Se DJCK 15 Tahun 2023

KTJ maka perlu disusun Tata Cara Pengajuan Permohonan Persetujuan
KTJ untuk memberikan landasan operasional serta pedoman dalam

mengajukan permohonan persetujuan KTJ di Direktorat Jenderal Cipta
Karya.
B. DASAR PEMBENTUKAN
1. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5423) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 229,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6267);
2. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan atas
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 63);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 60/PMK.02/2018 tentang Tata
Cara Persetujuan Kontrak Tahun Jamak oleh Menteri Keuangan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 775);
4. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
93/PMK.02/2020 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 60/PMK.02/2018 tentang Persetujuan Kontrak
Tahun Jamak oleh Menteri Keuangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 820);
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/PRT/M/2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Kementerian Pekerjaan Umum yang
Merupakan Kewenangan Pemerintah dan Dilaksanakan Sendiri
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
13 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 473);
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
16 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 554)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 26 Tahun 2020 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 16 Tahun 2020 tentang Unit Pelaksana Teknis
Organisasi di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
C. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai petunjuk tata cara pengajuan
permohonan persetujuan KTJ di Direktorat Jenderal Cipta Karya.
2. Surat Edaran ini bertujuan untuk:
a. memberikan acuan teknis dalam mengajukan permohonan
persetujuan kontrak tahun jamak bagi unit kerja yang berada
dalam lingkup Direktorat Jenderal Cipta Karya agar sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;
b. memberikan kejelasan atas tugas, tanggung jawab, kewenangan
serta waktu dalam rangka persetujuan kontrak tahun jamak;
dan
c. menciptakan budaya disiplin dalam bekerja dan tertib
administrasi dalam proses persetujuan kontrak tahun jamak
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Surat Edaran ini mengatur petunjuk pengajuan
permohonan Persetujuan KTJ yang meliputi:
1. Tanggung Jawab Masing-Masing Pelaksana Pengajuan Persetujuan
KTJ;
2. Kelengkapan Data Dukung Permohonan Persetujuan KTJ;
3. Tata Cara Pengajuan Permohonan Persetujuan KTJ; dan
4. Contoh Format Pengajuan Persetujuan KTJ.
E. TANGGUNG JAWAB MASING-MASING PELAKSANA PENGAJUAN

PERSETUJUAN KTJ
1. Direktur Jenderal Cipta Karya bertanggung jawab
dalam persetujuan/penolakan usulan KTJ dari Balai/Unit Eselon II
Pembina setelah mendapat pertimbangan dari unit kerja terkait.
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur
Permukiman (Direktur SSPIP) bertanggung jawab dalam memberikan
pertimbangan administratif terhadap permohonan persetujuan KTJ di
Direktorat Jenderal Cipta Karya sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku
3. Direktur Kepatuhan Intern bertanggung jawab dalam proses verifikasi
terhadap kelengkapan dan kesesuaian data dukung usulan
persetujuan KTJ sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku yang
diusulkan oleh Balai/Unit Eselon II Pembina.
4. Pimpinan Unit Eselon II Pembina bertanggung jawab dalam
penerbitan rekomendasi teknis dan hasil verifikasi atas kelengkapan
dan kelayakan teknis dan biaya terhadap setiap permohonan
persetujuan KTJ dari Kepala Balai.
5. Khusus kegiatan pembangunan bangunan gedung, Unit Eselon II
Pembina yang menangani bangunan gedung bertanggung jawab
dalam pengusulan pendapat teknis Eselon I untuk pengajuan
Persetujuan KTJ.
6. Kepala Balai/Pimpinan Unit Eselon II Pembina bertanggungjawab
dalam permohonan persetujuan KTJ sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku serta kelengkapan dokumen pendukung
permohonan persetujuan KTJ sesuai dengan jenis permohonannya.
F. KELENGKAPAN DATA DUKUNG PERMOHONAN PERSETUJUAN KTJ
Kelengkapan data dukung permohonan persetujuan kontrak tahun jamak,
meliputi:
1. Persetujuan KTJ
a. Surat Permohonan dari Kepala Balai/Pimpinan Unit Eselon II
Pembina yang ditujukan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya;
b. Nota Dinas Usulan dan hasil verifikasi kelengkapan dan
kelayakan teknis dan biaya atas Permohonan Persetujuan KTJ
oleh Unit Eselon II Pembina;
c. Surat Pernyataan KPA yang menyatakan bahwa pekerjaan
tersebut telah ditetapkan kontraknya atau telah dilakukan (Jika
semula direncanakan tahun tunggal menjadi tahun jamak);
d. Justifikasi Teknis yang ditandatangani Kepala Balai, yang
menjelaskan latar belakang/penyebab, kronologis dan dasar
pertimbangan usulan persetujuan KTJ dan/atau usulan
perubahan dari Kontrak Tahun Tunggal menjadi KTJ;
e. Rekomendasi Teknis dari Unit Eselon II Pembina (untuk
kegiatan pembangunan non bangunan gedung) atau Pendapat
Teknis Eselon I (untuk kegiatan pembangunan bangunan
gedung);
f. Reviu Prakiraan Biaya (RPB) yang ditetapkan oleh Direktur
Jenderal Cipta Karya (khusus untuk pekerjaan konstruksi
dengan Nilai Pagu > 100 Miliar dan pekerjaan non konstruksi
dengan Nilai Pagu > 10 Miliar) atau Hasil Reviu HPS oleh Tim
Teknis dari Balai Prasarana Permukiman Wilayah (khusus
untuk pekerjaan konstruksi dengan Nilai Pagu < 100 Miliar
sesuai ketentuan SE Dirjen Cipta Karya Nomor 08 Tahun 2021);
g. RAB/HPS yang ditandatangani oleh PPK, KPA dan Kabalai atau
Direktur Unit Eselon II Pembina;
h. DED yang disahkan/ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang (khusus untuk pekerjaan konstruksi);
i. DIPA Petikan;
j. RKA-K/L Satuan Kerja Tahun Berkenaan dan/atau Konsep RKA-
K/L yang ditandatangani Kepala Balai dan/atau Pimpinan Unit
Eselon II Pembina (apabila RKA-K/L akan dilakukan revisi untuk
memenuhi kebutuhan anggaran sesuai dengan usulan KTJ);
k. Jadwal tender/seleksi yang ditandatangani oleh PPK dan KPA
serta diketahui oleh Kepala Balai, atau sebagaimana tercantum
dalam SPSE;
l. Hasil verifikasi dari Direktur Kepatuhan Intern terhadap
kelengkapan dan kesesuaian data dukung usulan persetujuan
KTJ; dan
m. Dokumen lain yang terkait.
2. Perpanjangan Atas Persetujuan KTJ
2.1 Reviu Usulan Perpanjangan kepada Aparat Pengawasan Intern
Pemerintah (APIP)
Reviu diusulkan jika tidak disertai perubahan nilai persetujuan
KTJ. Permohonan reviu kepada APIP memerlukan dokumen:
a. Surat Persetujuan Menteri KTJ (Awal);
b. Surat Permohonan Persetujuan KTJ (Awal) dari Eselon I;
c. Surat permohonan reviu dari Kepala Balai kepada Pimpinan
Unit Eselon II Pembina;
d. Nota Dinas Usulan dan hasil verifikasi kelengkapan dan
kelayakan teknis dan biaya atas Permohonan Perpanjangan
atas Persetujuan KTJ dari Unit Eselon II Pembina;
e. Justifikasi Teknis yang ditandatangani Kepala Balai, yang
menjelaskan latar belakang/penyebab, kronologis dan
dasar pertimbangan usulan perpanjangan atas persetujuan
KTJ;
f. Rekomendasi Teknis Perpanjangan atas Persetujuan
Kontrak Tahun Jamak dari Unit Eselon II Pembina;
g. DIPA Awal dan DIPA Revisi Terakhir (Petikan);
h. RKA-K/L Satuan Kerja Tahun Berkenaan dan/atau Konsep
RKA-K/L yang ditandatangani Kepala Balai dan/atau
Pimpinan Unit Eselon II Pembina (apabila RKA-K/L akan
dilakukan revisi untuk memenuhi kebutuhan anggaran
sesuai dengan usulan KTJ);
i. Jadwal Lelang yang ditandatangani oleh Kepala Balai atau
sebagaimana tercantum dalam SPSE (Bila Tender
Ulang/Gagal);
j. KAK/TOR yang ditandatangani Kepala Balai dan/atau
Pimpinan Unit Eselon II Pembina;
k. Surat Evaluasi Ulang dari BP2JK (Bila Tender
Ulang/Gagal);
l. Dokumen Pemilihan dan/atau Seleksi, serta BA Hasil
Pelelangan (Bila Tender Gagal);
m. BA Penetapan Pemenang dan Surat Penetapan Pemenang
(Bila Tender Selesai);
n. Rekapitulasi Laporan Kemajuan Fisik dan Keuangan serta
Laporan Progres Bulanan paling sedikit 3 bulan terakhir
yang ditandatangani oleh PPK dan diketahui oleh Kasatker;
o. Kurva S Rencana (awal) dan Realisasi serta Kurva S/Jadwal
Pelaksanaan usulan perpanjangan/rekomposisi KTJ yang
ditandatangani oleh PPK dan diketahui oleh Kasatker;
p. Seluruh dokumen kontrak beserta addendumnya;
q. Hasil verifikasi dari Direktur Kepatuhan Intern terhadap
kelengkapan dan kualitas data dukung usulan reviu
perpanjangan atas persetujuan KTJ;
r. Berita Acara Kajian Teknis Kelayakan/Kesiapan Usulan
Perpanjangan Waktu Pelaksanaan Kontrak Tahun Jamak;
s. Hasil verifikasi dari Direktur Kepatuhan Intern terhadap
kelengkapan dan kesesuaian data dukung usulan
t. Dokumen/surat dari instansi/pihak ketiga yang berwenang,
yang mendukung alasan/pertimbangan perpanjangan KTJ;
dan
u. Dokumen lain yang terkait.
2.2 Usulan Perpanjangan Atas Persetujuan KTJ
b. Surat Perubahan Persetujuan Menteri KTJ (jika ada);
c. Surat Permohonan Persetujuan KTJ (Awal) dari Eselon I;
d. Surat Permohonan dari Kepala Balai/Pimpinan Unit Eselon
II Pembina yang ditujukan kepada Direktur Jenderal Cipta
Karya;
e. Surat Permohonan Reviu dari Eselon I kepada Inspektur
Jenderal;
f. Hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan teknis dan biaya
atas Permohonan Perpanjangan atas Persetujuan KTJ dari
Unit Eselon II Pembina;
g. Justifikasi Teknis yang ditandatangani Kepala Balai, yang
menjelaskan latar belakang/penyebab, kronologis dan
dasar pertimbangan usulan perpanjangan atas persetujuan
KTJ;
h. Rekomendasi Teknis Perpanjangan atas Persetujuan
Kontrak Tahun Jamak dari Unit Eselon II Pembina;
i. DIPA Awal dan DIPA Revisi Terakhir (Petikan);
j. RKA-K/L Satuan Kerja Tahun Berkenaan dan/atau Konsep
RKA-K/L yang ditandatangani Kepala Balai dan/atau
Pimpinan Unit Eselon II Pembina (apabila RKA-K/L akan
dilakukan revisi untuk memenuhi kebutuhan anggaran
sesuai dengan usulan KTJ);
k. Jadwal Lelang yang ditandatangani oleh Kepala Balai atau
sebagaimana tercantum dalam SPSE (Bila Tender
Ulang/Gagal);
m. Laporan hasil reviu Aparat Pengawasan Intern Pemerintah
(APIP) jika tidak disertai perubahan nilai persetujuan KTJ.
n. Laporan reviu Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan (BPKP) (dalam hal disertai dengan perubahan
nilai persetujuan KTJ) yang diajukan oleh masing-masing
pemohon;
o. Dokumen/surat dari instansi/pihak ketiga yang berwenang,
yang mendukung alasan/pertimbangan perpanjangan KTJ;
dan
p. Dokumen lain yang terkait.
3. Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ
a. Surat Permohonan dari Kepala Balai/Pimpinan Unit Eselon II
b. Nota Dinas Usulan dan hasil verifikasi kelengkapan dan
kelayakan teknis dan biaya atas Permohonan Penambahan Nilai
Pagu Persetujuan KTJ dari Unit Eselon II Pembina;
c. Justifikasi Teknis yang ditandatangani Kepala Balai, yang
pertimbangan usulan penambahan nilai pagu KTJ;
d. Rekomendasi Teknis Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ
dari Unit Eselon II Pembina (untuk kegiatan pembangunan non
bangunan gedung) atau Pendapat Teknis Eselon I (untuk
kegiatan pembangunan bangunan gedung);
e. RAB/HPS yang ditandatangani oleh PPK, KPA dan Kabalai atau
Direktur Unit Eselon II Pembina;
f. DED yang disahkan/ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang (khusus untuk pekerjaan konstruksi);
g. DIPA Revisi Terakhir (Petikan);
h. RKA-K/L Satuan Kerja Tahun Berkenaan dan/atau Konsep RKA-
K/L yang ditandatangani Kepala Balai dan/atau Direktur Unit
i. Seluruh dokumen kontrak beserta addendumnya;
j. Hasil verifikasi dari Direktur Kepatuhan Intern terhadap
kelengkapan dan kesesuaian data dukung usulan penambahan
nilai pagu persetujuan KTJ;
k. Hasil audit BPKP yang diajukan oleh masing-masing pemohon;
dan
l. Dokumen lain yang terkait.
4. Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun Dalam Periode KTJ
b. Surat Permohonan dari Kepala Balai/Pimpinan Unit Eselon II
c. Nota Dinas Usulan dan hasil verifikasi kelengkapan dan
kelayakan teknis dan biaya atas Perubahan Komposisi
Pendanaan Antartahun Dalam Periode KTJ dari Unit Eselon;
d. Justifikasi Teknis yang ditandatangani Kepala Balai, yang
pertimbangan usulan perubahan komposisi pendanaan antar
tahun KTJ;
e. Rekomendasi Teknis usulan perubahan komposisi pendanaan
antar tahun dalam periode KTJ dari Unit Eselon II Pembina;
f. RAB/HPS yang ditandatangani oleh PPK, KPA dan Kabalai atau
Direktur Unit Eselon II Pembina yang menunjukkan perubahan
komposisi per tahun;
g. DIPA Awal dan DIPA Revisi Terakhir (Petikan);
h. RKA-K/L Satuan Kerja Tahun Berkenaan dan/atau Konsep RKA-
K/L yang ditandatangani Kepala Balai dan/atau Pimpinan Unit
i. Seluruh dokumen kontrak beserta addendumnya;
j. Rekapitulasi Laporan Kemajuan Fisik dan Keuangan serta
Laporan Progres Bulanan paling sedikit 3 bulan terakhir yang
ditandatangani oleh PPK dan diketahui oleh Kasatker;
k. Kurva S Rencana (awal) dan Realisasi serta Kurva S/Jadwal
Pelaksanaan (baru) KTJ yang ditandatangani oleh PPK dan
diketahui oleh Kasatker;
kelengkapan dan kesesuaian data dukung usulan perubahan
komposisi pendanaan antar tahun dalam periode KTJ; dan
m. Dokumen lain yang terkait.
G. TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN PERSETUJUAN KTJ
Tata cara pengajuan permohonan persetujuan kontrak tahun jamak
terdiri dari:
1. Persetujuan KTJ
a. Kepala Balai menyusun permohonan persetujuan KTJ yang
disertai dengan data dukung yang dipersyaratkan dan
disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan
tembusan disampaikan kepada Pimpinan Unit Eselon II
Pembina, Direktur SSPIP, dan Direktur Kepatuhan Intern.
Permohonan persetujuan kontrak tahun jamak dapat diusulkan
langsung oleh Pimpinan Unit Eselon II Pembina kepada Direktur
Jenderal Cipta Karya dengan tembusan disampaikan kepada
Direktur SSPIP, dan Direktur Kepatuhan Intern dalam hal
diperlukan percepatan pemrosesan permohonan KTJ-nya,
dengan disertai data dukung yang dipersyaratkan.
b. Dirjen Cipta Karya menerbitkan disposisi kepada Pimpinan Unit
Eselon II Pembina dan/atau Direktur SSPIP untuk
menindaklanjuti permohonan persetujuan KTJ.
1) Usulan dari Kepala Balai
a) Pimpinan Unit Eselon II Pembina menindaklanjuti
disposisi Dirjen Cipta Karya atas permohonan
persetujuan KTJ dari Kepala Balai, melalui kegiatan
pemeriksaan yang mencakup:
(1) dasar pertimbangan;
(2) tingkat kesiapan paket pekerjaan yang diusulkan
KTJ; dan
(3) data dukung.
b) Jika permohonan KTJ dinyatakan tidak sesuai/tidak
lengkap maka Pimpinan Unit Eselon II Pembina
menyiapkan konsep Surat Penolakan Permohonan
Persetujuan KTJ dari Dirjen Cipta Karya kepada
Kepala Balai terkait.
c) Jika permohonan persetujuan KTJ dinyatakan
sesuai/lengkap maka Pimpinan Unit Eselon II Pembina
menerbitkan Surat Rekomendasi Teknis dari Unit
Eselon II Pembina (untuk kegiatan pembangunan non
bangunan gedung) atau Pendapat Teknis Eselon I
(untuk kegiatan pembangunan bangunan gedung).
d) Jika permohonan persetujuan KTJ dinyatakan
menyampaikan Nota Dinas usulan KTJ, Rekomendasi
Teknis, dan hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan
teknis dan biaya kepada Direktur SSPIP dengan
tembusan disampaikan kepada Direktur Kepatuhan
Intern.
e) Direktur SSPIP menindaklanjuti Nota Dinas usulan
KTJ, Rekomendasi Teknis, dan hasil verifikasi
kelengkapan dan kelayakan teknis dan biaya dari
Pimpinan Unit Eselon II Pembina.
2) Usulan dari Unit Eselon II Pembina
Direktur SSPIP menindaklanjuti Disposisi Dirjen Cipta
Karya atas Nota Dinas usulan KTJ, Rekomendasi Teknis,
dan hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan teknis dan
biaya dari Pimpinan Unit Eselon II Pembina.
3) Berdasarkan kelengkapan dan kesesuaian data dukung,
Direktur SSPIP melakukan:
a) Jika data dukung dinyatakan tidak lengkap/tidak
sesuai maka Direktur SSPIP menerbitkan Nota Dinas
Pengembalian Permohonan Persetujuan KTJ dan
menyampaikannya kepada Pimpinan Unit Eselon II
pemohon dengan tembusan disampaikan kepada
Direktur Kepatuhan Intern dan Kepala Balai terkait.
b) Jika data dukung dinyatakan lengkap/sesuai maka
Direktur SSPIP menerbitkan Nota Dinas Permohonan
Verifikasi Usulan Persetujuan KTJ dan
menyampaikannya kepada Direktur Kepatuhan Intern.
c. Berdasarkan Nota Dinas Permohonan Verifikasi Usulan
Persetujuan KTJ dari Direktur SSPIP, Direktur Kepatuhan Intern
melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dan kesesuaian data
dukung usulan persetujuan KTJ.
d. Direktur Kepatuhan Intern menerbitkan Nota Dinas Hasil
Verifikasi Permohonan Persetujuan KTJ, dan menyampaikannya
kepada Direktur SSPIP dengan tembusan disampaikan kepada
Pimpinan Unit Eselon II pemohon.
e. Apabila terdapat catatan dari hasil verifikasi Direktorat
Kepatuhan Intern, Unit Eselon II pemohon
melengkapi/memperbaiki dokumen pendukung dan
menyampaikan kepada Direktorat SSPIP dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja.
f. Direktur SSPIP menindaklanjuti Nota Dinas Hasil Verifikasi
Permohonan Persetujuan KTJ dari Direktur Kepatuhan Intern
dengan menyiapkan konsep Surat Permohonan Persetujuan KTJ
dari Direktur Jenderal Cipta Karya kepada Menteri PUPR, Surat
Rekomendasi/Pendapat Teknis atas Permohonan Persetujuan
KTJ, dan Surat Pernyataan terkait alokasi anggaran KTJ
tercantum dalam RKA/K-L atau DIPA serta dalam prakiraan
maju dengan tembusan disampaikan kepada pimpinan unit
Eselon II pemohon, Direktur Kepatuhan Intern dan Kepala Balai
terkait.
Khusus untuk Persetujuan KTJ oleh Menteri Keuangan,
disiapkan konsep Surat Permohonan Perpanjangan atas
Persetujuan KTJ kepada Menteri Keuangan untuk
ditandatangani Menteri PUPR.
g. Dirjen Cipta Karya menandatangani Surat Permohonan
Persetujuan KTJ kepada Menteri PUPR, Surat
Rekomendasi/Pendapat Teknis atas Permohonan Persetujuan
tercantum dalam RKA/K-L atau DIPA serta dalam prakiraan
maju, dan menyampaikannya kepada Menteri PUPR.
2. Perpanjangan Atas Persetujuan KTJ
a. Pengajuan Reviu Usulan Perpanjangan kepada Aparat
Pengawasan Intern Pemerintah (APIP)
1) Kepala Balai menyusun permohonan reviu perpanjangan
atas persetujuan KTJ yang disertai dengan data dukung
yang dipersyaratkan dan disampaikan kepada Direktur
Jenderal Cipta Karya dengan tembusan disampaikan
kepada Pimpinan Unit Eselon II Pembina, Direktur SSPIP,
dan Direktur Kepatuhan Intern.
Permohonan Reviu Perpanjangan atas persetujuan KTJ
dapat diusulkan langsung oleh Pimpinan Unit Eselon II
Pembina kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan
tembusan disampaikan kepada Direktur SSPIP, dan
Direktur Kepatuhan Intern dalam hal diperlukan
percepatan pemrosesan permohonan reviu perpanjangan
atas persetujuan KTJ-nya, dengan disertai data dukung
yang dipersyaratkan.
2) Dirjen Cipta Karya menerbitkan disposisi kepada Pimpinan
Unit Eselon II Pembina dan/atau Direktur SSPIP untuk
menindaklanjuti permohonan Reviu Perpanjangan atas
persetujuan KTJ.
a) Usulan dari Kepala Balai
(1) Pimpinan Unit Eselon II Pembina menindaklanjuti
Surat Kepala Balai dengan menyampaikan Nota
Dinas permohonan verifikasi usulan perpanjangan
atas persetujuan KTJ, Rekomendasi Teknis, dan
hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan teknis
dan biaya kepada Direktur SSPIP dengan
tembusan disampaikan kepada Direktur
Kepatuhan Intern.
(2) Direktur SSPIP menindaklanjuti Nota Dinas
permohonan verifikasi usulan perpanjangan atas
persetujuan KTJ, Rekomendasi Teknis, dan hasil
verifikasi kelengkapan dan kelayakan teknis dan
biaya dari Pimpinan Unit Eselon II Pembina.
b) Usulan dari Unit Eselon II Pembina
Karya atas Nota Dinas permohonan verifikasi usulan
perpanjangan atas persetujuan KTJ, Rekomendasi
teknis dan biaya dari Pimpinan Unit Eselon II Pembina.
c) Berdasarkan kelengkapan dan kesesuaian data
dukung, Direktur SSPIP melakukan:
(1) Jika data dukung dinyatakan tidak lengkap/tidak
sesuai maka Direktur SSPIP menerbitkan Nota
Dinas Pengembalian Permohonan Persetujuan
Perpanjangan KTJ dan menyampaikannya kepada
Pimpinan Unit Eselon II pemohon dengan
tembusan disampaikan kepada Direktur
Kepatuhan Intern dan Kepala Balai terkait.
(2) Jika data dukung dinyatakan lengkap/sesuai
maka Direktur SSPIP menerbitkan Nota Dinas
Permohonan Verifikasi Usulan Persetujuan
Perpanjangan KTJ dan menyampaikannya kepada
Direktur Kepatuhan Intern.
3) Berdasarkan Nota Dinas Permohonan Verifikasi Usulan
Perpanjangan Persetujuan KTJ dari Direktur SSPIP,
Direktur Kepatuhan Intern melakukan verifikasi terhadap
perpanjangan atas persetujuan KTJ.
4) Direktur Kepatuhan Intern menerbitkan Nota Dinas Hasil
Verifikasi Permohonan Perpanjangan atas Persetujuan KTJ,
dan menyampaikannya kepada Direktur SSPIP dengan
pemohon.
5) Apabila terdapat catatan dari hasil verifikasi Direktorat
menyampaikan kepada Direktorat SSPIP dalam jangka
waktu selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja.
6) Direktur SSPIP menindaklanjuti Nota Dinas Hasil Verifikasi
Permohonan Persetujuan KTJ dari Direktur Kepatuhan
Intern dengan menyiapkan konsep Surat Permohonan Reviu
Usulan Perpanjangan atas Persetujuan KTJ dari Direktur
Jenderal Cipta Karya kepada Inspektur Jenderal, Surat
Rekomendasi/Pendapat Teknis Perpanjangan atas
Persetujuan KTJ, dan Surat Pernyataan terkait alokasi
anggaran KTJ tercantum dalam RKA/K-L atau DIPA serta
dalam prakiraan maju dengan tembusan disampaikan
kepada pimpinan unit Eselon II pemohon, Direktur
Kepatuhan Intern dan Kepala Balai terkait dilengkapi paraf
pejabat administrator bidang perencanaan teknis unit
Eselon II pemohon.
b. Pengajuan Usulan Perpanjangan Atas Persetujuan KTJ
1) Berdasarkan Disposisi Dirjen Cipta Karya atas Laporan
Hasil Reviu (LHR) yang diterbitkan oleh Inspektur Jenderal
serta memperhatikan catatan dalam LHR, Direktur SSPIP
melakukan:
a) Jika terdapat catatan dalam LHR yang belum
ditindaklanjuti, maka Direktur SSPIP menerbitkan
Nota Dinas pengembalian permohonan perpanjangan
atas persetujuan KTJ dan menyampaikannya kepada
Pimpinan Unit Eselon II pemohon dengan tembusan
kepada Direktur Kepatuhan Intern dan Kepala Balai
terkait.
b) Jika tidak terdapat catatan dalam LHR dan/atau jika
data dukung dinyatakan lengkap/sesuai maka
Direktur SSPIP menyiapkan konsep Surat Permohonan
Perpanjangan atas Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
kepada Menteri PUPR, Surat Rekomendasi Teknis
Dirjen Cipta Karya atas Permohonan Persetujuan
Perpanjangan Waktu Pelaksanaan KTJ, dan Surat
Pernyataan Dirjen Cipta Karya terkait alokasi anggaran
KTJ tercantum dalam RKA/K-L atau DIPA serta dalam
prakiraan maju.
Khusus untuk Persetujuan KTJ oleh Menteri
Keuangan, disiapkan konsep Surat Permohonan
Perpanjangan atas Persetujuan KTJ kepada Menteri
Keuangan untuk ditandatangani Menteri PUPR
2) Dirjen Cipta Karya menandatangani Surat Permohonan
Perpanjangan atas Persetujuan KTJ kepada Menteri PUPR,
Surat Rekomendasi Teknis atas Permohonan Perpanjangan
Persetujuan KTJ, dan Surat Pernyataan Dirjen Cipta Karya
terkait alokasi anggaran KTJ tercantum dalam RKA/K-L
atau DIPA serta dalam prakiraan maju, dan
menyampaikannya kepada Menteri PUPR.
3. Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ
a. Kepala Balai menyusun permohonan penambahan nilai pagu
persetujuan KTJ yang disertai dengan data dukung yang
dipersyaratkan dan disampaikan kepada Dirjen Cipta Karya
dengan tembusan disampaikan kepada Pimpinan Unit Eselon II
Pembina, Direktur Kepatuhan Intern, dan Direktur SSPIP.
Permohonan penambahan nilai pagu persetujuan KTJ dapat
diusulkan langsung oleh Pimpinan Unit Eselon II Pembina
kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan
disampaikan kepada Direktur SSPIP dan Direktur Kepatuhan
Intern dalam hal diperlukan percepatan pemrosesan
permohonan penambahan nilai pagu persetujuan KTJ-nya,
dengan disertai data dukung yang dipersyaratkan.
b. Dirjen Cipta Karya menerbitkan disposisi kepada Pimpinan Unit
menindaklanjuti permohonan penambahan nilai pagu
persetujuan KTJ.
Pengembalian Permohonan Penambahan Nilai Pagu
Persetujuan KTJ dan menyampaikannya kepada
Direktur Unit Eselon II pemohon dengan tembusan
disampaikan kepada Direktur Kepatuhan Intern dan
Kepala Balai terkait.
Verifikasi Usulan Penambahan Nilai Pagu Persetujuan
KTJ, dan menyampaikannya kepada Direktur
Kepatuhan Intern.
c. Berdasarkan Nota Dinas Permohonan Verifikasi Usulan
Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ dari Direktur SSPIP,
Direktur Kepatuhan Intern melakukan verifikasi kelengkapan
dan kesesuaian data dukung usulan penambahan nilai pagu
persetujuan KTJ.
d. Direktur Kepatuhan Intern menerbitkan Nota Dinas Hasil
Verifikasi Permohonan Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ,
dan menyampaikannya kepada Direktur SSPIP dengan
pemohon.
e. Apabila terdapat catatan hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan
Intern, Unit Eselon II melengkapi/memperbaiki dokumen
pendukung kepada Direktorat SSPIP dalam jangka waktu
f. Direktur SSPIP menindaklanjuti Nota Dinas Hasil Verifikasi
Permohonan Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ dari
Direktur Kepatuhan Intern dengan menyiapkan konsep Surat
Permohonan Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ kepada
Menteri PUPR, Surat Rekomendasi/Pendapat Teknis atas
Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ, dan Surat Pernyataan
terkait alokasi anggaran KTJ tercantum dalam RKA/K-L atau
DIPA dan/atau dalam prakiraan maju, dengan tembusan
disampaikan kepada Pimpinan Unit Eselon II pemohon, Direktur
Kepatuhan Intern dan Kepala Balai terkait.
g. Khusus untuk Persetujuan KTJ oleh Menteri Keuangan, akan
disiapkan juga konsep Surat Permohonan Perpanjangan atas
Persetujuan KTJ kepada Menteri Keuangan untuk
ditandatangani Menteri PUPR.
h. Dirjen Cipta Karya menandatangani Surat Permohonan
Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ kepada Menteri PUPR,
Surat Rekomendasi atas Penambahan Nilai Pagu Persetujuan
tercantum dalam RKA/K-L atau DIPA dan/atau dalam prakiraan
maju, serta menyampaikannya kepada Menteri PUPR.
4. Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun Dalam Periode KTJ
a. Kepala Balai menyusun permohonan perubahan komposisi
pendanaan antartahun dalam periode KTJ yang disertai dengan
data dukung yang dipersyaratkan dan disampaikan kepada
Dirjen Cipta Karya dengan tembusan Kepada Pimpinan Unit
Eselon II Pembina, Direktur Kepatuhan Intern, dan Direktur
SSPIP.
b. Permohonan perubahan komposisi pendanaan antartahun
dalam periode KTJ dapat diusulkan langsung oleh Pimpinan
Unit Eselon II Pembina kepada Direktur Jenderal Cipta Karya
dengan tembusan disampaikan kepada Direktur SSPIP, dan
Direktur Kepatuhan Intern dalam hal diperlukan percepatan
pemrosesan permohonan perubahan komposisi pendanaan
antartahun dalam periode KTJ-nya, dengan disertai data dukung
yang dipersyaratkan.
a) Pimpinan Unit Eselon II Pembina menindaklanjuti
disposisi Dirjen Cipta Karya atas permohonan
perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam
periode KTJ dari Kepala Balai, melalui kegiatan
pemeriksaan yang mencakup:
(1) dasar pertimbangan;
(2) tingkat kesiapan paket pekerjaan yang diusulkan
perubahan komposisi pendanaan antartahun
dalam periode KTJ; dan
(3) data dukung.
b) Jika permohonan perubahan komposisi pendanaan
antartahun dalam periode KTJ dinyatakan tidak
sesuai/tidak lengkap maka Pimpinan Unit Eselon II
Pembina menyiapkan konsep Surat Penolakan
Permohonan Perubahan Komposisi Pendanaan
Antartahun dalam Periode KTJ dari Dirjen Cipta Karya
kepada Kepala Balai terkait.
c) Jika permohonan perubahan komposisi pendanaan
antartahun dalam periode KTJ dinyatakan
menerbitkan Surat Rekomendasi Teknis Perubahan
Komposisi Pendanaan Antartahun dalam Periode KTJ.
d) Jika permohonan persetujuan KTJ dinyatakan
menyampaikan Nota Dinas usulan KTJ, Rekomendasi
teknis dan biaya perubahan komposisi pendanaan
antartahun dalam periode KTJ kepada Direktur SSPIP
dengan tembusan disampaikan kepada Direktur
Kepatuhan Intern.
e) Direktur SSPIP menindaklanjuti Nota Dinas usulan
KTJ, Rekomendasi Teknis, dan hasil verifikasi
kelengkapan dan kelayakan teknis dan biaya
perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam
periode KTJ dari Pimpinan Unit Eselon II Pembina.
Karya atas Nota Dinas usulan KTJ, Rekomendasi Teknis,
dan hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan teknis dan
biaya perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam
periode KTJ dari Pimpinan Unit Eselon II Pembina.
Pengembalian Permohonan Perubahan Komposisi
Pendanaan Antartahun dalam Periode KTJ dan
menyampaikannya kepada Pimpinan Unit Eselon II
pemohon dengan tembusan disampaikan kepada
Direktur Kepatuhan Intern dan Kepala Balai terkait.
Verifikasi Usulan Perubahan Komposisi Pendanaan
Antartahun dalam Periode KTJ, dan menyampaikannya
kepada Direktur Kepatuhan Intern.
c. Dirjen Cipta Karya menerbitkan disposisi kepada Pimpinan Unit
menindaklanjuti permohonan perubahan komposisi pendanaan
antartahun dalam periode KTJ.
d. Berdasarkan Nota Dinas Permohonan Verifikasi Usulan
Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun dalam Periode KTJ
dari Direktur SSPIP, Direktur Kepatuhan Intern melakukan
verifikasi terhadap kelengkapan dan kesesuaian data dukung
usulan Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun dalam
Periode KTJ.
e. Direktur Kepatuhan Intern menerbitkan Nota Dinas Hasil
Verifikasi Permohonan Perubahan Komposisi Pendanaan
Antartahun dalam Periode KTJ, dan menyampaikannya kepada
Direktur SSPIP dengan tembusan disampaikan kepada Pimpinan
Unit Eselon II pemohon.
f. Apabila terdapat catatan dari hasil verifikasi Direktorat
menyampaikan kepada Direktorat SSPIP dalam jangka waktu
g. Direktur SSPIP menindaklanjuti Nota Dinas Hasil Verifikasi
Permohonan Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun
dalam Periode KTJ dari Direktur Kepatuhan Intern dengan
menyiapkan konsep Surat Permohonan Perubahan Komposisi
Pendanaan Antartahun dalam Periode KTJ, Surat Rekomendasi
atas Permohonan Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun
dalam Periode KTJ, dan Surat Pernyataan terkait alokasi
anggaran KTJ tercantum dalam RKA/K-L atau DIPA dan/atau
dalam prakiraan maju, dengan tembusan disampaikan kepada
Pimpinan Unit Eselon II pemohon, Direktur Kepatuhan Intern
dan Kepala Balai terkait.
h. Dirjen Cipta Karya menandatangani Surat Permohonan
Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun dalam Periode KTJ
kepada Menteri PUPR, Surat Rekomendasi atas Permohonan
Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun dalam Periode
KTJ, dan Surat Pernyataan terkait rencana pemenuhan
anggaran tahunan pekerjaan dalam KTJ akan dipenuhi pada
tahun berjalan serta telah dicantumkan dalam prakiraan maju,
dan menyampaikannya kepada Menteri PUPR.
5. Tata Cara Pengajuan Persetujuan KTJ
Tata Cara Pengajuan Persetujuan KTJ dilakukan melalui aplikasi
Sistem Informasi Pemrograman dan Penganggaran (SIPPa) modul
Kontrak Tahun Jamak (KTJ).
6. Bagan Alir Proses Pengajuan Persetujuan KTJ
Bagan Alir Proses Pengajuan Persetujuan KTJ tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran
ini
H. CONTOH FORMAT PENGAJUAN PERSETUJUAN KTJ
Contoh format pengajuan Persetujuan KTJ tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran ini.
Pelaksana Baku Mutu Keterangan
No Kegiatan Dirjen Direktur Pimpinan

Kepala Direktur
Cipta Kepatuhan Unit Eselon Kelengkapan Waktu Output
Balai SSPIP
Karya Intern II
▪ rekomendasi teknis (kegiatan non bangunan
gedung) atau Pendapat Teknis Eselon I (kegiatan A
bangunan gedung);
▪ hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan teknis
dan biaya KTJ;
▪ data dukung.
2 Menerbitkan disposisi kepada Pimpinan Unit Eselon II ▪ Surat Permohonan 1 Hari Disposisi Dirjen Cipta
Pembina dan Direktur SSPIP untuk menindaklanjuti Persetujuan KTJ dari Kerja Karya terkait Permohonan
Surat Permohonan Persetujuan KTJ dari Kepala Balai, Kepala Persetujuan KTJ
atau Menerbitkan disposisi kepada Direktur SSPIP Balai/Pimpinan Unit
untuk menindaklanjuti Surat Permohonan Surat Usulan Eselon II
dari Es II ▪ Data Dukung
Persetujuan KTJ dari Pimpinan Unit Eselon II
(mengacu poin F.1)
3 Memeriksa permohonan persetujuan KTJ mencakup: Disposisi Dirjen Cipta ▪ Konsep Surat Penolakan Lampiran
▪ dasar pertimbangan; Karya terkait Permohonan Persetujuan B.11, B.5,
▪ tingkat kesiapan paket pekerjaan yang di usulkan Permohonan KTJ (dalam hal tidak B.6, B.19,
Surat Usulan
KTJ; dari Balai
Persetujuan KTJ sesuai/tidak lengkap) B.24
▪ data dukung. ▪ Nota Dinas permohonan
persetujuan KTJ, dengan
Jika tidak sesuai/tidak lengkap maka Pimpinan Unit lampiran:
Eselon II Pembina menyiapkan konsep surat - Rekomendasi Teknis
penolakan permohonan persetujuan KTJ dari Dirjen KTJ
Cipta Karya kepada Kepala Balai terkait. - Hasil verifikasi
Tidak Sesuai/
Jika sesuai/lengkap maka Pimpinan Unit Eselon II Tidak Lengkap kelengkapan dan
Pembina menerbitkan Nota Dinas usulan, kelayakan teknis dan
rekomendasi teknis (kegiatan non bangunan gedung), biaya KTJ dari Unit Es
dan hasil verifikasi permohonan persetujuan KTJ, II Pembina
serta menyampaikannya kepada Direktur SSPIP - Data Dukung (mengacu
poin F.1)
4 Menandatangsani Surat Penolakan Permohonan Konsep Surat 1 Hari Surat Penolakan Lampiran
Persetujuan KTJ berdasarkan hasil pemeriksaan Unit Penolakan Permohonan Kerja Permohonan Persetujuan B.11
Eselon II Pembina yang ditujukan kepada Kepala Balai Persetujuan KTJ KTJ
C B

Kepala Direktur
Balai SSPIP
Karya Intern II
5 Menindaklanjuti Disposisi Dirjen Cipta Karya atas:
D B • Nota Dinas Usulan 1 Hari ▪ Nota Dinas Pengembalian Lampiran
• Nota Dinas Usulan KTJ Kerja ▪ Nota Dinas Permohonan B.7, B.17,
• Rekomendasi Teknis • Rekomendasi Teknis Verifikasi Usulan B.21, B.27
• Hasil verifikasi permohonan KTJ,
• Hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan dari
kelengkapan dan dilengkapi dengan:
Pimpinan Unit Eselon II
kelayakan dari Daftar SIMAK
Jika data dukung dinyatakan tidak lengkap/tidak Tidak Lengkap/ Pimpinan Unit Kelengkapan data
sesuai maka Direktur SSPIP menerbitkan Nota Dinas Tidak Sesuai Eselon II dukung Usulan
Pengembalian Permohonan dan menyampaikan Persetujuan KTJ; dan
kepada Pimpinan Unit Eselon II pemohon Nota Dinas Tabel Verifikasi
Pengembalian
kelengkapan dan
kesesuaian data dukung
Jika data dukung dinyatakan lengkap/sesuai maka
Usulan Persetujuan KTJ
Verifikasi Usulan permohonan KTJ dan
menyampaikan kepada Direktur Kepatuhan Intern
6 Melakukan verifikasi dan menerbitkan Nota Dinas Nota Dinas 2 Hari ▪ Nota Dinas Hasil Lampiran
Hasil Verifikasi permohonan persetujuan KTJ dan Permohonan Verifikasi Kerja Verifikasi dari Dit. B.18, B.21
menyampaikannya kepada Direktur SSPIP Usulan permohonan Kepatuhan Intern
KTJ ▪ Tabel Verifikasi
kelengkapan dan
Usulan Persetujuan KTJ
7 ▪ Berkoordinasi dengan Unit Eselon II Pembina Nota Dinas Hasil 1 Hari Konsep Surat Permohonan Lampiran
apabila terdapat catatan hasil verifikasi Direktorat Verifikasi dari Dit. Kerja Persetujuan KTJ terdiri B.13, B.12,
Kepatuhan Intern Kepatuhan Intern dari: B.10
▪ Menyiapkan konsep Surat Permohonan Persetujuan ▪ Surat Permohonan Dirjen
KTJ kepada Menteri PUPR Cipta Karya
▪ Menyiapkan konsep Surat Permohonan Persetujuan ▪ Surat Rekomendasi
kepada Menteri Keuangan (Khusus persetujuan Teknis Dirjen Cipta Karya
Menteri Keuangan) (untuk kegiatan
Catatan: bangunan gedung
1. Persetujuan Menteri Keuangan jika: menggunakan dokumen
▪ Nilai usulan KTJ > Rp. 200.000.000.000, Pendapat Teknis Eselon I)
(Pekerjaan Konstruksi) ▪ Surat Pernyataan Dirjen
▪ nilai usulan KTJ > Rp. 20.000.000.000,-
D Cipta Karya
(Pekerjaan Non Konstruksi);

Kepala Direktur
Balai SSPIP
Karya Intern II
Surat Permohonan Menteri
2. Persetujuan Menteri PUPR jika: PUPR (khusus persetujuan
▪ Nilai usulan KTJ ≤ Rp. 200.000.000.000, D Menteri Keuangan)
(Pekerjaan Konstruksi)
▪ Nilai usulan KTJ ≤ Rp. 20.000.000.000,
(Pekerjaan Non Konstruksi)
8 Menandatangani dan menyampaikan Surat Konsep Surat Surat Permohonan Lampiran
Permohonan Persetujuan KTJ kepada Menteri PUPR Permohonan 1 Hari Persetujuan KTJ B.13, B.12,
Persetujuan KTJ Kerja B.10
2. Perpanjangan Atas Persetujuan Kontrak Tahun Jamak

Pelaksana Baku Mutu
No Kegiatan Irjen Direktur Pimpina Keterangan

Dirjen Direktur
Kementerian Kepatuhan Unit Eselon Kepala Balai Kelengkapan Waktu Output
Cipta Karya SSPIP
PUPR Intern II
1a Menyusun dan menyampaikan permohonan reviu Data dan Kondisi Mulai ▪ Surat Permohonan Reviu Lampiran B.2,
perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak Surat Usulan Pekerjaan Perpanjangan Atas B.24
(KTJ) kepada Dirjen Cipta Karya dengan tembusan Persetujuan KTJ dari Kepala
Pimpinan Unit Eselon II Pembina, Direktur KI dan Balai
Direktur SSPIP ▪ Data Dukung (mengacu poin
F.2)
1b Menyusun dan menyampaikan permohonan reviu Data dan Kondisi Mulai ▪ Surat Permohonan Reviu Lampiran B.2,
perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak Pekerjaan Perpanjangan Atas B.6, B.20,
(KTJ) kepada Dirjen Cipta Karya dengan tembusan Surat Usulan Persetujuan KTJ dari B.24
Direktur KI dan Direktur SSPIP dilengkapi: Pimpinan Unit Eselon II
▪ rekomendasi teknis perpanjangan atas persetujuan ▪ Data Dukung (mengacu poin
KTJ; F.2)
▪ hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan teknis dan
biaya perpanjangan atas persetujuan KTJ;
▪ data dukung.
2 Menerbitkan disposisi kepada Pimpinan Unit Eselon II ▪ Surat Permohonan Reviu 1 Hari Disposisi Dirjen Cipta Karya
Pembina dan Direktur SSPIP untuk menindaklanjuti Perpanjangan Atas Kerja terkait Permohonan Reviu
surat permohonan reviu perpanjangan atas persetujuan Persetujuan KTJ dari Perpanjangan atas Persetujuan
KTJ dari Kepa Balai, Kepala Balai/Pimpinan KTJ
atau Menerbitkan disposisi kepada Direktur SSPIP untuk Unit Eselon II
menindaklanjuti Surat Permohonan reviu perpanjangan ▪ Data Dukung (mengacu
A
atas persetujuan KTJ dari Pimpinan Unit Eselon II poin F.2)
Pelaksana Baku Mutu

Dirjen Direktur
Cipta Karya SSPIP
PUPR Intern II
3 Memeriksa permohonan reviu perpanjangan atas Disposisi Dirjen Cipta ▪ Konsep Surat Penolakan Lampiran
persetujuan KTJ mencakup: A Karya terkait Permohonan Permohonan Perpanjangan B.11, B.5,
Surat Usulan
▪ dasar pertimbangan;
Surat Usulan
dari Es II
Reviu Perpanjangan atas Atas Persetujuan KTJ (dalam B.6, B.20,
dari Balai Persetujuan KTJ hal tidak sesuai/tidak B.24
▪ tingkat kesiapan paket pekerjaan yang di usulkan
perpanjangan KTJ; lengkap)
▪ data dukung. ▪ Nota Dinas usulan
perpanjangan atas
Jika tidak sesuai/tidak lengkap maka Pimpinan Unit Tidak Sesuai/ persetujuan KTJ, dengan
Eselon II Pembina menyiapkan konsep surat penolakan Tidak Lengkap lampiran:
permohonan reviu perpanjangan atas persetujuan KTJ - Rekomendasi Teknis
dari Dirjen Cipta Karya kepada Kepala Balai terkait Perpanjangan KTJ
- Hasil verifikasi kelengkapan
Jika sesuai/lengkap maka Pimpinan Unit Eselon II
dan kelayakan teknis dan
Pembina menerbitkan Nota Dinas usulan, rekomendasi
biaya Perpanjangan KTJ
teknis, dan hasil verifikasi perpanjangan atas persetujuan
dari Unit Es II Pembina
KTJ kepada Direktur SSPIP dengan tembusan Direktur
- Data Dukung (mengacu
Kepatuhan Intern dalam rangka pengajuan permohonan
poin F.2)
reviu APIP
4 Menandatangani Surat Penolakan Permohonan Reviu Konsep Surat Penolakan 1 Hari Surat Penolakan Permohonan Lampiran B.11
Perpanjangan atas Persetujuan KTJ berdasarkan hasil Permohonan Reviu Kerja Reviu Perpanjangan atas
pemeriksaan Unit Eselon II Pembina yang ditujukan Perpanjangan atas Persetujuan KTJ
kepada Kepala Balai Persetujuan KTJ
5 Menindaklanjuti Nota Dinas usulan, rekomendasi teknis, ▪ Nota Dinas usulan 1 Hari ▪ Nota Dinas Pengembalian Lampiran B.7,
dan hasil verifikasi perpanjangan atas persetujuan KTJ perpanjangan atas Kerja Permohonan Persetujuan KTJ B.17, B.22
dari Pimpinan Unit Eselon II Pembina persetujuan KTJ, dengan ▪ Nota Dinas Permohonan
Tidak Sesuai/
Jika data dukung tidak lengkap/tidak sesuai maka lampiran: Verifikasi Usulan Persetujuan
Tidak Lengkap
Direktur SSPIP menerbitkan Nota Dinas Pengembalian - Rekomendasi Teknis Perpanjangan KTJ
Permohonan Persetujuan Perpanjangan KTJ kepada Perpanjangan KTJ
Pimpinan Unit Eselon II pemohon dengan tembusan Nota Dinas - Hasil verifikasi
kepada Direktur Kepatuhan Intern dan Kepala Balai Pengembalian kelengkapan dan
terkait kelayakan teknis dan
biaya Perpanjangan KTJ
Jika data dukung lengkap/sesuai maka Direktur SSPIP dari Unit Es II Pembina
menerbitkan Nota Dinas Permohonan Verifikasi Usulan - Data Dukung (mengacu
Persetujuan Perpanjangan KTJ dan menyampaikannya poin F.2)
kepada Direktur Kepatuhan Intern
6 Menerbitkan dan menyampaikan Nota Dinas Hasil Nota Dinas Permohonan 2 Hari ▪ Nota Dinas Hasil Verifikasi Lampiran
Verifikasi usulan perpanjangan atas persetujuan KTJ Verifikasi Usulan Kerja Usulan Perpanjangan atas B.18, B.22
kepada Direktur SSPIP dengan tembusan Pimpinan Unit Persetujuan Perpanjangan Persetujuan KTJ
Eselon II Pembina KTJ ▪ Lembar Verifikasi
kelengkapan dan kesesuaian
data dukung Usulan
C
Perpanjangan atas
Persetujuan KTJ
Pelaksana Baku Mutu

Dirjen Direktur
Cipta Karya SSPIP
PUPR Intern II
7 Menyampaikan nota dinas Permohonan Reviu Usulan Konsep Nota Dinas 1 hari Nota Dinas Permohonan Reviu Lampiran B.23
C
Perpanjangan atas Persetujuan KTJ dari Direktur SSPIP Permohonan Reviu Usulan Kerja Usulan Perpanjangan atas
kepada Dirjen Cipta Karya dilengkapi paraf pejabat Perpanjangan atas Persetujuan KTJ dari Direktur
administrator bidang perencanaan teknis unit Eselon II Persetujuan KTJ SSPIP kepada Dirjen Cipta
pemohon Karya
Menyiapkan konsep Surat Permohonan Reviu Usulan Nota Dinas Penyampaian 1 hari Konsep surat permohonan Lampiran B.8,
Perpanjangan atas Persetujuan KTJ dari Dirjen Cipta Hasil Verifikasi usulan Kerja Reviu Usulan Perpanjangan B.10, B.9
Karya kepada Inspektur Jenderal dengan tembusan perpanjangan atas atas Persetujuan KTJ terdiri
Direktur Kepatuhan Intern dan Direktur SSPIP persetujuan KTJ dari:
▪ Surat Permohonan Reviu
Dirjen Cipta Karya
▪ Surat Pernyataan
Pemenuhan Alokasi
Pendanaan
▪ Berita Acara tentang Kajian
Teknis Kelayakan/ Kesiapan
Usulan Perpanjangan Waktu
Pelaksanaan KTJ
▪ Hasil verifikasi usulan
perpanjangan atas
persetujuan KTJ
8 Menandatangani surat permohonan reviu atas Konsep surat permohonan Surat permohonan Reviu Lampiran B.8,
perpanjangan atas persetujuan KTJ kepada Inspektur Reviu Usulan Usulan Perpanjangan atas B.10, B.9
Jenderal Perpanjangan atas Persetujuan KTJ
Persetujuan KTJ beserta
kelengkapannya
9 Menerbitkan dan menyampaikan laporan hasil reviu Surat permohonan Reviu 1 hari Laporan Hasil Reviu (LHR)
usulan perpanjangan atas persetujuan KTJ kepada Dirjen Usulan Perpanjangan atas Kerja Usulan Perpanjangan atas
Cipta Karya Persetujuan KTJ Persetujuan KTJ
10 Menerbitkan disposisi kepada Pimpinan Unit Eselon II Laporan Hasil Reviu (LHR) 1 hari Disposisi Dirjen Cipta Karya
Pembina dan Direktur SSPIP untuk menindaklanjuti Usulan Perpanjangan atas Kerja
laporan hasil reviu usulan perpanjangan atas persetujuan Persetujuan KTJ
KTJ
C
Pelaksana Baku Mutu

Dirjen Direktur
Cipta Karya SSPIP
PUPR Intern II
11 Menindaklanjuti catatan LHR dan menerbitkan Nota C Disposisi Dirjen Cipta Nota Dinas permohonan Lampiran B.5,
Dinas permohonan perpanjangan atas persetujuan KTJ Karya terkait LHR Usulan perpanjangan KTJ, dengan B.18, B.22,
kepada Direktur SSPIP dengan tembusan Direktur Perpanjangan atas lampiran: B.6, B.20,
Kepatuhan Intern Persetujuan KTJ - Laporan Hasil Reviu (LHR) B.24
- Hasil Verifikasi kelengkapan
dan kesesuaian data
dukung dari Direktorat KI
- Rekomendasi Teknis
Perpanjangan KTJ
- Hasil verifikasi kelengkapan
dan kelayakan teknis dan
biaya dari Unit Es II
Pembina
- Data Dukung (mengacu
poin F.2)
12 Menindaklanjuti Nota Dinas Permohonan Perpanjangan Nota Dinas permohonan Konsep Nota Dinas Lampiran B.7,
atas Persetujuan KTJ dari Pimpinan Unit Eselon II dengan perpanjangan KTJ, dengan Pengembalian Permohonan B.14, B.12,
memperhatikan catatan dalam LHR lampiran: Perpanjangan Atas Persetujuan B.10
Jika terdapat catatan dalam LHR yang belum - Laporan Hasil Reviu KTJ
ditindaklanjuti, maka Direktur SSPIP menerbitkan Nota (LHR)
Dinas pengembalian permohonan perpanjangan atas - Hasil Verifikasi Konsep Surat Permohonan
persetujuan KTJ dan menyampaikannya kepada kelengkapan dan Perpanjangan Atas
Pimpinan Unit Eselon II pemohon dengan tembusan kesesuaian data Persetujuan KTJ terdiri dari:
kepada Direktur Kepatuhan Intern dan Kepala Balai dukung dari Direktorat
terkait KI ▪ Surat Permohonan Dirjen
Tidak Lengkap/ - Rekomendasi Teknis Cipta Karya
Jika dinyatakan sesuai maka Direktur SSPIP: ▪ Surat Rekomendasi Teknis
Tidak Sesuai Perpanjangan KTJ
▪ Menyiapkan konsep surat permohonan perpanjangan - Hasil verifikasi Dirjen Cipta Karya
atas persetujuan KTJ kepada Menteri PUPR Nota Dinas kelengkapan dan Perpanjangan KTJ
▪ Menyiapkan konsep surat permohonan perpanjangan Pengembalian kelayakan teknis dan ▪ Surat Pernyataan Dirjen
atas persetujuan kepada Menteri Keuangan (Khusus biaya dari Unit Es II Cipta Karya
persetujuan Menteri Keuangan) Pembina ▪ Surat Permohonan Menteri
Catatan : - Data Dukung (mengacu PUPR (khusus persetujuan
1. Persetujuan Menteri Keuangan jika: poin F.2) Menteri Keuangan)
▪ Nilai usulan KTJ > Rp. 200.000.000.000,-(Pekerjaan
Konstruksi)
▪ nilai usulan KTJ > Rp. 20.000.000.000,- (Pekerjaan
Non Konstruksi);
2. Persetujuan Menteri PUPR jika:
▪ Nilai usulan KTJ ≤ Rp. 200.000.000.000,-
▪ Nilai usulan KTJ ≤ Rp. 20.000.000.000,- (Pekerjaan
Non Konstruksi)
13 Menandatangani dan menyampaikan surat permohonan - Konsep Surat Permohonan 1 hari Surat Permohonan Lampiran
perpanjangan atas persetujuan KTJ kepada Menteri PUPR Perpanjangan Atas Kerja Perpanjangan Atas B.14, B.12,
Persetujuan KTJ Persetujuan KTJ B.10
3. Penambahan Nilai Pagu Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
Pelaksana Baku Mutu
No Kegiatan Dirjen Direktur Pimpinan Keterangan
Kepala Direktur
Balai SSPIP
Karya Intern II
1a Menyusun dan menyampaikan permohonan Data dan Kondisi Mulai ▪ Surat Permohonan Lampiran
penambahan nilai pagu persetujuan Kontrak Tahun Surat Usulan Pekerjaan Penambahan Nilai Pagu B.3, B.24
Jamak (KTJ) kepada Dirjen Cipta Karya dengan Persetujuan KTJ dari
tembusan Pimpinan Unit Eselon II Pembina, Direktur Kepala Balai
KI dan Direktur SSPIP ▪ Data Dukung (mengacu
poin F.3)
1b Menyusun dan menyampaikan permohonan Data dan Kondisi Mulai ▪ Surat Permohonan Lampiran
penambahan nilai pagu persetujuan Kontrak Tahun Pekerjaan Penambahan Nilai Pagu B.3, B.6,
Jamak (KTJ) kepada Dirjen Cipta Karya dengan Persetujuan KTJ dari B.20, B.24
tembusan Direktur KI dan Direktur SSPIP dilengkapi: Surat Usulan Pimpinan Unit Eselon II
▪ rekomendasi teknis penambahan nilai pagu ▪ Data Dukung (mengacu
persetujuan KTJ; poin F.3)
▪ hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan teknis
dan biaya penambahan nilai pagu persetujuan KTJ;
▪ data dukung.
2 Menerbitkan disposisi kepada Pimpinan Unit Eselon ▪ Surat Permohonan 1 hari Disposisi Ditjen Cipta Karya
II Pembina dan Direktur SSPIP untuk Penambahan Nilai Kerja terkait Permohonan
Surat Usulan
menindaklanjuti surat permohonan penambahan dari Es II
Pagu Persetujuan KTJ penambahan nilai pagu
nilai pagu persetujuan KTJ dari Kepala Balai, dari Kepala Persetujuan KTJ
atau Menerbitkan disposisi kepada Direktur SSPIP Balai/Pimpinan Unit
untuk menindaklanjuti surat permohonan Eselon II
Surat Usulan
penambahan nilai pagu persetujuan KTJ dari dari Balai ▪ Data Dukung
Pimpinan Unit Eselon II (mengacu poin F.3)
3 Memeriksa permohonan penambahan nilai pagu Disposisi Ditjen Cipta ▪ Konsep Surat Penolakan Lampiran
persetujuan KTJ mencakup: Karya terkait Permohonan B.11, B.5,
▪ dasar pertimbangan; Permohonan penambahan nilai pagu B.6, B.20,
▪ tingkat kesiapan paket pekerjaan yang di usulkan penambahan nilai pagu Persetujuan KTJ (dalam B.24
penambahan nilai KTJ; Persetujuan KTJ hal tidak sesuai/tidak
▪ data dukung. lengkap)
Tidak Sesuai/ ▪ Nota Dinas permohonan
Jika tidak sesuai/tidak lengkap maka Pimpinan Tidak Lengkap Penambahan Nilai Pagu
Unit Eselon II Pembina menyiapkan konsep surat Persetujuan KTJ, dengan
penolakan permohonan penambahan nilai pagu lampiran:
persetujuan KTJ dari Dirjen Cipta Karya kepada - Rekomendasi Teknis
Kepala Balai terkait. Penambahan Nilai
Jika sesuai/lengkap maka Pimpinan Unit Eselon II Pagu Persetjuan KTJ
Pembina menerbitkan Nota Dinas usulan, - Hasil verifikasi
B C A
rekomendasi teknis, dan hasil verifikasi permohonan kelengkapan dan
kelayakan teknis dan
Pelaksana Baku Mutu
Kepala Direktur
Balai SSPIP
Karya Intern II
penambahan nilai pagu persetujuan KTJ, serta biaya Penambahan
menyampaikannya kepada Direktur SSPIP Nilai Pagu Persetujuan
B C A KTJ dari Unit Es II
Pembina
- Data Dukung
(mengacu poin F.3)
4 Menerbitkan surat penolakan permohonan Konsep Surat 1 hari Surat Penolakan Lampiran
penambahan nilai pagu persetujuan KTJ dari Dirjen Penolakan Permohonan kerja Permohonan penambahan B.11
Cipta Karya kepada Balai terkait penambahan nilai pagu nilai pagu Persetujuan KTJ
Persetujuan KTJ (dalam hal tidak
(dalam hal tidak sesuai/tidak lengkap)
sesuai/tidak lengkap)
5 Menindaklanjuti permohonan penambahan nilai pagu ▪ Daftar SIMAK 1 hari Konsep Nota Dinas Lampiran
persetujuan KTJ Kelengkapan data Kerja Pengembalian Permohonan B.7, B.17,
Jika data dukung dinyatakan tidak lengkap/tidak dukung Usulan Penambahan Nilai Pagu B.22
sesuai maka Direktur SSPIP menerbitkan Nota Dinas Penambahan Nilai Persetujuan KTJ
Pengembalian Permohonan Penambahan Nilai Pagu Pagu Persetujuan KTJ
Persetujuan KTJ dan menyampaikannya kepada ▪ Tabel Verifikasi
kelengkapan dan Konsep Nota Dinas
Direktur Unit Eselon II pemohon dengan tembusan Permohonan Verifikasi
disampaikan kepada Direktur Kepatuhan Intern dan kesesuaian data
dukung Usulan Usulan Penambahan Nilai
Kepala Balai terkait. Pagu Persetujuan KTJ
Penambahan Nilai
Jika data dukung dinyatakan lengkap/sesuai maka Tidak Sesuai/
Pagu Persetujuan KTJ
Tidak Lengkap
Verifikasi Usulan Penambahan Nilai Pagu
Nota Dinas
Persetujuan KTJ, dan menyampaikannya kepada Pengembalian
Direktur Kepatuhan Intern.
6 Melakukan verifikasi dan menerbitkan Nota Dinas Nota Dinas 2 hari ▪ Nota Dinas Hasil Lampiran
Hasil Verifikasi permohonan penambahan nilai pagu Permohonan Verifikasi Kerja Verifikasi Usulan B.18, B.22
persetujuan KTJ kepada Direktur SSPIP dengan Usulan Penambahan Penambahan Nilai Pagu
tembusan Pimpinan Unit Eselon II Pembina Nilai Pagu Persetujuan Persetujuan KTJ
KTJ ▪ Tabel Verifikasi
kelengkapan dan
Permohonan
Penambahan Nilai Pagu
Persetujuan KTJ
7 ▪ Berkoordinasi dengan Unit Eselon II Pembina ▪ Nota Dinas Hasil 1 hari Konsep Surat Lampiran
apabila terdapat catatan hasil verifikasi Direktorat Verifikasi Usulan Kerja Permohonan Penambahan B.15, B.12,
Kepatuhan Intern D Penambahan Nilai Nilai Pagu Persetujuan B.10
Pagu Persetujuan KTJ KTJ terdiri dari:
Pelaksana Baku Mutu
Kepala Direktur
Balai SSPIP
Karya Intern II
▪ Menyiapkan konsep Surat Permohonan ▪ Tabel Verifikasi ▪ Surat Permohonan Dirjen
penambahan nilai pagu persetujuan KTJ kepada D kelengkapan dan CK
Menteri PUPR kesesuaian data ▪ Surat Rekomendasi
▪ Menyiapkan konsep Surat Permohonan dukung Permohonan Teknis Dirjen CK
penambahan nilai pagu persetujuan KTJ kepada Penambahan Nilai Penambahan Nilai Pagu
Menteri Keuangan (Khusus persetujuan Menteri Pagu Persetujuan KTJ Persetujuan KTJ
Keuangan) ▪ Surat Pernyataan Dirjen
Catatan: CK
1. Persetujuan Menteri Keuangan jika: ▪ Surat Permohonan
▪ Nilai usulan KTJ > Rp. 200.000.000.000,- Menteri PUPR (khusus
(Pekerjaan Konstruksi) persetujuan Menteri
▪ nilai usulan KTJ > Rp. 20.000.000.000,- Keuangan)
(Pekerjaan Non Konstruksi);
2. Persetujuan Menteri PUPR jika:
(Pekerjaan Non Konstruksi)
8 Menandatangani dan menyampaikan surat - Konsep Surat 1 hari Surat Permohonan Lampiran
permohonan penambahan nilai pagu persetujuan KTJ Permohonan Kerja Penambahan Nilai Pagu B.15, B.12,
kepada Menteri PUPR Penambahan Nilai Pagu Persetujuan KTJ B.10
Persetujuan KTJ
4. Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun Dalam Periode Kontrak Tahun Jamak
Pelaksana Baku Mutu
No Kegiatan Dirjen Direktur Keterangan
Direktur Unit Kepala Direktur
Cipta Karya Kepatuhan Kelengkapan Waktu Output
Eselon II Balai SSPIP
Intern
1a Menyusun dan menyampaikan permohonan perubahan Data dan Kondisi Mulai ▪ Surat Permohonan Lampiran
komposisi pendanaan antartahun dalam periode Kontrak Surat Usulan Pekerjaan Perubahan Komposisi B.4, B.24
Tahun Jamak (KTJ) kepada Dirjen Cipta Karya dengan Pendanaan Antartahun
tembusan Pimpinan Unit Eselon II Pembina, Direktur KI dalam periode KTJ dari
dan Direktur SSPIP Kepala Balai
▪ Data Dukung (mengacu poin
F.4)
1b Menyusun dan menyampaikan permohonan perubahan Data dan Kondisi Mulai ▪ Surat Permohonan Lampiran
komposisi pendanaan antartahun dalam periode Kontrak Pekerjaan Perubahan Komposisi B.4, B.6,
Tahun Jamak (KTJ) kepada Dirjen Cipta Karya dengan Pendanaan Antartahun B.20, B.24
tembusan Direktur KI dan Direktur SSPIP dilengkapi: Surat Usulan dalam periode KTJ dari
▪ rekomendasi teknis perubahan komposisi pendanaan Pimpinan Unit Eselon II
antartahun dalam periode KTJ; ▪ Data Dukung (mengacu poin
▪ hasil verifikasi kelengkapan dan kelayakan teknis dan F.4)
biaya perubahan komposisi pendanaan antartahun
dalam periode KTJ;
▪ data dukung.
2 Menerbitkan disposisi kepada Pimpinan Unit Eselon II ▪ Surat Permohonan 1 Disposisi Ditjen Cipta Karya
Pembina dan Direktur SSPIP untuk menindaklanjuti Surat Usulan Perubahan Komposisi Hari terkait Permohonan Perubahan
surat permohonan perubahan komposisi pendanaan dari Es II Pendanaan Antartahun Kerja Komposisi Pendanaan
antartahun dalam periode KTJ dari Kepala Balai, dalam periode KTJ dari Antartahun dalam periode KTJ
atau Menerbitkan disposisi kepada Direktur SSPIP untuk Kepala Balai/Pimpinan
menindaklanjuti Surat Permohonan perubahan Surat Usulan Unit Eselon II
komposisi pendanaan antartahun dalam periode KTJ dari Balai ▪ Data Dukung (mengacu
dari Pimpinan Unit Eselon II poin F.4)
3 Memeriksa permohonan perubahan komposisi Disposisi Dirjen Cipta ▪ Konsep Surat Penolakan Lampiran
pendanaan antartahun dalam periode KTJ mencakup: Karya terkait Permohonan perubahan B.11, B.5,
▪ dasar pertimbangan; permohonan perubahan komposisi pendanaan B.6, B.20,
▪ tingkat kesiapan paket pekerjaan yang di usulkan komposisi pendanaan antartahun dalam periode B.24
perubahan komposisi KTJ; antartahun dalam KTJ (dalam hal tidak
▪ data dukung. periode KTJ sesuai/tidak lengkap)
Jika tidak sesuai/tidak lengkap maka Pimpinan Unit ▪ Nota Dinas usulan
Tidak Sesuai/
Eselon II menyiapkan konsep surat penolakan Tidak Lengkap perubahan komposisi
permohonan perubahan komposisi pendanaan pendanaan antartahun
antartahun dalam periode KTJ dan dari Dirjen Cipta dalam periode KTJ, dengan
Karya kepada Kepala Balai terkait. lampiran:
- Rekomendasi Teknis
Jika sesuai/lengkap maka Pimpinan Unit Eselon II perubahan komposisi KTJ
Pembina menerbitkan nota dinas usulan, rekomendasi - Hasil verifikasi kelengkapan
teknis, dan hasil verifikasi permohonan perubahan dan kelayakan teknis dan
B C A biaya perubahan komposisi
KTJ dari Unit Es II Pembina
Pelaksana Baku Mutu
Intern
komposisi pendanaan antartahun dalam periode KTJ, - Data Dukung (mengacu
serta menyampaikannya kepada Direktur SSPIP B C A poin F.4)
4 Menandatangtani Surat Penolakan Permohonan Konsep Surat Penolakan 1 hari Surat Penolakan Permohonan Lampiran
perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam Permohonan perubahan Kerja perubahan komposisi B.11
periode KTJ berdasarkan hasil pemeriksaan Unit Eselon komposisi pendanaan pendanaan antartahun dalam
II Pembina yang ditujukan kepada Kepala Balai antartahun dalam periode KTJ
periode KTJ
5 Menindaklanjuti permohonan perubahan komposisi Nota Dinas usulan 1 ▪ Nota Dinas Pengembalian Lampiran
pendanaan antartahun dalam periode KTJ perubahan komposisi Hari permohonan perubahan B.7, B.17,
pendanaan antartahun Kerja komposisi antartahun dalam B.27, B.22
Jika data dukung dinyatakan tidak lengkap/tidak dalam periode KTJ dari periode KTJ
sesuai maka Direktur SSPIP menerbitkan Nota Dinas Unit Eselon II Pengusul ▪ Nota Dinas permohonan
Pengembalian Permohonan Perubahan Komposisi beserta kelengkapannya verifikasi usulan perubahan
Pendanaan Antartahun dalam Periode KTJ dan Tidak Sesuai/ komposisi antartahun dalam
menyampaikannya kepada Pimpinan Unit Eselon II Tidak Lengkap
periode KTJ
pemohon dengan tembusan disampaikan kepada Dilengkapi dengan:
Direktur Kepatuhan Intern dan Kepala Balai terkait. Nota Dinas - Daftar SIMAK Kelengkapan
Pengembalian data dukung Usulan
Jika data dukung dinyatakan lengkap/sesuai maka
Direktur SSPIP menerbitkan Nota Dinas Permohonan Perubahan Komposisi
Verifikasi Usulan Perubahan Komposisi Pendanaan pendanaan antartahun
Antartahun dalam Periode KTJ, dan menyampaikannya dalam periode KTJ
kepada Direktur Kepatuhan Intern. - Tabel Verifikasi kelengkapan
dan kesesuaian data
dukung Usulan Perubahan
Komposisi pendanaan
antartahun dalam periode
KTJ
6 Melakukan verifikasi dan menerbitkan nota dinas hasil Nota Dinas Permohonan 2 ▪ Nota Dinas Hasil Verifikasi Lampiran
verifikasi usulan perubahan komposisi pendanaan Verifikasi Usulan Hari Usulan Perubahan Komposisi B.18, B.22
antartahun dalam periode KTJ kepada Direktur SSPIP Perubahan Komposisi Kerja Pendanaan Antartahun
dengan tembusan Pimpinan Unit Eselon II Pembina Pendanaan Antartashun dalam periode KTJ
dalam periode KTJ ▪ Tabel Verifikasi kelengkapan
dan kesesuaian data dukung
Permohonan Perubahan
Komposisi Pendanaan
Antartahun dalam periode
KTJ
D
Pelaksana Baku Mutu
Intern
7 ▪ Berkoordinasi dengan Unit Eselon II Pembina apabila ▪ Nota Dinas Hasil 1 Konsep Surat Permohonan Lampiran
terdapat catatan hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan D Verifikasi Usulan Hari Perubahan Komposisi B.16, B.12,
Intern Perubahan Komposisi Kerja Pendanaan Antartahun dalam B.10
▪ Menyiapkan konsep Surat Permohonan Perubahan Pendanaan Antartahun periode KTJ terdiri dari:
Komposisi Pendanaan antartahun dalam periode KTJ dalam periode KTJ ▪ Surat Permohonan Dirjen CK
kepada Menteri PUPR ▪ Tabel Verifikasi ▪ Surat Rekomendasi Teknis
kelengkapan dan Dirjen CK Perubahan
kesesuaian data Komposisi Pendanaan
dukung Permohonan Antartahun dalam periode
Perubahan Komposisi KTJ
Pendanaan Antartahun ▪ Surat Pernyataan Dirjen CK
dalam periode KTJ
8 Menandatangani dan menyampaikan surat permohonan - Konsep Surat 1 Surat Permohonan Perubahan Lampiran
perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam Permohonan Perubahan Hari Komposisi Pendanaan B.16, B.12,
periode KTJ kepada Menteri PUPR Komposisi Pendanaan Kerja Antartahun dalam periode KTJ B.10
Antartahun dalam
periode KTJ
B. CONTOH FORMAT PENGAJUAN PERSETUJUAN KONTRAK TAHUN JAMAK
1. Format Surat Permohonan Persetujuan Kontrak Tahun Jamak dari Kepala
Balai/Pimpinan Unit Eselon II
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
Yth.
Direktur Jenderal Cipta Karya
di-
JAKARTA
1. Bersama ini, kami mohon persetujuan kontrak tahun jamak dengan rincian sebagai
berikut:
a. Satuan Kerja ……… (3);
b. Program ……. (4) Kegiatan ……. (5);
c. Output/Suboutput/KRO/RO/pekerjaan yang dikontrakkan ……. (6);
d. Cakupan jenis dan tahapan kegiatan pekerjaan ……. (7);
e. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan ……. (8);
f. Perkiraan kebutuhan anggaran per tahun ……. (9); dan
g. Perkiraan kebutuhan anggaran total dan sumber pendanaan ……. (10)
2. Dasar Hukum
a. …………. (11)
b. dst.
3. Alasan/pertimbangan perlunya persetujuan kontrak tahun jamak

a. ………………….. (12)
b. dst.
4. Sebagai pertimbangan, dengan ini dilampirkan data dukung berupa:

a. …………………… (13)
b. dst.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih
Kepala Balai/Pimpinan Unit Eselon II

………….. (14)
………………………………….. (15)
NIP. ……………………………. (16)
Tembusan :
1. ……………………. (17)
2. Direktur Kepatuhan Intern
3. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman
Keterangan :
1. Diisi dengan nomor surat permohonan persetujuan kontrak tahun jamak

2. Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan persetujuan
kontrak tahun jamak
3 Diisi dengan nama Satuan Kerja yang melaksanakan kontrak tahun jamak
4,5 Diisi dengan nama Program & Kegiatan yang dilaksanakan kontrak tahun jamak
6 Diisi dengan nama Output, Suboutput, KRO, RO, dan pekerjaan yang dilaksanakan
kontrak tahun jamak
7 Diisi dengan cakupan jenis dan tahapan kegiatan pekerjaan yang dilaksanakan
kontrak tahun jamak, yang dapat dicantumkan dalam bentuk tabel sebagai berikut:
Tahun ke-1 Tahun ke-n

No Rincian Paket Bln Bln Bln Bln Bln
dst
ke-1 ke-2 ke- … ke- … ke- …
… …. … … … … … …
8 Diisi dengan jangka waktu penyelesaian pekerjaan yang dilaksanakan kontrak tahun
jamak (dalam tahun).
9 Diisi dengan perkiraan kebutuhan anggaran per tahun untuk pekerjaan yang
dilaksanakan kontrak tahun jamak, yang dapat dicantumkan dalam bentuk tabel
sebagai berikut:
Usulan Alokasi ( x Rp. 1000 ) Jumlah Usulan

No Rincian Paket Anggaran
Tahun ke-1 Tahun ke-n ( x Rp. 1000 )
… … … … …
10 Diisi dengan perkiraan kebutuhan anggaran total dan sumber pendanaan untuk
pekerjaan yang dilaksanakan kontrak tahun jamak
11 Diisi dengan peraturan-peraturan sebagai dasar pelaksanaan kontrak tahun jamak
12 Diisi dengan alasan/pertimbangan diperlukannya kontrak tahun jamak mengacu
13 Diisi dengan dokumen/data pendukung permohonan kontrak tahun jamak
14 Diisi dengan nama Balai/ Pimpinan Unit Eselon II yang mengajukan persetujuan
kontrak tahun jamak
15 Diisi dengan nama lengkap Kepala Balai/Pimpinan Unit Eselon II yang
menandatangani permohonan persetujuan kontrak tahun jamak
16 Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) Kepala Balai/ Pimpinan Unit Eselon II yang
mengajukan persetujuan kontrak tahun jamak
17 Diisi dengan nama unit eselon II terkait sebagai Direktorat/Sektor Pembina (Jika
Pengajuan dari Balai)
2. Format Surat Permohonan Perpanjangan atas Persetujuan Kontrak Tahun
Jamak dari Kepala Balai/Pimpinan Unit Eselon II
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Perpanjangan atas Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
Yth.
di-
JAKARTA
1. Bersama ini, kami mohon perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak dengan
rincian sebagai berikut:
c. Output/Suboutput/KRO/RO pekerjaan yang dikontrakkan ……. (6);
e. Perpanjangan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan, semula …, (8) menjadi ……. (9);
f. Perkiraan kebutuhan anggaran per tahun, semula ……. (10) menjadi ……. (11); dan
g. Perkiraan kebutuhan anggaran total dan sumber pendanaan, semula ……. (12) menjadi
……. (13)
2. Dasar Hukum
a. …………. (14)
b. dst.
3. Alasan/pertimbangan perlunya perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak

a. ………………….. (15)
b. dst.

a. …………………… (16)
b. dst.
Kepala Balai/ Pimpinan Unit Eselon II

………….. (17)
………………………………….. (18)
NIP. ……………………………. (19)
Tembusan :
1. ……………………. (20)
Keterangan :
1 Diisi dengan nomor surat permohonan perpanjangan atas persetujuan kontrak

tahun jamak
2 Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan
perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak
3 Diisi dengan nama Satuan Kerja yang melaksanakan perpanjangan kontrak tahun
jamak
4,5 Diisi dengan nama Program, dan Kegiatan yang dilaksanakan perpanjangan kontrak
tahun jamak
6 Diisi dengan nama Output, Suboutput, KRO, RO, dan Pekerjaan yang dilaksanakan
perpanjangan kontrak tahun jamak
7 Diisi dengan perubahan cakupan jenis dan tahapan kegiatan pekerjaan yang
sebagai berikut:
SEMULA
Tahun ke-1 Tahun ke-2
Bln Bln Bln
No Rincian Paket Bln Bln
ke- ke- ke- dst
ke-1 ke-2
… … …
… …. … … … … … …
MENJADI
Tahun ke-1 Tahun ke-2 Tahun ke-3
No Rincian Paket Bln Bln Bln Bln Bln Bln

Bln
ke- ke- ke- ke- dst ke- ke- dst
ke-2
1 … … … … …
… …. … … … … … … … … …
8,9 Diisi dengan perpanjangan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
kontrak tahun jamak semula - menjadi (dalam tahun).
10,11 Diisi dengan kebutuhan anggaran per tahun semula-menjadi untuk pekerjaan yang
sebagai berikut:
Komposisi Pendanaan (x Rp 1.000)
No Satker / Rincian Paket Status
TA … TA … Total
(xxxxxx) Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……….………

… … …
Semula
… … …
1 …. Menjadi
… … …
Selisih
12,13 Diisi dengan perkiraan kebutuhan anggaran total dan sumber pendanaan untuk
pekerjaan yang dilaksanakan perpanjangan kontrak tahun jamak
14 Diisi dengan peraturan-peraturan sebagai dasar pelaksanaan kontrak tahun

jamak
15 Diisi dengan alasan/pertimbangan diperlukannya perpanjangan kontrak tahun
jamak mengacu peraturan yang berlaku
16 Diisi dengan dokumen/data pendukung permohonan perpanjangan kontrak tahun
jamak
17 Diisi dengan nama Balai/ Pimpinan Unit Eselon II yang mengajukan perpanjangan
atas persetujuan kontrak tahun jamak
18 Diisi dengan nama lengkap Kepala Balai/ Pimpinan Unit Eselon II yang
menandatangani permohonan perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak
mengajukan perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak
3. Format Surat Permohonan Penambahan Nilai Pagu Persetujuan Kontrak Tahun
Jamak dari Kepala Balai/ Pimpinan Unit Eselon II
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Penambahan Nilai Pagu Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
Yth.
di-
JAKARTA
1. Bersama ini, kami mohon penambahan nilai pagu persetujuan kontrak tahun jamak
dengan rincian sebagai berikut:
e. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan…, (8)
g. Perkiraan kebutuhan tambahan anggaran total dan sumber pendanaan, semula …….
(11) menjadi ……. (12)
2. Dasar Hukum
a. …………. (13)
b. dst.
3. Alasan/pertimbangan perlunya penambahan nilai pagu persetujuan kontrak tahun jamak

a. ………………….. (14)
b. dst.

a. …………………… (15)
b. dst.

………….. (16)
………………………………….. (17)
NIP. ……………………………. (18)
Tembusan :
1. ……………………. (19)
Keterangan :
1 Diisi dengan nomor surat permohonan penambahan nilai pagu persetujuan kontrak
tahun jamak
penambahan nilai pagu persetujuan kontrak tahun jamak
3 Diisi dengan nama Satuan Kerja yang melaksanakan penambahan nilai pagu
kontrak tahun jamak
4,5 Diisi dengan nama Program, dan Kegiatan yang dilaksanakan penambahan nilai
pagu kontrak tahun jamak
6 Diisi dengan nama Output, Suboutput, KRO, RO, dan Pekerjaan yang dilaksanakan
penambahan nilai pagu kontrak tahun jamak
No Rincian Paket Bln Bln Bln

Bln Bln
ke- ke- ke- dst
ke-1 ke-2
… … …
… …. … … … … … …
9,10 Diisi dengan perkiraan kebutuhan anggaran per tahun untuk pekerjaan yang
dilaksanakan penambahan nilai pagu kontrak tahun jamak, yang dapat
dicantumkan dalam bentuk tabel sebagai berikut:
TA … TA … Total

… … …
Semula
… … …
1 …. Menjadi
… … …
Selisih
pekerjaan yang dilaksanakan penambahan nilai pagu kontrak tahun jamak.
jamak
14 Diisi dengan alasan/pertimbangan diperlukannya penambahan nilai pagu
kontrak tahun jamak
15 Diisi dengan dokumen/data pendukung permohonan penambahan nilai pagu
kontrak tahun jamak mengacu peraturan yang berlaku
16 Diisi dengan nama Balai/ Pimpinan Unit Eselon II yang mengajukan penambahan
nilai pagu kontrak tahun jamak
menandatangani permohonan penambahan nilai pagu kontrak tahun jamak
mengajukan penambahan nilai pagu kontrak tahun jamak
4. Format Surat Permohonan Perubahan Komposisi Antartahun dalam Periode
Kontrak Tahun Jamak dari Kepala Balai/ Pimpinan Unit Eselon II
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun dalam Periode
Kontrak Tahun Jamak
Yth.
di-
JAKARTA
1. Bersama ini, kami mohon perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam periode
kontrak tahun jamak dengan rincian sebagai berikut:
e. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan…, (8) dan
f. Perkiraan kebutuhan anggaran per tahun, semula ……. (9) menjadi ……. (10)
2. Dasar Hukum
a. …………. (11)
b. dst.
3. Alasan/pertimbangan perlunya perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam

periode kontrak tahun jamak
a. ………………….. (12)
b. dst.

a. …………………… (13)
b. dst.

………….. (14)
………………………………….. (15)
NIP. ……………………………. (16)
Tembusan :
1. ……………………. (19)
Keterangan :
1 Diisi dengan nomor surat permohonan perubahan komposisi pendanaan

antartahun dalam periode kontrak tahun jamak
2 Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan perubahan
komposisi pendanaan antartahun dalam periode kontrak tahun jamak
3 Diisi dengan nama Satuan Kerja yang melaksanakan perubahan komposisi
pendanaan antartahun dalam periode kontrak tahun jamak
4,5 Diisi dengan nama Program, dan Kegiatan yang dilaksanakan perubahan komposisi
6 Diisi dengan nama Output/Suboutput/KRO/RO yang dilaksanakan perubahan
Dilampirkan jadwal perubahan semula-menjadi.
SEMULA

Bln Bln
ke- ke- ke- dst
ke-1 ke-2
… … …
… …. … … … … … …
MENJADI

Bln Bln
ke- ke- ke- dst
ke-1 ke-2
… … …
… …. … … … … … …
9,10 Diisi dengan kebutuhan anggaran semula-menjadi per tahun untuk pekerjaan yang
dilaksanakan perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam periode kontrak
tahun jamak, yang dapat dicantumkan dalam bentuk tabel sebagai berikut:

TA 2021 TA 2022 Total

… … …
Semula
… … …
1 …. Menjadi
… … …
Selisih

jamak
12 Diisi dengan alasan/pertimbangan diperlukannya perubahan komposisi
pendanaan antartahun dalam periode kontrak tahun jamak mengacu peraturan
yang berlaku
13 Diisi dengan dokumen/data pendukung permohonan perubahan komposisi
14 Diisi dengan nama Balai/ Pimpinan Unit Eselon II yang mengajukan perubahan
komposisi pendanaan antartahun dalam periode atas persetujuan kontrak tahun
jamak
menandatangani permohonan perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam
periode kontrak tahun jamak
mengajukan perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam periode kontrak
tahun jamak
5. Format Nota Dinas Usulan Kontrak Tahun Jamak dari Direktorat Unit Eselon II
kepada Direktorat SPPIP
KOP SURAT
NOTA DINAS
NOMOR …………. (1)
Yth : Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman

Dari : Direktur ……………………………... (2)
Hal : Permohonan Kontrak Tahun Jamak kegiatan …….. (3)
Tanggal : ……………………………………….. (4)
Sehubungan dengan Surat Kepala Balai ……. (5) Nomor: …….. (6) Tanggal …….. (7) Hal …..
(8), bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pekerjaan ……………………………………. dilaksanakan dalam rangka ………. (9)
2. Pekerjaan sebagaimana disebut pada butir 1 (satu) di atas, diusulkan dilaksanakan secara

b. Program ……. Kegiatan ……. (11);
3. Dasar Hukum
a. …………. (17)
b. dst.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, mohon dapat diproses lebih lanjut atas permohonan
kontrak tahun jamak dimaksud sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan data dukung permohonan kontrak tahun jamak
meliputi :
1. …………
2. dst…. (18)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Direktur …………………… (19)
………………………………….. (20)
NIP. ……………………………. (21)
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Cipta Karya (sebagai laporan)
3. Kepala Balai …………………………………… (22)
Keterangan :
1. Diisi dengan nomor nota dinas permohonan kontrak tahun jamak

2. Diisi dengan nama unit eselon II yang mengusulkan kontrak tahun jamak
3. Diisi dengan jenis usulan kontrak tahun jamak (persetujuan/ perpanjangan/ perubahan
komposisi/ penambahan nilai pagu) dan nama kegiatan yang dilaksanakan kontrak
tahun jamak
4. Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan kontrak tahun jamak
5. Diisi dengan nama balai yang mengusulkan kontrak tahun jamak
6. Diisi dengan nomor surat permohonan kontrak tahun jamak dari balai
7. Diisi dengan tanggal surat permohonan kontrak tahun jamak dari balai
8. Diisi dengan perihal pada surat permohonan kontrak tahun jamak dari balai
9. Diisi dengan urgensi kegiatan dan alasan dan/atau pertimbangan permohonan kontrak
tahun jamak sesuai dengan jenis usulan (persetujuan/ perpanjangan/ perubahan
komposisi/ penambahan nilai pagu) mengacu peraturan yang berlaku
10. Diisi dengan nama Satuan Kerja yang melaksanakan kontrak tahun jamak
11. Diisi dengan nama Program & Kegiatan yang dilaksanakan kontrak tahun jamak
12. Diisi dengan nama Output, Suboutput, KRO, RO, dan pekerjaan yang dilaksanakan
kontrak tahun jamak
13. Diisi dengan cakupan jenis dan tahapan kegiatan pekerjaan yang dilaksanakan kontrak
No Rincian Paket
Bln Bln Bln Bln Bln
dst
ke-1 ke-2 ke- … ke- … ke- …
… …. … … … … … …
14. Diisi dengan jangka waktu penyelesaian pekerjaan yang dilaksanakan kontrak tahun
jamak (dalam tahun).
15. Diisi dengan perkiraan kebutuhan anggaran per tahun untuk pekerjaan yang
sebagai berikut:
Anggaran
No Rincian Paket
( x Rp. 1000 )
… … … … …
16. Diisi dengan perkiraan kebutuhan anggaran total dan sumber pendanaan untuk
17. Diisi dengan peraturan-peraturan sebagai dasar pelaksanaan kontrak tahun jamak
18. Diisi dengan data dukung untuk kebutuhan permohonan kontrak tahun jamak sesuai
jenis usulan (persetujuan/ perpanjangan/ perubahan komposisi/ penambahan nilai
pagu)
19. Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan nota dinas permohonan kontrak
tahun jamak
20. Diisi dengan nama lengkap pejabat unit eselon II yang menandatangani nota dinas
permohonan kontrak tahun jamak
21. Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) pejabat unit eselon II yang menandatangani nota
dinas permohonan kontrak tahun jamak
22. Diisi dengan nama Balai yang mengusulkan permohonan kontrak tahun jamak kepada
Dirjen Cipta Karya
6. Format Surat Rekomendasi Kelayakan Teknis dari Unit Eselon II Pembina
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)
Sifat : Segera
Lampiran : ……………………….. (3)
Hal : Rekomendasi Kelayakan Teknis Kegiatan …… (4)
Yth.
Kepala Balai ………………. (5)
di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat Kepala Balai …………..… (6) Nomor: ..... (7) tanggal ……… (8)
Hal .......(9) bersama ini kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :
1. Mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 93/PMK.02/2020 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 60/PM K.02/2018 Tentang Persetujuan Kontrak
Tahun Jamak oleh Menteri Keuangan, kontrak tahun jamak dapat dilakukan untuk
pekerjaan yang:
a. penyelesaiannya lebih dari 12 (dua belas) bulan;
b. penyelesaiaannya direncanakan kurang dari 12 (dua belas) bulan, tetapi membebani
lebih dari 1 (satu) tahun anggaran;
c. semula direncanakan dilakukan secara tunggal menjadi tahun jamak sebagai akibat
dari suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak para pihak dalam kontrak dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang telah ditentukan dalam
kontrak tidak dapat dipenuhi (keadaan kahar);
d. memberikan manfaat lebih apabila dikontrakkan untuk jangka waktu lebih dari 1
(satu) tahun anggaran dan paling lama 3 (tiga) tahun anggaran.
2. Telah dilakukan penelaahan terhadap usulan rencana pelaksanaan kontrak tahun jamak
pekerjaan …………………….....(10) dengan beberapa pertimbangan yaitu: ……….. (11)
3. Memperhatikan butir 1 (satu) dan 2 (dua), pelaksanaan konstruksi pekerjaan ……. (12)
memerlukan waktu ……… (13) bulan, sehingga direkomendasikan untuk dilakukan
dengan mekanisme Kontrak Tahun Jamak TA ….. (14)
4. Kebutuhan anggaran pekerjaan …….. (15) sebesar ……… (16). Memperhatikan butir 2 dan
3, serta rencana kurva-S pekerjaan, alokasi dana per tahun anggaran dapat dilaksanakan
sesuai usulan sebagai berikut …….. (17).
5. Sehubungan dengan butir-butir tersebut di atas, maka dalam penyiapan dan pelaksanaan
Kontrak Tahun Jamak, diinstruksikan kepada Balai Prasarana Permukiman Wilayah ……
(18) agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut
a. Proses perizinan yang terkait dengan pelaksanaan konstruksi agar diselesaikan
sebelum pelaksanaan kegiatan;
b. Perhitungan kebutuhan pembiayaan pembangunan didasarkan pada standar harga
satuan sesuai peraturan yang berlaku;
c. Proses penandatanganan kontrak paket pekerjaan, dilakukan setelah izin MYC
disetujui;
d. Pelaksanaan pembangunan agar mengikuti dokumen kontrak dan sesuai dengan
kaidah pengadministrasian;
e. Kebutuhan terhadap addendum kontrak paket pekerjaan yang memerlukan
penambahan anggaran, dapat dilakukan setelah dilakukan pembahasan dan
mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal Cipta Karya;
f. Selama masa pandemi masih terjadi, penyelenggaraan konstruksi agar menerapkan
protokol pencegahan penyebaran COVID-19 sesuai Instruksi Menteri PUPR Nomor 02
Tahun 2020 tentang Protokol Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) dalam Penyelenggaraan Jasa Konstruksi;
g. Kualitas pelaksanaan pembangunan menjadi tanggung jawab penuh Balai PPW
Kalimantan Barat dan para penyedia jasa (konsultan perencana, kontraktor pelaksana
dan konsultan supervisi) yang melaksanakan.
Direktur ……………….. (19)
………………………………….. (20)
NIP. ……………………………. (21)
Tembusan:
Keterangan :
1. Diisi dengan nomor surat rekomendasi kelayakan teknis kontrak tahun jamak
2. Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun surat rekomendasi kelayakan teknis
kontrak tahun jamak
3. Diisi dengan jumlah berkas/halaman dalam angka dan huruf dari lampiran surat
rekomendasi kelayakan teknis kontrak tahun jamak (jika ada)
komposisi/ penambahan nilai pagu) dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan kontrak
tahun jamak
5. Diisi dengan nama Balai yang mengusulkan kontrak tahun jamak
7. Diisi dengan nomor surat permohonan kontrak tahun jamak yang diajukan oleh Balai
8. Diisi dengan tanggal surat permohonan kontrak tahun jamak yang diajukan oleh Balai
9. Diisi dengan hal/perihal surat permohonan kontrak tahun jamak yang diajukan oleh
Balai
10. Diisi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan kontrak tahun jamak
11. Diisi dengan hal-hal mencakup sebagai berikut (sesuai jenis usulan kontrak tahun jamak
persetujuan/perpanjangan/perubahan komposisi/penambahan nilai pagu):
a. Penjelasan dan/atau tujuan kegiatan yang akan dilaksanakan kontrak tahun jamak
b. Urgensi kegiatan dan alasan dan/atau pertimbangan permohonan kontrak tahun
jamak sesuai dengan jenis usulan (persetujuan/ perpanjangan/ perubahan
c. Penjelasan/catatan hasil penelaahan/analisa permohonan kontrak tahun jamak
dengan memperhatikan lingkup pekerjaan, pemilihan spesifikasi teknis material,
metode kerja, durasi pekerjaan, metode pelelangan, serta sistem pelaksanaan
kegiatan
d. Ketentuan atau hal-hal yang harus diperhatikan Kepala Balai dan/atau Kasatker
dalam rangka pelaksanaan kegiatan agar efektif dan efisien sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku.
13. Diisi dengan lama durasi pelaksanaan pekerjaan
14. Diisi dengan tahun anggaran penganggaran
16. Diisi dengan nilai kebutuhan alokasi yang diusulkan
17. Diisi dengan alokasi per tahun anggaran
19. Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat rekomendasi kelayakan teknis
20. Diisi dengan nama lengkap pejabat unit eselon II yang menandatangani surat
rekomendasi kelayakan teknis
21. Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) pejabat unit eselon II
7. Format Nota Dinas Pengembalian Permohonan Kontrak Tahun Jamak
KOP SURAT
NOTA DINAS
NOMOR. …………. (1)
Yth : ……………………………………….. (2)

Dari : Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur
Permukiman
Hal. : Pengembalian Permohonan Kontrak Tahun Jamak kegiatan …….. (3)
Tanggal : ……………………………………….. (4)
Menindaklanjuti Nota Dinas Direktur ……. (5) Nomor : ………………(6) tanggal ……………… (7)
hal ……………………. (8) pada Satker ……………………………… (9), bersama ini kami
sampaikan hal sebagai berikut:
1. …………………………………………………. (10)
2. Dst.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, permohonan kontrak tahun jamak ……………. (11)
tidak dapat diproses lebih lanjut. Permohonan kontrak tahun jamak dapat diproses lebih
lanjut jika data dukung lengkap dan sesuai.
Direktur Sistem dan Strategi

Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman
………………………………….. (12)
NIP. ……………………………. (13)
Tembusan:
Keterangan :
1. Diisi dengan nomor nota dinas pengembalian permohonan kontrak tahun jamak
3. Diisi dengan jenis usulan kontrak tahun jamak (persetujuan/ perpanjangan/
perubahan komposisi/ penambahan nilai pagu) dan nama kegiatan yang akan
dilakukan pengembalian permohonan kontrak tahun jamak
4. Diisi dengan tanggal nota dinas pengembalian permohonan kontrak tahun jamak
6. Diisi dengan nomor nota dinas permohonan kontrak tahun jamak dari unit eselon II
7. Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan kontrak tahun jamak dari unit eselon II
8. Diisi dengan perihal nota dinas permohonan kontrak tahun jamak dari unit eselon II
9. Diisi dengan nama satuan kerja (satker) yang melaksanakan kontrak tahun jamak
10. Diisi dengan alasan dan/atau pertimbangan pengembalian permohonan kontrak tahun
jamak
perubahan komposisi/ penambahan nilai pagu) dan nama kegiatan yang dilaksanakan
kontrak tahun jamak
12. Diisi dengan nama lengkap Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur
Permukiman
13. Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan
Infrastruktur Permukiman
8. Format Surat Usulan Reviu Perpanjangan Atas Persetujuan Kontrak Tahun
Jamak kepada Inspektorat Jenderal PUPR
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Hal : Usulan Reviu Permohonan Perpanjangan Kontrak Tahun Jamak Kegiatan
……… (3)
Yth.
Inspektur Jenderal Kementerian PUPR
di-
JAKARTA
1. Dasar Hukum:
a. …………………. (4)
b. dst
2. Alasan/pertimbangan perlunya reviu perpanjangan persetujuan kontrak tahun jamak

adalah:
a. ………………….. (5)
b. Dst
3. Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 93/PMK.02/2020 Tentang Perubahan

Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 60/PMK.02/2018 Tentang Persetujuan Kontrak
Tahun Jamak oleh Menteri Keuangan, bahwa pekerjaan yang akan dilakukan
perpanjangan persetujuan kontrak tahun jamak harus melalui proses reviu oleh Aparat
pengawasan Intern Pemerintah kementerian negara/lembaga, dalam hal permohonan
perpanjangan persetujuan kontrak tahun jamak tidak disertai dengan perubahan nilai
persetujuan kontrak tahun jamak.
4. Berkenaan dengan permohonan perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak

tersebut, disampaikan data dukung meliputi:
a. Hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern;
b. Kronologis;
a. Surat Perjanjian Kontrak beserta Addendum;
b. RKA-K/L;
c. …………………… (6)
Data dukung permohonan perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak dapat
akses melalui tautan …………………….(7)
………………………………….. (8)
NIP. ……………………………. (9)
Tembusan:
1. ……………………. (10)
2. dst
Keterangan :
1. Diisi dengan nomor surat permohonan perpanjang atas persetujuan kontrak tahun
jamak
2. Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan perpanjang atas
persetujuan kontrak tahun jamak
3. Diisi dengan nama kegiatan yang dilaksanakan perpanjangan kontrak tahun jamak
4. Diisi dengan peraturan-peraturan sebagai dasar hukum kontrak tahun jamak
5. Diisi dengan alasan/pertimbangan yang menjadi penyebab perlunya reviu anggaran
dalam rangka perpanjangan kontrak tahun jamak mengacu peraturan yang berlaku
6. Diisi dengan nama dokumen pendukung/data dukung lainnya sebagai lampiran
permohonan perpanjangan kontrak tahun jamak (jika ada)
7. Diisi dengan alamat/link/tautan tempat penyimpat data dukung soft copy permohonan
8. Diisi dengan nama lengkap Dirjen Cipta Karya yang menandatangani permohonan reviu
9. Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) Dirjen Cipta Karya yang menandatangani
permohonan reviu perpanjangan kontrak tahun jamak
10. Diisi dengan nama pihak-pihak terkait sebagai tembusan permohonan reviu
9. Format Berita Acara Kajian Teknis Kelayakan/Kesiapan Usulan Perpanjangan
KOP SURAT
BERITA ACARA
TENTANG
KAJIAN TEKNIS KELAYAKAN/KESIAPAN USULAN PERPANJANGAN PELAKSANAAN
KONTRAK TAHUN JAMAK PAKET KEGIATAN …………………………………… (1)
Pada hari ……….... (2) tanggal ……… (3) telah dilakukan Kajian Teknis
Kelayakan/Kesiapan Usulan Perpanjangan Waktu Pelaksanaan Kontrak Tahun Jamak
Kegiatan ……………… (1) , dengan hasil sebagaimana tercantum dalam butir-butir berikut ini:
I. Data Kegiatan
………………………………(1)
1 Satuan Kerja ……………………………… (4)
2 Paket Pekerjaan ……………………………… (5)
3 Lokasi ……………………………… (6)
4 Tahun Anggaran ……………………………… (7)
5 Waktu Kontrak Kontrak tahun Jamak/Multi Years Contract (MYC)
II. Dasar Pelaksanaan Evaluasi

1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 60/PMK.02/2018 tentang Persetujuan Kontrak
Tahun Jamak oleh Kementerian Keuangan;
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 93/PMK.02/2020 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 60/PMK.02/2018 tentang Persetujuan Kontrak
Tahun Jamak oleh Kementerian Keuangan;
3. Surat Persetujuan Awal ………………… (8) ;
4. Dst ..………………… (9)
III. Kronologis dan Hasil Kajian

1. ….………………… (10);
2. Telah dilakukan kajian terkadap kelayakan usulan perpanjangan kontrak tahun

jamak untuk Kegiatan …. (1) berdasarkan dokumen-dokumen pendukung berikut:
Tidak
Dokumen Ada Keterangan
Ada
Persetujuan Izin Kontrak MYC … (11) … (11) ………………… (12)
Data Kontrak (Dokumen Kontrak … (11) … (11) ………………… (12)
dan Addendum)
Kronologis Usulan … (11) … (11) ………………… (12)
DIPA/RKAKL Satker … (11) … (11) ………………… (12)
Laporan Progress Bulanan … (11) … (11) ………………… (12)
Terakhir
Berdasarkan kajian terhadap dokumen-dokumen pendukung tersebut maka dapat

dinyatakan bahwa usulan perpanjangan kontrak tahun jamak untuk Kegiatan
……………….. (1) layak untuk diajukan.
…………………………………. (13)
………………………………….. (14)
NIP. ……………………………. (15)
Keterangan :
1 Diisi dengan nama paket pekerjaan

2 Diisi dengan hari pada saat penyusunan Berita Acara Kajian Teknis
3 Diisi dengan tanggal pada saat penyusunan Berita Acara Kajian Teknis
4 Diisi dengan nama satuan kerja (satker) yang melaksanakan kontrak tahun jamak
5 Diisi dengan rincian nama paket pekerjaan

6 Diisi dengan lokasi paket pekerjaan
7 Diisi dengan waktu pelaksanaan/tahun anggaran paket pekerjaan
8 Diisi dengan Nomor, tanggal, dan Perihal Surat Persetujuan awal
9 Diisi dengan dasar pelaksanaan lainnya
10 Diisi dengan Nomor, tanggal, dan Perihal Surat Persetujuan awal
11 Diisi dengan latar belakang usulan, kronologis pelaksanaan, pertimbangan, dan
urgensi dilakukannya perpanjangan kontrak tahun jamak mengacu peraturan yang
berlaku
12 Diisi sesuai checklist kelengkapan dokumen
13 Diisi sesuai penjelasan tambahan terkait kelengkapan dokumen
14 Diisi dengan nama lengkap Direktur Jenderal Cipta Karya yang membuat surat
pernyataan
15 Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Direktur Jenderal Cipta Karya yang
membuat surat pernyataan
10. Format Surat Pernyataan Pimpinan Eselon I
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………………… (1)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………… (2)

NIP : ………………………… (3)
Jabatan : Direktur Jenderal Cipta Karya
Dalam rangka permohonan persetujuan kontrak tahun jamak pekerjaan ……… (4)
Usulan Alokasi Anggaran (Rp.) Jumlah Usulan
No. Rincian Paket
Tahun ….. (5) Tahun ….(6). Anggaran (Rp.)
…(7) … (8) … (9) … (10) … (11)
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab atas pemenuhan alokasi pendanaan

kegiatan TA …… (12) dan telah diperhitungkan dalam penyusunan perkiraan maju TA ….. (13)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan
tidak di bawah tekanan.
…………………………………. (14)
………………………………….. (15)
NIP. ……………………………. (16)
Keterangan :
1 Diisi dengan nomor surat pernyataan

2 Diisi dengan nama Dirjen Cipta Karya
3 Diisi dengan NIP Dirjen Cipta Karya
4 Diisi dengan nama pekerjaan/kegiatan yang akan dilaksanakan perpanjangan
kontrak tahun jamak
5,6 Diisi dengan tahun anggaran pelaksanaan kontrak tahun jamak
7 Diisi dengan nomor urut
8 Diisi dengan nama paket pekerjaan yang akan dilaksanakan perpanjangan kontrak
tahun jamak
9,10 Diisi dengan nominal anggaran yang dialokasikan (dalam angka)
11 Diisi dengan jumlah anggaran per paket (dalam angka)
12,13 Diisi dengan tahun anggaran pelaksanaan paket pekerjaan yang dilaksanakan
14 Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat pernyataan
pernyataan
11. Format Surat Penolakan Permohonan Kontrak Tahun Jamak dari Pimpinan Unit
Eselon I
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Lampiran : ……………………….. (3)
Hal : Penolakan Permohonan Kontrak Tahun Jamak Kegitan …… (4)
Yth.
Kepala Balai ………………. (5)
di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat Kepala Balai ……………..… (6) Nomor: ..... (7) tanggal ……… (8)
Hal. Permohonan Kontrak Tahun Jamak bersama ini kami sampaikan hal - hal sebagai
berikut :
1. …….
2. ……. (9)
3. dst.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, permohonan kontrak tahun jamak Tidak
Dapat Diproses lebih lanjut
Direktur Jenderal ……………….. (10)
………………………………….. (11)
NIP. ……………………………. (12)
Tembusan:
Keterangan :
1. Diisi dengan nomor surat penolakan permohonan kontrak tahun jamak

2. Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun surat penolakan permohonan kontrak
tahun jamak
3. Diisi dengan jumlah berkas/halaman dalam angka dan huruf dari lampiran surat
penolakan permohonan kontrak tahun jamak (jika ada)
komposisi/ penambahan nilai pagu) dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan kontrak
tahun jamak
7. Diisi dengan nomor surat permohonan kontrak tahun jamak
8. Diisi dengan tanggal surat permohonan kontrak tahun jamak
9. Diisi dengan informasi paket pekerjaan dan dasar pertimbangan atau alasan penolakan
permohonan kontrak tahun jamak sesuai jenis usulan (persetujuan/ perpanjangan/
perubahan komposisi/ penambahan nilai pagu) dengan mempertimbangkan lingkup
pekerjaan, pemilihan spesifikasi teknis material, metode kerja, serta sistem pelaksanaan
kegiatan
10. Diisi dengan nama unit eselon I yang menerbitkan surat penolakan permohonan kontrak
tahun jamak
11. Diisi dengan nama lengkap pejabat unit eselon I yang menandatangani surat penolakan
permohonan kontrak tahun jamak
12. Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) pejabat unit eselon I yang menandatangani
surat penolakan permohonan kontrak tahun jamak
12. Format Rekomendasi Teknis Dirjen Cipta Karya atas Permohonan Kontrak
Tahun Jamak
KOP SURAT
REKOMENDASI TEKNIS …………………………………… (1)

Nomor: …………………… (2)
Sehubungan dengan Nota Dinas Direktur..... (3) Nomor ….. (4) tanggal ….. (5) hal ….. (6)
dan Nota Dinas Direktur Kepatuhan Intern Nomor ….. (7) tanggal ….. (8) hal Hasil Verifikasi
………… (9), bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. ................................................ (10)
2. ................................................ (11)
3. ................................................ (12)
4. Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, mohon kepada Balai Prasarana
Permukiman Wilayah ......................................... (13) agar dapat memperhatikan
proses pelaksanaan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Balai Prasarana Permukiman Wilayah diharapkan untuk dapat melaksanakan
pengendalian pada paket-paket tersebut agar dapat diselesaikan sesuai dengan
kontrak;
b. Pelaksanaan pembangunan agar mengikuti dokumen kontrak sesuai dengan
kaidah pengadministrasian;
c. Kualitas pelaksanaan pembangunan menjadi tanggung jawab penuh Balai
Prasarana Permukiman Wilayah terkait dan para penyedia jasa yang
melaksanakan.
Demikian Surat Rekomendasi Teknis ….. (14) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………………………………. (15)
………………………………….. (16)
NIP. ……………………………. (17)
Keterangan :
1 Diisi dengan jenis usulan kontrak tahun jamak (persetujuan/ perpanjangan/

perubahan komposisi/ penambahan nilai pagu) dan nama kegiatan yang
dilaksanakan kontrak tahun jamak
2 Diisi dengan nomor surat rekomendasi
3 Diisi dengan nama unit eselon II yang mengusulkan persetujuan kontrak tahun
jamak
4 Diisi dengan nomor nota dinas permohonan kontrak tahun jamak
5 Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan kontrak tahun jamak

6 Diisi dengan perihal nota dinas permohonan kontrak tahun jamak
7 Diisi dengan nomor nota dinas hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern
8 Diisi dengan tanggal nota dinas hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern
9 Diisi dengan perihal nota dinas hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern
10 Diisi dengan daftar nama satker, nama paket, usulan komposisi alokasi per tahun
dan sandingan usulan perubahannya (untuk perpanjangan/ perubahan komposisi/
penambahan nilai pagu)
11 Diisi dengan dasar hukum/acuan pelaksanaan kontrak tahun jamak sesuai dengan
jenis usulan kontrak tahun jamak (persetujuan/ perpanjangan/ perubahan
12 Diisi dengan hasil analisis/pertimbangan/penjelasan atas paket yang diusulkan
kontrak tahun jamak (persetujuan/ perpanjangan/ perubahan komposisi/
penambahan nilai pagu)
13 Diisi dengan nama Balai PPW
perubahan komposisi/ penambahan nilai pagu) dan nama kegiatan yang
dilaksanakan kontrak tahun jamak
15 Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat pernyataan
pernyataan
13. Format Surat Permohonan Persetujuan Kontrak Tahun Jamak dari Dirjen Cipta
Karya atau Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
Yth.
……………………………… (3)
di-
JAKARTA
1. Bersama ini, kami mohon persetujuan kontrak tahun jamak dengan rincian sebagai
berikut:
2. Dasar Hukum:
a. …………. (12)
b. dst.
3. Alasan/pertimbangan perlunya persetujuan kontrak tahun jamak:

a. ………………….. (13)
b. dst.
4. Kegiatan yang dimintakan persetujuan kontrak tahun jamak:

a. Disertai Pendapat Teknis Direktur Jenderal Cipta Karya sebagaimana terlampir (asli
dokumen ada pada kami);
b. Alokasi anggaran bagi pelaksanaan kontrak tahun jamak sudah tercantum dalam
Rencana Kerja dan Anggaran TA ……. (14); dan
c. Kegiatan kontrak tahun jamak telah dicantumkan dalam prakiraan maju
5. Berkenaan dengan permohonan persetujuan Kontrak Tahun Jamak tersebut, kami

lampirkan:
a. …………………… (15)
b. dst.
Pencapaian Output/Suboutput/KRO/RO/pekerjaan yang diusulkan persetujuan kontra tahun

jamak ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya (sesuai kewenangannya)
…………………….. (16)
………………………………….. (17)
NIP. ……………………………. (18)
Tembusan :
1. ……………………. (19)
2. dst,
Keterangan :

kontrak tahun jamak
3 Diisi dengan tujuan surat permohonan persetujuan kontrak tahun jamak (Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat atau Menteri Keuangan
4 Diisi dengan nama Satuan Kerja yang melaksanakan kontrak tahun jamak
5,6 Diisi dengan nama Program & Kegiatan yang dilaksanakan kontrak tahun jamak
kontrak tahun jamak

No Rincian Paket
Bln Bln Bln Bln Bln
dst
ke-1 ke-2 ke- … ke- … ke- …
… …. … … … … … …
9 Diisi dengan jangka waktu penyelesaian pekerjaan yang dilaksanakan kontrak tahun
jamak (dalam tahun)
10 Diisi dengan perkiraan kebutuhan anggaran per tahun untuk pekerjaan yang
sebagai berikut:

No Rincian Paket Anggaran
Tahun ke-1 Tahun ke-n ( x Rp. 1000 )
… … … … …
11 Diisi dengan perkiraan kebutuhan anggaran total dan sumber pendanaan untuk
12 Diisi dengan peraturan-peraturan sebagai dasar pelaksanaan kontrak tahun jamak
13 Diisi dengan alasan/pertimbangan diperlukannya kontrak tahun jamak mengacu
14 Diisi dengan tahun anggaran terbitnya Rencana Kerja dan Anggaran
15 Diisi dengan dokumen/data pendukung permohonan persetujuan kontrak tahun
jamak
16 Diisi dengan Direktur Jenderal Cipta Karya atau Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat
17 Diisi dengan nama lengkap Direktur Jenderal Cipta Karya atau Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat yang menandatangani permohonan persetujuan
kontrak tahun jamak
18 Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) Direktur Jenderal Cipta Karya yang
CATATAN : jika Surat Permohonan Persetujuan Kontrak Tahun Jamak diterbitkan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka tidak disertai dengan NIP.
19 Diisi dengan nama Kementerian/unit organisasi/unit kerja terkait sebagai tembusan
14. Format Surat Permohonan Perpanjangan atas Persetujuan Kontrak Tahun
Jamak dari Dirjen Cipta Karya atau Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Perpanjangan atas Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
Yth.
………………………………….. (3)
di-
JAKARTA
1. Bersama ini, kami mohon perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak dengan
rincian sebagai berikut:
e. Perpanjangan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan, semula …, (9) menjadi ……. (10);
g. Perkiraan kebutuhan anggaran total dan sumber pendanaan, semula ……. (13)
menjadi ……. (14)
2. Dasar Hukum
a. …………. (15)
b. dst.
3. Alasan/pertimbangan perlunya perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak

a. ………………….. (16)
b. dst.
4. Kegiatan yang dimintakan perpanjangan persetujuan kontrak tahun jamak telah

memenuhi persyaratan:
a. Pengalokasian anggaran bagi perpanjangan waktu pelaksanaan Kontrak Tahun Jamak
akan diprioritaskan; dan
b. Perpanjangan persetujuan Kontrak Tahun Jamak dimaksud telah sesuai dengan hasil
………………………………………………………….. (17)
5. Berkenaan dengan permohonan perpanjangan persetujuan Kontrak Tahun Jamak

tersebut, kami lampirkan:
a. …………………… (18)
b. dst.
………………………… (19)
………………………………….. (20)
NIP. ……………………………. (21)
Tembusan :
1. ……………………. (22)
2. dst
Keterangan :
1 Diisi dengan nomor surat permohonan perpanjangan atas persetujuan kontrak

tahun jamak
perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak
3 Diisi dengan tujuan surat permohonan perpanjangan persetujuan kontrak tahun
jamak (Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat atau Menteri Keuangan)
4 Diisi dengan nama Satuan Kerja yang melaksanakan perpanjangan kontrak tahun
jamak
5,6 Diisi dengan nama Program, dan Kegiatan yang dilaksanakan perpanjangan kontrak
tahun jamak
SEMULA

Bln Bln Bln
No Rincian Paket Bln Bln
ke- ke- ke- dst
ke-1 ke-2
… … …
… …. … … … … … …
MENJADI
Tahun ke-1 Tahun ke-2 Tahun ke-3
No Rincian Paket Bln Bln Bln Bln Bln Bln

Bln
ke- ke- ke- ke- dst ke- ke- dst
ke-2
1 … … … … …
… …. … … … … … … … … …
9,10 Diisi dengan perpanjangan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
kontrak tahun jamak semula - menjadi (dalam tahun)
sebagai berikut:
TA … TA … Total

… … …
Semula
… … …
1 …. Menjadi
… … …
Selisih
pekerjaan yang dilaksanakan perpanjangan kontrak tahun jamak, yang dapat
Semula Menjadi
No Rincian Paket Kebutuhan Kebutuhan

Sumber Sumber
Anggaran Anggaran
Pendanaan Pendanaan
Total Total
… … … … … …

jamak
16 Diisi dengan alasan/pertimbangan diperlukannya perpanjangan kontrak tahun
jamak mengacu peraturan yang berlaku
17 Diisi dengan:
a. “reviu Aparat Pengawasan Intern Pemerintah Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Nomor: ………, Tanggal, ………. (Asli dokumen ada
pada kami)” apabila dalam hal permohonan perpanjangan persetujuan
Kontrak Tahun Jamak tidak disertai dengan perubahan nilai persetujuan
Kontrak Tahun Jamak;
b. “reviu Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan Nomor: ………,
Tanggal, ………. (Asli dokumen ada pada kami)” apabila dalam hal
permohonan perpanjangan persetujuan Kontrak Tahun Jamak disertai
dengan perubahan nilai persetujuan Kontrak Tahun Jamak;
18 Diisi dengan dokumen/data pendukung permohonan perpanjangan kontrak tahun
jamak
Perumahan Rakyat
Umum dan Perumahan Rakyat yang menandatangani permohonan perpanjangan
atas persetujuan kontrak tahun jamak
22 Diisi dengan nama Kementerian/unit organisasi/unit kerja terkait sebagai
tembusan
15. Format Surat Permohonan Penambahan Nilai Pagu Persetujuan Kontrak Tahun
Jamak dari dari Dirjen Cipta Karya atau Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Penambahan Nilai Pagu Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
Yth.
…………………………………………….. (3)
di-
JAKARTA
1. Bersama ini, kami mohon penambahan nilai pagu persetujuan kontrak tahun jamak
c. Output/Suboutput/KRO/RO/ pekerjaan yang dikontrakkan ……. (7);
(12) menjadi ……. (13)
2. Dasar Hukum
a. …………. (14)
b. dst.
3. Alasan/pertimbangan perlunya penambahan nilai pagu persetujuan kontrak tahun jamak

a. ………………….. (15)
b. dst.
4. Kegiatan yang dimintakan penambahan nilai pagu persetujuan kontrak tahun jamak telah
memenuhi persyaratan:
a. usul penambahan nilai pagu persetujuan dimaksud telah sesuai dengan hasil reviu
oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan Nomor: ……..., Tanggal ………..
(Asli dokumen ada pada kami); dan
b. tambahan nilai pagu persetujuan kontrak tahun jamak akan diprioritaskan.
5. Berkenaan dengan permohonan penambahan nilai pagu persetujuan Kontrak Tahun

Jamak tersebut, kami lampirkan :
a. …………………… (16)
b. dst.
………………..………….. (17)
………………………………….. (18)
NIP. ……………………………. (19)
Tembusan :
1. ……………………. (20)
2. dst.
Keterangan :
1 Diisi dengan nomor surat permohonan penambahan nilai pagu persetujuan kontrak
tahun jamak
penambahan nilai pagu persetujuan kontrak tahun jamak
3 Diisi dengan tujuan surat permohonan penambahan nilai pagu persetujuan kontrak
tahun jamak (Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat atau Menteri
Keuangan
4 Diisi dengan nama Satuan Kerja yang melaksanakan penambahan nilai pagu
kontrak tahun jamak
5,6 Diisi dengan nama Program, dan Kegiatan yang dilaksanakan penambahan nilai
pagu kontrak tahun jamak
penambahan nilai pagu kontrak tahun jamak

Bln Bln
ke- ke- ke- dst
ke-1 ke-2
… … …
… …. … … … … … …
9 Diisi dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan penambahan

nilai pagu kontrak tahun jamak (dalam tahun)
dilaksanakan penambahan nilai pagu kontrak tahun jamak, yang dapat
TA … TA … Total

… … …
Semula
… … …
… …. Menjadi
… … …
Selisih
pekerjaan yang dilaksanakan penambahan nilai pagu kontrak tahun jamak, yang
dapat dicantumkan dalam bentuk tabel sebagai berikut:
Semula Menjadi

Sumber Sumber
Anggaran Anggaran
Pendanaan Pendanaan
Total Total
… … … … … …
jamak
15 Diisi dengan alasan/pertimbangan diperlukannya penambahan nilai pagu
kontrak tahun jamak mengacu peraturan yang berlaku
16 Diisi dengan dokumen/data pendukung permohonan penambahan nilai pagu
kontrak tahun jamak
Perumahan Rakyat
Umum dan Perumahan Rakyat yang menandatangani permohonan penambahan
nilai pagu kontrak tahun jamak
tembusan
16. Format Surat Permohonan Perubahan Komposisi Antartahun dalam Periode
Kontrak Tahun Jamak dari Kepala Balai
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Perubahan Komposisi Pendanaan Antartahun dalam Periode
Kontrak Tahun Jamak
Yth.
………………………………… (3)
di-
JAKARTA
1. Bersama ini, kami mohon perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam periode
(12) menjadi ……. (13)
2. Dasar Hukum:
a. …………. (14)
b. dst.
3. Alasan/pertimbangan perlunya perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam

periode kontrak tahun jamak:
a. ………………….. (15)
b. dst.
4. Kegiatan yang dimintakan perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam periode

kontrak tahun jamak telah memenuhi persyaratan:
a. Disertai Pendapat Teknis Direktur Jenderal Cipta Karya sebagaimana terlampir (asli
dokumen ada pada kami);
b. Alokasi anggaran bagi pelaksanaan kontrak tahun jamak sudah tercantum dalam
Rencana Kerja dan Anggaran TA ……. ; dan
c. Kegiatan kontrak tahun jamak telah dicantumkan dalam prakiraan maju;
d. Usul perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam periode kontrak tahun jamak
dimaksud telah sesuai dengan hasil reviu oleh Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan Nomor: ……..., Tanggal ……….. (Asli dokumen ada pada kami). *)

a. …………………… (16)
b. dst.
……………….………….. (17)
………………………………….. (18)
NIP. ……………………………. (19)
Tembusan :
1. ……………………. (20)
2. dst
Keterangan :
1 Diisi dengan nomor surat permohonan perubahan komposisi pendanaan

antartahun dalam periode kontrak tahun jamak
2 Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan perubahan
3 Diisi dengan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat atau Menteri
Keuangan
4 Diisi dengan nama Satuan Kerja yang melaksanakan perubahan komposisi
5,6 Diisi dengan nama Program, dan Kegiatan yang dilaksanakan perubahan komposisi
7 Diisi dengan nama Output/Suboutput/KRO/RO yang dilaksanakan perubahan
No Uraian Pekerjaan Bln Bln Bln

Bln Bln
ke- ke- ke- dst
ke-1 ke-2
… … …
… …. … … … … … …
9 Diisi dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan perubahan

komposisi pendanaan antartahun dalam periode kontrak tahun jamak (dalam
tahun)
dilaksanakan perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam periode kontrak
Semula Menjadi
Usulan Alokasi ( x Rp. Jumlah Usulan Alokasi ( x Jumlah

No Rincian Paket 1000 ) Usulan Rp. 1000 ) Usulan
Tahun ke- Tahun ke- Anggaran Tahun Tahun Anggaran
1 n ( x Rp. 1000 ) ke-n ke-n ( x Rp. 1000 )
… … … … … … … …
pekerjaan yang dilaksanakan perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam
periode kontrak tahun jamak, yang dapat dicantumkan dalam bentuk tabel sebagai
berikut:
Semula Menjadi

Sumber Sumber
Anggaran Anggaran
Pendanaan Pendanaan
Total Total
… … … … … …

jamak
15 Diisi dengan alasan/pertimbangan diperlukannya perubahan komposisi
pendanaan antartahun dalam periode kontrak tahun jamak mengacu peraturan
yang berlaku
16 Diisi dengan dokumen/data pendukung permohonan perubahan komposisi
Perumahan Rakyat
Umum dan Perumahan Rakyat yang menandatangani permohonan perubahan
mengajukan perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam periode kontrak
tahun jamak
tembusan
17. Format Nota Dinas Permohonan Verifikasi Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
KOP SURAT
NOTA DINAS
NOMOR …………. (1)
Yth : Direktur Kepatuhan Intern Ditjen Cipta Karya

Dari : ……………………………………….. (2)
Hal. : Permohonan Verifikasi Persetujuan Kontrak Tahun Jamak kegiatan
………………………. (3)
Tanggal : ……………………………………….. (4)
Sehubungan dengan Nota Dinas Direktur ……. (5) Nomor : ………………(6) tanggal ………………
(7) Hal. ………………………. (8), bersama ini kami sampaikan hal sebagai berikut:
1. …………………………………………………. (9)
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon Direktorat Kepatuhan Intern Ditjen
Cipta Karya dapat melakukan verifikasi terhadap permohonan persetujuan kontrak tahun
jamak tersebut untuk dapat diproses lebih lanjut. Data dukung permohonan persetujuan
kontrak tahun jamak dapat akses melalui tautan: …………………….(10)

Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman /
Pimpinan Unit Eselon II Pemohon
………………………………….. (11)
NIP. ……………………………. (12)
Tembusan:
2. Direktur …………………………………… (13)
Keterangan :
1. Diisi dengan nomor nota dinas Permohonan Verifikasi Permohonan Persetujuan
Kontrak Tahun Jamak
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman / Pimpinan
Unit Eselon II Pemohon (Untuk Usulan Reviu Perpanjangan)
kontrak tahun jamak
4. Diisi dengan tanggal nota dinas Permohonan Verifikasi Permohonan Persetujuan
Kontrak Tahun Jamak
5. Diisi dengan nama unit eselon II yang mengusulkan persetujuan kontrak tahun jamak
6. Diisi dengan nomor nota dinas permohonan kontrak tahun jamak
7. Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan kontrak tahun jamak
8. Diisi dengan perihal nota dinas permohonan kontrak tahun jamak
9. Diisi dengan alasan dan/atau pertimbangan dan/atau informasi terkait permohonan
kontrak tahun jamak sesuai jenis usulan kontrak tahun jamak (persetujuan/
perpanjangan/ perubahan komposisi/ penambahan nilai pagu) mengacu peraturan
yang berlaku
10. Diisi dengan kode akses/alamat/link tautan penyimpanan data dukung permohonan
kontrak tahun jamak di tempat penyimpanan virtual (cloud)
11. Diisi dengan nama lengkap Direktur atau Pimpinan Unit Eselon II
13. Tembusan ke unit eselon II yang mengajukan permohonan kontrak tahun jamak atau
ke Direktur SSPIP jika pengajuan dari pimpinan unit eselon II pemohon
18. Format Nota Dinas Hasil Verifikasi Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
KOP SURAT
NOTA DINAS
NOMOR …………. (1)
Yth : ……………………………………….. (2)

Dari : Direktur Kepatuhan Intern Ditjen Cipta Karya
Hal. : Hasil Verifikasi Usulan Persetujuan Kontrak Tahun Jamak kegiatan
………………………. (3)
Tanggal : ………………………………………..
Sehubungan dengan Nota Dinas Saudara Nomor : …………… (4) tanggal ………… (5)
Hal. ………………………. (6), bersama ini kami sampaikan hal sebagai berikut:
1. Terdapat ……(7) paket pekerjaan yang diusulkan untuk Kontrak Tahun Jamak (Multi
Years Contract) pada Direktorat ……………..(8)
2. Direktorat Kepatuhan Intern telah melakukan verifikasi kelengkapan dan substansi
dokumen pendukung usulan Persetujuan Kontrak Tahun Jamak (Multi Years Contract)
untuk … (9) paket tersebut dengan rincian sebagai berikut (10)
Komposisi MYC (Rp x 1000) Catatan
No Nama Paket
Tahun ke-1 Tahun ke-n Total Verifikasi
1 …. …. …. …. ….
2 …. …. …. …. …
Total …. …. …. ….
3. Berdasarkan hasil verifikasi dokumen tersebut, kami menyimpulkan bahwa usulan

permohonan persetujuan Kontrak Tahun Jamak/ Perpanjangan/ Perubahan
Komposisi tersebut telah/belum dilengkapi dengan data dukung sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 93/PMK.02/2020
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 60/PMK.02/2018
tentang Persetujuan Kontrak Tahun Jamak oleh Menteri Keuangan. Namun, masih
terdapat catatan berupa:
a. ………………
b. ……………… (11)
c. Dst.
4. Rincian hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern kami sampaikan sebagaimana

terlampir.
5. Berdasarkan hasil verifikasi tersebut, kami merekomendasikan agar usulan

permohonan persetujuan Kontrak Tahun Jamak/ Perpanjangan/ Perubahan
Komposisi Kegiatan ……… (12) tersebut ………… (13) (diisi sesuai rekomendasi dari
Direktorat Kepatuhan Intern)
Direktur Kepatuhan Intern

Direktorat Jenderal Cipta Karya
………………………………….. (14)
NIP. ……………………………. (15)
Tembusan:
4. Direktur …………………………………… (16)
Keterangan :
Kontrak Tahun Jamak
kontrak tahun jamak
4. Diisi dengan nomor nota dinas permohonan verifikasi kontrak tahun jamak
5. Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan verifikasi kontrak tahun jamak
6. Diisi dengan perihal nota dinas permohonan verifikasi kontrak tahun jamak
7. Diisi dengan jumlah paket kegiatan yang diusulkan kontrak tahun jamak
10. Diisi dengan nama paket, alokasi usulan tiap tahun anggaran, dan catatan veifikasi
atas usulan persetujuan kontrak tahun jamak
11. Diisi dengan catatan verifikasi atas usulan persetujuan kontrak tahun jamak
13. Diisi dengan rekomendasi hasil verifikasi atas usulan persetujuan kontrak tahun jamak
14. Diisi dengan nama lengkap Direktur atau Pimpinan Unit Eselon II
15. Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) Direktur atau Pimpinan Unit Eselon II
16. Tembusan ke unit eselon II yang mengajukan permohonan kontrak tahun jamak atau
ke Direktur SSPIP jika pengajuan dari pimpinan unit eselon II pemohon
Verifikasi Data Usulan Persetujuan MYC 19.
Kegiatan ..... (1)
Satuan Kerja ..... (2)
A. Data Teknis
Data Usulan
Nama Paket ...... (1)
Anggaran Total (x Rp 1.000) Rp......

Anggaran Tahun ke-1 (x Rp 1.000) Rp......
B. Kelengkapan Dokumen
(Eselon II Pembina)
Verifikasi Eselon II Pembina

Keterangan Dokumen
No Dokumen
(Judul/Nomor/Tanggal Dokumen) Status Data Dukung Keterangan
(3) (4) (5) (6) (7)

1 Surat Permohonan Kepala Balai
2 Surat Permohonan dari Pimpinan Unit Eselon II Pembina
Rekomendasi Teknis/Pendapat Teknis/Analisasi Profesional
3
yang ditandatangani Eselon I/ Eselon II
4 Justifikasi Teknis yang ditandatangani Kepala Balai
5 RKAKL Tahun ke-1 / Tahun ke-2*
*) jika telah ditentukan dalam penyusunan pagu anggaran
6 Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
Reviu Perkiraan Biaya (RPB) yang ditandatangani Eselon I
(pekerjaan fisik > 100 Miliar atau non fisik > 10 Miliar) atau atau
7
Hasil Reviu HPS oleh Tim Teknis dari BPPW (khusus untuk
pekerjaan konstruksi dengan Nilai Pagu < 100 Milyar)
RAB/HPS yang ditandatangani oleh PPK, KPA dan Kabalai atau
8
Direktur Unit Eselon II Pembina
DED yang disahkan/ditandatangani oleh pejabat yang
9
berwenang (khusus untuk pekerjaan konstruksi)
Jadwal tender/seleksi yang ditandatangani oleh PPK dan KPA
10 serta diketahui oleh Kepala Balai, atau sebagaimana tercantum
dalam SPSE
11 Dokumen lain yang terkait ..... (sebutkan)
C. Kesimpulan
Kami telah memeriksa data dukung usulan persetujuan Kontrak Tahun Jamak Paket ...... (1) dan menyimpulkan bahwa data dukung usulan persetujuan kontrak tahun jamak yang disampaikan
telah lengkap dan benar.
Jakarta, ....bulan .... tahun Mengetahui, Kasubdit Rentek/

Petugas Verifikasi Direktur/Eselon II Pemohon Eselon III yang membidangi usulan program
Nama/Unit Kerja Paraf/Ttd
Nama Petugas Verifikator
Dit. Eselon II Pembina
(Subkoor/Jabfung yang membidangi usulan program)
………………………………….. …………………………………..
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
Format Tabel Verifikasi Kelayakan Teknis Usulan Permohonan Persetujuan KTJ
Keterangan :
1. Diisi dengan nama usulan paket pekerjaan
2. Diisi dengan nama satuan kerja
3. Diisi dengan nomor urut tabel
4. Diisi dengan jenis dokumen data dukung sesuai jenis usulan kontrak tahun jamak
(persetujuan/ perpanjangan/ perubahan komposisi/ penambahan nilai pagu)
5. Diisi dengan keterangan dokumen: judul/nomor/tanggal/hal dokumen data dukung
6. Diisi dengan Status: lengkap/tidak lengkap/tidak perlu/ lainnya
7. Diisi dengan keterangan atau catatan verifikasi
Verifikasi Data Usulan Perubahan Komposisi/Perpanjangan Kontrak Tahun Jamak 20.
Kegiatan ..... (2)
A. Data Teknis
Data Awal Usulan Perubahan Keterangan
Nama Paket
...... (1) ...... (2) ….... (3)
Anggaran Total (x Rp 1.000) Rp...... Rp...... (Selisih Data Awal - Usulan Perubahan) Rp….
Anggaran 2021 (x Rp 1.000) Rp...... Rp...... (Selisih Data Awal - Usulan Perubahan) Rp….
Keterangan Dokumen Verifikasi Eselon II Pembina
No Dokumen (Judul/Nomor/Tanggal
Status Data Dukung Keterangan
Dokumen)
(5) (6) (7) (8) (9)
2 Surat Permohonan dari Pimpinan Unit Eselon II
Pembina
3 Surat Persetujuan Menteri Awal
4 Surat Persetujuan Menteri Perubahan (apabila
ada)
5 Dokumen Kontrak
Adendum
6 Kronologis/Justifikasi Teknis
*) jika telah ditentukan dalam penyusunan pagu
anggaran
8 RAB/ RPB
10 Dokumen/surat dari instansi/pihak ketiga yang
Komposisi/Perpanjangan KTJ (Eselon II Pembina)
berwenang, yang mendukung

alasan/pertimbangan perpanjangan KTJ (khusus
perpanjangan)
11 Dokumen lain yang terkait: … (sebutkan)
C. Kesimpulan
Kami telah memeriksa data dukung usulan perubahan Kontrak Tahun Jamak Paket ...... (2) dan menyimpulkan bahwa data dukung yang disampaikan telah lengkap dan benar.
Jakarta, ....bulan .... tahun Mengetahui, Kasubdit Rentek/

Petugas Verifikasi Direktur/Eselon II Pemohon Eselon III yang membidangi usulan program
Nama/Unit Kerja Paraf/Ttd
Dit. Eselon
Nama II Pembina
Petugas Verifikator
(Subkoor/Jabfung yang membidangi usulan
program)
………………………………….. …………………………………..
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
Format Tabel Verifikasi Kelayakan Teknis Usulan Permohonan Perubahan
Keterangan :
1. Diisi dengan nama paket pekerjaan awal (semula)
2. Diisi dengan usulan perubahan nama paket pekerjaan (menjadi)
3. Diisi: Tetap / Ada Perubahan Nama Paket
9. Diisi dengan keterangan atau catatan verifikasi
Verifikasi Data Usulan Persetujuan MYC 21.
Kegiatan ..... (1)
A. Data Teknis
Data Usulan
Nama Paket ...... (1)
Anggaran Total (x Rp 1.000) Rp......

Kepatuhan Intern)
Verifikasi Dit. SSPIP Verifikasi Dit. KI

Keterangan Dokumen
No Dokumen Status Data Status Data
(Judul/Nomor/Tanggal Dokumen) Keterangan Keterangan
Dukung Dukung
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2 Surat Permohonan dari Pimpinan Unit Eselon II
Pembina
Rekomendasi Teknis/Pendapat Teknis/Analisasi
3
Profesional yang ditandatangani Eselon I/ Eselon II
*) jika telah ditentukan dalam penyusunan pagu
anggaran
Reviu Perkiraan Biaya (RPB) yang ditandatangani
Eselon I (pekerjaan fisik > 100 Miliar atau non fisik >
7 10 Miliar) atau atau Hasil Reviu HPS oleh Tim Teknis
dari BPPW (khusus untuk pekerjaan konstruksi
dengan Nilai Pagu < 100 Milyar)
RAB/HPS yang ditandatangani oleh PPK, KPA dan
8
Kabalai atau Direktur Unit Eselon II Pembina
9
Jadwal tender/seleksi yang ditandatangani oleh PPK
10 dan KPA serta diketahui oleh Kepala Balai, atau
sebagaimana tercantum dalam SPSE
11 Dokumen lain yang terkait ..... (sebutkan)
C. Kesimpulan
Kami telah memeriksa data dukung usulan persetujuan Kontrak Tahun Jamak Paket ...... (1) dan menyimpulkan bahwa data dukung usulan persetujuan kontrak tahun jamak yang disampaikan telah
lengkap.
Jakarta, ....bulan .... tahun
Petugas Verifikasi Mengetahui,
Nama/Unit Kerja Paraf/Ttd Direktur SSPIP Direktur Kepatuhan Intern
Dit. Kepatuhan Intern
Dit. SSPIP
………………………………….. …………………………………..
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
Format Tabel Verifikasi Usulan Permohonan KTJ (Direktorat SSPIP dan
Keterangan :
1. Diisi dengan nama usulan paket pekerjaan
7. Diisi dengan keterangan atau catatan verifikasi Direktorat Sistem dan Strategi
9. Diisi dengan keterangan atau catatan verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern
Verifikasi Data Usulan Perubahan Komposisi/Perpanjangan Kontrak Tahun Jamak 22.
Kegiatan ..... (2)
A. Data Teknis
Data Awal Usulan Perubahan Keterangan
Format
Nama Paket
...... (1) ...... (2) ….... (3)
Anggaran Total (x Rp 1.000) Rp...... Rp...... (Selisih Data Awal - Usulan Perubahan) Rp….
Tabel
Keterangan Dokumen Verifikasi Dit. SSPIP Verifikasi Dit. KI
No Dokumen (Judul/Nomor/Tanggal Status Data
Keterangan Status Keterangan
Dokumen) Dukung
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Surat Permohonan dari Pimpinan Unit
Eselon II Pembina
2 Surat Persetujuan Menteri Awal
3 Surat Persetujuan Menteri Perubahan
Verifikasi
(apabila ada)
4 Dokumen Kontrak
Adendum
5 Rekomendasi Teknis Eselon II
6 Kronologis/Justifikasi Teknis
*) jika telah ditentukan dalam
penyusunan pagu anggaran
Usulan
8 RAB/ RPB
10 Dokumen/surat dari instansi/pihak
ketiga yang berwenang, yang
mendukung alasan/pertimbangan
perpanjangan KTJ (khusus
11 Dokumen lain yang terkait: … (sebutkan)
C. Kesimpulan
Kami telah memeriksa data dukung usulan perubahan Kontrak Tahun Jamak Paket ...... (1) dan menyimpulkan bahwa data dukung yang disampaikan telah lengkap.
Permohonan
Jakarta, ....bulan .... tahun

Petugas Verifikasi Mengetahui,
Nama/Unit Kerja Paraf/Ttd Direktur SSPIP Direktur Kepatuhan Intern
Dit. Kepatuhan Intern
Komposisi/Perpanjangan KTJ (Direktorat SSPIP dan Kepatuhan Intern)

Dit. SSPIP
………………………………….. …………………………………..
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
Perubahan
Keterangan :
1. Diisi dengan nama paket pekerjaan awal (semula)
2. Diisi dengan usulan perubahan nama paket pekerjaan (menjadi)
3. Diisi: Tetap / Ada Perubahan Nama Paket
9. Diisi dengan keterangan atau catatan verifikasi Direktorat Sistem dan Strategi
11. Diisi dengan keterangan atau catatan verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern
23. Format Nota Dinas Permohonan Reviu Usulan Perpanjangan atas Persetujuan
KTJ kepada Dirjen Cipta Karya
KOP SURAT
NOTA DINAS
NOMOR …………. (1)
Yth : Direktur Jenderal Cipta Karya

Dari : Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur
Permukiman
Hal. : Permohonan Reviu Usulan Perpanjangan atas Persetujuan Kontrak
Tahun Jamak kegiatan ……………………. (2)
Tanggal : ……………………………………….. (3)
1. Permohonan Perpanjangan atas Persetujuan Kontrak Tahun Jamak sesuai Dinas Direktur
…………. (4) Nomor : ……………… (5) tanggal ……………… (6) Hal. ………………………. (7),
dan hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern sebagaimana Nota Dinas Nomor
…………… (8) tanggal ……………. (9)
2. Berkasi Permohonan reviu atas usulan Perpanjangan Persetujuan Kontrak Tahun Jamak
yang telah diteliti oleh Direktorat SSPIP dan Direktorat Kepatuhan Intern:
Lengkap/ Sesuai/
No. Pemenuhan/Kelengkapan Data Dukung Tidak Tidak
Lengkap Sesuai
1 ……………………. (10) ………. (11) ………. (12)
2
3
dst
Tindak Lanjut Catatan Hasil Verifikasi Dit SSPIP dan Dit Kepatuhan Intern
……………………. (13)

Kasubdit SPA Kasubdit Rentek ………………………………….. (14)

NIP. ……………………………. (15)
(16) (17)
Tembusan:
1. Direktur ……………………. (18)
2. Direktur Kepatuhan Intern.
Keterangan :
Kontrak Tahun Jamak
2. Diisi dengan nama kegiatan yang diusulkan perpanjangan atas persetujuan kontrak
tahun jamak
3. Diisi dengan tanggal nota dinas Permohonan Verifikasi Permohonan Persetujuan
Kontrak Tahun Jamak
5. Diisi dengan nomor nota dinas permohonan perpanjangan persetujuan KTJ
6. Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan perpanjangan persetujuan KTJ
7. Diisi dengan perihal nota dinas permohonan perpanjangan persetujuan KTJ
8. Diisi dengan nomor nota dinas hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern
9. Diisi dengan tanggal nota dinas hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern
10. Diisi sesuai kelengkapan data dukung permohonan perpanjangan atas persetujuan KTJ
sebagaimana ketentuan F.21
11. Diisi dengan status kelengkapan data dukung
12. Diisi dengan status kesesuaian data dukung
13. Diisi dengan catatan hasil verifikasi Direktorat Kepatuhan Intern
14. Diisi dengan nama lengkap Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur
Permukiman
16. Diisi dengan paraf Kasubdit Strategi Program dan Anggaran Direktur SSPIP
17. Diisi dengan paraf Kasubdit Perencanaan Teknis Unit Eselon II Pembina
18. Diisi dengan Pimpinan Unit Eselon II Pemohon
24. Format Justifikasi Teknis
JUSTIFIKASI TEKNIS
…………..…………………………… (1)
Kegiatan …………………………… (2)
1 Program : ………………………………………. (3)

2 Kegiatan : ………………………………………. (4)
3 Output : ………………………………………. (5)
4 Suboutput : ………………………………………. (6)
5 Lokasi Kegiatan : ………………………………………. (7)
6 Latar Belakang : ………………………………………. (8)
7 Dasar pertimbangan/ : ………………………………………. (9)
kronologis usulan KTJ
8 Manfaat Kegiatan : ………………………………………. (10)
9 Lingkup Pekerjaan : ………………………………………. (11)
10 Kesiapan Pelaksanaan : ………………………………………. (12)
Kegiatan
11 Rencana Pembiayaan : ………………………………………. (13)
Kegiatan
12 Rencana Pelaksanaan : ………………………………………. (14)
Kegiatan
13 Rencana Pengelolaan : ………………………………………. (15)
Kepala Balai ………………….. (16)
………………………………….. (17)
NIP. ……………………………. (18)
Keterangan :

perubahan komposisi/ penambahan nilai pagu)
2 Diisi dengan nama paket pekerjaan
3 Diisi dengan nama program
4 Diisi dengan nama kegiatan
5 Diisi dengan nama output kegiatan
6 Diisi dengan nama suboutput kegiatan
7 Diisi dengan nama lokasi kegiatan
8 Diisi dengan uraian latar belakang kegiatan yang mencakup gambaran
umum/ringkas kegiatan serta alasan diperlukannya persetujuan/ perpanjangan/
perubahan komposisi/penambahan nilai pagu KTJ
9 Diisi dengan uraian detail terkait dasar pertimbangan/kronologis dengan
menjelaskan latar belakang/urgenitas/penyebab diusulkan KTJ sesuai jenis usulan
kontrak tahun jamak (persetujuan/ perpanjangan/ perubahan komposisi/
penambahan nilai pagu) mengacu peraturan yang berlaku
10 Diisi dengan uraian manfaat kegiatan (jika merupakan usulan perpanjangan dengan
klausul memberi output/manfaat lebih, agar dijabarkan
manfaat/output/tambahan dari pekerjaan ini)
11 Diisi dengan uraian Lingkup Pelaksanaan Pekerjaan secara detail (jika merupakan
usulan perpanjangan agar dijabarkan semula-menjadi uraian kegiatan yang
menyebabkan diperlukannya perpanjangan persetujuan KTJ)
12 Diisi dengan uraian readiness citeria dan dokumen pendukung terkait pelaksanaan
kegiatan
13 Rencana Total Kebutuhan Pembiayaan Kegiatan per cakupan jenis pekerjaan
14 Rencana Durasi Pelaksanaan Kegiatan (jumlah bulan dan hari kalender)
15 Rencana Pengelolaan (kesiapan unit pengelola)
16 Diisi dengan nama Balai yang mengajukan perubahan komposisi pendanaan
antartahun dalam periode atas persetujuan kontrak tahun jamak
17 Diisi dengan nama lengkap Kepala Balai yang menandatangani permohonan
perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam periode kontrak tahun jamak
18 Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) Kepala Balai yang mengajukan perubahan
25. Format Surat Pernyataan KPA (Pernyataan Penetapan Kontrak, Semula SYC
menjadi MYC)
KOP SURAT
Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

Hal : Pernyataan Penetapan Kontrak Kuasa Pengguna Anggaran
Yth.
di-
JAKARTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Sehubungan dengan pengajuan permohonan kontrak tahun jamak yang semula

dilakukan secara tahun tunggal menjadi tahun jamak, maka dapat kami sampaikan
bahwa terdapat pekerjaan dalam permohonan kontrak tahun jamak yang telah
ditetapkan kontraknya dengan data sebagai berikut:
No Rincian Paket Nomor Kontrak Tanggal Kontrak

… … … …
Demikian kami sampaikan surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sesuai perundangan yang berlaku. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Kepala Satuan Kerja ………….. (3)
………………………………….. (4)
NIP. ……………………………. (5)
Keterangan :

kontrak tahun jamak
3. Diisi dengan nama Satker
4. Diisi dengan nama lengkap Kepala Satker / Kuasa Pengguna Anggaran
5. Diisi dengan nomor induk pegawai (NIP) Kepala Satker / Kuasa Pengguna Anggaran
26. Kronologis Usulan Permohonan Persetujuan/Rekomposisi/Perpanjangan/
Penambahan Nilai Pagu Atas Kontrak Tahun Jamak (MYC)
Ada/ Sesuai/
No. Pemenuhan/Kelengkapan Data Dukung Tidak Tidak
Ada Sesuai
1 Surat Permohonan dari Balai
Nota Dinas Usulan dan hasil verifikasi dari Unit

2
Eselon II Pembina
Rekomendasi Teknis Eselon II Pembina
3 (khusus untuk kegiatan pembangunan non bangunan
gedung)
Pendapat Teknis Eselon I (khusus untuk bangunan
4
gedung)

Hasil Reviu Perkiraan Biaya (RPB) untuk Nilai Pagu >
6 100 M dan pekerjaan non konstruksi dengan Nilai Pagu
> 10 M)
RAB / HPS ditandatangani oleh PPK, Kasatker, dan
7
Kabalai atau Direktur Unit Eselon II Pembina
8
Jadwal tender/seleksi yang ditandatangani oleh PPK
9 dan KPA serta diketahui oleh Kepala Balai, atau
sebagaimana tercantum dalam SPSE
DIPA Awal dan DIPA Revisi (Petikan) serta RKAKL
10
TA 2022
11 Konsep RKA-K/L TA 2023 dan/atau DIPA TA 2023

Tindak Lanjut Catatan
a. Hasil Verifikasi Dit SSPIP dan Dit Kepatuhan Intern
b. LHR Itjen (khusus untuk usulan perpanjangan Usulan KTJ)

Se DJCK 15 Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Se DJCK 15 Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KTJ maka perlu disusun Tata Cara Pengajuan Permohonan Persetujuan

KTJ untuk memberikan landasan operasional serta pedoman dalam

E. TANGGUNG JAWAB MASING-MASING PELAKSANA PENGAJUAN

No Kegiatan Dirjen Direktur Pimpinan

No Kegiatan Dirjen Direktur Pimpinan

No Kegiatan Dirjen Direktur Pimpinan

2. Perpanjangan Atas Persetujuan Kontrak Tahun Jamak

No Kegiatan Irjen Direktur Pimpina Keterangan

No Kegiatan Irjen Direktur Pimpina Keterangan

No Kegiatan Irjen Direktur Pimpina Keterangan

No Kegiatan Irjen Direktur Pimpina Keterangan

Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

3. Alasan/pertimbangan perlunya persetujuan kontrak tahun jamak

4. Sebagai pertimbangan, dengan ini dilampirkan data dukung berupa:

Kepala Balai/Pimpinan Unit Eselon II

1. Diisi dengan nomor surat permohonan persetujuan kontrak tahun jamak

Tahun ke-1 Tahun ke-n

Usulan Alokasi ( x Rp. 1000 ) Jumlah Usulan

Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

3. Alasan/pertimbangan perlunya perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak

4. Sebagai pertimbangan, dengan ini dilampirkan data dukung berupa:

Kepala Balai/ Pimpinan Unit Eselon II

1 Diisi dengan nomor surat permohonan perpanjangan atas persetujuan kontrak

No Rincian Paket Bln Bln Bln Bln Bln Bln

(xxxxxx) Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……….………

14 Diisi dengan peraturan-peraturan sebagai dasar pelaksanaan kontrak tahun

Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

3. Alasan/pertimbangan perlunya penambahan nilai pagu persetujuan kontrak tahun jamak

4. Sebagai pertimbangan, dengan ini dilampirkan data dukung berupa:

Kepala Balai/ Pimpinan Unit Eselon II

No Rincian Paket Bln Bln Bln

(xxxxxx) Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……….………

Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

3. Alasan/pertimbangan perlunya perubahan komposisi pendanaan antartahun dalam

4. Sebagai pertimbangan, dengan ini dilampirkan data dukung berupa:

Kepala Balai/ Pimpinan Unit Eselon II

1 Diisi dengan nomor surat permohonan perubahan komposisi pendanaan

No Rincian Paket Bln Bln Bln

No Rincian Paket Bln Bln Bln

Komposisi Pendanaan (x Rp 1.000)

(xxxxxx) Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……….………

11 Diisi dengan peraturan-peraturan sebagai dasar pelaksanaan kontrak tahun

Yth : Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman

a. Satuan Kerja ……… (10);

Direktur …………………… (19)

1. Diisi dengan nomor nota dinas permohonan kontrak tahun jamak

Direktur ……………….. (19)

Yth : ……………………………………….. (2)

Direktur Sistem dan Strategi

Nomor : ……………………….. (1) ……………………….. (2)

2. Alasan/pertimbangan perlunya reviu perpanjangan persetujuan kontrak tahun jamak

3. Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 93/PMK.02/2020 Tentang Perubahan

4. Berkenaan dengan permohonan perpanjangan atas persetujuan kontrak tahun jamak

Direktur Jenderal Cipta Karya

5 Waktu Kontrak Kontrak tahun Jamak/Multi Years Contract (MYC)

II. Dasar Pelaksanaan Evaluasi

III. Kronologis dan Hasil Kajian

2. Telah dilakukan kajian terkadap kelayakan usulan perpanjangan kontrak tahun

Berdasarkan kajian terhadap dokumen-dokumen pendukung tersebut maka dapat

1 Diisi dengan nama paket pekerjaan

5 Diisi dengan rincian nama paket pekerjaan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………… (2)