LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KASUS PENYAKIT HIPERTENSI

Diajukan guna memenuhi tugas akademik dalam Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah
( KMB )

Dosen Pembimbing :
Parta Suhanda, S. Kep., M. Biomed

Disusun Oleh :

Penni Widjayanti
P27906120028

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI PROFESI NERS
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI

A. Konsep Dasar Hipertensi

1. Pengertian
Hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah diatas normal atau peningkatan abnormal secara terus menerus lebih dari
suatu periode, dengan tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas
90mmHg. (Aspiani, 2014).
2. Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi menurut WHO, yaitu:
a. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan
diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg.
b. Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan
diastolik 91-94 mmHg.
c. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160
mmHg dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95mmHg.
Klasifikasi menurut The Joint National Committee on the Detection and Treatment of
Hipertension, yaitu:
1) Diastolik
a) < 85 mmHg : Tekanan darah normal
b) 85 – 99 mmHg : Tekanan darah normal tinggi
c) 90 -104 mmHg : Hipertensi ringan
d) 105 – 114 mmHg : Hipertensi sedang
e) >115 mmHg : Hipertensi berat
2) Sistolik (dengan tekanan diastolik 90 mmHg)
a) < 140 mmHg : Tekanan darah normal
b) 140 – 159 mmHg : Hipertensi sistolik perbatasan terisolasi
c) > 160 mmHg : Hipertensi sistolik teriisolasi
 Krisis hipertensi adalah Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang
mendadak (sistole ≥180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg), pada penderita
hipertensi, yg membutuhkan penanggulangan segera yang ditandai oleh tekanan darah
yang sangat tinggi dengan kemungkinan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ
target (otak, mata (retina), ginjal, jantung, dan pembuluh darah).
Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya
tekanan darah, diantaranya yaitu:
1) Hipertensi Emergensi
Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan
obat antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau
progresif target akut atau progresif. Kenaikan TD mendadak yg disertai
kerusakan organ target yang progresif dan di perlukan tindakan penurunan TD
yg segera dalam kurun waktu menit/jam.
2) Hipertensi Urgensi
Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa
adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif bermakna tanpa
adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif dan tekanan
darah perlu diturunkan dalam beberapa jam. Penurunan TD harus dilaksanakan
dalam kurun waktu 24-48 jam (penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan
lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari).
3. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi terbagi menjadi dua golongan menurut (Aspiani,
2014) :
a. Hipertensi primer atau hipertensi esensial
Hipertensi primer atau hipertensi esensial disebut juga hipertensi idiopatik karena
tidak diketahui penyebabnya. Faktor yang memengaruhi yaitu : (Aspiani, 2014)
1) Genetik
Individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi, beresiko tinggi
untuk mendapatkan penyakit ini. Faktor genetik ini tidak dapat dikendalikan,
jika memiliki riwayat keluarga yang memliki tekanan darah tinggi.
 2) Jenis kelamin dan usia
Laki - laki berusia 35- 50 tahun dan wanita menopause beresiko tinggi untuk
mengalami hipertensi. Jika usia bertambah maka tekanan darah meningkat faktor
ini tidak dapat dikendalikan serta jenis kelamin laki–laki lebih tinggi dari pada
perempuan.
3) Diet
Konsumsi diet tinggi garam secara langsung berhubungan dengan
berkembangnya hipertensi. Faktor ini bisa dikendalikan oleh penderita dengan
mengurangi konsumsinya, jika garam yang dikonsumsi berlebihan, ginjal yang
bertugas untuk mengolah garam akan menahan cairan lebih banyak dari pada
yang seharusnya didalam tubuh. Banyaknya cairan yang tertahan menyebabkan
peningkatan pada volume darah. Beban ekstra yang dibawa oleh pembuluh darah
inilah yang menyebabkan pembuluh darah bekerja ekstra yakni adanya
peningkatan tekanan darah didalam dinding pembuluh darah dan menyebabkan
tekanan darah meningkat.
4) Berat badan
Faktor ini dapat dikendalikan dimana bisa menjaga berat badan dalam keadaan
normal atau ideal. Obesitas (>25% diatas BB ideal) dikaitkan dengan
berkembangnya peningkatan tekanan darah atau hipertensi.
5) Gaya hidup
Faktor ini dapat dikendalikan dengan pasien hidup dengan pola hidup sehat
dengan menghindari faktor pemicu hipertensi yaitu merokok, dengan merokok
berkaitan dengan jumlah rokok yang dihisap dalam waktu sehari dan dapat
menghabiskan berapa putung rokok dan lama merokok berpengaruh dengan
tekanan darah pasien. Konsumsi alkohol yang sering, atau berlebihan dan terus
menerus dapat meningkatkan tekanan darah pasien sebaiknya jika memiliki
tekanan darah tinggi pasien diminta untuk menghindari alkohol agar tekanan
darah pasien dalam batas stabil dan pelihara gaya hidup sehat penting agar
terhindar dari komplikasi yang bisa terjadi.
b. Hipertensi sekunder
 Hipertensi sekunder terjadiakibat penyebab yang jelas.salah satu contoh hipertensi
sekunder adalah hipertensi vaskular rena, yang terjadiakibat stenosi arteri renalis.
Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat aterosklerosis.stenosis arteri renalis
menurunkan aliran darah ke ginjalsehingga terjadi pengaktifan baroreseptor ginjal,
perangsangan pelepasn renin, dan pembentukan angiostenin II. Angiostenin II secara
langsung meningkatkan tekanan darahdan secara tidak langsung meningkatkan
sintesis andosteron danreabsorbsi natrium. Apabiladapat dilakukan perbaikan pada
stenosis,atau apabila ginjal yang terkena diangkat,tekanan darah akan kembalike
normal (Aspiani, 2014).
4. Patofisiologi
Tekanan arteri sistemik adalah hasil dari perkalian cardiac output (curah jantung)
dengan total tahanan prifer. Cardiac output (curah jantung) diperoleh dari perkalian
antara stroke volume dengan heart rate (denyut jantug). Pengaturan tahanan perifer
dipertahankan oleh sistem saraf otonom dan sirkulasi hormon. Empat sistem kontrol
yang berperan dalam mempertahankan tekanan darah antara lain sistem baroreseptor
arteri, pengaturan volume cairan tubuh, sistem renin angiotensin dan autoregulasi
vaskular (Udjianti, 2010). Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi
pembuluh darah terletak di vasomotor, pada medula diotak. Pusat vasomotor ini bermula
pada saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah korda spinalis dan keluar dari kolumna
medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk implus yang bergerak kebawah melalui sistem saraf simpatis
ke ganglia simpatis. Titik neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan
merangsang serabut saraf paska ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah (Padila, 2013).
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon
pembuluh darah terhadap rangsangan vasokontriksi. Individu dengan hipertensi sangat
sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal
tersebut bisa terjadi (Padila, 2013). Meski etiologi hipertensi masih belum jelas, banyak
faktor diduga memegang peranan dalam genesis hiepertensi seperti yang sudah
dijelaskan dan faktor psikis, sistem saraf, ginjal, jantung pembuluh darah, kortikosteroid,
katekolamin, angiotensin, sodium, dan air (Syamsudin, 2011).
 Sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang
emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokontriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokontriksi.
Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respon
vasokonstriktor pembuluh darah (Padila, 2013). Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran keginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang
pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu
vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks
adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cendrung
mencetuskan keadaan hipertensi (Padila, 2013)
5. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala utama hipertensi adalah (Aspiani, 2014) menyebutkan gejala umum
yang ditimbulkan akibat hipertensi atau tekanan darah tinggi tidak sama pada setiap
orang, bahkan terkadang timbul tanpa tanda gejala. Secara umum gejala yang dikeluhkan
oleh penderita hipertensi sebagai berikut:
a. Sakit kepala
b. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk
c. Perasaan berputar seperti tujuh keliling serasa ingin jatuh
d. Berdebar atau detak jantung terasa cepat
e. Telinga berdenging yang memerlukan penanganan segera

Menurut teori (Brunner dan Suddarth, 2014) klien hipertensi mengalami nyeri
kepala sampai tengkuk karena terjadi penyempitan pembuluh darah akibat dari
vasokonstriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan tekanan vasculer
cerebral, keadaan tersebut akan menyebabkan nyeri kepala sampe tengkuk pada klien
hipertensi.
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara pemeriksaan yang segera
seperti:
1) Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti:
hipokoagulabilitas, anemia.
a) Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
b) Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan hipertensi).
c) Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama
(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
d) Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan
hipertensi.
 e) Kolesterol dan trigliserid serum: Peningkatan kadar dapat mengindikasikan
pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler).
f) Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan
hipertensi.
g) Kadar aldosteron urin/serum: untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).
h) Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM
i) Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi.
j) Steroid urin: Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme.
k) EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel
kiri ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana luas,
peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung
hipertensi.
l) Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan
terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.

Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang
pertama):
a. IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal / ureter.
b. CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
c. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal, perbaikan
ginjal.
d. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab, CAT scan.
e. USG untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien
7. Komplikasi
Tekanan darah tinggi bila tidak segera diobati atau ditanggulangi, dalam jangka panjang
akan menyebabkan kerusakan ateri didalam tubuh sampai organ yang mendapat suplai
darah dari arteri tersebut. Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita hipertensi yaitu :
(Aspiani, 2014)
 a. Stroke terjadi akibat hemoragi disebabkan oleh tekanan darah tinggi di otak dan
akibat embolus yang terlepas dari pembuluh selain otak yang terpajan tekanan darah
tinggi.
b. Infark miokard dapat terjadi bila arteri koroner yang arterosklerotik tidak dapat
menyuplai cukup oksigen ke miokardium dan apabila membentuk trombus yang bisa
memperlambat aliran darah melewati pembuluh darah. Hipertensi kronis dan
hipertrofi ventrikel, kebutuhan oksigen miokardium tidak dapat dipenuhi dan dapat
terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark. Sedangkan hipertrofi ventrikel
dapat menyebabkan perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel terjadilah
disritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan resiko pembentukan bekuan.
c. Gagal jantung dapat disebabkan oleh peningkatan darah tinggi. Penderita hipertensi,
beban kerja jantung akan meningkat, otot jantung akan mengendor dan berkurang
elastisitasnya, disebut dekompensasi. Akibatnya jantung tidak mampu lagi
memompa, banyak cairan tertahan diparu yang dapat menyebabkan sesak nafas
(eudema) kondisi ini disebut gagal jantung.
d. Ginjal tekanan darah tinggi bisa menyebabkan kerusakan ginjal. Merusak sistem
penyaringan dalam ginjal akibat ginjal tidak dapat membuat zat-zat yang tidak
dibutuhkan tubuh yang masuk melalui aliran darah dan terjadi penumpukan dalam
tubuh.
8. Penatalaksanaan
a. Farmakologi
Terapi obat pada penderita hipertensi dimulai dengan salah satu obat berikut:
1) Hidroklorotiazid (HCT) 12,5-25 mg per hari dengan dosis tunggal pada pagi hari
(pada hipertensi dalam kehamilan, hanya digunakan bila disertai
hemokonsentrasi/udem paru).
2) Reserpin 0,1-0,25 mg sehari sebagai dosis tunggal.
3) Propanolol mulai dari 10 mg dua kali sehari yang dapat dinaikkan 20 mg dua
kali sehari (kontra indikasi untuk penderita asma).
4) Kaptopril 12,5-25 mg sebanyak dua sampai tiga kali sehari (kontra indikasi pada
kehamilan selama janin hidup dan penderita asma).
5) Nifedipin mulai dari 5 mg dua kali sehari, bisa dinaikkan 10mg dua kali sehari.
 b. Nonfarmakologi
Langkah awal biasanya adalah dengan mengubah pola hidup penderita, yakni dengan
cara :
1) Menurunkan berat badan sampai batas ideal,
2) Mengubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan, atau kadar
kolesterol darah tinggi,
3) Mengurangi pemakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gram
natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium, dan
kalium yang cukup),
4) Mengurangi konsumsi alcohol,
5) Berhenti merokok, dan,
6) Olahraga aerobik yang tidak terlalu berat (penderita hipertensi esensial tidak
perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya terkendali) (Ardiansyah,
Muhamad, 2013).
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
Pada pemeriksaan riwayat kesehatan pasien, biasanya didapat adanya riwayat
peningkatan tekanan darah, adanya riwayat keluarga dengan penyakit yang sama, dan
riwayat meminum obat antihipertensi.
2. Dasar-dasar Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung dan takipnea.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, dan penyakit
serebrovaskuler. Dijumpai pula episode palpitasi serta perspirasi.
Tanda : kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan tekanan darah)
diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Hipotensi postural mengkin berhubungan
dengan regimen obat. Nadi : denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, perbedaan
denyut seperti denyut femoral melambat sebagai kompensasi denyutan
radialis/brakhialis, denyut (popliteal, tibialis posterior, dan pedialis) tidak teraba atau
 lemah. Ekstremitas : perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokonstriksi primer)
Kulit pucat, sianosis, dan diaphoresis (kongesti, hipoksemia).Bisa juga kulit
berwarna kemerahan (feokromositoma).
c. Integritas Ego
Gejala : riwayat kepribadian, ansietas, depresi, euporia, atau marakronik (dapat
mengindikasikan kerusakan serebral). Selain ini juga ada faktor-faktor multiple,
seperti hubungan, keuangan, atau hal-hal yang berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang
meledak, gerak tangan empati, otot muka tegang (khususnya sekitar mata)., gerakan
fisik cepat, pernapasan menghela, dan peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala : adanya gangguan ginjal saat ini atau yang telah lalu, seperti infeksi/obstruksi
atau riwayat penyakit ginjal masa lalu.
e. Makanan atau cairan
Gejala : Makanan yang disukai dapat mencakup makaan tinggi garam, tinggi lemak,
tinggi kolesterol (seperti makanan digoreng, keju, telur), gula-gula yang berwarna
hitam, dan kandungan tinggi kalori, mual dan muntah, penambahan berat badan
(meningkat/turun), riwayat penggunaan obat diuretic.
Tanda : Berat badan normal, bisa juga mengalami obestas. Adanya edema (mungkin
umum atau edema tertentu); kongesti vena, dan glikosuria (hampir 10% pasien
hipertensi adalah penderita diabetes).
f. Neurosensori
Gejala : keluhan pening/pusing, berdenyut, sakit kepala suboksipital. (Terjadi saat
bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam).
g. Nyeri/ ketidaknyamanan
- Angina ( penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung).
- Nyeri hilang timbul pada tungkai atau klaudikasi (indikasi arteriosklerosis pada
arteriekstremitas bawah).
- Sakit kepala oksipital berat, seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
- Nyeri abdomen/massa (feokromositoma).
 h. Pernapasan
Secara umum, gangguan ini berhubungan dengan efek kardiopulmonal, tahap lanjut
dari hipertensimenetap/berat.
Gejala:
- Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja.
- Takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal parok-sismal.
- Batuk dengan atau tanpaa pembentukan sputum.
i. Riwayat merokok.
Tanda:
- Distress respirasi atau penggunaan otot aksesori pernapasan.
- Bunyi napas tambahan (krakles atau mengi).
- Sianosis.
- Keamanan
- Gangguan koordinasi/cara berjalan.
- Episode parestesia unilateral transient.
- Hipotensi postural.
j. Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala : faktor risiko keluarga; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM,
penyakit ginjal, factor risiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon (Padila, 2012).

3. Diganosa Keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
b. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
d. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
penyakit
 4. intervensi Kperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Kode : 0011 Curah jantung : Perawatan jantung :
Resiko penurunan L.02008 I.02075
curah jantung Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi I.Mengetaahui tanda
dengan diharapkan aktivitas tanda/gejala primer dan gejala
peningkatan meningkat dengan penurunan curah penurunan curah
afterload, kriteria hasil: jantung (meliputi jantung
vasokonstriksi, - Bradikardi dispnea, kelelaham,
hipertrofi/rigiditas menurun (5) edema, ortopnea,
ventrikuler, - Takikardi menurun paroxysmal nocturnal
iskemia miokard. (5) dyspnea CPV)
- Lelah menurun (5) 2. Monitor tekananII.Tekanan darah pada
- Dispnea menurun darah pasien dengan
(5) curah jantung perlu
- Sianosis menurun untuk dimonitor
(5) untuk penegakan
diagnostik
III.Mengetahui kadar
3. Monitor saturasi oksigen dalam
oksigen tubuh pasien
IV.Nyeri dada yang
4. Monitor keluhan muncul pada
nyeri dada (misal. pasien penurunan
Intensitas, lokasi, curah jantung
radiasi, durasi, biasanya memicu
presivitasi yang adanya komplikasi
mengurangi nyeri). atau kelainan
dengan sistem
koroner
V.Mengetahui perubahan
5. Periksa tekanan tekanan darah yang
darah dan frekuensi terjadi sebelum
nadi sebelum dan dan sesudah
sesudah aktivitas aktivitas
Terapeutik :
 Terapeutik : 1. Posisi semi fowler
1. Posisikan pasien agar pasien lebih
semi-fowler dengan nyaman dan
kaki ke bawah atau membuat sirkulasi
posisi nyaman darah mengalir
dengan baik
2. Mempertahan
2. Berikan oksigen oksigen dalam
untuk tubuh agar >94%
mempertahankan
saturasi oksigen
>94% Edukasi :
Edukasi : 1. Agar menjangkau
1. Anjurkan kemampuan pasien
beraktivitas fisik ddalam beraktifitas
sesuai toleransi 2. Mencegah
2. Anjurkan aktivitas terjaadinya
fisik secara bertahap kelelahan
Kolaborasi :
Kolaborasi : 1. Antiaritmia dalah
1. Kolaborasi obat yang
pemberian digunakan untuk
antiaritmia, jika perlu menangani kondisi
aritmia atau ketika
denyut jantung
berdetak terlalu
cepat/terlalu
lambat dan tidak
teratur
Kode : D.0077 Tingkat nyeri : Manajemen nyeri :
Nyeri akut L.08066 108238
berhubungan Setelah dilakukan Observasi :
dengan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, Observasi :
peningkatan selama 3x24 jam karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui
tekanan vaskuler diharapkan skala nyeri frekuensi, kualitas, karakteristik nyeri
serebral. dapat berkurang dengan intensitas nyeri
kriteria hasil: 2. Identifikasi skala 2. Untuk mengetahui
- Keluhan nyeri nyeri skala nyeri yang
menurun (5) dirasakan
- Meringis menurun Terapeutik : Terapeutik :
 (5) 1. Berikan teknik non 1. Tindakan ini
- Frekuensi nadi farmakologis untuk memungkinkan
membaik (5) mengurangi nyeri klien untuk
( relaksasi nafas mendapatkan rasa
dalam kontrol terhadap
nyeri.

Edukasi :
Edukasi : 1. Pasien mengetahui
1. Jelaskan penyebab, penyebab nyeri
periode, dan pemicu 2. Pasien mengetahui
nyeri tindakan yang
2. Jelaskan strategi dilakukan saat
meredakan nyeri nyeri muncul
Kolaborasi :
Kolaborasi : 1. Agen-agen ini
1. Kolaborasi secara sistematik
pemberian analgetik, menghasilkan
jika perlu relaksasi umum
dan menurunkan
inflamasi sehingga
mengurangi rasa
nyeri
Kode : D.0056 Toleransi aktivitas : Manajemen energi : I. Observasi :
Intoleransi L.05047 05178 1. Mengetahui
aktivitas Setelah dilakukan Observasi : penyebab
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan kelelahan
dengan kelemahan, selama 3x24 jam fungsi tubuh yang
ketidakseimbangan diharapkan aktivitas mengakibatkan
suplai dan meningkat dengan kelelahan
kebutuhan oksigen kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan 2. Mengobservasi
- Frekuensi nadi fisik kelelahan yang
meningkat (5) terjadi
- Saturasi oksigen Terapeutik : Terapeutik :
meningkat (5) 1. lakukan latihan 1. Melatih anggota
- Keluhan lelah rentang gerak pasif gerak
menurun (5) dan/aktif
- Dispnea saat Edukasi : Edukasi :
aktivitas menurun 1. Anjurkan tirah 1. Mencegah
(5) baring terjadinya
 - Dispnea setelah kelelahan berlebih
aktivitas menurun 2. Aktivitas secara
(5) 2. Anjurkan melakukan bertahap agar
aktivitas secara pasien dapat
bertahap rerlatih

Kolaborasi ; Kolaborasi ;
Kolaborasi dengan ahli 1. Agar nutrisi pasien
gizi tentang cara terpenuhi dan
meningkatkan asupan dapat menambah
makanan energi bagi pasien

Kode : D.0111 Tingkat Edukasi kesehatan :

Defisit pengetahuan : I.12383
pengetahuan L.12111 Observasi : Observasi :
berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan 1. Mengetahui siap
dengan kurangnya tindakan keperawatan dan kemampuan atau tidak pasien
informasi tentang selama 3x24 jam menerima informasi menerima
proses penyakit diharapkan informasi
pengetahuan pasien 2. Identifikasi faktor- 2. Agar pasien lebih
dapat meningkat faktor yang dapat optimal dalam
dengan kriteria hasil: meningkatkan dan menerima
- Kemampuan menurunkan informasi dan
menjelaskan motivasi perilaku menerapkannya
pengetahuan hidup bersih dan
tentang suatu topik sehat
meningkat (5) Terapeutik : Terapeutik :
- Perilaku sesuai 1. Sediakan materi dan 1. Memudahkan
dengan media pendidikan dalam
pengetahuan kesehatan penyampaian
meningkat (5) penkes
2. Jadwalkan 2. Agar penkes
pendidikan berjalan secara
kesehatan sesuai efektif
kesepakatan
3. Berikan kesempatan 3. Dapat menggali
untuk bertanya seberapa tingkat
keingintahuan
pasien
Edukasi : Edukasi :
 1. Jelaskan faktor resiko 1. Agar pasien
yang dapat mengetahui faktor
mempengaruhi apa saja yang dapat
kesehatan mempengaruhi
2. Ajarkan perilaku 2. Pasien mengetahui
hidup bersih dan bagaimana
sehat perilaku hidup
bersih dan sehat

4. Implementasi keperawatan
Menurut (Kozier, 2010) Implementasi keperawatan adalah sebuah fase dimana perawat
melaksanakan intervensi keperawatan yang sudah direncanakan sebelumnya.
Berdasarkan terminologi NIC, implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang digunakan
untuk melaksanaan intervensi.
VI. Evaluasi
Evaluasi keperawatan menurut (Kozier, 2010) adalah fase kelima atau terakhir dalam
proses keperawatan. Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses dan hasil evaluasi
terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama program
berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai dan
mendapatkan informasi efektifitas pengambilan keputusan.

FORMAT PENGKAJIAN
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. BIODATA

Identitas pasien
Initial pasien : ny. P
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Usia : 57 tahun
No. RM : 070336
Jenis kelamin : perempuan
Tgl pengkajian : 20 maret 2020
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah

Penanggung jawab
Initial : Tn. Q
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wirausaha
Hub dg pasien : suami

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sakit kepala dan kepala pusing
3. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 20 maret 2020 ny. P datang ke rumah sakit X dengan keluhan kepala terasa
sakit sejak kemarin dan pusing berputar seperti ingin terjtuh. Pasien mengatakan nyeri
kepala yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan
hilang timbul, nyeri kepala timbul saat pasien melakukan aktifitas berat atau kurang
istirahat. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, pasien dianjurkan untuk dilakukan
rawat inap, dan pada pukul 15.00 pasien dipindahkan ke ruang perawatan. Setelah
 dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan hasil TD : 170/100 mmHg, Nadi :
103x/menit, Suhu : 36.4 0 C, RR : 20x/menit, Saturasi oksigen 98%.
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan 5 tahun yang lalu terdeteksi hipertensi dan mengkonsumsi obat
captopril 2x25mg
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan pada riwayat keluarga, ayah mengidap hipertensi dan meninggal
pada usia 58 tahun karena serangan jantung, serta ibu pasien meninggal dunia akibat
stroke pada usia 63 tahun.
4. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Aktivitas/ hobi : melakukan pekerjaan rumah tangga
Aktivitas waktu luang : pasien mengatakan bila ada waktu luang biasanya hanya diisi
ngobrol dengan suami atau keluarga
Perasaan bosan/ tidak puas : tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : tidak ada
Tidur Jam 21.00 WIB Tidur siang 2 jam
Kebiasaan tidur -
Insomnia : tidak ada
Yang berhubungan dengan: -
Rasa segar saat bangun : -
Lain-lain :-
Tanda (Objektif)

Respons terhadap aktivitas yang teramati : baik

Kardiovaskular : tidak ada kelainan
Pernapasan : normal
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : baik
Pengkajian neuromuskular : tidak ada kelainan
Massa/ tonus otot : tonus otot baik
Postur : baik
 Tremor : tidak ada
Rentang gerak : aktif
Kekuatan :5/5
Deformitas : tidak ada
5. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)

Riwayat tentang : pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu
Hipertensi: ada
Masalah jantung : tidak ada
Demam rematik : tidak ada
Edema mata kaki/ kaki : tidak ada edema
Flebitis: tidak ada
Penyembuhan lambat : tidak
Klaudikasi : tidak ada
Ekstremitas : Kesemutan tidak ada, Kebas tidak ada
Batuk/ hemoptisis : tidak ada
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : tidak ada

Tanda (Objektif)

TD : ka. Dan. Ki : Barang/ duduk/ berdiri : berbaring, 170/100mmHg

Tekanan nadi : kuat
Nadi (palpasi) : Karotis 103x/menit
Jugularis : tidak ada peningkatan vena juguaris,
Jantung (palpasi) : regular
Getaran : -
Bunyi jantung : s1 s2 lup dup
Irama : teratur
Kualitas : baik
Murmur : tidak ada
 Bunyi napas : vesikuler
Distensi vena jugularis : tidak ada
Ekstremitas : suhu : 36.4 0 C Warna : merah muda
Pengisian kapiler : < 3 detik
Varises : tidak ada
Abnormalitas kuku : tidak ada
Penyebaran/ kualitas rambut : merata
Warna : hitam
membran mukosa : lembab
Bibir : simetris
Punggung kuku : hangat
Konjungiva : tidak ada anemis
Sklera : tidak ada ikterik
Diaforesis : normal
VII. INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)
Faktor stres : pasien mengatakan sering merasa setres karena masalah keluarga yang
dialaminya sehingga membuat tekanan darahnya tinggi.
Cara menangani stres : pasien mengatakan hanya melakukan istirahat dirumah
Masalah-masalah finansial : pasien mengatakan finansialnya cukup dan tidak ada masalah
Status hubungan : pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga
disekitar rumah
Faktor-faktor budaya : tidak ada budaya tertentu yang dianut dalam penyembuhan
penyakitnya, pasien percaya kepada pengobatan medis
Agama : islam
Kegiatan keagamaan : pasien rutin menjalankan sholat 5 waktu
Gaya hidup : pasien mengatakan tidak pernah merokok ataupun minum-minuman
beralkohol, kadang melakukan olahraga jalan santai saat hari libur bersama suami dan
anak-anaknya
Perubahan terakhir : selama di rawat di RS pasien hanya berbaring dan sesekali duduk di
tempat tidur
 Perasaan-perasaan : pasien mengatakan selama dirawat ini tidak bisa menjalankan
perannya sebagai IRT
Keputusasaan : pasien mengatakan segala keputusan diambil atas dasar musyawarah
dengan keluarga

Tanda (Obyektif)
Status emosional : Tenang
Cemas : -
Marah :-
Menarik diri :-
Takut:-
Mudah tersinggung :-
Tidak sabar :-
Euforik :-
Respons-respons fisiologis yang terobservasi:-
VIII. ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : pasien mengatakan biasanya BAB 1 kali dalam sehari yaitu pada pagi hari
Karakter fases : lunak
BAB terakhir : sebelum masuk rumah sakit
Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
Konstipasi : pasien mengatakan tidak ada konstipasi saat BAB
Pola BAK : pasien mengatakan BAK 5-6 kali/hari
Karakter urine: kuning jernih
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretik : tidak ada

Tanda (Objektif)
 Abdomen :
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Massa : tidak terdapat masa
Bising usus : 13x/menit , Hemoroid : tidak terdapat hemoroid
Perubahan kandungan kemih : tidak terdapat perubahan kandung kemih ,
IX. MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : pasien mengatakan makanan dengan porsi normal yaitu nasi, sayur, lauk
pauk
Jumlah makanan per hari : makan 3 kali/hari
Kehilangan selera makan : tidak ada , Mual/ muntah : tidak ada
Nyeri ulu hati/ salah cerna: tidak ada nyeri ulu hati
Alergi/ intoleransi makanan : pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan
tertentu
Masalah-masalah mengunyah/ menelan : tidak ada
Gigi : jumlah gigi 32buah, tidak ada ompong
Berat badan biasa : 85kg Perubahan berat badan: pasien mengatakan tidak ada perubahan
BB
Penggunaan diuretik : tidak ada

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang : 85kg Tinggi badan : 170cm
Turgor kulit : elastis
Kelembaban/ kering membran mukosa : kulit tampak lembab
Edema : Umum : tidak ada edema
Periorbital : tidak ada , Asites : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak terdapat peningkatan vena jugularis
Pembesaran tiroid : tidak ada , hernia/ massa : tidak ada , Halitosis : tidak ada
Kondisi gigi/ gusi : gusi berwarna merah muda, tidak terdapat perdarahan
Penampilan lidah : bersih
Membran mukosa : lembab
 Bising usus : terdengar 13x/menit
Bunyi napas : vesikuler
X. HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari :
Mobilitas : pasien mengatakan setiap hari selalu melakukan pekerjaan rumah tangga
Hegiene : pasien mengatakan mandi dua kali/hari , Berpakaian : pasien mengatakan lebih
suka mengenakan pakaian daster bila dirumah
Toileting : pasien BAK 5-6 kali/hari
Waktu mandi yang diinginkan : pagi dan sore
Pemakaian alat bantu/ prostetik : tidak ada

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : pasien tampak rapih
Cara berpakaian : rapih
Bau badan : tidak ada , Kondisi kulit kepala : kulit kepala tampak bersih
Adanya kutu : tidak terdapat
XI. NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/ pusing : pasien mengatakan kepala pusing berputar seperti ingin
terjatuh
Sakit kepala : ya
Lokasi nyeri : ada ,
Frekuensi : hilang timbul
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada
Stroke (gejala sisa) : tidak ada
Kejang : tidak ada
Mata : Kehilangan penglihatan : tidak ada
Glaukoma : tidak ada , Katarak : tidak ada
Telinga : Kehilangan pendengaran : tidak ada ,
Epistaksis: tidak ada
 Tanda (Objektif)
Status mental : baik
Terorientasi/ disorientasi : orientasi waktu dan tempat baik
Kesadaran : compos mentis, pasien kooperatif
Memori : Saat ini baik , Yang lalu: baik
Kaca mata : tidak ada , Kontak lensa : tidak ada , Alat bantu dengar : tidak ada
Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki : mengecil saat terkena cahaya
Facial drop :tidak ada , Menelan ; baik
Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki : tidak ada
XII. NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi : pasien mengatakan nyeri kepala dengan skala nyeri 5
Frekuensi hilang timbul
Kualitas : seperti ditusuk-tusuk
Faktor-faktor pencetus :bila melakukan aktifitas berat dan kurang istirahat
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : pasien mengatakan langsung
istrahat
Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka : ada
Respons emosional :baik
Penyempitan fokus : tidak ada
XIII. PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : pasien mengatakan tidak ada batuk
Riwayat bronkitis : tidak ada
Asma :tidak ada
Tuberkulosis :tidak ada
Emifisema : tidak ada .
Pneumonia kambuhan : tidak ada
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
 Perokok : pasien mengatakan tidak merokok
Penggunaan alat bantu pernapasan : sebelum sakit pasien tidak menggunakan alat bantu,
dan setelah dirawat tidak menggunakan alat bantu

Tanda (Objektif)
Pernapasan : Frekuensi : 21x/menit
Penggunaan otot-otot asesori : tidak ada
Napas cuping hidung : tidak ada pernafsan cuping hidung
Fremitus : tidak ada
Bunyi napas : vesikuler
Sianosis : tidak ada
Karakteristik sputum : tidak ada
Fungsi mental/ gelisah : fungsi mental baik
XIV. KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/ sensitivitas : tidak ada alergi
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : tidak ada
Tranfusi darah/ jumlah : belum pernah
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Fraktur/ dislokasi : tidak ada
Artritis/ sendi tak stabil : tidak ada
Masalah punggung : tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : tidak ada
Pembesaran nodus : tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36.4 0 C Diaforesis : normal
Integritas kulit : baik
Jaringan parut : tidak ada , Kemerahan : tidak ada

Laserasi : tidak ada , Ulserasi :tidak ada

 Ekimosis : tidak ada , Lepuh : tidak ada

Luka bakar : (derajat/ persen) : tidak ada ,Drainase : tidak ada

Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum : sedang Tonus otot : cukup kuat

Cara berjalan : normal , ROM : normal

Parestesia/ paralisis : tidak ada

Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : tidak ada

XV. SEKSUALITAS

(Komponen dari Interaksi sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual : aktif

Penggunaan Kondom : tidak ada

Masalah-masalah/ kesulitan seksual ; Tidak ada masalah

Wanita

Gejala (Subjektif)
 Usia menarke :12 tahun Lamanya siklus :28 hari

Durasi :7 hari

Menopouse : sudah menopause

Rabas vaginal : tidak ada

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : belum pernah

PAP smear terakhir :-

XVI. INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)

Status perkawinan menikah , Lama : 32 tahun

Hidup dengan : suami dan anak-anaknya

Masalah-masalah/ stress : tidak ada

Orang pendukung lain : suami dan anaknya

Peran dalam struktur keluarga : pasien merupakan seorang istri dan ibu

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : tidak ada

Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : tidak ada

Adanya laringektomi : tidak ada

Tanda (Objektif)

Bicara : jelas

Pola bicara tak biasa/ kerusakan : tidak ada

Pengunaan alat bantu bicara : tidak ada penggunaan alat bantu

XVII. PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)

Bahasa dominan (khusus) : tidak ada

Melek huruf : pasien mengatakan dapat membaca

 Tingkat pendidikan : SMP
Ketidakmampuan belajar (khusus) : pasien mampu belajar
Keterbatasan kognitif : tidak ada
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : pasien mengatakan yakin akan cepat pulih
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : tidak ada
TD tinggi : ada
Obat tanpa resep : Obat-obat bebas : captopril 25mg
Perokok tembakau: tidak ada
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : tidak
Diagnosa saat masuk perdokter : hipertensi
Alasan di rawat per pasien : sakit kepala, pusing berputar, tekanan darah tinggi
Riwayat keluhan terakhir : tidak ada
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya : pasien mengatakan ingin
cepat sembuh
Bukti kegagalan untuk perbaikan : tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : normal
XVIII. Pertimbangan Rencana Pulang
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : 7 hari jika ada perbaikan
Tanggal informasi di dapatkan : 20 maret 2020
1. Tanggal pulang yang diantisipasi 27 maret 2020
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : anak kandung
Keuangan : istri dan anak kandung
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
menghindari faktor pencetus mencegah asma kambuh
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan: lingkungan sekitar rumah
Penyiapan makanan : istri pasien , Berbelanja : istri pasien
Transportasi : dijemput oleh keluarga , Ambulasi :-
Obat/ trapi IV : belum ada , Pengobatan : -
Perawatan luka : tidak ada , Peralatan : tidak ada
Bantuan perawatan diri (khusus) : tidak ada
Gambaran fisik rumah (khusus) : rumah permanen, ventilasi baik
 Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah : keluarga
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.1-15.1 g/dl 15.0 Normal
Leukosit 3.80-10.60 x10^3/ul 5.60 Normal
Hematokrit 40-52 % 38 Normal
Trombosit 140-440 x10^3/ul 440 Normal
KIMA
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah <180 mg/dl 98 Normal
Sewaktu

FUNGSI GINJAL
Ureum 0 – 50 mg/dl 8 Normal
Creatinin 0.0 – 1.1 mg/dl 0.7 Normal
Natrium 139 170
Chloride 3.5 3.9

TERAPI MEDIS
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Obat oral :
Candesartan 1x8 mg Mengatasi hipertensi dan gagal
jantung
Untuk mengatasi hipertensi
Nifedipine 1x1 tab
Obat intravena :
Mengurangi rassa nyeri
Ketorolac 1x300mg

Ranitidine
2x50mg Sebagai antagonis reseptor H2
(histamine) mengurangi
produksi asam HCL

ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

S : pasien mengatakan Faktor predisposisi usia, jenis Nyeri akut
nyeri kepala kelamin, setress, dll

O:
Menyebabkan hipertensi
- Wajah pasien
tampak meringis
Kerusakan vaskuler
- Skala nyeri 5
pembuluh darah
- Pasien tampak
memegangi kepala
sesekali Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi
Ke otak

Restitensi pembuluh darah

otak meningkat

Nyeri akut
S : pasien mengatakan Faktor predisposisi Penurunan curah
kepala pusing jantung

O: Menyebabkan hipertensi

- TD : 170/100
mmHg
- Nadi : 103x/menit Kerusakan vaskuler pembuluh
- Suhu 36.4 darah
- RR : 20 x/menit
- Saturasi oksigen
98%
Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi ke
pembuluh darah

Vasokontrikso

Afterload meningkat

Penurunan curah jantung

S : pasien mengatakan Faktor predisposisi Penurunan curah
kepala pusing jantung

O: Menyebabkan hipertensi

- TD : 170/100
mmHg Kerusakan vaskuler pembuluh
- Nadi : 103x/menit darah
- Suhu 36.4
- RR : 20 x/menit
- Saturasi oksigen
98% Perubahan struktur
 Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi ke
pembuluh darah

Vasokontrikso

Afterload meningkat

Penurunan curah jantung

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.

2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Kode : D.0077 Tingkat nyeri : Manajemen nyeri :
Nyeri akut L.08066 108238
berhubungan Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
dengan tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
peningkatan keperawatan karakteristik, durasi, karakteristik nyeri
tekanan vaskuler selama 3x24 jam frekuensi, kualitas,
serebral. diharapkan skala intensitas nyeri
nyeri dapat 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui
berkurang dengan skala nyeri yang
kriteria hasil: dirasakan
- Keluhan nyeri
menurun (5)
 - Meringis Terapeutik : Terapeutik :
menurun (5) 1. Berikan teknik non 1. Tindakan ini
- Frekuensi nadi farmakologis untuk memungkinkan
membaik (5) mengurangi nyeri klien untuk
(relaksasi nafas dalam) mendapatkan rasa
kontrol terhadap
nyeri.
Edukasi : Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, 1. Pasien mengetahui
periode, dan pemicu penyebab nyeri
nyeri 2. Pasien mengetahui
2. Jelaskan strategi tindakan yang
meredakan nyeri dilakukan saat
nyeri muncul
Kolaborasi : Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian 1. Agen-agen ini
analgetik, jika perlu secara sistematik
menghasilkan
relaksasi umum dan
menurunkan
inflamasi sehingga
mengurangi rasa
nyeri
Kode : 0011 Curah jantung : Perawatan jantung :
Resiko penurunan L.02008 I.02075
curah jantung Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
berhubungan tindakan 1. Identifikasi 1. Mengetaahui tanda
dengan keperawatan tanda/gejala primer dan gejala
peningkatan selama 3x24 jam penurunan curah penurunan curah
afterload, diharapkan jantung (meliputi jantung
vasokonstriksi, penurunan curah dispnea, kelelaham,
hipertrofi/rigiditas jantung dapat edema, ortopnea,
ventrikuler, teratasi dengan paroxysmal nocturnal
iskemia miokard. kriteria hasil: dyspnea CPV)
- Bradikardi 2. Monitor tekanan darah 2. Tekanan darah pada
menurun (5) pasien dengan curah
- Takikardi jantung perlu untuk
menurun (5) dimonitor untuk
penegakan
diagnostik
 3. Monitor saturasi 3. Mengetahui kadar
oksigen oksigen dalam
tubuh pasien
4. Monitor keluhan nyeri 4. Nyeri dada yang
dada (misal. Intensitas, muncul pada pasien
lokasi, radiasi, durasi, penurunan curah
presivitasi yang jantung biasanya
mengurangi nyeri). memicu adanya
komplikasi atau
kelainan dengan
sistem koroner
5. Periksa tekanan darah 5. Mengetahui
dan frekuensi nadi perubahan tekanan
sebelum dan sesudah darah yang terjadi
aktivitas sebelum dan
sesudah aktivitas
Terapeutik : Terapeutik :
1. Posisikan pasien semi- 1. Posisi semi fowler
fowler dengan kaki ke agar pasien lebih
bawah atau posisi nyaman dan
nyaman membuat sirkulasi
2. Berikan oksigen untuk darah mengalir
mempertahankan dengan baik
saturasi oksigen >94% 2. Mempertahan
oksigen dalam tubuh
agar >94%

Edukasi : Edukasi :
1. Anjurkan beraktivitas 1. Agar menjangkau
fisik sesuai toleransi kemampuan pasien
2. Anjurkan aktivitas fisik ddalam beraktifitas
secara bertahap 2. Mencegah
terjaadinya
kelelahan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Diagnosa Tindakan keperawatan Respon Tanda

 Keperawata tangan
n
r Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, S: Penni
berhubungan karakteristik, durasi, pasien mengatakan
dengan frekuensi, kualitas,
kepala masih nyeri
peningkatan intensitas nyeri
tekanan 2. Mengidentifikasi skala O:
vaskuler nyeri - Wajah
serebral. 3. Memberikan teknik non
tampak
farmakologis untuk
mengurangi nyeri meringis
(relaksasi nafas dalam) - Skala nyeri
4. Menjelaskan penyebab,
5
periode, dan pemicu
nyeri
5. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu
09.30 Resiko tinggi 1. Memonitor tekanan S : pasien Penni
terhadap darah mengatakan kepala
penurunan
09.40 masih pusing
curah jantung 2. Memonitor saturasi
berhubungan oksigen berputar
10.00 dengan O:
peningkatan
3. Memposisikan pasien - TD :
afterload,
vasokonstriks semi-fowler dengan kaki 168/100m
10.30 i, ke bawah atau posisi mHg
hipertrofi/rigi nyaman
- Nadi :
ditas
ventrikuler, 4. Memberikan oksigen 103x/menit
iskemia untuk mempertahankan - Suhu : 36.4
miokard. saturasi oksigen >94% 0
C
- RR :
20x/menit

22 Maret Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala S : pasien Penni

2020, 07.30 berhubungan nyeri mengatakan nyeri
dengan
 peningkatan 2. Memberikan teknik non berkurang
08.00 tekanan farmakologis untuk O :
vaskuler mengurangi nyeri
- Wajah
serebral. (relaksasi nafas dalam)
3. Melakukan kolaborasi tampak
09.00 pemberian analgetik, jika meringis
perlu
- Skala nyeri
3
09.30 Resiko tinggi 1. Memonitor tekanan S : Penni
terhadap darah Pasien mengatakan
penurunan
pusing berkurang
curah jantung
10.00 berhubungan 2. Memonitor saturasi O :
dengan oksigen - TD :
peningkatan
10.20 155/96
afterload,
vasokonstriks 3. Memeriksa tekanan mmHg
i, darah dan frekuensi nadi - Nadi :
hipertrofi/rigi sebelum dan sesudah
10.40 93x/menit
ditas aktivitas
ventrikuler, - Suhu :
iskemia 36.50 C
miokard. 4. Memposisikan pasien
semi-fowler dengan kaki - RR :
11.00 ke bawah atau posisi 21x/menit
nyaman

5. Memberikan oksigen
untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94
23 Maret Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala S : Penni
2020, 08.30 berhubungan nyeri Pasien mengatakan
dengan
nyeri mulai
peningkatan 2. Memberikan teknik non
09.00 tekanan farmakologis untuk berkurang
vaskuler mengurangi nyeri O :
serebral. (relaksasi nafas dalam)
- Wajah
3. Menjelaskan penyebab, tidak
 09.30 periode, dan pemicu meringis
nyeri lagi
- Skala nyeri
4. Melakukan kolaborasi
10.00 pemberian analgetik, jika 2
perlu
10.20 Resiko tinggi 1. Memonitor tekanan S : Penni
terhadap darah Pasien mengatakan
penurunan
10.30 pusing berkurang
curah jantung
berhubungan 2. Memonitor saturasi O :
10.40 dengan oksigen - TD :
peningkatan
3. Memeriksa tekanan 141/75
afterload,
vasokonstriks darah dan frekuensi nadi mmHg
10.50 i, sebelum dan sesudah - Nadi
hipertrofi/rigi aktivitas
84x/menit
ditas
0
ventrikuler, - Suhu 36.5
11.50 iskemia 4. Menganjurkan C
miokard. beraktivitas fisik sesuai
toleransi - RR :
20x/menit
5. Menganjurkan aktivitas
fisik secara bertahap

EVALUASI

Hari, tgl/jam Diagnosis SOAP Paraf

Keperawatan
24 Maret Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri berkurang Penni
2020 berhubungan
dengan O : skala nyeri 3
09.30
peningkatan
A : masalah teratasi sebagian
tekanan vaskuler
serebral P : lanjutkan intervensi

10.00 Resiko tinggi S : pasien mengatakan pusing berkurang Penni

 terhadap O:
penurunan curah
jantung - TD : 133/68
berhubungan
- Nadi : 86x/menit
dengan
peningkatan - Suhu : 36.3 0 C
afterload,
vasokonstriksi, - RR : 20x/menit
hipertrofi/rigidit
as ventrikuler, - Saturasi oksigen 99%
iskemia
A : masalah teratasi sebagian
miokard.
P : lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Aspiani. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Kardiovaskuker

Aplikasi NIC & NOC. Jakarta : EGC

Kozier, B. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses Dan Praktik Edisi VII

Volume I. jakarta:EGC

Padila.2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta : nuha medika

Syamsudin. 2011. Buku Ajar Farmakoterapi Kardiovaskuler Dan Renal. Jakarta: penerbit

Salemba Medika pp 31
Udjianti, Wajan Juni.2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika