Daftar Tilik Pengambilan Sampel Darah Tumit

Berikan tanda (√) dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda (x) bila tidak memuaskan dan atau tidak dikerjakan
Memuaskan: langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya (prosedur standard
atau penuntun)
Tidak Memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/tugas sesuai dengan
yang seharusnya (prosedur standard atau penuntun)

No Prosedur Pengamatan
1 2 3
1 Persiapan Alat
2 Pengisian identitas pada Kertas saring
3 Persiapan petugas
4 Pemanasan tumit
5 Desifeksi dengan alcohol swab
6 Pijat dan fiksasi daerah sekitar tumit
7 Tusukan pada area yang benar/dianjurkan
8 Hapus tetesan pertama
9 Buat tetesan kedua sampai bulat menggantung
10 Jatuhkan tetesan pada lingkaran kertas saring
11 Cek kualitas sampel

No Prosedur Definisi Operasional

1 2 3
1 Persiapan Alat Swab alcohol, lancet, Swab alcohol, lancet bayi, Swab alcohol, lancet bayi,
kertas saring kertas saring, kasa kasa, kertas saring, rak
pengering, tempat
pembuangan lancet
2 Pengisian identitas pada Kertas Kertas saring diisi Kertas saring diisi identitas Kertas saring diisi lengkap
saring identitas bayi saja atau bayi, Keterangan, identitas Diisi identitas bayi,
ditambah keterangan orang tua, tidak lengkap Keterangan, identitas
 atau identitas orang tua, orang tua, lengkap
tetapi tidak lengkap
3 Persiapan petugas Tidak cuci tangan, tidak Tidak cuci tangan , Cuci tangan, gunakan
menggunakan APD menggunakan APD sarung tangan, masker
4 Pemanasan tumit Dilakukan pemanasan Dilakukan pemanasan dengan Dilakukan pemanasan 3-5
hanya dengan diusap- menempelkan tangan petugas menit menggunakan alat
usap saja ke tumit pemanas (wash lap)
5 Desifeksi dengan alcohol swab Mengusap alcohol swab Mengusap swab alcohol pada Pengusapan menyeluruh
secara minimal area tusukan area tusukan, membiarkan
kering sempurna
6 Pijat dan fiksasi daerah sekitar Pijat dan fiksasi Pijat dan fiksasi tetapi area Dilakukan pijat ringan,
tumit dilakukan tidak benar tusukan kurang tegang fiksasi dengan benar
sehingga mengurangi dengan indicator area
ketepatan penusukan tusukan nampak meregang
sehingga mudah utk
ditusuk dengan benar
7 Tusukan pada area yang Tusukan pada area yang Tusukan pada area Tusukan tepat pada area
benar/dianjurkan tidak dianjurkan dianjurkan, penusukan tidak lateral/ medial tumit,
tepat, darah keluar tidak tusukan tepat, darah keluar
lancar lancar
8 Hapus tetesan pertama Tetesan pertama tidak Tetesan pertama dilakukan Tetesan dihapus dengan
dilakukan penghapusan penghapusan, tetapi tidak kasa kering dan dilakukan
sempurna dengan sempurna
9 Buat tetesan kedua sampai bulat Tetesan darah yang Tetesan darah belum Terbentuk tetesan bulat,
menggantung keluar langsung membentuk tetesan bulat menggantung kemudian
diteteskan ke lingkaran menggantung sudah diteteskan
kertas saring diteteskan
10 Jatuhkan tetesan pada lingkaran Tetesan darah diluar Tetesan tidak tepat ditengah, Tetesan darah tepat
kertas saring kertas saring, atau tetapi menyebar sempurna, ditengah ingkaran kertas
ditepi kertas saring, sehingga masih dapat saring, darah menyebar
tidak memenuhi digunakan utk uji penuh dalam kertas saring
persyaratan sampel
11 Cek kualitas sampel Lingkaran tidak tembus Lingkaran tembus muka Lingkaran penuh, tembus
bolak balik belakang, hanya satu muka belakang, jumlah
lingkaran yang memenuhi minimal 2 lingkaran pada
syarat kertas saring

Interpretasi:
Nilai : ≤ 11 : tidak lulus
Nilai : 22-32 lulus
Nilai : 33 lulus (excellent)