mulut akibat infeksi candida sp
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit stomatitis kandidiasis
pseudomembran akut dan penatalaksanaannya
Tahun 2015
5 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas mendapatkan hasil anamnesa : rasa panas di mulut, tidak nyaman
langkah sariawan putih. Bisa terdapat riwayat penggunaan antibiotik jangka panjang
kondisi imunosupresi, penggunaan gigi tiruan
lesi putih pada mukosa oral seperti kepala susu atau plak yang dapat diangkat
dan meninggalkan daerah kemerahan
Stomatitis Kandidiasis Pseudomembran Akut
- KIE
- hilangkan faktor predisposisi, mekanis : pembesihan reservoir ( dorsum lidah,
protesis )
- identifikasi kondisi sistemik host,
terapi kausatif : antifungal topikal, atau sistemik tergantung peluasan lesi dan
keparahan
- simtomatik : analgetik, antipiretik ( bila diperlukan )
- supporting : multivitamin
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

MUMPS/GONDONGAN

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Mumps/ gondongan merupakan infeksi virus akut yang disebabkan oleh paramyx
ovirus RNA yang terjadi pada kelenjar liur parotis, dapat juga terjadi pd kelenjar
liur submandibularis atau sublingualis
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit mumps/gondongan dan
penatalaksanaannya
Tahun 2015
5 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas mendapatkan hasil anamnesa : demam, sakit kepala , nyeri otot, sakit
langkah dibawah telinga, pembengkakan dipipi /bawah telinga yang sakit
- masa inkubasi 2 - 3 mg, terjadi pembesaran dan inflamasi kelenjar liur, nyeri
preaurikuler, demam, malaise, sakit kepala, myalgia
- melibatkan kelenjar liur parotis, terkadang submandibula
pembesaran kelenjar saliva kedua dapat terjadi 24 48 jam setelah pertama
- Pembengkakan bilateral, nyeri pada palpasi, edem pada kulit di atasnya
Mumps/ gondongan
- simtomatik : analgetik, antipiretik
- supporting : istirahat cukup,hidrasi, diet lunak tinggi kalori, hidrasi
- Rujuk ke dokter kompeten
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

FLU SINGAPURA

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Flu Singapura merupakan penyakit vesikular yang dapat terjadi ada kaki, tangan
dan rongga mulut
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit flu singapura dan penata
laksanaannya
Tahun 2015
5 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas mendapatkan hasil anamnesa : demam derajat rendah, ruam kemerah
langkah an yang menjadi makular, dan vesikel pada kulit tangan dan kaki serta pinggul
2. Gejala klinis dan pemeriksaan didapati : ulserasi pada mulut dan tenggorokan
yang diawal makula eritematous, vesikel yang cepat pecah menjadi ulser pada
lidah, palatum durum dan mole, mukosa bukal, bisa pada semua mukosa mulut
Flu Singapura
4. Penatalaksanaan yaitu : Pencegahan penularan melalui penyuluhan
supporting : istirahat cukup,hidrasi, multivitamin, diet lunak
simtomatik-analgetik,antipiretik, anastetik topikal. Rujuk ke dokter kompeten
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

STOMATITIS HERPETIKA

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Stomatitis Herpetika adalah penakit mulut berupa vesikel atau ulserasi multiple
pada mukosa mulut akibat reaktivasi dari virus herves simplex tipe 1 atau 2 yang
laten pada ganglion syaraf
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit Stomatitis Herpetika dan
penatalaksanaannya
Tahun 2015
5 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas mendapatkan hasil anamnesa : demam, riwayat sariawan di langit-
langkah langit keras mulut dan gusi
2. Gejala klinis dan pemeriksaan didapati : gejala intra oral erytema dan vesikel
kecil diameter 1 - 3 mm, berkelompok pada palatum keras attach gingiva,
dorsum lidah dan mukosa non keratin di labial, bukal,ventral lidah dan palatum
mole. Vesikel mudah pecah membentuk ulser lebih besar dengan tepi tidak
teratur dan kemerahan
Somatitis herpetika
4. Penatalaksanaan yaitu : self limiting disease,terapi kausatif : acyclovir 1000mg
/hari atau valacyclovir/famciclovir 500 - 1000mg. Simtomatik
anastetik topikal, analgesik-antipiretik, . Supportif : istirahat
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

PRIMARY HERPETIC
GINGIVOSTOMATITIS

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Primary Herpetic Gingivostomatitis adalah penakit mulut berupa vesikel atau
ulserasi multiple pada gusi dan mukosa mulut akibat infeksi primer dari virus
herves simplex tipe 1 atau 2
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit Primary Herpetic Gingivo
stomatitis dan penatalaksanaannya
Tahun 2015
5 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas mendapatkan hasil anamnesa : demam, kehilangan nafsu makan, sakit
langkah kepala, mialgia, nause,nyeri otot
2. Gejala klinis dan pemeriksaan didapati : gejala rodromal 1 - 3 hari
Gejala Ekstra oral : vesikel dan atau ulserasi pada merah bibir, ditutupi krusta
yang berwarna kekuningan. Gejala intra oral : eritema dan vesikel kecil diame
ter 1 - 3 mm, terletak berkelompok pada palatum keras , attaced gingiva, dorsum
lidah dan mukosa non keratin di labial, bukal ventral lidah dan palatum mole
vesikel mudah pecah membentuk ulser lebih besar dengan tepi tidak teratur
dan kemerahan, Gingiva membesar berwarna merah, dan sangat sakit, dapat
terjadi faringitis
Primary Herpetic Gingivostomatitis
4. Penatalaksanaan yaitu : KIE, self limiting disease,terapi kausatif : acyclovir
15 mg/ kg BB pada anak, acyclovir 200 mg 5x/hari pada dewasa. Simtomatik
anastetik topikal, analgesik-antipiretik, antiseptik kumur. Supportif : istirahat
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

RECURRENT HERPES LABIALIS

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Recurrent Herpes Labialis merupakan penyakit infeksi rekuren pada bibir akibat
reaktivasi herpes simplex virus (HSV )
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit reccurent herpes labialis
dan penatalaksanaannya
Tahun 2015
5 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas mendapatkan hasil anamnesa gejala prodromal berupa rasa gatal,
langkah sensitif, terbakar pada daerah bibir atau perbatasan bibir dan kulit, diikuti
timbulnya lentingan, mudah pecah. Rasa nyeri terjadi pada 2 hari pertama tim
bulnya gejala
2. Gejala klinis dan pemeriksaan didapati : timbul makula, vesikel berkelompok
pecah membentuk ulser yang ditutupi krusta kekunungan dan diakhiri penyem
buhan lesi
Recurrent Herpes Labialis
4. Penatalaksanaan yaitu : penyakit dapat sembuh sendiri apabila daya tahan
tubuh membaik ( self limiting disease)
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

KARIES TERHENTI
( ARRESTED CARIES )

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Karies terhenti adalah karies yang perkembangannya terhenti oleh karena
peningkatan kebersihan rongga mulut, peningkatan kapasitas buffer saliva dan
aktifitas pulpa melalui pembentukan dentin reparatif
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit karies terhenti dan
penatalaksanaannya
Tahun 2015
5 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas mendapatkan hasil anamnesa berupa :
langkah Tidak ada gejala, biasanya dikeluhkan karena gigi berwarna kecoklatan
2. Gejala klinis dan pemeriksaan didapati : Pemeriksaan tes vitalitas gigi masih
baik, bagian dasar gigi terdapat jaringan keras kecoklatan hasil dari pertaha
nan lokal tubuh
karies terhenti ( arrest caries )
4. Penatalaksanaan yaitu remineralisasi
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

IMPAKSI GIGI

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Impaksi gigi adalah gigi yang mengalami kesukaran/kegagalan erupsi, yang di
sebabkan oleh malposisi, kekurangan tempat atau dihalangi oleh gigi lain, tertutup
tulang yang tebal dan atau jaringan lunak sekitarnya
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit impaksi gigi dan penata
laksanaannya
Tahun 2015
langkah 'Gusi gigi geraham belakang, terasa bengkak, kadang disertai demam, keadaan gigi
tumbuh lurus namun kadang tidak sempurna atau hanya sebahagian
2. Gejala klinis dan pemeriksaan didapati : adanya pembengkakan, adanya
pembesaran kelenjar limfe dan adanya parastesi
impaksi gigi
4. Penatalaksanaan yaitu odontektomi
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

PERSISTENSI GIGI SULUNG
Nomor dokumen : /445/C/I/ 2017

No. Revisi :
Halaman : 1 / 1 halaman UPTD Kesehatan
Teluk Kuantan
PEMERINTAH Hj. Suryati, SST

KAB. KUANTAN SINGINGI Nip. 19681101 198811 2 001
1. Pengertian Persistensi gigi sulung adalah gigi sulung belum tanggal, gigi tetap pengganti
sudah erupsi
2. Tujuan Sebagai panduan dalam penetalaksanaan tindakan penyakit persistensi gigi
sulung
Tahun 2015
langkah bentuk gigi berjejal karena gigi tetap pengganti sejenis didalam rongga mulut
2. Gejala klinis dan pemeriksaan didapati : sakit negatif/positif, derajat kego
yangan gigi negatif/positif, gingivitis negati/positif
persistensi gigi sulung
4. Penatalaksanaan yaitu pencabutan gigi sulung
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek
HASIL AUDIT KINERJA PENGELOLA KEUANGAN
NoTanggalNama AuditorNama AuditeUnit KeuanganKegiatan AuditorHasil AuditKeterangan
AuditKeterangan
STOMATITIS CANDIDIASIS
PSEUDOMEMBRAN AKUT

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Stomatitis Candidiasis Pseudomembran akut adalah penyakit mulut berupa
bercak putih multipel pada mukosa mulut akibat candidi sp
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit stomatitis candidiasis
pseudomembran akut dan penatalaksanaannya
Tahun 2015
langkah rasa panas dimulut, tidak nyaman, sariawan putih, bisa terdapat riwayat
penggunaan antibiotik jangka panjang, kondisi imunosupresi, penggunaan
gigi tiruan.
2. Gejala klinis dan pemeriksaan didapati : lesi putih pada mukosa oral seperti
kepala susu atau plak yang dapat diangkat dan meninggalkan daerah kemerahan
Stomatitis Candidiasis Pseudomembran akut
4. Penatalaksanaan yaitu pembersihan reservoir ( dorsum lidah, prothesis)
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

ANUG

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian ANUG adalah suatu infeksi oral endogen dengan karakteristik nekrotik gingiva
2. Tujuan Sebagai panduan dalam menegakkan diagnosa penyakit karies dentin dan penata
laksanaannya
Tahun 2015
langkah Sakit, gusi mudah berdarah, mulut terasa seperti logam bau tidak enak
a. Ekstra oral : pembesaran kelenjar limfe, limfadenopati
b. Intra oral : ulserasi nekrotik seperti kawah pada interdental papil
dan marginal gingiva, sakt, mudah berdarah spontan, hipersali
vasi dan mulut terasa logam
3. Dari hasil anamnesis ,gejala klinis dan pemeriksaan intra oral dan ekstra oral
ditegakkan diagnosa ANUG ( Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis )
4. Penatalaksanaan yaitu skelling/ root planning
2. Unit Poli Gigi
3. Unit Apotek

UKGM
Nomor dokumen : 445 / B / IV / SPO /

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian UKGM adalah usaha kesehatan gigi masyarakat dengan cara melakukan
tindakan promotif, preventif dan rehabilitatif
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Kesehatan Teluk Kuantan no 005 /B/1/UPTD - Kes 2017
pelaksanaan program UKGM
4. Referensi Pedoman Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat, DEPKES RI ,DIREKTORAT
JENDRAL PELAYANAN MEDIK 2004
5 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas melakukan kunjungan ke posyandu
langkah 2. Petugas mempersiapkan alat-alat dan bahan
3. Petugas memakai masker dan sarung tangan
4. Petugas melakukan pemeriksaan
5. Petugas melakukan tindakan jika diperlukan
6. Petugas melakukan penyuluhan
7. Petugas melakukan pencatatan
Unit Terkait Wilayah

ANAMNESIS

No. Revisi :
Halaman : 1 / 1 halaman Plt. UPTD Kesehatan
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Anamnesis adalah riwayat yang lalu dari suatu penyakit atau kelainan berdasar
kan ingatan penderita pada waktu dilakukan wawancara dan pemeriksaan
medik/dental
Terdiri dari 2 macam :
1. Autoanamnesa merupakan cerita mengenai keadaan penyakit disampaikan
sendiri oleh pasien
2. Alloanamnesis merupakan cerita mengenai keadaan penyakit disampaikan
melalui bantuan orang lain
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan anamnesis
Tahun 2015
Anamnesis. (artikel )
5 Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas menyilakan masuk dan memberikan salam
3. Petugas memanggil/menyapa pasien dengan namanya
4. Petugas menciptakan suasana yang nyaman (isyarat bahwa punya cukup
waktu, menganggap penting informasi yang akan diberikan, menghindari
tampak lelah)
5. Petugas memperkenalkan diri, menjelaskan tugas/perannya
6. Petugas menanyakan apakah ada yang dikhawatirkan
7. Petugas menanyakan pertanyaan pertanyaan terbuka yang dapat ditanyakan
8. Petugas menanyakan pertanyaan pertanyaan tertutup yang merupakan inti
dari anamnesis
9. Petugas mencatat kedalam rekam medis
Unit Terkait Unit Pelayanan Umum
Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Unit KIA-KB

PERAWATAN DRY SOCKET
Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO / 145

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Dry socket yaitu alveolus yang sakit sebagai akibat dari tidak adanya koagulum
darah sehinga terjadi infeksi yang disebut dengan alveolitis.
Gejala - gejalanya :
a. Biasanya timbul 2 - 4 hari sesudah pencabutan gigi
b. Sakitnya terus menerus dan mendalam
c. Sakitnya kadang - kadang memancar sehingga adanya radiasi
d. Biasanya pasien dalam keadaan lemah oleh karena rasa sakit yang tidak dapat
ditahankan
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan perawatan dry socket
4. Referensi Ilmu Bedah Mulut Edisi Ketiga. Toeti. R. Tjiptono,dkk. Medan 1989
Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter Gigi. KEMENKES RI NO HK.02.02/MENKES/62
Tahun 2015
Artikel
5. Prosedur Persiapan alat dan bahan
Alat : kaca mulut, sonde, pinset, bone file
Bahan : larutan salin, handscoon, masker
Pasien dipersilahkan duduk di kursi gigi senyaman mungkin
Petugas memakai masker dan handscoon
Petugas Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan tindakan irigasi di
lokasi yang sakit dan Petugas meminta persetujuan pasien lisan/ dinyatakan
Petugas memberi resep antibiotik
Petugas memberikan informasi dan edukasi
Petugas mencatat di rekam medik dan dicatat di register kunjungan poli gigi
Unit Terkait Unit Pendaftaran ( loket )
Unit Pelayanan Obat
Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

KAJIAN AWAL KLINIS

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Pengkajian pasien adalah proses kajian pasien yang meliputi anamnesis, pemerik
saan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
2. Tujuan Sebagai pedolan dalam melaksanakan pengkajian awal klinis
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Kesehatan Teluk Kuantan no111/A/I/UPTD-Kes 2017
4. Referensi Standaar Puskesmas 2013
Permenkes no 296 tahun 2008 tentang Rekam Medis
5 Prosedur/ Langkah - -Pasien datang dari unit pendaftaran membawa rekam medik atau status Pasien
langkah -Petugas menerima rekam medik pasien beserta nomor urut antrian
-Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pasien
-Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis pasien bila tidak
sesuai dikonfirmasi ke sub unit pendaftaran
-Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental unit
-Petugas melakukan anamnesa pasien untuk menegakkan diagnosa
-Petugas mempertimbangkan perlu atau tidaknya dilakukan pemeriksaan
tunjangan ( Laboratorium. Rontgen foto )
-Petugas melakukan rencana perawatan dengan pertimbangan perlu atau tidak
dilakukan rujukan ke pelayanan lebih tinggi
-Petugas melakukan tindakan perawatan sesuai diagnosa
-Petugas memberikan penyuluhan kesgimul pada pasien
- Petugas mendokumentasikan tindakan yang diberikan pada pasien ke rekam
medik dan memberikan resep kepada pasien
- Petugas membersihkan dan mensterilkan alat- alat yang telah digunakan
- Petugas mencatat status pasien atau rekam medik pasien ke buku register
poli gigi
Unit Terkait Unit Pendaftaran ( loket )
Unit Poli Gigi
UnitPoli Umum
Laboratorium

TUMPATAN PERMANEN
BAHAN GLASS IONOMER CEMENT

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Tumpatan Permanen adalah suatu proses perbaikan gigi karies agar bisa kembali
ke bentuk semula dan berfungsi baik dengan bahan glass ionomer cement
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan tumpatan
gigi permanen dengan menggunakan bahan GIC
Tahun 2015
5. Alat dan Bahan 1. Diagnostik set
2. Alat Set Tumpatan
3. Diamon Bur preparasi
4. Bahan Tumpatan GIC
5. Alat Poles
6 . Excavator
7. Articulating paper
8 . Saliva ejector
6 Prosedur/ Langkah - 1. Persiapan Pasien

langkah - Melakukan Anamnese dan mencatat riwayat penyakit pasien
- Pemeriksaan Intra Oral
2. Menegakkan Diagnosa
- Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan penumpatan pada gigi
yang dikeluhkan dan petugas meminta persetujuan dengan informed consent
3. Memakai handscoon dan masker
4. Pembersihan gigi dari debris dan kalkulus dengan alat skelling.
5. Retensi dan Resistensi optimal
6. Bersihkan jaringan infeksi ( jaringan lunak dan warna coklat/hitam harus
dibuang sampai gigi terlihat putih bersih )
7. Jaringan email yang tidak didukung dentin harus dihilangkan
8. Keringkan kavitas dengan kapas kecil
9. Oleskan dentin kondisioner
10. Cuci /bilas dengan air mengalir
11 . Isolasi daerah sekitar gigi
12 Keringkan kavitas sampai keadaan lembab /moist (tidak boleh sampai kering
sekali/berubah warna kusam/doff)
13. Aduk bahan GIC sesuai panduan pabrik ( ratio powder liquid harus tepat dan
cara mengaduk sampai homogen
14. Apliasikan bahan yang telah diaduk ke kavitas
TUMPATAN PERMANEN
BAHAN GLASS IONOMER CEMENT

No. Revisi :
Halaman : 2/ 2 halaman Plt. UPTD Kesehatan
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
15. Bentuk tumpatan sesuai anatomi gigi
16. Aplikasi bahan lalu diamkan selama 1-2 menit sampai setting time selesai
17. Rapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan dengan gigi antagonis menggunakan
artikulating paper
18. Dibahagian oklusal dapat dibantu dengan selulaid strip atau tekan dengan
jari
19. Poles
20. Pencatatan di rekam medis dan register kunjungan poli gigi
16. Aplikasi bahan lalu diamkan selama 1-2 menit sampai setting time selesai
artikulating paper
18. Dibahagian oklusal dapat dibantu dengan selulaid strip atau tekan dengan
jari
19. Poles
Unit Terkait Unit Pendaftaran/ Loket
Unit Apotek
Unit Poli Gigi

TUMPATAN PERMANEN
BAHAN RESIN KOMPOSIT

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Tumpatan Permanen adalah suatu proses perbaikan gigi karies agar bisa kembali
ke bentuk semula dan berfungsi baik dengan bahan resin komposit
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan tumpatan gigi
permanen dengan menggunakan bahan Resin Komposit
Tahun 2015
5. Alat dan Bahan 1. Diagnostik set
2. Alat Set Tumpatan
3. Diamon Bur preparasi
4. Bahan Tumpatan RK
5. Alat Poles
6 . Excavator
7. Articulating paper
8 . Saliva ejector
9. Unit light curing
- Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan penumpatan pada gigi
yang dikeluhkan dan petugas meminta persetujuan dengan informed consent
4. Pembersihan gigi dari debris dan kalkulus dengan alat skelling.
5. Retensi dan Resistensi optimal
6. Bersihkan jaringan infeksi ( jaringan lunak dan warna coklat/hitam harus
dibuang sampai gigi terlihat putih bersih )
7. Jaringan email yang tidak didukung dentin harus dihilangkan
8. Keringkan kavitas dengan kapas kecil
9. Aplikasi ETSA asam selama 30 detik atau sesuai petunjuk penggunaan
10. Cuci /bilas dengan air mengalir
11 . Isolasi daerah sekitar gigi
12 Keringkan kavitas sampai keadaan lembab /moist (tidak boleh sampai kering
sekali/berubah warna kusam/doff)
13. Oleskan bonding/ adhesivegenerasi v kemudian diangin-anginkan
(tidak langsung dekat kavitas )dilakukan penyinaran dengan light curing
TUMPATAN PERMANEN
BAHAN RESIN KOMPOSIT

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
unit selama 10 - 20 detik
14. Apliasikan flowable resin komposit pada dinding kavitas, kemudian dilaku
kan penyinaran dengan light curing selama 10 - 20 detik
15. Apliasikan packable resin komposit dengan sistem layer by layer/ selapis
demi selapis dengan ketebalan lapisan 2mm, setiap lapisan dilakukan
penyinaran dengan light curing selama 10 - 20 detik
artikulating paper
19. Poles
Unit Terkait Unit Pendaftaran
Unit Poli Gigi
Unit Apotek

DEVITALISASI NON ARSEN

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Devitalisasi gigi adalah suatu tindakan mematikan syaraf gigi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penatalaksanaan devitalisasi
gigi karies yang masih berfungsi bila dilakukan perawatan selanjutnya
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi Tahun 2015
5. Alat dan Bahan 1. Cavitron ( tambalan sementara )
2. Devit ( bahan devitalisasi non arsen )
3. Plastis instrumen
4. Burniser
5. Kapas
9. Cotton rool
10. Diagnostik set
13. Excavator
4. Menjelaskan tujuan dan tindakan yang akan dilakukan dengan
informed consent
5. Bersihkan jaringan karies
6. Isolasi daerah kerja, keringkan kavitas dengan kapas
7. Aplikasi bahan devital lalu tutup dengan cavitron
8. Rapikan tepi kavitas, cek gigitan dengan gigi antagonis
9. Edukasi jangan kumur-kumur dan makan selama satu jam kedepan dan
kembali datang 14 hari kedepan untuk perawatan selanjutnya
10. Dokter memberi resep
Unit Terkait Unit Pendaftaran / Loket
Unit Apotek
Unit BP Gigi

PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Pencabutan Gigi Sulung adalah tindakan mengeluarkan gigi sulung dari soketnya
dengan menggunakan infiltrasi anastesi atau spray anastesi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan pencabutan
gigi suling yang sudah berlapis ( persistensi ) atau goyang derajat tiga
Tahun 2015
5. Alat dan Bahan Dental unit lengkap
Alat pemeriksaan standar
Bahan anastesi dan antiseptik/desinfektan
Alat set cabut gigi sulung
- Menjelaskan kepada pasien bahwa sebelum dilakukan pencabutan ,akan
dilakukan anastesi lokal dengan informed consent
4. Kondisikan pasien agar tidak cemas sehingga kooperatif
5. Sterilisasi daerah kerja
6. Anastesi topikal atau lokal sesuai indikasi ( topikal kemudian disuntik bila perlu
7. Ekstraksi
8. KIE : menyampaikan pesan-pesan pasca cabut gigi kepada orang tua pasien
Unit Apotek
Unit BP Gigi

k bila perlu
ANASTESI LOKAL SPRAY

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Tindakan menghilangkan nyeri/sakit secara lokal tanpa disertai hilangnya
kesadaran dengan cara disemprotkan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengurangi rasa sakit dan
nyeri pada saat dilakukan tindakan medis
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Kesehatan Teluk Kuantan no 012/C/I/UPTD-Kes 2017
Tentang Anastesi Lokal Spray
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi . Kemenkes 2014
5. Prosedur Anatesi lokal dengan spray dengan menggunakan etyl chloride.
A. Petugas mempersiapkan alat dan bahan :
* Etyl Chloride
* Kapas
B. Jika menggunakan etyl chloride petugas memastikan bukan merupakan kontra
indikasi , meliputi :
* Penderita hipersensitif terhadap etyl chloride
* Penderita pada gangguan vaskuler pada kaki dan tangan
* Tidak boleh disemprotkan pada kulit luka terbuka
C. Petugas mempersiapkan pasien :
* Identitas pasien
* Memberitahukan kepada pasien/keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan dengan pengisian lembar persetujuan/menolak tindakan media
( informed consent )
* Mempersilakan pasien duduk
D. Langkah - langkah kegiatan :
* Petugas mengidentifiasi daerah yang akandilakukan tindakan medis yang
memerlukan anastesi lokal spray
* Petugas mencuci tangan kemudian memakai sarung tangan
* Petugas melakukan anstesi spay pada daerah yang akan dilakukan tindakan
medis dengan jarak 30 cm
* Setelah pasien teranastesi kemudian petugas melakukan tindakan medis
Unit Terkait Unit Pendaftaran/loket
Unit Poli Umum
Unit Poli Gigi

ANASTESI LOKAL

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Anastesi lokal adalah suatu keadaan pati rasa pada suatu daerah sebagai hasil
dari pada injeksi hipodermik, aplikasi lokal atau berupa tetesan dari suatu
susunan bahan kimia.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengurangi rasa sakit dan
nyeri pada saat pencabutan gigi
Tentang Jenis Layanan Klinis
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi . Kemenkes 2014
5. Alat dan Bahan 1. Spuit 0,5 cc / needle/ citoject
2. Anastetikum ( lidocain, PH Cain)
3. Kapas
4. Kaca mulut
5. Pinset
6. Handscoon
7.Masker
8. Cangkir kumur-kumur
6 Prosedur/ Langkah - Petugas mencuci tangan dengan sabun
langkah Petugas mengeringkan tangan pakai handuk
Petugas memakai handscoon dan masker
Petugas menyiapkan alat dan bahan di meja dental unit
Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
Petugas memberikan informed consent persetujuan tindakan medis kepada
pasien
Petugas mengatur posisi pasien
Petugas melakukan tindakan asepsis daerah yang akan di injeksi
Petugas menginjeksi daerah yang akan dianastesi
Petugas menunggu beberapa menit hingga daerah yang dianastesi pati rasa
ditandai dengan bibir serasa tebal, kaku. Lidah ketir
Petugas memastikan pasien dalam keadaan sadar dan dengan kondisi umum baik
Petugas memberitahukan bahwa tindakan telah selesai
Unit Terkait Unit BP Gigi
Unit IGD
Unit KIA-KB

i umum baik
PESAN - PESAN SETELAH PENCABUTAN GIGI PESAN - PESAN SETELAH PENCABUTAN GIGI
1..TAMPON /KAPAS DIGIGIT SELAMA 30 MENIT 1..TAMPON/KAPAS DIGIGIT SELAMA 30 MENIT

2..JANGAN SERING KUMUR - KUMUR 2..JANGAN SERING KUMUR - KUMUR
3..JANGAN MAKAN/MINUM PANAS DULU SELAMA 1 X 24 JAM 3..JANGAN MAKAN/MINUM PANAS DULU SELAMA 1 X 24 JAM
4..JANGAN MEROKOK DULU SAMPAI DARAH PADA 4..JANGAN MEROKOK DULU SAMPAI DARAH PADA
DAERAH BEKAS PENCABUTAN BERHENTI DAERAH BEKAS PENCABUTAN BERHENTI
5..BEKAS PENCABUTAN JANGAN DIKOREK - KOREK, 5..BEKAS PENCABUTAN JANGAN DIKOREK - KOREK,
DISEDOT - SEDOT ATAU DIPEGANG -PEGANG DENGAN JARI DISEDOT - SEDOT ATAU DIPEGANG -PEGANG DENGAN JARI
6..BEKAS PENCABUTAN JANGAN DIPAKAI MENGUNYAH DULU 6..BEKAS PENCABUTAN JANGAN DIPAKAI MENGUNYAH DULU
SELAMA 3 X 24 JAM ATAU SESUAI KONDISI SELAMA 3 X 24 JAM ATAU SESUAI KONDISI
7..MINUM OBAT SESUAI ATURAN 7..MINUM OBAT SESUAI ATURAN
8. BILA TERJADI PENDARAHAN DALAM 1 X 24 JAM 8. BILA TERJADI PENDARAHAN DALAM 1 X 24 JAM
LAKUKAN KOMPRES DINGIN LAKUKAN KOMPRES DINGIN
9..BILA ADA KELUHAN SILAHKAN KEMBALI KONTROL 9..BILA ADA KELUHAN SILAHKAN KEMBALI KONTROL
1..TAMPON/KAPAS DIGIGIT SELAMA 30 MENIT 1..TAMPON/KAPAS DIGIGIT SELAMA 30 MENIT

1..TAMPON/KAPAS DIGIGIT SELAMA 30 MENIT 1..TAMPON/KAPAS DIGIGIT SELAMA 30 MENIT

PENCABUTAN GIGI PERMANEN

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Pencabutan Gigi Permanen adalah Tindakan mengeluarkan gigi permanen dari
socketnya.
Nekrose pulpa adalah kematian pulpa dapat sebahagian atau keseluruhannya
yang disebabkan oleh adanya jejas bakteri, trauma dan iritasi kimiawi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan pencabutan
gigi permanen yang sudah rusak berat dan tidak dapat dipertahankan lagi
Tahun 2015
Alat diagnostik standar, tensi meter, set peralatan eksodontia,
Bahan anastesi dan antiseptik/desinfektan
- Menjelaskan kepada pasien bahwa sebelum dilakukan pencabutan ,akan
dilakukan anastesi lokal dengan informed consent
4. Kondisikan pasien agar tidak cemas sehingga kooperatif
5. Pemeriksaan vitalitas,pemberian antiseptik pada daerah pencabutan dan
anastesi.
6. Anastesi lokal/mandibular sesuai kebutuhan
7. Pencabutan, periksa kelengkapan gigi dan periksa socket.
8. Kompres socket gigi
9. KIE : menyampaikan pesan-pesan pasca cabut gigi kepada orang tua pasien
10.Petugas melakukan pencatatan di rekam medik dan register kunjungan poli gigi
Unit Apotek
Unit BP Gigi

PENATALAKSANAAN
ABSES PERIAPIKAL

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian
Abses Periapikal merupakan lesi liquefaksi akut/kronis yang menyebar atau terlokalisir
di dalam tulang alveolar
2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan Abses Periapikal
3. Kebijakan
SK Kepala UPTD Kesehatan Teluk Kuantan no 111/A/I/UPTD-Kes 2017
Tahun 2015
5. Alat dan Bahan
Dental unit lengkap
Alat diagnostik standar

- Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan tindakan tindakan Pembukaan atap
Pulpa
Petugasmeminta persetujuan pasien secara lisan
4. Petugas melakukan pembukaan atap pulpa, pemberian obat
5. Petugas melakukan pencatatan di rekam medik dan register kunjungan poli gigi
Unit Terkait
Unit Pendaftaran / Loket
Unit Apotek
Unit Poli Gigi

PULP CAPPING

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Pulp capping adalah suatu tindakan melindungi pulpa gigi dengan lapisan kalsium
hidroksida yang akan merangsang pembentukan dentin sekunder
Hyperemia pulpa adalah lesi karies/trauma mengenai email/dentin, dasar kavitas
keras/lunak, pulpa belum terbuka
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan pulp capping
Tahun 2015
Alat diagnostik standar
Alat dan bahan tumpatan Komposit/GIC dan kalsium hidroksida
- Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan tindakan pulp capping
Petugasmeminta persetujuan pasien secara lisan
4. Petugas melakukan pembuangan jaringan karies
5. Preparasi sesuai materi tumpatan, cuci dan keringkan kavitas,isolasi
6. Aplikasi pasta Kalsium Hidroksida, aplikasikan tumpatan tetap, cek oklusi,polis
Unit Apotek
Unit Poli Gigi

PEMBERSIHAN KARANG GIGI ( SCALING)

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Scaling adalah tindakan melepaskan debris, stain dan karang gigi menggunakan
skeler
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan pembersihan
karang gigi dan stain yang melekat dipermukaan gigi
Tahun 2015
Alat pemeriksaan standar
Kapas gulung, kapas butir
Chlorhexidine digluconat
Skeller elektrik
- Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan tindakan Scaling dan
Petugas meminta persetujuan pasien lisan/ dinyatakan
4. Petugas melakukan pembersihan debris, kalkulus, semua elemen gigi mulai dari
yang supra gingiva, dilanjutkan pada subgingiva apabila ada.
5. Setelah semua elemen selesai dibersihan, lakukan finishing
6. Perawatan diakhiri dengan memberikan chlorhexidine untuk mencegah infeksi
Unit Apotek
Unit Poli Gigi

AUDIT INTERNAL
Nomor dokumen : 445 / A / III / SPO /

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Audit adalah kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui
interaksi secara sistematis, obyektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada
azas manfaat.
Audit internal adalah audit yang dilakukan oleh auditor internal yang merupakan
pegawai UPTD-Kes untuk kepentingan internal UPTD - Kes
Tim audit adalah suatu tim yang terdiri dari minimal dua pegawai UPTD-Kes
Teluk Kuantan, dibentuk untuk menjalankan audit sisitem managemen mutu
yang diterapkan
Auditor adalah orang yang melakukan audit
Auditee adalah orang yang diaudit
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan Audit Intenal
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Kesehatan Teluk Kuantan no 0 / A/I/UPTD-Kes 2017
Tentang Pembentukan Tim Audit Internal
4. Referensi Peraturan Menteri kesehatan no 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5. Prosedur 1. Persiapan Audit Internal
a. Tim Audit melaksanakan pertemuan untuk membuat jadwal audit
b. Tim Audit memberitahukan kepada auditee secara tertulis
2. Pelaksanaan Audit Internal
a. Dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditentukan
b. Audit internal dilaksanakan dengan cara danteknik untuk mengumpulkan
informasi/ data yang ada di auditee seperti telaah dokumen, observasi
wawancara, peragaan ,cross chek dan lain-lain
c. Auditor mencatat semua temuan audit yang telah disetujui oleh auditee
d. Tim Audit mengadakan pertemuan untuk :
1. Membahas semua audit internal
2. Membuat laporan ketidaksesuaian dan rekomendasi tindakan perbaikan
Menggunakan Formulir Tindakan Perbaikan dan Pencegahan yang dikirim
ke Auditee
e. Setelah menerima formulir, Auditee :
1. Mengadakan tindakan perbaikan sesuai batas waktu yang telah ditetapkan
dengan memperhatikan rekomendasi Tim Audit
2. Membuat laporan hasil perbaikan dengan mengisi Formulir Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan
f. Auditor mengadakan pemeriksaan ke Auditee terkait sesuai waktu yang
ditetapkan untuk menilai perbaikan dan pencegahan
g. Jika belum selesai atau dinilai belum cukup dan perlu ditinjau/verifikasi ulang
maka auditor akan melakukan audit/verifikasi ulang
h. Tim audit membuat laporan hasil Audit Internal dan menyerahkan kepada
wakil managemen dan Kepala UPTD-Kes
Unit Terkait 1. Audit Internal
2. Pokja Admin
3. Pokja UKP
4. Pokja UKM

h ditetapkan
fikasi ulang
PENATALAKSANAAN SYOK
ANAFILAKSI

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Penatalaksanaan syok anafilaksi adalah tindakan untuk mengatasi syok anaflaksi
Syok Anafilaksi adalah salah satu manifestasi reaksi antara antibodi dan alergen
nya yang menimbulkan penyakit alergi yang berat dengan tanda - tanda kolaps
vaskuler
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan tindakan pertolongan pertama
untuk pasien dengan syok anafilaksi
Tentang Pelayanan Poli Gigi
4. Referensi 1. Agus purwanto. Kedaruratan Medik. Karisma. Jakarta 2009
2. Makalah Syok dan penanggulangannya. 2016
5. Prosedur 1. Petugas membaringkan pasien dengan kaki lebih tinggi dari kepala
2.Petugas memberikan O2 dengan kecepatan aliran 2 - 4 liter/menit
3. Petugas memberikan injeksi adrenalin 1 : 1000 sebanyak 0,25 - 0,4 ml sc/im
4. Petugas memberikan injeksi dexametason 50 mg iv/im
5. petugas memberikan injeksi Diphenhydramin 1 - 2 mg/kg BB im
6. Petugas memeriksa ulang tekanan darah setelah 10 - 15 menit
7. Jika tekanan darah sistol >90mmhg, petugas mengobservasi pasien
8. Jika tekanan darah sistol < 90 mmhg, petugas mengulangi injeksi adrenalin
epinefrin 0,25 - 0,4 ml sc/im
9. Petugas memeriksa kembali tekanan darah setelah10 - 15 menit kemudian
10. Jika tekanan darah sistol > 90 mmhg, petugas mengobservasi pasien
11. Jika tekanan darah sistol < 90 mmhg, petugas merujuk pasien ke RS
Unit Terkait 1. Unit BP Umum

2. Unit BP Gigi
3. Unit KIA - KB

STERILISASI ALAT

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Suatu tidakan untuk membunuh kuman patogen dan apatogen pada peralatan
kesehatan dengan cara menggunakan bahan kimia dan panas tinggi
2. Tujuan 1. Mencegah terjadinya infeksi silang
2. Memelihara alat -alat kesehatan tetap dalam keadaan siap pakai
4. Referensi Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan dasar dan rujukan
Edisi Pertama Cetakan 2014
5. Alat dan Bahan 1. Alat Kesehatan
2. Sterilisator
3. Air bersih
4. Sabun
5. Alkohol 70%
6 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas mencuci tangan dan memakai handscoon tebal
langkah 2.Petugas menyiapkan peralatan yang akan disterilisasi
3. Petugas merendam instrumen bekas pakai di dalam larutan klorin/ bayclin
selama 10 menit. Kemudian cuci alat dengan air, kemudian cuci lagi dengan
detergen dan air bersih mengalir.
4. Petugas memasukkan peralatan yang akan disteril ke dalam sterilisator
5.Petugas menghidupkan sterilisator dan menunggu hingga proses sterilisasi
selesai kurang lebih 20 menit
6.Petugas membuka pintu sterilisator dan mengeluarkan peralatan menggunakan
korentang steril
7. Petugas meletakkan peralatan steril ditempat semestinya
8. Petugas mencuci tangan
Unit Terkait 1. Ruang poli gigi
2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang IGD
4. Ruang KIA. KB dan Imunisasi

350
nggunakan
PEMELIHARAAN ALAT

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST Nip.
KABUPATEN
19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Suatu kegiatan melaksanakan pemeliharaan peralatan medis dengan
cara membersihkan, mensterilkan dan menyimpan nya.
Peralatan medis dibagi sesuai dengan jenis bahannya :
- peralatan dari logam
- peralatan dari plastik
Pemeliharaan peralatan dilakukan oleh petugas setiap selesai
melakukan tindakan
2. Tujuan 1. Peralatan selalu dalam keadaan terpelihara
2. Mencegah peralatan cepat rusak
3. Memperpanjang masa pemakaian alat
Tentang Pemeliharaan Alat
4. Referensi UU No 44 tahun 2007 tentang Rumah Sakit
PP no 72 tahun 1998 tentang pengamanan
5 Prosedur/ Langkah - - Petugas membereskan peralatan medis setelah digunakan
langkah - Petugas memisahkan peralatan medis sesuai jenis bahanya, perlu
atau tidaknya di sterilisasi
- Petugas mencuci alat pakai sabun dan air mengalir
- Petugas Mengeringkan peralatan lalu menyimpan di lemari alat untuk
peralatan yang tidak perlu disterilisasi
- memasukkan peralatan ke oven untuk peralatan yang perlu
disterilisasi
Unit Terkait Ruang Sterilisasi

INFORMED CONSENT

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Suatu persetujuan yang diberikan kepada pasien atau keluarga terdekat pasien
setelahmendapat penjelasan lengkap mengenai tindakan kedokteran gigi
yang dilakukan
2. Tujuan 1. Memberikan hak pasien untuk memahami tindakan yang akan dijalani
beserta kemungkinan komplikasi dan tatalaksananya
2. Agar pasien benar-benar dapat memutuskan untuk setuju atau menolak
dengan tindakan medis yang akan diberikan padanya setelah mendapat
penjelasan selengkap lengkapnya dari dokter gigi
3. Mencegah tuntutan hukum jika terjadi komplikasi tindakan medis
4. Mencegah kesalahan komunikasi antara dokter gigi dengan pasien
Tentang Informed Consent
4. Referensi Konsil kedokteran Indonesia 2006 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
PMK 290/MENKES/PER/III/2008. Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Alat dan Bahan 1. Form Informed Consent
2. Pena
6 Prosedur/ Langkah - - DPJP memberikan penjelasan baik secara lisan atau tertulis dengan
langkah memberikan kesempatan yang cukup untuk tanya jawab.
Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan
- Penjelasan dilakukan dengan menggunakan bahasa yang dipahami pasien,
sesuai dengan tingkat pendidikan, ras/etnis, bilamana perlu digunakan alat
peraga atau gambar untuk memudahkan penjelasan
- Informasi yang diberikan setidaknya meliputi :
a. Diagnosa dan tata cata tindakan medis
b. Tujuan/ alasan medis yang dilakukan dan prosfek keberhasilan
c. Resiko,mamfaat dan komplikasi dan side effect ( akibat ikutan ) yang
mungkin terjadi
d. Resiko-resiko yang harus diinformasikan
- Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran tersebut
- Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya
e. Prognosa penyakit bila tindakan medis dilakukan atau tidak dilakukan
f. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan resiko masing- masing
h. Resiko bila tidak dilakukan tindakan
- Selama prosedur penjelasan pasien mempunyai hak untuk bertanya
- Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta mengulang apa yang telah
dimengerti
'- Jika ada bahagian yang penting yang tidak dimengerti pasien atau salah di
mengerti dokter harus mengulangi lagi penjelasannya hingga pasien mengerti
INFORMED CONSENT
Nomor dokumen :
No. Revisi :
SPO Tgl Terbit :
Halaman : UPTD Kesehatan
Teluk Kuantan

- Setelah menerima penjelasan dan mengerti , pasien berhak menyetujui atau

menolak tindakan kedokteran yang akan dilakukan
- Persetujuan tindakan medis tertulis diberikan oleh pasien sendiri apabila dia
kompeten ( dewasa, sadar dan sehat mental) atau oleh keluarga terdekat
atau walinya , dalam hal ini pasien tidak kompeten
- Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien atau
mencegah keacacatan, dokter atau dokter gigi tidak diperlukan persetujuan
tindakan kedokteran
- Dalam hal ini dilakukan tindakan kedokteran untuk menyelamatkan jiwa
pasien dan atau mencegah kecacatan dokter atau dokter gigi wajib
memberikan penjelasan sesegera mungkin pada pasien setelah pasien sadar
atau pada keluarga
- Keputusan melakukan tindakan kedokteran untuk menyelamatkan jiwa
pasien dan atau mencegah kecacatan diputuskan oleh dokter atau
dokter gigi dan dicatat dalam rekam medik
- Urutan prioritas yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan
adalah berikut ini :
1. Pasien sendiri sudah dewasa/ sudah menikah, sadar, sehat mental
tanpa paksaan
2. Pasien dewasa dibawah kemampuan dilakukan oleh walinya
3. Pasien dengan gangguan mental oleh mereka sesuai hak sebagai berikut :
1. Ayah atau ibu kandung
2. Wali yang sah
' 3. Saudara kandung
4. Pasien yang sudah menikah oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
1. Suami / isteri
3. Anak kandung
4. Saudara Kandung
5. Pasien di bawah umur 21 tahun. Oeh mereka sesuai urutan hak sebagai
berikut :
2. Saudara Kandung yang sudah dewasa
6. Pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai orang tua atau
berhalangan hadir Oleh mereka sesaui urutan hak sebagai berikut :
1. Ayah/ ibu angkat
2. Saudara kandung yang sudah dewasa
3. keluarga terdekat
INFORMED CONSENT
Nomor dokumen :
No. Revisi :
SPO Tgl Terbit :
Halaman : UPTD Kesehatan
Teluk Kuantan

- Dalam hal dilakukan tindakan kedokteran untuk menyelamatkan jiwa pasien

dan atau mencegah kecacatan, dokter atau dokter gigi wajib memberikan
penjelasan sesegera mungkin pada pasien setelah sadar atau kepada keluarga
- Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan kedokteran yang disebut maka
pasien akan menandatangani lembar persetujuan tindakan kedokteran dan
diberitahukan kapan akan dilakukan tindakan kedokteran tersebut
- Jika pasien tidak menetujui tindakan kedokteran yang akan dilakukan maka
pasien akan menandatangani lembar penolakan tindakan kedokteran
Unit Terkait - IGD

- Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
RUJUKAN

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/dokter gigi/
perawat/bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik,
penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah
sakit tujuan dengan cepat dan aman
Tentang Rujukan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 1. Form rujukan

2. Pena
6 Prosedur/ Langkah - 1. Petugas memeriksa pasien dan menyatakan pasien perlu untuk
dirujuk ke RS
langkah 2. Petugas menjelaskan kepada pasien dan meminta persetujuan pasien
untuk dirujuk
3. Jika pasien setuju untuk dirujuk maka petugas membuat surat rujukan
Unit terkait Loket

UKGS

No. Revisi :
Teluk Kuantan
PEMERINTAH
Hj. Suryati, SST
KABUPATEN
Nip. 19681101 198811 2 001
KUANTANSINGINGI
1. Pengertian UKGS adalah suatu kegiatan upaya kesehatan gigi sekolah yang ditujukan
untuk memelihara meningkatkan kesehatan seluruh peserta didik di sekolah
binaan yang ditunjang dengan upaya kesehatan perorangan berupa upaya
preventif dan kuratif bagi peserta didik yang memerlukan perawatan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan kegiatan
UKS/UKGS
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Kesehatan Teluk Kuantan no tentang
TIM Pelaksana Kegiatan UKS/UKGS
4. Referensi Pedoman Usaha Kesehatan Gigi Sekolah di SD, SMP dan SMA/ sederajat.
Jakarta : Kemenkes 2012
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
Diagnostik Set
Neerbeken
Alat Tulis
Model gigi dan Sikat Gigi
2. Bahan :
Kapas
Alkohol
Kasa
Tissue
6 Prosedur/ Langkah - a. Melapor kepada Kepala Sekolah atau guru
langkah b. Petugas Memasuki kelas
c. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk pemeriksaan
d. Memanggil dan memeriksa kesehatan murid satu persatu
e. Mencatat hasil pemeriksaan
f. Membuat suruat rujukan ke puskesmas bagi siswa yang membutuhkan
perawatan lanjutan
g . Mengisi buku tamu
h . Pamit pulang kepada kepala sekolah / guru
Unit Terkait Seluruh Sekolah Dasar di Wilayah Kerja UPTD Kes. Teluk Kuantan

BUKU PELAKSANAAN KEGIATAN PERPROGRAM
TGL PROGRAM KEGIATAN SASARAN HASIL KEGIATAN ANALISA MASALAH RTL EVALUASI
13.9.17 UKGS Pemeriksaan Kesehatan Gigi PAUD/ TK 80% anak-anak Kurangnya perhatian orang tua Bekerja sama dengan pihak
dan Sikat Gigi Massal PERTIWI menderita gigi terhadap kesehatan gigi anak sekolah dalam menyusun
karies, 1% persistensi kegiatan sikat gigi bersama
Kurangnya pengetahuan orang di sekolah
Ditemukan beberapa tua tentang pemilihan dan
sikat gigi anak sudah fungsi sikat gigi
tidak layak pakai
Ada beberapa anak

tidak tahu cara
memegang sikat gigi
19.9.17 TK ISLAM 60% Anak-anak Kurangnya perhatian orang tua Bekerja sama dengan pihak
menderita gigi terhadap kesehatan gigi anak sekolah dalam menyusun
kegiatan sikat gigi bersama
karies, 1% persistensi
di sekolah
Anak-anak mendapat Petugas tidak bisa menilai

sikat gigi baru dari kelayakan sikat gigi anak yang Anak-anak diharapkan
sekolah biasa dipakai dirumah membawa sikat gigi yang biasa
dipakai dirumah
Anak-anak semua
melaksanakan sikat
gigi dan pandai
menyikat gigi sendiri
TANDA
TGL PROGRAM KEGIATAN SASARAN ANALISA MASALAH RTL EVALUASI
TANGAN
12.5.17 UKGMD Penyuluhan dan pemeriksaan Ibu Hamil, Balita Penyuluhan tidak berjalan baik Bekerja sama dengan kader Belum Terlaksana
kesehatan gigi balita Ibu menyusui karena sasaran tidak terkumpul posyandu dalam sosialisasi
Posyandu kegiatan UKGMD 1
Teratai Kunjungan sasaran ke puskesmas
Perumnas masih sangat kurang
15.5.17 Ibu Hamil, Balita
Ibu menyusui
Posyandu IDEM IDEM IDEM 8
Permata Bunda
Desa Sawah
Ibu menyusui
Posyandu IDEM IDEM IDEM 9
Kemuning
Koto taluk
HASIL
TGL PROGRAM KEGIATAN SASARAN ANALISA MASALAH RTL
KEGIATAN
9.3.17 UKGMD Penyuluhan dan pemeriksaan Ibu Hamil, Balita Penyuluhan tidak berjalan baik LAMPIRAN Bekerja sama dengan kader
kesehatan gigi balita Ibu menyusui karena sasaran tidak terkumpul posyandu dalam sosialisasi
Posyandu kegiatan UKGMD
Mutiara Bunda Kunjungan sasaran ke puskesmas
Desa Sawah masih sangat kurang
Ibu menyusui
Posyandu IDEM IDEM
Kasih Ibu
Desa Sebrata Hilir
Ibu menyusui
Posyandu IDEM IDEM
Ephorbia
Seberang Taluk
Ibu menyusui
Posyandu IDEM IDEM
Lavender
Beringin Taluk
Ibu menyusui
Posyandu IDEM IDEM
Mawar
Koto Taluk
Ibu menyusui
Posyandu IDEM IDEM
Sungkai
IDEM IDEM
Beringin Taluk
TANDA
EVALUASI
TANGAN
Belum Terlaksana
IDEM 2
IDEM 3
IDEM 4
IDEM 5
IDEM 6
IDEM 6
15.7.17 UKGS Penjaringan Kesehatan Gigi 1. MIM 1.Masih banyak ditemukan 1. Peningkatan kegiatan 1. Terjadi peningkatan
dan Mulut Murid SD/MI KotoTaluk kasus kerusakan gigi desidui Penyuluhan kunjungan murid SD yang
kelas I s/d IV dan atau gigi tetap juga oral 2. Tetap melaksanakan diperiksa secara signifikan
higiene yang kurang baik kegiatan rutin penjaringan
2. Murid SD/MI sederajat kesehatan gigi murid baru 2. Belum terbentuk Tim
yang telah mendapatkan UKS /UKGS disekolah
pemeriksaan kesehatan gigi 3. Membuat surat rujukan ke
dan mulut dan memerlukan puskesmas bagi murid 3. Pada umumnya kegiatan
perawatan lanjutan tidak yang perlu perawatan UKS/UKGS kurang berjalan
datang ke UPTD Kesehatan lanjutan
Teluk kuantan
3. Tidak ada kegiatan rutin 4. Bekerjasama dengan

sikat gigi massal di sekoah pihak sekolah dalam
pembentukan TIM
4. Masih banyak ditemukan UKS/UKGS
kasus gigi persistensi dan
karies permanen
17.7.17 2. SDN 007
IDEM IDEM IDEM
KOTO TALUK
18.7.17 3. SDN 003
IDEM IDEM IDEM
BERINGIN TLK
19.7.17 4. SDIT SYAFA
IDEM IDEM IDEM
TURRASUL
20.7.17 5. SDN 005
IDEM IDEM IDEM
SAWAH
22.7.17 6. SDN 006
IDEM IDEM IDEM
BERINGIN TLK
24.7.17 7. SDN 001
IDEM IDEM IDEM
KOTO TALUK
25.7.17 8. SDN 009
IDEM IDEM IDEM
SEBRATA
26.7.17 9. SDN 018
IDEM IDEM IDEM
KOTO TALUK
27.7.17 UKGS Penjaringan Kesehatan Gigi dan 10. MI 1.Masih banyak ditemukan 1. Peningkatan kegiatan 1. Terjadi peningkatan
Mulut Murid SD/MI sederajat BAITURRAHMA kasus kerusakan gigi desidui Penyuluhan kunjungan murid SD yang
kelas I s/d IV BERINGIN TLK dan atau gigi tetap juga oral 2. Tetap melaksanakan diperiksa secara signifikan
higiene yang kurang baik kegiatan rutin penjaringan
2. Murid SD/MI sederajat kesehatan gigi dan mulut 2. Belum terbentuk Tim
yang telah mendapatkan UKS /UKGS disekolah
pemeriksaan kesehatan gigi 3. Membuat surat rujukan ke
dan mulut dan memerlukan puskesmas bagi murid 3. Pada umumnya kegiatan
perawatan lanjutan tidak yang perlu perawatan UKS/UKGS kurang berjalan
datang ke UPTD Kesehatan lanjutan
Teluk kuantan
3. Tidak ada kegiatan rutin 4. Bekerjasama dengan

sikat gigi massal di sekolah pihak sekolah dalam
pembentukan TIM
4. Masih banyak ditemukan UKS/UKGS
kasus gigi persistensi dan
karies permanen
29.7.17 11. SDN 008

IDEM IDEM IDEM
BERINGIN TLK
31.7.17 12. SDN 004
IDEM IDEM IDEM
SEBRATA HILIR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
Jl. KESEHATAN -TELUK KUANTAN
IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT
PROGRAM : UKGMD
NO
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN ANALISIS KEBUTUHAN RENCANA TINDAK LANJUT
1 Ibu hamil dan balita tidak ada yang Masih banyak ibu hamil yang tidak tahu Revitalisasi Posyandu agar kader aktif
berkunjung ke poli gigi pentingnya menjaga kesehatan mulut sehingga ke 5 meja berjalan aktif
2 Sasaran tidak terkumpul di posyandu Masih banyak orang tua yang tidak tahu Kegiatan penyuluhan dilakukan lebih intensif
penyuluhan dilakukan one by one cara menjaga kesehatan gigi dan mulut,
3 Beberapa sasaran yang disurvey dan di
periksa masih banyak ditemukan kasus Masih banyak orang tua yang tidak tahu
ibu hamil oral higiene kurang baik kandungan jenis makanan yang berbahaya
dan balita rampan karies untuk kesehatan gigi dan mulut
FORM KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
UPTD-KESEHATAN TELUK KUANTAN KABUPATEN KUANSING
Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu perserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner ini
Kami sangant menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini . Kami menjamin kerahasiaan anda yang
terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Posyandu agar
semakin membaik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner ini dan memberikan jawaban
atas pernyataan di bawah ini. Tujuannya adalah untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat khususnya
pengunjung posyandu agar kebutuhan dan harapan tentang kesehatan bisa berjalan sesuai harapan
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah anda pernah ke poli gigi puskesmas atau ke praktek
dokter gigi swasta untuk memeriksakan kesehatan gigi dan mulut ?
2 Apakah anda atau keluarga pernah mendapatkan pelayanan kesehatan

gigi dan mulut berupa skeling ( bersihkan karang gigi ) ?
3 Apakah anda sudah tahu bagaimana cara memilih sikat gigi dan pasta
gigi yang benar ?
4 Apakah anda tahu gunanya kita menjaga kesehatan gigi anak-anak ?
5 Apakah anda tahu jenis-jenis makanan yang baik untuk kesehatan gigi
dan mulut ?
6 Apakah anda tahu berapa kali kita harus menyikat gigi dalam sehari ?
7 Apakah ibu tahu kebiasaan- kebiasaan buruk apa saja yang harus kita
hindari agar gigi tetap bersih dan sehat ?
8 Apakah coklat baik untuk kesehatan gigi ?
9 Apakah anda sudah tahu cara menyikat gigi yang baik dan benar ?
10 Berapa kali keluarga ibu mengunjungi dokter gigi dalam setahun ?

KUESIONER IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT
Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu perserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner ini
Kami sangant menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini . Kami menjamin kerahasiaan anda yang
terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Posyandu agar
semakin membaik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner ini dan memberikan jawaban
atas pernyataan di bawah ini. Tujuannya adalah untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat khususnya
pengunjung posyandu agar kebutuhan dan harapan tentang kesehatan bisa berjalan sesuai harapan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah selama hamil ibu pernah ke poli gigi puskesmas atau ke praktek
dokter gigi swasta untuk memeriksakan kesehatan gigi dan mulut ?
2 Apakah ibu atau keluarga pernah mendapatkan pelayanan kesehatan

gigi dan mulut berupa skeling ( bersihkan karang gigi ) ?
3 Apakah ibu sudah tahu bagaimana cara membersihkan gigi anak balita ?
4 Apakah ibu tahu gunanya kita menjaga kesehatan gigi anak-anak ?
5 Apakah ibu tahu jenis-jenis makanan yang baik untuk kesehatan gigi dan
mulut ?
6 Apakah ibu tahu berapa kali kita harus menyikat gigi dalam sehari ?
7 Apakah ibu tahu kebiasaan- kebiasaan buruk apa saja yang harus kita
hindari agar gigi tetap bersih dan sehat ?
8 Apakah coklat baik untuk kesehatan gigi ?
9 Apakah ibu sudah tahu cara menyikat gigi yang baik dan benar ?
10 Berapa kali keluarga ibu mengunjungi dokter gigi dalam setahun ?
saran - saran yang ingin disampaikan :

Sasaran UKGS
Menurut Departemen Kesehatan RI (1996) sasaran progam UKGS adalah semua murid usia sekolah yang dalam lingkup wilayah kerja puskesmas yaitu
1. 100% SD melaksanakan pendidikan/penyuluhan kesehatan gigi dan mulut sesuai kurikulum Departemen Pendidikan dan Kebudayaan.
2. Minimal 80% SD/MI melaksanakan sikat gigi massal.
3. Minimal 50% SD/MI mendapatkan pelayanan medik gigi dasar atas permintaan (care on demand ).
4. Minimal 30% SD/MI mendapatkan pelayanan medik gigi atas dasar kebutuhan perawatan (treatment need ).
Dalam Departemen Kesehatan RI tahun 2000 juga dijelaskan bahwa

1. 100% SD melaksanakan pendidikan/penyuluhan kesehatan gigi dan mulut sesuai kurikulum Departemen Pendidikan dan Kebudayaan.
2. Minimal 80% SD/MI melaksanakan sikat gigi massal.
3. Minimal 50% SD/MI mendapatkan pelayanan medik gigi dasar atas permintaan (care on demand ).
4. Minimal 30% SD/MI mendapatkan pelayanan medik gigi atas dasar kebutuhan perawatan (treatment need ).
KEGIATAN PENJARINGAN KASUS GIGI PERSISTENSI DAN KARIES GIGI PERMANEN
PROGRAM UKGS TAHUN 2017
HASIL PEMERIKSAAN GIGI

NO NAMA SEKOLAH SASARAN TARGET
KELAS JML SISWA PERSISTENSI KARIES GIGI PERMANEN
1 SDN 001 KOTO TALUK KUANTAN S 50% ANAK MENDAPAT I 53 4 1
I
S YANMEDIK DASAR II 34 3 10
W BERDASARKAN PERMINTAAN III 44 7 6
A
/ IV 64 15 11
i JLH 195 29 28
2 SDN 007 KOTO TALUK K 30% ANAK MENDAPAT I 30 1 1
E YANMEDIK DASAR II 27 1 12
L
A BERDASARKAN KEBUTUHAN III 41 4 11
S IV 43 18 29
D JLH 141 24 53
3 SDN 003 BERINGIN TALUK U I 24 6 0
A
II 29 11 2
s III 0 0 0
/
d IV 22 2 2
JLH 75 19 4
E
4 SDN 004 SEBERANG TALUK HILIR M I 25 2 0
P II 11 0 0
A
T III 21 4 2
IV 22 3 7
JLH 79 9 9
5 SDN 005 SAWAH I 14 1 0
II 13 5 3
III 14 6 8
IV 17 4 15
JLH 58 16 26
6 SDN 006 BERINGIN TALUK I 0 0 0
II 40 3 19
III 39 5 23
IV 32 21 24
JLH 111 29 66
7 SDN 008 BERINGIN TALUK I 28 2 0
II 26 5 1
III 27 9 14
IV 26 10 11
JLH 107 26 26
8 MIM KOTO TALUK I 110 3 1
II 99 6 11
III 0 0 0
IV 0 0 0
JLH 209 9 12
9 SDN 009 SEBERANG TALUK I 12 2 0
II 16 3 4
III 14 3 8
IV 25 15 22
JLH 67 23 34
10 MI BAITURRAHMAH I 58 11 5
II 28 7 6
III 28 6 9
IV 19 5 9
JLH 133 29 29
11 SDIT SYAFATURRASUL I 32 I 3
II 16 1 4
III 10 2 6
JLH 58 3 13
12 SDN 018 KOTO TALUK I 50 2 1
II 53 11 2
III 53 7 5
IV 48 7 4
204 27 12
TOTAL 1437 243 312
PERSENTASE 17% 22%
MASALAH
1 CUKUP BANYAK DITEMUKAN KASUS GIGI PERSISTENSI ( 17% ) DAN GIGI PERMANEN KARIES ( 22%)
2 KUNJUNGAN SISWA/I KE PUSKESMAS MULAI ADA TETAPI BELUM SESUAI TARGET
SOLUSI
1 ADANYA KERJA SAMA ANTARA PIHAK SEKOLAH, WALI MURID DAN PUSKESMAS DALAM MENANGGAPI PERMASALAHAN YANG ADA
2 KEGIATAN PREVENTIF HARUS LEBIH DITINGKATKAN
No Indeks :
( RM )
KARTU RAWAT JALAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Nama : Lk/Pr, Umur :

Nama Kepala Keluarga : Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
TOTAL d = D = DI = CI = OHI =
m = M = 6B 1L 6B 6B 1L 6B
f = F =
t = T = 6L 1L 6L 6L 1L 6L
Tanggal S O A P Administrasi
No Indeks :
( RM )
KARTU RAWAT JALAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Nama : Lk/Pr, Umur :

Nama Kepala Keluarga : Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
TOTAL d = D = DI = CI = OHI =
m = M = 6B 1L 6B 6B 1L 6B
f = F =
t = T = 6L 1L 6L 6L 1L 6L
Tanggal S O A P B L Paraf
MARS UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN

BEKERJA SAMA WUJUDKAN VISI MISI…..
MEMBANGUN NEGRI
DALAM BIDANGNYA
BERMOTTO HEBAT TATA NILAI BERSERI….
WU...JUD…..KAN……
DALAM MELANGKAH SLALU BERDO"A
MEMOHON RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA…
KITA TETAP…... TANGGAP DAN AKURAT
DALAM MENJALANKAN TU..GAS KI...TA
KITA TETAP……. SMANGAT TETAP KOMPAK
MERAIH PRESTASI KERJA.
YEL - YEL
HARI INI KITA GEMBIRA..TIM SURVEYOR TELAH TIBA..
SELAMAT DATANG SEMUANYA. SMOGA SEHAT DAN BAHGIA
SATU DUA DAN TI..GA A
KU MU..LAI BE..KEEERJA….
AKREDITASI TUJUAN KITA
JADI IMPIAN KAMI SEMUA
TAK KENAL LELAH MENGGAPAI NYA A A A A
SATU TARGET UTAMA….. PARIPURNA !!!!!
AKREDITASI TUJUAN KITA
JADI IMPIAN KAMI SEMUA
TAK KENAL LELAH MENGGAPAI NYA A A A A
RAIH PRESTASI KERJA….. PARIPURNA !!!!!
UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN……..HEBAT..BERSERI..YES.YES.YES
PADAMU NEGRI
PADA MU NEGRI KAMI BERJANJI

PADA MU NEGRI KAMI BERBAKTI
PADA MU NEGRI KAMI MENGABDI
BAGIMU NEGRI JIWA RAGA KAMI
PRAKTEK DOKTER GIGI
UMI ARPAH LUBIS
Jl. BELIBIS KELURAHAN SIMPANG TIGA KEC. KUANTAN TENGAH KAB. KUANSING
HP, 081371566112
INFORMED CONSENT
SURAT PERSETUJUAN / PENOAKAN MEDIS KHUSUS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/tgl lahir :
Alamat :
Telpon :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua/ suami/ isteri/ anak/
wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/tgl lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk melakukan tindakan medis berupa :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dari penjelasan yang diberikan , telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan
Teluk kuantan,
Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan
(………………………………………………………) (………………………………………………)
PRAKTEK DOKTER GIGI
UMI ARPAH LUBIS
HP, 081371566112
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
UMUR :
NO.RM :
ALAMAT :
NAMA OBAT TANDA VITAL

NO DOSIS WAKTU
YANG DIGUNAKAN Tensi Nadi
1 Pra anastesi
2 Pasca Anastesi
3 Sebelum pulang
PRAKTEK DOKTER GIGI

UMI ARPAH LUBIS
HP, 081371566112
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
UMUR :
NO.RM :
ALAMAT :
NAMA OBAT TANDA VITAL

NO DOSIS WAKTU
YANG DIGUNAKAN Tensi Nadi
1 Pra anastesi
2 Pasca Anastesi
3 Sebelum pulang
KARTU SERVIS
TANGGAL NAMA BARANG/ALAT KETERANGAN PETUGAS PARAF
KARTU SERVIS
TANGGAL NAMA BARANG/ALAT KETERANGAN PETUGAS PARAF
JENIS PELAYANAN KESEHATAN GIGI PRIMER TAHUN 2017
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH KUNJUNGAN/BULAN

1 Konsultasi dan Premedikasi
2 Pencabutan gigi susu dan permanen + anastesi injeksi
3 Pencabutan gigi susu dan permanen + anastesi topikal
4 Tumpatan dengan Resin Komposit
5 Tumpatan dengan Resin Komposit + Pulp Capping
6 Tumpatan dengan Semen Ionomer Kaca ( GIC )
7 Tumpatan dengan Semen Ionomer Kaca + Pulp Capping
8 Devitalisasi Pulpa
9 Scalling 1x/tahun
TOTAL
INDIKATOR STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Kelompok KEADAAN TARGET
No INDIKATOR
Umur Tahun 2016 Tahun 2017 WHO INA 2020
1 5-6 Tahun * % Anak Bebas Karies 90% 90%
2 12 Tahun * DMF-T <1 <1
* % Anak dengan lengkung

3 18 Tahun 100% 100%
gigi lengkap
4 35-44 Tahun * % penduduk dengan
90% 90%
minimum 20 gigi berfungsi
* Penduduk tidak bergigi 2% 0,1 %
5 65 Tahun * % penduduk dengan
75% 75%
keatas minimum 20 gigi berfungsi
* Penduduk tidak bergigi 5% < 10%
CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
RUANG : ………………………………….
BULAN : ……………………....….2017
NAMA Kondisi TANGGAL
ALAT Ruang/alat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SUDAH DIBERSIHKAN
KACA
TIDAK DIBERSIHKAN
SUDAH DIBERSIHKAN
LANTAI
TIDAK DIBERSIHKAN
SUDAH DIBERSIHKAN
DINDING
TIDAK DIBERSIHKAN
LANGIT- SUDAH DIBERSIHKAN
LANGIT- TIDAK DIBERSIHKAN
TEMPAT SUDAH DIBERSIHKAN
SAMPAH TIDAK DIBERSIHKAN
GORDEN & SUDAH DIBERSIHKAN
LINEN TIDAK DIBERSIHKAN
MEJA & SUDAH DIBERSIHKAN
KURSI TIDAK DIBERSIHKAN
KIPAS SUDAH DIBERSIHKAN
ANGIN TIDAK DIBERSIHKAN
SUDAH DIBERSIHKAN
KULKAS
TIDAK DIBERSIHKAN
SUDAH DIBERSIHKAN
SDISPENSER
TIDAK DIBERSIHKAN
JENDELA & SUDAH DIBERSIHKAN
PINTU TIDAK DIBERSIHKAN
SUDAH DIBERSIHKAN
VENTILASI
TIDAK DIBERSIHKAN
KEPALA UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
Hj. SURYATI SST
NIP. 196811011988112001
INVENTARIS ALAT DAN KONDISI KEBERSIHAN ALAT
RUANG : POLI GIGI
BULAN : ………….………………………….2017
No Nama Barang/ Merk/ NoSeri Ukuran Tahun Pembuatan/ No.Kode Jumlah Barang/ BeliHarga KONDISI ALAT
Bahan
Jenis Barang. Model Pabrik Pembelian Barang Register Perolehan Baik Bersih Kotor
1 Tang Gigi Molar Bawah Stenles 2004 14.01.02.01.04 1 210,000 V
2 Tang Gigi Radik Bawah Stenles 2004 14.01.02.02.04 3 630,000 V
3 Tang Gigi Incicivus Bawah Stenles 2004 14.01.02.03.04 1 210,000 V
4 Tang Gigi Premolar Bawah Stenles 2004 14.01.02.04.04 1 210,000 V
5 Tang Gigi Molar Atas Kiri Stenles 2004 14.01.02.05.04 2 210,000 V
6 Tang Gigi Molar Atas Kanan Stenles 2004 14.01.02.06.04 2 420,000 V
7 Tang Gigi Bayonet Atas Stenles 2004 14.01.02.07.04 2 420,000 V
8 Tang Gigi Premodial Atas Stenles 2004 14.01.02.08.04 2 420,000 V
9 Tang Gigi Radik Atas Stenles 2004 14.01.02.09.04 3 630,000 V
10 Tang Gigi Incicivus Atas Stenles 2004 14.01.02.10.04 2 420,000 V
11 Hamer Stenles 2004 14.01.02.11.04 2 112,000 V
12 Crayer Kiri Stenles 2004 14.01.02.12.04 3 35,000 V
13 Crayer Kanan Stenles 2004 14.01.02.13.04 3 35,000 V
14 Nierbeken Stenles 2004 14.01.02.14.04 3 420,000 V
15 Kaca Mulut Stenles 2004 14.01.02.15.04 1 8,500 V
16 pigset gigi Stenles 2004 14.01.02.16.04 1 110,000 V
17 Sonde lurus Stenles 2004 14.01.02.17.04 2 152,000 V
18 Excavator Stenles 2004 14.01.02.18.04 3 186,000 V
19 Pinset Anatomis Stenles 2004 14.01.02.19.04 1 17,000 V
20 Borniter Besar Stenles 2004 14.01.02.20.04 1 62,000 V
21 Borniter Kecil Stenles 2004 14.01.02.21.04 2 124,000 V
22 Scaler Mesial Amtal Stenles 2004 14.01.02.22.04 1 63,000 V
23 Spaculo Amon Stenles 2004 14.01.02.23.04 1 45,000 V
24 Borniser T Stenles 2004 14.01.02.24.04 1 45,000 V
25 Amalgam Pulger Besar Stenles 2004 14.01.02.25.04 3 195,000 V
RUANG : POLI GIGI
BULAN : ………….………………………….2017
Bahan
26 Amalgam Pluger Kecil Stenles 2004 14.01.02.26.04 3 230,000 V
27 Amalgam Pluger Silger Kait Stenles 2004 14.01.02.27.04 1 230,000 V
28 Flastis Filling Stenles 2004 14.01.02.28.04 1 25,000 V
29 Cemen pluger Stenles 2004 14.01.02.29.04 2 25,000 V
30 Tensi Meter Stenles 2004 14.01.02.30.04 1 1,125,000 V
31 Compresor Stenles 2004 14.01.02.31.04 1 1,500,000 V
32 Com Cuci Tangan Stenles 2004 14.01.02.32.04 203,500 V
33 Dental Unit Piber 2006 14.01.02.33.04 1 120,200,300 V
34 Meja 1/2 Biro Lokal Olimpic 2006 14.02.01.08.06 1 280,000 V
35 Kursi Napolly Plastik 2006 14.02.01.09.06 4 78,000 V
36 Lemari Alat / Rak Lokal Olimpic 2006 12.01.04.07.06 1 650,000 V
37 Ultrasonic Scaller Fiber 2017 1 V
RUANG : TINDAKAN
BULAN : ………………………………….2017
Bahan
1 Lemari Alat / Kaca Lokal Kayu / kaca 2008 12.02.01.48.08 1 280,000 V
2 Tempat Tidur Lokal Besi/Busa 2006 12.02.01.48.06 1 262,500 V
3 Pinset Anatomis stenless 2004 14 .01.01.01.04 1 14,850 V
4 Pinset cirugis stenless 2004 14.01.01.02.04 1 19,250 V
5 Gunting Verban stenless 2004 14 .01.01.02.04 1 76,000 V
6 Gunting Jaringan Lurus
Ujung Tumpul stenless 2004 14.01.01.03.04 1 70,200 V
7 Nald Fooder stenless 2004 14.01.01.04.04 2 25,850 V
8 Arteri Klem Bengkok stenless 2004 14.01.01.05.04 4 26,950 V
9 Bak Instrumen Tertutup stenless 2004 14 .01.01.06.04 4 480,000 V
10 Com Betadine stenless 2004 14.01.01.07.04 2 156,000 V
11 Gunting Bedah lengkung
Ujung Tajam stenless 2004 14.01.01.08.04 1 70,200 V
12 Nierbeken stenless 2004 14.01.01.09.04 9 36,850 V
13 Tromol Kaca Steril stenless 2004 14.01.01.10.04 2 281,050 V
14 Timbangan Dewasa stenless 2004 14 .01.01.11.04 1 76,450 V
15 Stetoscop stenless 2004 14.01.01.12.04 1 146,250 V
16 Tensi Air Raksa stenless 2004 12.01.01.13.04 1 822,500 V
17 Sterilisator Alkohol stenless 2004 14.01.01.14.04 2 250,000 V
18 Ishara Tes 2004 14.01.01.15.04 1 167,000 V
19 Sneelen Cart 2004 14.01.01.16.04 1 156,000 V
20 Kaca Pembesar 2004 14.01.01.17.04 5 175,000 V
21 Lampu Spritus Kaca 2004 14.01.01.18.04 1 34,000 V
22 Refleks Hamer Stenles/ karet 2004 14.01.01.19.04 4 60,000 V
23 Simprit Gliserin Stenles 2004 14.01.01.20.04 5 275,000 V
24 Termometer Kaca 2004 14.01.01.21.04 4 100,000 V

RUANG : TINDAKAN
BULAN : ………………………………….2017
Bahan
25 Aritimer Plastik 2004 14.01.01.22.04 1 25,000 V
26 Torinikuet 2004 14.01.01.23.04 3 25,000 V
27 Kateter Nelaton No.10 Karet 2004 14.02.01.24.04 4 14,850 V
28 Tongue Deprosure Stenles 2004 14.02.01.25.04 6 V
29 Lampu Kepala Kaca 2004 14.01.01.26.04 1 V
30 Gunting Lurus Ujung Tajam Stenles 2004 14.01.01.27.04 2 53,900 V
31 Gunting Lurus Stenles 2004 14.01.01.28.04 2 53,900 V
32 Pengait Serumen Stenles 2004 14.01.01.30.04 1 15,000 V
33 Skalfie
( Tangkai Pisau Operasi ) Stenles 2004 14.01.01.31.04 3 75,000 V
34 Manset Anak-anak Kain 2004 14.01.01.32.04 2 42,900 V
35 Tunometer set Plastik 2004 14.01.01.33.04 2 1,150,000 V
36 Diagnostik THT 2004 14.01.01.36.04 1 1,150,000 V
37 Garfutala set Stenles 2004 14.01.01.37.04 1 300,000 V
38 Gudel karet Karet 2004 14.01.01.38.04 2 40,000 V
39 Alat labor ( Tabung ) stenless 2004 14.01.01.39.04 2 175,000 V
40 O2 Set Plastik 2004 14.01.01.40.04 1 250,000 V
41 Tabung O2 Besi 2004 14.01.01.41.04 1 1,061,500 V
42 Corong Telinga,Kecil,Besar Stenles 2004 14.01.01.42.04 6 90,000 V
,Sedang /spekulum telinga
43 Perlak Karet 2004 14.01.01.43.04 6 150,000 V
44 Nald heacting no.9036 G/R 11 2004 14.01.01.44.04 4 107,800 V
45 Nald heacting no 9030 G/R 10 2004 14.01.01.45.04 3 80,850 V
46 Nald heakting no 9010 B /T 12 2004 14.01.01.46.04 1 26,950 V
47 Abocat no 24 stenless 2004 8 120,000 V
48 Infuset 6 60,000 V

RUANG : TINDAKAN
BULAN : ………………………………….2017
Bahan
49 Silk ( Dr.Morton ) 2 30,000 V
50 Plain ( Dr.Morton ) 5 75,000 V
51 Bisturi 2004 14.01.01.47.04 1 55,000 V
52 Kom besar stenless 2004 14.01.01.48.04 1 52,500 V
53 Troli stenless/kc 2004 14.01.01.49.04 1 210,000 V

54 Mata Pisau Bedah No.10 Stenles 2004 14.01.01.35.04 8 160,000 V
55 JarumJahit Lengkung Stenles 2004 14.01.01.36.04 20 50,000 V
1/2 LEngkungan Stenles 2004 14.01.01.36.04 20 50,000 V
56 Strilisator Listrik Piber, Kaca 2004 14.01.01.37.04 1 1,250,000 V
57 Standar Waskom stenless 2004 14.01.01.51.04 2 81,250 V
58 Kipas angin 2011 12.02.04.06.11 1 250,000 V
59 EKG set 2009 14.01.08.19.09 1 2,000,000 V
60 Korentang stenleess 2004 14.01.01.29.04 2 159,500 V

RUANG : LABORATORIUM
BULAN : ………………………………….2017
Bahan
1 Meja 1/2 Biro Olimpic 2002 12.02.01.01.02 2 V
2 Kursi Plastik Plastik 2012 12.02.01.48.93 4 V
3 Lemari kaca Kaca 2012 02.09.01.12.20 1 V
4 Microscope Stanless 2012 02.09.01.12.20 1 V
5 Haemoglobin Set 2012 02.09.01.14.40 1 V
6 Objek Glass Kaca 2012 02.09.01.12.13 1 V
7 Rak Pengering Stanless 2012 1 V
8 Bunsen Penjepit Besi 2012 02.09.01.12.75 1 V
9 Tabung Reaksi Kaca 2012 02.09.01,12.16 1 V
10 Gealas ukur panjang Plastik 2012 02.09.01.12.14 1 V
11 Gelas ukur rendah Plastik 2012 02.09.01.12.14 2 V
12 Tabung eter alkohol Kaca 2012 2 V
13 Lampu spritus Kaca 2012 02.09.01.12.62 1 V
14 Easy Touch GCU meter 2012 1 V
15 Rak tabuang reaksi V
RUANG : KIA
BULAN : ………………………………….2017
Bahan
1 Meja 1/2 Biro Lokal Olimpic 2006 12.02.01.48.06 3 840,000 V
2 Kursi plastik Napolly plastik 2007 12.02.01.48.07 9 175,500 V
3 Lemari Alat Kaca / Kayu Kaca 2007 12.02.01.48.07 1 700,000 V
4 Lemari Arsip Lokal Kayu 1999 12.02.01.48.09 2 480,000 V
5 Fileng Kabinet Lokal Kayu 2006 12.02.01.48.06 1 1,875,000 V
6 Tempat Tidur Lokal 1 Org Besi 1993 12.02.01.48.93 2 420,000 V
7 Nirbeken Besar Stanless Stenles 1993 14.01.01.01.93 2 110,000 V
8 Nirbeken Sedang Stanless Stenles 1993 14.01.01.02.93 2 80,000 V
9 Com Sedang Stanless Stenles 1993 14.01.01.03.93 7 350,000 V
10 Com Kecil Betadin Stanless Stenles 1993 14.01.01.04.93 1 35,000 V
11 Klisma Stanless Stenles 1993 14.01.01.05.93 1 25,000 V
12 Tromol Kecil Stanless Stenles 1993 14.01.01.06.93 1 130,000 V
13 Tromol Sedang Stanless Stenles 1993 14.01.01.07.93 1 140,000 V
14 Lenec Stanless Stenles 1993 14.01.01.08.93 1 20,000 V
15 Com Cuci Tangan Stanless Stenles 1993 14.01.01.09.93 4 203,500 V
16 Cocor Bebek Stanless Stenles 1993 14.01.01.10.93 6 80,850 V
17 Tong Spatel Stanless Stenles 1993 14.01.01.11.93 6 20,350 V
18 Gunting Perban Stanless Stenles 1993 14.01.01.12.93 1 26,950 V
19 Gunting Plasenta Stanless Stenles 1993 14.01.01.13.93 1 74,000 V
20 Sande Rahim Stanless Stenles 1993 14.01.01.14.93 8 26,950 V
21 Pastel Klem Bengkok Stanless Stenles 1993 14.01.01.15.93 3 26,950 V
22 Pastel Klem Lurus Stanless Stenles 1993 14.01.01.16.93 1 20,350 V
23 Tena Kulum Stanless Stenles 1993 14.01.01.17.93 8 50,050 V
24 Pinset Anatomis Besar Stanless Stenles 1993 14.01.01.18.93 3 141,000 V
25 Pinset Anatomis Kecil Stanless Stenles 1993 14.01.01.19.93 3 141,000 V
RUANG : KIA
BULAN : ………………………………….2017
Bahan
26 Pinset Cirurgis Besar stanless Stenles 1993 14.01.01.20.93 5 141,000
27 Arteri Klem Besar stanless Stenles 1993 14.01.01.21.93 5 405,000 V
28 Arteri Klem Kecil stanless Stenles 1993 14.01.01.22.93 5 405,000 V
29 Curret Tumpul stanless Stenles 1993 14.01.01.23.93 3 145,750 V
30 Curret Tajam stanless Stenles 1993 14.01.01.24.93 3 145,750 V
31 Corentang stanless Stenles 1993 14.01.01.25.93 5 100,000 V
32 Arteri Klem bengkok stanless Stenles 1993 14.01.01.26.93 26,950 V
33 Nall Powder Kecil stanless Stenles 1993 14.01.01.27.93 1 197,000 V
34 Hak Otot stanless Stenles 1993 14.01.01.28.93 2 50,000 V
35 Skapel stanless Stenles 1993 14.01.01.29.93 6 372,000 V
36 Semprit Gliserine stanless Plastik 1993 14.01.01.30.93 1 296,000 V
37 Agrap stanless Stenles 1993 14.01.01.31.93 1 15,000 V
38 Kateter metal Besar stanless Stenles 1993 14.01.01.33.93 3 151,500 V
39 Kateter metal kecil stanless Karet 1993 14.01.01.34.93 4 151,500 V
40 Kateter Nelaton stanless Karet 1993 14.01.01.35.93 6 276,000 V
41 Termometer Kaca Kaca 1993 14.01.01.36.93 5 91,000 V
42 Dopler Plastik 2006 14.01.01.37.93 1 1,000,000 V
43 Tromol Besar stanless Stenles 1993 14.01.01.38.93 1 325,000 V
44 Bak Instrumen Kecil stanless Stenles 1993 14.01.01.39.93 1 53,350 V
45 Bak Instrumen Petak S stanless Stenles 1993 14.01.01.40.93 1 53,350 V
46 Meter Panjang Badan Plastik 1993 14.01.01.41.93 1 69,000 V
47 Pompa Susu Kaca / Karet Plastik 2004 14.01.01.42.93 1 12,000 V
48 Pantom Panggul panggul Ebonit 1993 14.01.01.43.93 1 4,600,000 V
49 Implan Training 1993 14.01.01.44.93 1 150,000 V
50 Tromol keci stanless 1993 14.01.01.45.93 1 325,000 V
51 Standar cuci tangan stanless Stenless 1993 14.01.01.46.93 1 325,000 V

RUANG : KIA
BULAN : ………………………………….2017
BULAN : …………………………………………...…………………………….2017
52 Timbangan bayi one med Piber 1993 14.01.01.47.93 1 350,000 V

53 Tensimeter Stenless-karet 1993 14.01.01.48.93 1 1,125,000 V
54 Stetoskop stanless 1993 14.01.01.49.93 1 138,000 V
55 Tensi air raksa Gea 2007 14.01.01.50.93 2 1,762,500 V
56 Sterilisator uap stanless 2007 14.01.01.51 .93 1 304,000 V
57 Nedle destroyer manual stanless 1993 14.01.01.52.93 2 300,000 V
58 Duk inplan Kain 1993 14.01.01.53.93 33 1,650,000 V
59 3 set IUD 2008 14.01.01.54.93 24 V
EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Pelaksanaan
No Nama Petugas Jabatan Uraian Tugas
Ya Tidak
1 HJ.SURYATI, SST Kepala UPTD Kesehatan 1. Mengkoordinir dan bertanggung jawab atas seluruh kegiatan Puskesmas.
2. Melakukan pengawasan bagi seluruh pelaksanaan kegiatan program
3. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen bibingan dan supervisi.
4. Membina kerjasama dengan staf dalam pelaksanaan tugas sehari-hari.
5. Menyusun perencanaan kegiatan puskesmas dengan dibantu oleh staf puskesmas.
6. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan Puskesmas.
7. Membina petugas dalam meningkatkan mutu pelayanan.
8. Melakukan pengawasan terhadap pengelolaan keuangan.
9. Mengadakan Koordinasi dengan Camat dan Lintas Sektor dalam upaya pembangunan
kesehatan di wilayah kerja.
10. Melaporkan hasil Kegiatan Program ke Dinas Kesehatan baik berupa laporan
rutin maupun khusus.
11. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan masyarakat dalam meningkatkan derajat
kesehatan.
2 INDRAWATI Kasubag Tata Usaha 1. Menyusun rencana kegiatan sub bagian Tata Usaha.
2. Membagi tugas dan memberi petunjuk kepada bawahan dengan memberi arahan sesuai
dengan permasalahan dan tugas masing-masing.
3. Mengontrol dan merekapitulasi kehadiran pegawai sesuai daftar absen.
4. Menilai prestasi kerja staf berdasarkan hasil yang dicapai.
5. Memberikan layanan administrasi umum dan teknis meliputi urusan kepegawaian,
keuangan, Tata Usaha, perlengkapan rumahtangga.
6. Merencanakan dan mengusulkan kebutuhan diklat pegawai baik struktural, maupun
fungsional sesuai latar pendidikan pegawai utk meningkatkan kualitas SDM Kesehatan.
7. Mengelola arsip surat sesuai pola kearsipan agar mudah dan cepat ditemukan apabila
dibutuhkan.
8. Melaksanakan urusan rumah tangga meliputi penata ruangan,lingkungan dan kebersihan
kantor.
Pelaksanaan
Ya Tidak
9. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh kepala puskesmas baik secara
lisan maupun tertulis.
10. Mengevaluasi hasil kerja kegiatan sub bagian Tata Usaha
3 SAID RIKO YULIANTO, SKM Staf Tata Usaha 1. Membantu kasubag Tata Usaha dalam menyusun rencana kegiatan puskesmas.
2. Mengontrol dan merekapitulasi kehadiran pegawai sesuai daftar absen
3. Mearsipkan file surat masuk dan surat keluar
4. Membuat atau mengetik surat cuti pegawai
5. Membuat laporaran Data Kepegawaian dan data nominatif.
6. Mengetik surat-surat kedinasan, mengetik surat kiur.
7. Membantu dalam pembuatan profil puskesmas
8. Sebagai operator komputer.
Tugas Tambahan:
1. Membantu petugas promkes dalam memberikan penyuluhan-penyuluhan
Baik ke sekolah-sekolah maupun ke desa-desa.
2. Melakukan pembinaan kesehatan
4 WARDIANTO Pengemudi 1. Sebagai Pengemudi Ambulance

2. Memeriksa kelengkapan kendaraan seperti Rem, accu, oli, lampu, air radiator, ban dan
bahan bakar supaya dalam kondisi siap pakai.
3. Memperbaiki kerusakan mobil ke bengkel agar dapat berfungsi dengan baik.
4. Melakukan service dan penggantian suku cadang yang sudah rusak di bengkel.
5. Memanaskan mobil setiap pagi
6. Membersihkan mobil.
Tugas Tambahan :
1. Membantu Kasubag Tata Usaha dalam menyusun rencana kegiatan Puskesmas
2. Mengontrol dan merekapitulasi kehadiran pegawai sesuai daftar hadir.
3. Mearsipkan file surat masuk dan surat keluar.
4. Mengetik surat-surat kedinasan, mengetik surat kiur
5. Sebagai operator Komputer.
Pelaksanaan
Ya Tidak
5 ANDES RITA FITRI, Amd Keb. Bidan koordinator 1. Sebagai bidan koordinator dan penanggung jawab kegiatan keluarga berencana.
6 SUSIANTI KUSMADEWI,Amd Keb. Bidan 2. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan pada ibu hamil,ibu bersalin, ibu nifas, bayi dan balita.
7 Hj.SYAFRIANTI. Amd Keb Bidan 3. Melakukan kegiatan pelayanan keluarga berencana.

4. Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat-alat medis di ruangan KIA.
5. Melaksanakan kegiatan dan penyuluhan tentang program KIA
6. Melaksanakan audit maternal dan perinatal.
7. Membuat laporan PWS KIA.
8. Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang KIA KB
9. Membuat rencana kegiatan program KIA.
10. Memberikan pelayanan imunisasi pada Bayi
11. Memberikan Pelayanan Imunisasi TT pada calon penganten
8 RIZKI HIASI, Amd Keb. Bidan Tugas Tambahan :
1. Penanggung jawab program KRR
2. Memberikan penyuluhan KRR pada sekolah-sekolah tingkat SLTP dan SLTA
3. Pembinaan dan konseling remaja.
4. Bertanggung jawab terhadap pemeriksaan pasien IVA
5. Membuat Laporan Bulanan KRR dan Laporan IVA
9 drg. UMI ARPAH LUBIS Dokter Gigi 1. Sebagai koordinator kegiatan Yankesmas, ( Mengkoordinir perencanaan,monitoring dan
evaluasi kegiatan yankesmas).
2. Bertanggung jawab atas kegiatan pelayanan poli gigi.
3. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan pasien gigi dan membina unit
poli gigi dalam pelaksanaan mutu pelayanan ( quality assurance ).
4. Membantu kepala puskesmas dalam meningkatkan mutu pelayanan.
5. Membantu kepala puskesmas dalam menyusun perencanaan kegiatan puskesmas.
6. Membantu kepala puskesmas dalam membuat laporan kegiatan puskesmas.
7. Membantu pelaksanaan kegiatan lapangan dalam kegiatan UKGS / UKGMD.
8. Membantu kepala puskesmas dalam membina karyawan di bidang medis.
Pelaksanaan
Ya Tidak
10 ADHA RUWAIDA, Amd Keb BIDAN 1. Sebagai penanggung jawab kegiatan Kesehatan Anak.
2. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan pada ibu hamil,ibu bersalin, ibu nifas, bayi dan
balita.
3. Melakukan kegiatan pelayanan keluarga berencana.
5. Bertanggung jawab terhadap program anak.
7. Melakukan pemantauan kelaianan tumbuh kembang anak balita dan prasekolah.
8. Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang KIA KB.
9. Membuat rencana kegiatan program Anak.
10. Membuat laporan bulanan anak.
11. Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi.
12. Memberikan pelayanan Imunisasi TT pada calon penganten.
11 NOVI MAILENI, SST BIDAN 1. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi dan
balita
12 LIA ELDIANA FITRI, Amd Keb BIDAN 1. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan pada ibu hamil,ibu bersalin, ibu nifas, bayi dan balita.
4. Melaksanakan kegiatan dan penyuluhan tentang program KIA.
Pelaksanaan
Ya Tidak
Tugas Tambahan.
1. Sebagai koordinator imunisasi.
2. Mengkoordinir kegiatan imunisasi di Puskesmas dan Posyandu.
3. Bertanggung jawab atas pemeliharaan vaksin / Cold chain.
4. Merencanakan kebutuhan vaksin logistik lainnya.
5. Memonitor suhu lemari es.
6. Membuat laporan kegiatan imunisasi.
13 DEVI HARISANDI BIDAN 1. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi dan
balita
14 dr. Hj. HERAWATI 1. Membantu Kepala Puskesmas dalam melaksanakan upaya kesehatan perorangan { UKP
15 DR. RINDI TRIANA. Dan kesehatan masyarakat { U K M }
2. Melakukan pemeriksaan dan pengobatan serta konsultasi medis pada pasien
di puskesmas.
3. Bertanggung jawab dan melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
kepada kepala puskesmas.
4. Melaksankan UKM di posyandu lansia dan kelompok masyarakat.
5. Melaksanakan kegiatan UKS dan pembinaan dokter kecil
Pelaksanaan
Ya Tidak
6. Mengikuti pelatihan, kursus atau seminar dalam rangka meningkatkan mutu SDM
7. Membantu menyusun profil puskesmas.
8. Melaksanakan kegiatan lainnya yang di berikan atasan .
16 RAJA ARYANTI PERAWAT 1. Melaksanakan tugas asuhan keperawatan didalam gedung maupun diluar gedung.
2. Berkaloborasi dengan dokter dalam pelayanan pengobatan pasien baik di puskesmas
diluar puskesmas.
3. Melaksanakan kegiatan puskesmas diluar gedung.
4. Membantu pelaksanaan kegiatan posyandu balita dan posyandu lansia.
5. Membantu kepala puskesmas dalam membuat perencanaan kegiatan.
6. Bertanggung jawab atas kebersihan ruangan poli.
7. Membantu kegiatan lintas program antara lain dalam kegiatan pemberantasan
pemberantasan penyakit,UKS,penyuluhan kesehatan masyarakat dan kegiatan lapangan
Tugas Tambahan.
1. Pembantu pelayanan di pojok gizi.
17 KAMARLAN PERAWAT 1. Penanggung jawab Program asuhan mandiri Toga dan Akupresur.
2. Melayani pasien Akupresur di poli Akupresur.
18 ELLISNA, AMK PERAWAT 1. Membantu pelayanan di apotik.

2. Membuat laporan indikator peresepan.
3. Mencatat harian obat.
19 MUSRIDA PERAWAT 1. Membantu pelayanan di ruangan laboratorium.
20 WIDIA TITANILA,S.Kep PERAWAT 1. Bertanggung jawab terhadap ruangan pendaftaran / Rekam medis.
2. Mendaftarkan pasien yang datang berobat.
3. Mengisi identitas pasien di kartu berobat dan status pasien secara lengkap.
4. Menyusun dokumen rekam medis pada rak penyimpanan { Filling ]
5. Membantu merencanakan kebutuhan di pendaftaran.
6. Bertanggung jawab pada program prolanis.
7. Bertanggung jawab atas keuangan di pendaftaran untuk di setorkan ke bendahara
retribusi
Pelaksanaan
Ya Tidak
21 YESTI LISNA, AMK PERAWAT 1. Membantu pelayanan di apotik
2. Membuat laporan LP20
3. Membuat laporan BPJS.
4. Membuat laporan Psikotropik.
5. Menerima resep dan menyerahkan obat pada pasien.
22 Ns. DIAN SASMITA DEWI, S.Kep PERAWAT 1. Penanggung jawab Program Promkes.
2. Penanggung Jawab Program Jiwa.
3. Penanggung jawab ruangan tindakan.
23 LENI PUSPA DEWI, Amd Kep PERAWAT 1. Membuat laporan penyakit mata.
2. Bertanggung jawab terhadap ruang tindakan.
24 HJ.SURYATMI, Amd Kep PERAWAT 1. Bertanggung Jawab terhadap inventaris barang puskesmas.
2. Membuat laporan Inventaris secara online (SIKDA GENERIK)
3. Mengkoordinir kegiatan P3K
4. Mengirimkan laporan secara online
5. Memasukan data base pasien BPJS ke Primary Care BPJS
6. Membuat laporan usila
7. Membuat laporan PHN
8. Membuat laporan Rabies
25 INDRIANI, AMK PERAWAT 1. Menulis status pasien ke buku register
2. Membuat laporan LB.I
3. Membantu pelayanan di IGD
26 HERLINA H PERAWAT 1. Bertanggung jawab terhadap program pemberantasan demam berdarah.
2. Pencegahan dan pemberantasan penyakit demam berdarah.
3. Mendeteksi KLB dan melaksanakan FE bila terjadi kasus demam berdarah.
4. Sebagai tenaga surveilans.
5. Membuat laporan penyakit DBD, Campak, Malaria, Tipoid, W2, Kusta, Cikungunya dan
KLB.
Pelaksanaan
Ya Tidak
27 HJ.GUSTINA L S. AMK. PERAWAT 1. Sebagai tenaga Bendahara BPJS Puskesmas.
2. Menerima dan membukukan dalam buku kas umum penerimaan.
3. Mencatat dan membukukan dalam buku kas umum semua pengeluaran puskesmas.
4. Membuat laporan keuangan penerimaan dan pemasukan dalam buku kas.
5. Membuat SPJ BPJS dan Operasional puskesmas ( Jasa pelayanan dan jasa Sarana. )
6. Membantu Kepala puskesmas dalam membuat laporan keuangan puskesmas.
28 DECI HENDRIANI, Amd. AK PRANATA LABKES 1. Membuat perencanaan kebutuhan alat / sarana regensia dan bahan habis pakainya.
2. Membuat perencanaan pengembangan kegiatan laboratorium.
3. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi dokter.
4. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan laboratorium
29 RAUDAH, AMG NUTRISIONIS 1. Membuat perencanaan kegiatan program gizi bersama petugas lintas program dan lintas
program dan lintas sektoral terkait
2. Melaksanakan kegiatan dalam rangka UPGK ( Usaha Perbaikan Gizi Keluarga),
mengkoordinir kegiatan penimbangan dan penyuluhan gizi di posyandu
3. Melaksanakan pendataan sasaran dan distribusi vitamin A, kapsul yodiol dan tablet besi
(Fe)
4. Melaksanakan PSG ( Pemantauan starus gizi )
5. Melaksanakan pemantauan garam beryodium
6. Mendeteksi dan melaporkan adanya balita KEP
7. Mengkoordinir pelaksanaan PMT penyuluhan dan PMT Pemulihan Balita KEP
8. Melaksanakan konseling Gizi di klinik Gizi maupun di posyandu
9. Bersama petugas lintas sektoral merencanakan, memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan PMT-ASI
10. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan program gizi
30 MELLY ERIANTIKA, S. Kep PERAWAT 1. Bertanggung jawab terhadap Program Penyakit Tidak Menular (PTM)
2. Bertanggung jawab terhadap Program TB Paru
3. Bertanggung jawab terhadap Program P2P
31 NURHIJRA PINA, Amd. Kep PERAWAT 1. Memasukan data base pasien BPJS ke Primary Care BPJS
Pelaksanaan
Ya Tidak
32 WHIDIYA SEPRIANI, AMD PK. 1. Bertanggung jawab terhadap ruangan pendaftaran / Rekam Medis.
2. Mendaftarkan pasien yang datang berobat.

3. Mengisi identitas pasien di kartu berobat dan status pasien secara lengkap.
4. Mencatat identitas pasien ke buku register.
5. Memasukan data pasien baru ke data base di komputer.
6. Menyusun dokumen rekam medis pada rak penyimpanan ( Filling ).
7. Membantu merencanakan kebutuhan di pendaftaran / Rekam Medis.
8. Bertanggung jawab atas keuangan di pendaftaran/ Rekam Medis untuk di setorkan ke
bendahara retribusi.

Ceklist Ruangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Ruangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EVALUASI PELAKSANAAN

Nomor dokumen : 445 / A / III / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Nomor dokumen : 445 / C / VII / SPO /

Rekam Historis Perubahan

Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan