PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
Website : http://pkm-camplong.sampangkab.go.id/

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ${nomor_naskah}

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.INTAN RETNOSARI

NIP : 197604102002122002
Jabatan *) : Kepala UPTD Puskesmas Camplong
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Camplong

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurul Fitriyani, A.Md.Keb
Tempat/Tgl. lahir : Sampang, 13 Maret 1994
Pendidikan/Jurusan : DIII-Kebidanan
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Camplong

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan selama 7 tahun 10 bulan terhitung

mulai tanggal 23 November 2015 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Camplong, ${tanggal_naskah}

Yang menerangkan,
Kepala UPTD Puskesmas Camplong
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. ${nip_pengirim}