ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI

Dosen Pembimbing:

Bpk. Marjes

Di Susun Oleh :

Jovanka Imanuela Wuaten

711440119064

POLTEKKES KEMENKES MANADO

PRODI D-III

JURUSAN KEPERAWATAN

TINGKAT 2 A

TAHUN AJARAN 2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI

1. PENGERTIAN
A. PENGERTIAN HIPERTENSI

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan

abnormal tekanan darah daalam pembuluh darah arteri secara terus menerus
lebih dari suatu periode. Hal ini terjadi bila arteriole-arteriole konstriksi.
Kontriksi arteriole membuat darah sulit mengalir dan meningkatkan
tekanan melawan dinding arteri.Hipertensi menambah beban kerja jantung
Dan arteri yang bila berlanjut dapat menimbulkan kerusakan jantung dan
pembuluh darah.

Hipertensi juga didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥ 140

mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg yang terjadi pada
seseorang klien pada tiga kejadian terpisah (ignatavicus, 1994). Menurut
WHO, batasan tekanan darah yang masih dianggap normal adalah 140/90
mmHg, sedangkan tekanan darah ≥ 160/95 mmHg dinyatakan sebagai
hipertensi. Tekanan darah diantara normotensi dan hipertensi disebut
borderline hypertension ( Garis batas hipertensi). Batasan WHO tersebut
tidak membedakan usia dan jenis kelamin.

Kaplan memberikan batasan hipertensi dengan memperhatikan usia

dan jenis kelamin (Soeparman,1999;205)

1. Pria berusia < 45 tahun, dikatakan hiertensi bila tekanan darah

pada waktu berbaring ≥130/90 mmHg.
2. Pria berusia > 45 tahun, dikatakan hipertensi bila tekananan
darahnya > 145/95 mmHg.
3. Wanita, hipertensi bila tekanan darah ≥ 160/95 mmHg

2
 B. KLASIFIKASI HIPERTENSI
Table 7.1 klasifikasi hipertensi pada klien berusia ≥18 tahun oleh the joint
National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood
Preasure(1998)

Batasan tekanan darah (mmHg) Kategori

Diastolic
<85 Tekanan darah normal
85-89 Tekanan darah normal-tinggi
90-104 Hipertensi ringan
105-114 Hipertensi sedang
≥115 Hipertensi berat
Systolic,saat diastolic < 90 mmHg
<140 Tekanan darah normal
140-159 Garis batas hipertensi sistolik terisolasi
≥160 Hipertensi sistolik terisolasi

Sumber: ignatavicius D,1994

Tabel 7.2 Klasifikasi Hipertensi berdasarkan level tekanan darah

Tekanana darah sistolik dan diastolic

Normotensi
Hipertensi ringan
Subgroup: garis batas
Subgroup: garis batas
Hipertensi sedang dan berat
Hipertensi sistolik terisolasi
blood pressure (SBP dan DBP)
<140 SBP dan <90 DBP
140-180 SBP atau 90-105 DBP
140-160 SBP atau 90-105 DBP
140-160 SBP dan < 90 DBP
>180 SBP atau >105 DBP
>140 SBP dan <90 DBP

Sumber: Guyton dan Hall,1997

2. NARASI ASKEP
Hipertensi biasanya menyerang laki-laki berusia 35-50 tahun dan wanita
pascamenopouse.

3. PENYEBAB
Berdasarkan penyebabnya hipertensi terbagi menjadi dua golongan
1. Hipertensi esensial atau hipertensi primer
Merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. Faktornya
adalah

3
 Genetic ;
individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi, berisiko
lebih tinggi untuk mendapatkan penyakit ini ketimbang mereka yang tidak.
 Jenis kelamin dan usia
 Diet
konsumsi diet tinggi garam atau kandungan lemak, secara langsung
berkaitan dengan berkembangnya penyakit hipertensi
 Berat badan
 Gaya hidup
2. Hipertensi sekunder
Merupakan 10% dari seluruh kasus hipertensi. Hipertensi sekunder adalah
peningkatan tekanan darah karena suatu kondisi fisik yang ada
sebelumnya. Faktornya adalah:
 Penggunaan kontrasepsi hormonal (estrogen)
Oral kontrasepsi yang berisi estrogen dapat menyebabkan hipertensi
melalui mekanisme Renin-aldosteron-mediated volume expansion .dengan
penghentian oral kontrasepsi, tekanan darah normal kembali setelah
beberapa bulan.
 Penyakit parenkim dan vascular ginjal
Merupakan penyebab utama hipertensi sekunder.Hipertensi renovaskular
berhubungan dengan penyempitan satu atau lebih arteri besar yang secara
langsung membawa darah ke ginjal. Sekitar 90% lesi arteri renal pada
klien dengan hipertensi disebabkan oleh aterosklerosis atau fibrous
dysplasia ( pertumbuhan abnormal jaringan fibrous) . penyakit parenkim
ginjal terkait dengan infeksi, inflamasi, dan perubahan struktur, serta
fungsi ginjal.

 Gangguan endokrin
Disfungsi medulla adrenal atau korteks adrenal dapat menyebabkan
hipertensi sekunder.Adrenal-mediated hypertension disebabkan kelebihan
primer aldosterone, kortisol, dan katekolamin.Pada aldosteronisme primer,
kelebihan aldosterone menyebabkan hipertensi dan

4
 hypokalemia.Aldosteronisme primer biasanya timbul dari benign adenoma
dan meningkatkan sekresi katekolamin yang berlebihan. Pada Sindrom
Cushing, kelebihan glukokortikoid yang dieksresi dari korteks adrenal.
Sindrom Cushing’s mungkin disebabkan oleh hiperplasi adrenokortikal
atau adenoma adrenokortikal
 Coarctation aorta
Merupakan penyempitan aorta kongenital yang mungkin terjadi beberapa
tingkat pada aorta torasik atau aorta abdominal.Penyempitan ini
menghambat aliran darah melalui lengkung aorta dan mengakibatkan
peningkatan tekanan darah di atas area kontriksi.
 Neurogenic ; tumor otak, encephalitis, dan gangguan psikiatrik.
 Kehamilan
 Luka bakar
 Peningkatan volume intravascular
 Merokok
Nikotin dalam rokok merangsang pelepasan katekolamin.Peningkatan
katekolamin menyebabkan iritabilitas miokardial, peningkatan denyut
jantung, dan menyebabkan vasokontriksi, yang mana pada akhirnya
meningkatkan tekanan darah.
 Kegemukan
 Stress

4. PATOFISIOLOGI

Hipertensi

5
Aterosklerosis Peningkatan
afterload

Sclerosis koroner Peningkatan tekanan

dinding ventrikel

Hipo sistole Hipertrofi

ventrikel kiri

Penurunan Peningkatan
stroke volume kerja jantung

Penurunan suplai Dekompensasi

oksigen miokard kordis
Peningkatan
Iskemia miokard kebutuhan oksigen
miokard

Calcium influx
berlebihan Kardiomegali

Penyakit jantung Congestive

5. PENJELASAN PATOFISIOLOGI heart failure
iskemia
Tekanan arteri sistemik adalah hasil dari perkalian cardiac output (curah
jantung) dengan total tahanan perifer. Cardiac output (curah jantung)
diperoleh dari perkalian antara stroke volume dengan heart rate (denyut
jantung). Pengaturan tahanan perifer dipertahankan oleh system saraf otonom

6
dan sirkulasi hormone. Empat system control yang berperan dalam
mempertahankan tekanan darah antara lain system baroreseptor arteri,
pengaturan volume cairan tubuh , system renin angiotensin dan autoregulasi
vascular.
Baroreseptor arteri terutama ditemukan di sinus carotid, tapi juga dalam
aorta dan dinding ventrikel kiri. Baroreseptor ini memonitor derajat tekanan
arteri.Sistem baroreseptor meniadakan peningkatan tekanan arteri melalui
mekanisme perlambatan jantung oleh respon vagal (stimulasi parasimpatis)
dan vasodilatasi dengan penurunan tonus simpatis. Oleh karena itu, reflex
control sirkulasi meningkatkan tekanan arteri sistemik bila tekanan
baroreseptor turun dan menurunkan tekanan arteri sistemik bila tekanan
baroreseptor meningkat. Alasan pasti mengapa control ini gagal pada
hipertensi belum diketahui . Hal ini ditujukan untuk menaikkan re-setting
sensitivitas baroreseptor sehingga tekanan meningkat secara tidak adekuat,
sekalipun penurunan tekanan tidak ada.
Perubahan volume cairan mempengaruhi tekanan arteri sistemik. Bila
tubuh mengalami kelebihan garam dan air, tekanan darah meningkat melalui
mekanisme fisiologi kompleks yang mengubah aliran balik vena ke jantung
dan mengakibatkan peningkatan curah jantung .bila ginjal berfungsi secara
adekuat , peningkatan tekanan arteri mengakibatkan diuresis dan penurunan
tekanan darah . kondisi patologis yang mengubah ambang tekanan pada ginjal
dalam mengekskresikan garam dan air akan meningkatkan tekanan arteri
sitemik.
Renin dan angiotensin memegang peranan dalam pengaturan tekanan
darah. Ginjal memproduksi renin yaitu suatu enzim yang bertindak pada
substrat protein plasma untuk memisahkan angiotensin I, yang kemudian
diubah oleh converting enzyme dalam paru menjadi bentuk angiotensin II
kemudian menjadi angiotensin III.Angiotensin II dan III mempunyai aksi
vasokonstriktor yang kuat pada pembuluh darah dan merupakan mekanisme
control terhadap pelepasan aldosterone.Aldosterone sangat bermakna dalam
hipertensi terutama pada aldoteronisme primer.Melalui peningkatan aktivitas
system saraf simpatis, angiotensin II dan III juga mempunyai efek inhibiting

7
atau penghambatan pada ekskresi garam (Natrium) dengan akibat peningkatan
tekanan darah.
Sekresi renin yang tidak tepat diduga sebagai penyebab meningkatnya
tahanan perifer vascular pada hipertensi esensial. Pada tekanan darah tinggi,
kadar renin harus diturunkan karena peningkatan tekanan arteriolar renal
mungkin menghambat sekresi renin. Namun demikian, sebagian besar orang
dengan hipertensi esensial mempunyai kadar renin normal.
Peningkatan tekanan darah terus-menerus pada klien hipertensi esensial
akan mengakibatkan kerusakan pembuluh darah pada orgam-organ vital.
Hipertensi esensial mengakibatkan hyperplasia medial (penebalan) arteriol-
arteriol.Karena pembuluh darah menebal, maka perfusi jaringan menurun dan
mengakibatkan kerusakan organ tubuh. Hal ini menyebabkan infark
miokard,stroke,gagal jantung, dan gagal ginjal.
Autoregulasi vascular merupakan mekanisme lain yang terlibat dalam
hipertensi .autoregulasi vascular adalah suatu proses yang mempertahankan
perfusi jaringan dalam tubuh relative konstan . jika aliran berubah,proses-
proses autoregulasi akan menurunkan tahanan vascular dan mengakibatkan
pengurangan aliran, sebaliknya akan meningkatkan tahanan vascular sebagai
akibat dari peningkatan aliran. Autoregulasi vascular Nampak menjadi
mekanisme penting dalam menimbulkan hipertensi berkaitan dengan overload
garam dan air.
Hipertensi maligna adalah tipe hipertensi berat yang berkembang secara
progresif. Seseorang dengan hipertensi maligna biasanya memiliki gejala-
gejala morning headache, pengihatan kabur,dan sesak nafas atau dyspnea, dan
atau gejala uremia. Tekanan darah diastolic >115 mmHg , dengan rentan
tekanan diastolic antara 130-170 mmHg. Hipertensi maligna meningkatkan
resiko gagal ginjal, gagal jantung kiri dan stroke.
Gejala
Biasanya tanpa gejala atau tanda-tanda peringatan untuk hipertensi dan
sering disebut “silent killer”. Pada kasus hipertensi berat, gejala yang dialami
klien antara lain : sakit kepala (rasa berat di tengkuk), palpitasi, kelelahan,
nausea, vomiting, ansietas, keringat berlebihan, tremor otot, nyeri dada,

8
 epistaksis, pandangan kabur atau ganda, tinnitus (telinga berdering), serta
kesulitan tidur.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pengukuran tekanan darah (tensi)

7. PERSIAPAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Jelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan kepada pasien.
2. Lakukan pengukuran tekanan darah kepada pasien
8. ANALISA DATA
1. Pengkajiian

Pada pemeriksaan riwayat kesehatan pasien, bisanya didapat adanya

riwayat peningkatan tekanan darah, adanya riwayat keluarga dengan
penyakit yang sama, dan riwayat meminum obat antihipertensi

2. Dasar-dasar pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
1) Gejala : Kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup
monoton
2) Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama
jantung, dan takipnea.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklorosis, penyakit
jantung coroner, dan penyakit serebrovaskuler.
Dijumpai pula episode palpitasi serta perspirasi.
2) Tanda :Kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dari
kenaikan darah) diperlukan untuk menegakkan
diagnosis. Hipotensi postural mungkin
berhubungan dengan regimen obat.
3) Nadi :Denyutan jelas dari karotis, jugularis,
radialis,Perbedaan denyut femoral melambat
sebagai kompensasi denyutan radialis/brakhialis ;

9
 denyut (popliteal, tibialis posterior,dan pedalis)
tidak terba atau lemah
4) Denyut apical : PMI kemungkinan bergeser atau sangat kuat.
5) Frekuensi / irama : Takikardi, berbagai disritmia
6) Bunyi jantung :Terdengar S2 pada dasr, S3 (CHF dini), dan S4
(pengerasan ventrikel kiri/hipertropi ventrikel kiri)
7) Murmur stenosis valvular
8) Desiran vascular terdengar diatas karotis, vemoralis, atau epigastrum
(stenosis arteri)
9) DVJ (distensi vena jugularis dan kongesti vena).
10) Ekstremitas : Perubahan warna kulit, suhu dingin ( vasokontriksi
periver); pengisian kapiler mungkin
lambat/tertunda (vasokontriksi)
11) Kulit pucat, sianosis, dan diaphoresis (kongesti, hipoksemia). Bisa juga
kulit berwarna kemerahan (feokromositoma)
3. Integritas Ego

a. Gejala : Riwayat kepribadian, ansietas, depresi, euporia, atau

marakronik (dapat mengindikasikan kerusakan
serebral). Selain itu, juga ada factor-faktor
multiple,,seperti hubungan, keuangan, atau hal-hal yang
berkaitan dengan pekerjaan.
b. Tanda : Letupan suasana hati , gelisah, penyempitan kontinu
perhatian, tangisan yang meledak, gerak tangan empati,
otot muka tegang (khususnya sekitar mata), gerakan fisik
cepat, dan peningkatan pola bicara.

4. Eliminasi

Gejala : Adanya gangguan ginjal saat ini atau yang telah lalu, seperti

infeksi/obsturksi atauriwayat penyakit ginjal masa lalu.

10
5. Makanan/cairan
a. Gejala
1) Makanan yang disukai dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi
lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang digoreng, keju, telur), gula-
gula yang berwarna hitam, dan kandungan tinggi kalori.
2) Mual dan muntah
3) Perubahan berat badan (meningkat/turun)
4) Riwayat penggunaan obat diuretic
b. Tanda
1) Berat badan normal, bisa juga mengalami obesitas
2) Adanya edema (mungkin umum atau edema tertentu); kongesti vena, DVJ,
dan glikosuria (hamper 10% pasien hipertensi adalah penderita diabetes)

6. Neurosensori

Gejala : Keluhan pening/pusing, berdenyut, sakit kepala suboksipital

(terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam)

7. Hipertensi
a. Gejala
1) Episode kebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh
2) Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur).
3) Episode epistaksis
b. Tanda
1) Status mental : Perubahan keterjagaan, orientasi, pola atau
isi bicara, efek, proses pikIr, atau memori.
2) Respon motoric : Penurunan kekuatan genggaman tangan
ataureflex, tendon dalam,perubahan-
perubahan retinal optic (dari penyempitan
arteri rinagn sampai berat dan perubahan
sklerotik dengan edema atau pupil edema,
eksudat, dan hemoragik tergantung pada
berat atau lamanya hipertensi).

11
8. Nyeri/ketidaknyamanan
a. Angina (penyakit arteri coroner/keterlibatan jantung)
b. Nyeri hilang timbul pada tungkai atau klaudikasi (indikasi
arteriosisklerosis pada erteri ekstremitas bawah)
c. Sakit kepala oksipital berat, seperti yang pernah terjadi sebelumnya
d. Nyeri abdomen/massa feokromositoma)

9. Pernapasan

Secara umum, gangguan ini berhubungan dengan efek kardiopulmonal,

tahap lanjut dari hipertensi menetap/berat.

a. Gejala

1. Dyspnea yang berikatan dengan aktivitas atau kerja

2. Takipnea,ortopnea,dyspnea nocturnal paroksismal
3. Batuk dengan atau tanpa pembentukan sputum
4. Riwayat merokok
b. Tanda

1. Disters respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan

2. Bunyi napas tambahan (krakles/mengi)
3. Sianosis
10. Keamanan
a. Gangguan koordinasi/cara berjalan
b. Episode parestesia unilateral transient
c. Hipotensi postural
11. Pembelajaran/penyuluhan
a. Factor-faktor resiko keluarga, seperti hipertensi,aterosklerosis,
penyakit jantung, diabetes mellitus, dan penyakit
serebrovaskular/ginjal
b. Factor-faktor resiko etnik, seperti orang Afrika-Amerika, Asia
Tenggara

12
 c. Penggunaan pil KB atau hormone lain dan penggunaan obat/alcohol.
9. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1) Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemi miokard, hipertrofi/rigiditas
ventrikuler.
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3) Perubahan kenyamanan (nyeri kepala akut) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vascular otak.
4) Risiko tinggi terhadap injuri atau trauma fisik berhubungan dengan
pandangan kabur, rupture pembuluh darah otak, epistaksis.
5) Perubahan nutrisi (lebih dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
kelebihan asupan makanan, gaya hidup, kebiasaan, atau budaya.
6) Kurang pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi

10 DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1) Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan

dengan peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemi miokard,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler.

TUJUAN

Mempertahankan tekanan darah dalam rentang individual yang dapat diterima,

irama jantung dan denyut jantung dalam batas normal.

INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor tekanan darah, ukur pada 1-3. Peningkatan tekanan darah
kedua ekstremitas baik lengan meningkatkan preload dan beban kerja
maupun kaki pada awal evaluasi. jantung. Terdengarnya crakles, di basal
Gunakan ukuran manset dan cara paru mengindikasikan kongesti
pengukuran yang tepat. pulmonal, akibat peningkatan tekanan

13
2. Catat kualitas denyutan sentral dan jantung sisi kiri. Terdengatnya Bunyi
perifer. Jantung 3 atau Bunyi jantung 4
Gallop’s akibat dari penurunan
3. Auskultasi suara napas dan bunyi
pengembangan ventrikel kiri
jantung.

4. Observasi warna kulit, kelembapan, 4-6. Lingkungan nyaman dan

suhu kulit, dan waktu pengisian pembatasan aktivitas menurunkan
kembali kapiler. konsumsi oksigen miokard.

5. Berikan lingkungan yang tenang

dan nyaman, batasi jumlah
pengunjung.

6. Pertahankan pembatasan aktivitas,

buat jadwal terapi yang tidak
mengganggu masa istirahat klien.

7. Bantu klien memenuhi perawatan 7-9. diet rendah garam dan pembatasan
dirinya, sesuai kebutuhan. cairan mencegah peningkatan volume
cairan ekstraseluler yang dapat
8. Berikan diet rendah garam dan
meningkatkan tekanan darah.
pembatasan cairan

9. Nilai intake cairan dan produksi

urine per 24 jam (intake-output
cairan)

10. Kolaborasi pemberian terapi sesuai 10 .

indikasi :
a. Menurunkan volume cairan
a. Diuretic Thiazid
ekstraseluler, mengurangi
(chlorothiazide,
volume darah.
hydrochlorothiazide,
b. Menghambat resorpsi natrium,
bendroflumethiazid).
klorida dan air di renal dan
b. Diuretic loop (furosemide,
membuang kelebihan cairan.
ethacrynic acid, bumetadine).
c. Penghambat kompetitif
c. Potassium-sparing diuretic
aldosterone dan mencegah

14
 (spironolactone, triamterene, hypokalemia.
amiloride). d. Menghambat system simpatis,
d. Penghambat simpatis atau β menurunkan denyut jantung dan
blocker (propranolol, tekanan darah.
metoprolol, atenolol, nadolol, e. Vasodilatasi vaskuler perifer,
methyldopa, reserpine, menurunkan tahanan perifer.
clonidine). f. Mengurangi afterload miokard,
e. Vasodilator (monoxidil, vasodilatasi arteri coroner dan
hydralazine, prazosin. perifer serta meningkatkan
f. Calcium channel blocker oksigenasi miokard.
(nifedipine, verapamil). g. Menurunkan denyut jantung dan
g. Ganglion blocker ( guanetidine, vasodilatasi.
trimethaphan). h. Menurunkan tahanan perifer.
h. ACE inhibitor (captopril).

11. Monitor efek samping pengobatab 11 .efek samping obat yang

antihipertensi. membahayakan harus dikaji dan
dilaporkan.

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

TUJUAN

Mampu beraktivitas tanpa keluhan yang berarti.

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji respon klien terhadap 1. Tanda dan gejala tersebut
aktivitas dan catat : denyut nadi mengindikasikan penurunan curah
(denyut jantung aktivitas ≤ 20 bpm jantung dan perfusi jaringan, akibat
dari denyut jantung istirahat) : peningkatan preload dan afterload

15
 catat tekanan darah pasca-aktivitas ventrikel kiri.
(sistolik meningkat 40 mmHg dan
diatolik meningkat 20 mmHg) :
keluhan sesak napas, nyeri dada,
keletihan yang sangat, diaphoresis,
pusing atau syncope.

2. Anjurkan klien menggunakan 2. Penghematan energy mengurangi

teknik penghematan tenaga saat konsumsi oksigen pada miokard
beraktivitas, seperti mandi,
menyisir rambut, atau menggosok
gigi dengan posisi duduk, dan lain-
lain. Bantu pemenuhan aktivitas
sehari-hari sesuai kebutuhan.
Anjurkan aktivitas secara bertahap
sesuai toleransi klien

3) Perubahan kenyamanan (nyeri kepala akut) berhubungan dengan

peningkatan tekanan vascular otak.
4) Risiko tinggi terhadap injuri atau trauma fisik berhubungan dengan
pandangan kabur, rupture pembuluh darah otak, epistaksis.

Tujuan : mengurangi nyeri dan menurunkan tekanan pembuluh darah otak

Intervensi Rasional
1. Pertahankan bed rest selama
fase akut

2. Berikan tindakan kenyamanan 1-4 bed rest adekuat dan tindakan

untuk mengurangi rasa sakit kenyamanan membantu merelaksasikan
kepala seperti masase otot dan menurunkan kecemasan
punggung dan leher, elevasi
kepala, kompres hangat di dahi

16
 atau leher, teknik relaksasi,
meditasi imaginasi terbimbing,
distraksi, dan aktivitas
diversional.

3. Kurangi aktivitas yang

merangsang aktivitas simpatis
yang makin memperberat sakit
kepala seperti batuk lama,
ketegangan saat defekasi.

4. Bantu klien saat ambulasi

5. Berikan tampon hidung dan

5. Menghentikan perdarahan, akibat
kompres dingin dengan es bila
pecahnya kapiler nasal
terjadi epitaksis

6. Kaji ulang visus klien, 6. Pandangan kabur dan penurunan

tanyakan keluhan terhadap visus adalah indicator kerusakan
pandangan kabur retina mata

7. Kolaborasi pemberian
pengobatan.
7. a. mengurangi nyeri kepala
a. Analgesic
b. menurunkan kecemasan dan
b. Tranquilizer (diazepam)
membantu tidur
c. Pemeriksaan fundus mata
c. menilai komplikasi hipertensi
(konsultasi dengan dokter
pada mata (retina)
ahli mata)

5) Perubahan nutrisi (lebih dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

kelebihan asupan makanan, gaya hidup, kebiasaan, atau budaya.

Tujuan : Berat badan dalam batas normal atau ideal, klien mampu mengubah pola
makan, gaya hidup, dan pola olahraga.

17
Intervensi Rasional
1. Bantu klien memahami 1. Mal-diet menyebabkan
hubungan antara hipertensi dan obesitas, hipertensi, dan
obesitas. Diskusikan manfaat memicu serangan jantung
penurunan asupan kalori dan
pembatasan asupan garam,
lemak, serta gula atau kalori.

2. Pertimbangkan kemauan klien

untuk mengurangi berat badan

3. Review asupan kalori harian dan

pilihan diet

4. Perhitungan penurunan berat

badan realistis bersama klien,
2-5 pengaturan berat badan dapat
misalnya o,5 kg per minggu.
mencegah obesitas dan komplikasi
5. Anjurkan klien
menghindari lainnya.
konsumsi makanan dengan kadar
lemak jenuh (butter, keju, kuning
telur, es krim, daging) dan
makanan yang mengandung
kolesterol (daging berlemak,
jerohan, udang)

6. Anjurkan meningkatkan 6. Asam lemak tidak jenuh

konsumsi makanan yang membantu menurunkan kadar
mengandung asam lemak tak kolesterol darah
jenuh (apel, wortel, alpukat)

7. Kolaborasi untuk merujuk klien 7. Diet yang tepat dapat

ke ahli diet mencegah serangan ulang
hipertensi dan komplikasinya.

18
 6) Kurang pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi

Tujuan : Klien memahami proses penyakit dan penatalaksanaan, mampu

mengidentifikasi efek samping obat, komplikasi, serta mampu mempertahankan
tekanan darah dalam rentang normal.

Intervensi Rasional
1. Kaji kesiapan klien dan keluarga 1-11. Pencegahan serangan ulang dan
untuk belajar komplikasi pasca-hipertensi lebih
bermakna melalui proses pengajaran
2. Diskusikan definisi batasan
klien dan keluarganya. Hipertensi
tekanan darah normal. Jelaskan
adalahsindrom penyakit yang dapat
hipertensi dan efeknya terhadap
dikelola dengan mengubah gaya
jantung, pembuluh darah, ginjal,
hidup melalui pengaturan diet
dan otak.
(mengurangi asupan natrium),
olahraga, mematuhi aturan terapi, dan
latihan relaksasi (manajemen stress)
3. Hindari mengatakan tekanan adarh
“normal” tetapi gunakan
“terkontrol baik” saat
menggambarkan tekanan darah
klien dalam rentang yang
diharapkan.

4. Bantu klien dalam

mengidentifikasi factor resiko
kardiovaskuler yang dapat diubah
(obesitas: pola diet tinggi lemak
jenuh dan kolestrol: merokok,
asupan alcohol, dan gaya hidup
penuh stress.

5. Pecahkan masalah bersama

bersama klien untuk
mengidentifikasi perubahan gaya

19
 hidup tepat yang dapat
menurunkan factor-faktor diatas.

6. Diskusikan pentingnya
pembatasan merokok dan bantu
klien memformulasi pengurangan
merokok.

7. Berikan penguatan tentang

pentingnya menaati pengobatan
dan follow up secara teratur.

8. Ajarkn klien cara self-monitoring

tekanan darah, frekuensi nadi
secara mandiri)

9. Bantu merumuskan jadwal

pengobatan atau follow up

10. Jelaskan alas an, dosis, efek

samping obat dan pentingnya
mengikuti aturan terapi seperti
berikut :
a. Diuretik ; diminum dengan
dosis harian atau dosis yang
lebih besar setiap pagi.
b. Antihipertensi : harus
diminum sesuai dosis dan
jadwal, jangan menambah
ataupun mengurangi dosis obat
dan jangan menghentikan
tanpa konsultasi dengan
dokter.
c. Mencatat perubahan berat
badan tiap hari

20
 d. Batasi penggunaan alcohol dan
hindari konsumsi kafein
e. Meningkatkan asupan
makanan yang tinggi kalium
(pisang hijau kentang, orange,
air kelapa hijau) jika
menggunakan diuretic.

f. Identifikasi gejala dan tanda

yang memerlukan konsultasi
ke dokter (bengkak di kaki
atau perut, pusing hebat,
episode pingsan atau terjatuh,
kram otot, mual, muntah,
denyut nadi tidak teratur,
takikardia, atau berdebar-
debar)
g. Bergerak atau ganti posisi
secara perlahan atau tidak
mendadak, tidur dengan posisi
kepala lebih tinggi.
h. Hindari berdiri lama dan
lakukan latihan menggerakkan
kaki saat berbaring.

11. Jelaskan alasan diet yang

ditentukan dan bantu klien
mengidentifikasi sumber makanan
tinggi garam dan mengurangi
konsumsinya (snack bergaram dan
bahan olahan yang memakai keju
atau daging, saus, soda, backing
powder). Tekankan pentingnya

21
 membaca label pada makanan.

ASUHAN KEPERAWATANPADA Ny. W

DENGAN HIPERTENSI DI DUSUN JATIMALANG

RT 01 RW 10 KATEGUHAN TAWANGSARI

SUKOHARJO

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :Ny.W

Alamat :Jatimalang RT 01/10 Kateguhan, Tawangsari

Umur :70 Tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan :Janda

Pendidikan :tidak sekolah

Pekerjaan :-

22
 2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S

Umur :50 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat :Jatimalang RT 01/10 Kateguhan, Tawangsari

Hubungan dengan klien: Anak

II. DIMENSI BIOMEDIK

1. Riwayat Penyakit
Pasien mengeluh pusing, terasa cengeng di leher bagian belakang/
tengkuk, pasien mengatakan badan terasa sakit keju kemeng dan pasien
mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang di derita
pasienTD:180/100 mmHg, N : 98 x/m, RR : 24 x/m S: 37,2 °C.

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada Keluarga Ny. W diketahui adanya riwayat penyakit keturunan yaitu
tekanan darah tinggi, bapak dari Ny. W meninggal karena Hipertensi dan
keluarga Ny.W tidak ditemukan adanya penyakit menular.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah dirawat di rumah sakit

Tindakan Operasi belum pernah

Alergi tidak ada

4. Riwayat Pencegahan Kesehatan

Minum vitamin dan menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

23
 5. Riwayat Gizi
Status gizi baik.

6. Masalah kesehatan terkait dengan status gizi

a. Masalah pada mulut
Gigi sebagian kropos

b. Masalah pada berat badan

Berat badan dan tinggi badan seimbang

c. Masalah nutrisi
Baik

7. Masalah kesehatan yang dialami saat ini

Kepala terasa pusing dan terasa cengeng di leher bagian
belakang/tengkuk

8. Obat-obatan yang dikomsumsi

Tidak ada obat yang dikonsumsi saat ini

9. Tindakan spesifik yang dilakukan saat ini

Mengurangi rasa nyeri pusing dan cengeng di leher bagian belakang

10. Status fungsional

Kemandirian dalam hal melakukan aktivitas seperti masak, mandi,
personal higine, kebutuhan sehari-hari masih bisa melakukan secara
mandiri.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Umum
Keadaan umum : sedang

Tingkat kesadaran : Komposmentis

Tinggi badan : 142 cm

Berat badan : 50 kg

2. Tanda-tanda Vital

24
 TD:180/100 mmHg, N : 98 x/m, RR : 24 x/m, S: 37,2 °C.

3. Integumen/ Kulit
Inspeksi

Kebersihan kulit : Bersih

Warna kulit : Normal

Kelembaban : lembab

Palpasi : Suhu : Hangat

Tekstur : Kasar

Turgor : elastis

4. Kuku
Inspeksi : Warna : Normal

Bentuk : Normal

Lesi :-

Keadaaan : Bersih

Palpasi : Capillary refill : Normal

5. Rambut dan Kepala

Inspeksi : Kuantitas : Tipis

Distribusi : Normal

Palpasi : Tekstur : Halus

Kulit Kepala : Normal

Keadaan rambut : Bersih

Tekstur : Halus

25
6. Wajah/Muka
Inspeksi : Simetris : ya

Ekspresi wajah : meringis

Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri

7. Mata
Inspeksi : kesejajaran : Normal

Palpera : Normal

Sclera : Normal

Conjungtiva : Normal

Pupil : Isokor

Reaksi pupil thd cahaya : Mengecil

Keadaan mata : Bersih

Palpasi : Nyeri tekan : Tidak

8. Telinga
Inspeksi : Normal

Keadaaan Telinga : Bersih

9. Hidung dan Sinus

Inspeksi : Simetris : ya

Kesulitan Bernafas : tidak

Warna kulit hidung : Cokelat

Pembekakan : Tidak

Mukosa : Lembab

Perdarahan : Tidak

26
 Keadaan Hidung : Bersih

Palpasi suhu sinus terhadap nyeri tekan

Frontal : tidak

Maxilaris : tidak

10. Mulut
Inspeksi : Bibir : Normal

Gusi : Normal

Gigi : Normal

Lidah : Simetris

Keadaan Mulut : Bersih

11. Leher
Inspeksi : Warna : Normal

Palpasi : Leher : Hangat

12. Thorax/Dada dan Paru-paru

Inspeksi : Postur : Normal

Bentuk : Normal

Pola nafas : Reguler

Sifat nafas : Dada

Retraksi Torakalis : Normal

Batuk :-

Palpasi : Normal

Ekspansi paru pd sisi kanan & kiri Simetris

Taktil Fremitus : Anterior : Normal

27
 Posterior : Normal

Perkusi Paru : Resonan/normal

Auskultasi : Vesikuler

13. Payudara

Inspeksi : Normal

Palpasi : Normal

14. Kardiovaskuler

Inspeksi Jantung : Pulsasi Apikal : -

Inspeksi dan Palpasi : Pulsasi Apikal : Normal

15. Abdomen/Perut

a. Abdomen

Inspeksi : Normal

Auskultasi : Bising usus : hiperaktif

Perkusi Hepar : Pekak

Limpa : Redup

Abdomen : Timpani

Palpasi Ringan : Normal

b. Anus : Normal

16. Genitalia

Inspeksi : Normal

Palpasi : Normal

28
17. Muskuloskletal

Inspeksi

Otot : Ukuran : Normal

Kontraktur : Tidak Ada

Tremor : Tidak

Tulang : Normal

Tulang Belakang : Normal

Sendi : Normal

ROM : Sempurna

Palpasi

Otot : Normal

Tulang : Normal

Sendi : Normal

Lain-lain :-

18. Persarafan/Neurologi

GCS (3-15) :-

Orientasi : Orang

Atensi : Baik

Berbicara : Normal

Sensasi : Sentuhan

Penciuman : Baik

29
 Pengecapan : Baik

Ingesti-digesti : Mengunyah : mampu

Menelan : mampu

Gerakan : Berjalan : mampu

IV. TERAPI MEDIS

Jika lansia mengkonsumsi obat

Hari/Tgl/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &

Jam Kandungan Farmakologi

V. ANALISA DATA
Nama : Ny. W

Umur : 70 Tahun.

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd

1 19-01-16 DS :

Jam 14.30  Klien Peningkata Nyeri (sakit Eny

mengatakan n tekanan Kepala) Inhartati

30
 kepala terasa vaskuler
nyeri dan serebral
pusing
dirasakan pada
saat baru
beranjak dari
tempat tidur
 Nyeri skala
8 dari 1-10
DO :

 Klien
terlihat
meringis
kesakitan
 Klien
terlihat
memegang
kepalanya

2 19-01-16 DS : Perubahan Resiko Ttd

afterload tinggi
Jam 14.30  Klien Eny
terhadap
mengatakan Inhartati
penurunan
pusing
curah
DO :
jantung
TD: 180/100mmHg

31
 R: 24 x/menit

N: 98 x/menit

S: 37,4 0C

3 19-01-16 DS : Kurangnya Kurangnya Ttd

 Klien informasi pengetahua
Jam 14.30 Eny
mengatakan tentang n
Inhartati
bahwa tidak penyakit
tentang
penyakitnya
DO :

 Klien tampak
sering
menanyakan
tentang
penyakitnya

VI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan afterload
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit
VII. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. W

Umur :70 Tahun

HARI/TGL NO. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD

DX HASIL

Jum’at / 22 1 Setelah dilakukan tindakan  Lakukan

32
Januari keperawatan selama 3 x pengkajian skala
2016 pertemuan tekanan vaskuler nyeri
serebral tidak meningkat  Gunakan teknik
dengan KH : komunikasi
terapeutik untuk
a. Klien mengungkapkan
mengetahui
sakit kepala berkurang dari
pengalaman nyeri
skala 8 menjadi 3
pasien
b. Klien tampak nyaman
 Kurangi faktor
c. TTV klien dalam keadaan
presipitasi nyeri
normal
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
(relaksasi napas
dalam)
 Tingkatkan
istirahat
 Monitor vital sign
Jum’at / 22 2 Setelah dilakukan tindakan
Januari keperawatan selama 3x
 Evaluasi adanya
2016 pertemuan resiko tinggi
nyeri dada
terhadap resiko penurunan
(intensitas, lokasi,
curah jantung dapat diatasi
durasi)
dengan KH:
 Monitor adanya
a. Tekanan darah menurun / perubahan
normal tekanan darah
b. Tidak terjadi vaso  Atur periode
kontonstriksi latihan dan
c. Tidak terjadi iskemia istirahat untuk
miokard menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi

33
 aktivitas pasien
 Anjurkan untuk
menurunkan
stress
 Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR setiap hari
Jum’at / 22 3 Setelah dilakukan kunjungan  Kaji tingkat
Januari rumah selama 3 kali pengetahuan
2016 pertemuan diharapkan pasien pasien mengenai
mengenal tentang penyakit penyakit
hipertensi dengan kriteria hipertensi
hasil :  Berikan
penyuluhan
 Pasien dapat menyebutkan
kepada pasien
apa yang dimaksud dengan
tentang
hipertensi
Pengertian
 Pasien dapat menyebutkan
hipertensi
3 dari 5 penyebab penyakit
 Berikan
hipertensi
penyuluhan
 Pasien dapat menyebutkan
kepada pasien
3 dari 4 tanda dan gejala
tentang penyebab
Hipertensi.
penyakit
hipertensi
 Berikan
penyuluhan
kepada pasien
tentang Tanda
dan gejala
hipertensi.

34
VIII. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
HARI/T NO. IMPLEMENTASI RESPON TTD
GL DX

Senin / 1  Melakukan DS : Klien mengatakan

25 Januari pengkajian nyeri nyeri (pusing)
2016
DO : skala nyeri 8 Klien
terlihat meringis
kesakitan, Klien terlihat
memegang kepalanya

DS : Klien mengatakan
merasa nyaman dengan
 Mengontrol
lampu yang tidak terlalu
lingkungan yang
terang
dapat
DO : klien tampak
mempengaruhi
nyaman dengan dengan
nyeri seperti suhu
lampu tidak terlalu terang
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
DS : Klien mengatakan
mau melakukan dan
merasa nyaman setelah
dilakukan tehnik relaksasi
 Mengajarkan
nyeri
tentang teknik
DO : klien tampak
relaksasi nyeri
nyaman setelah
(relaksasi napas
melakukan relaksasi
dalam)
napas dalam

35
 DS : klien mau di ukur
TTV
DO : TD=180/100
mmHg,
N : 95 x/m, S : 36,5°C
RR : 18 x/m

 Memonitor vital
DS : klien mengatakan
sign (TD, nadi,
mau istirahat
suhu, dan RR)
DO : klien istirahat tidur

 Menganjurkan klien
istirahat

Selasa / 2  Evaluasi adanya DS : Klien mengatakan

26 Januari nyeri dada nyeri (pusing)
2016 (intensitas, lokasi,
DO : skala nyeri 8 Klien
durasi)
terlihat meringis
kesakitan, Klien terlihat
memegang kepalanya

DS : Klien mengatakan
mau ditensi
 Memonitor adanya
DO :
perubahan tekanan
darah TD = 170/100 mmHg

N : 88 x/m, S : 36,5°C

36
 RR : 18 x/m

DS : Klien mengatakan
mau istirahat sesuai
 Menganjurkan klien anjuran perawat
istirahat untuk
menghindari
kelelahan DO : Klien tampak mau
istirahat sesuai anjuran
perawat.

DS : Klien mengatakan
mau melakukan dan
merasa nyaman setelah
 Mengajarkan
dilakukan tehnik relaksasi
tentang teknik
nyeri
relaksasi nyeri
DO : klien tampak
(relaksasi napas
nyaman setelah
dalam)
melakukan relaksasi
napas dalam

Rabu / 27 DS
Januari  Memberikan
 Pasien mengatakan
2016 penyuluhan kepada
cukup mengerti
pasien tentang
mengenai penyakit
Pengertian
hipertensi, penyebab,
hipertensi,
tanda dan gejala
penyebab penyakit
penyakit hipertensi.
hipertensi, Tanda
DO
dan gejala
hipertensi.  Pasien kooperatif dan

37
 aktif saat dijelaskan,
keluarga berusaha
menjawab setiap
pertanyaan yang
diajukan.

CATATAN KEPERAWATAN

NO. HARI/TGL/ EVALUASI TTD

DX JAM

1 28 Januari S : Klien mengungkapkan sakit kepala berkurang Eny

2016 jam Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Inhartat
16.00 WIB i
O : Klien tampak nyaman
Skala nyeri dari skala 8 menjadi 3
A : Masalah teratasi

P : Intervensi keperawatan dihentikan

2 28 Januari S : klien mengatakan pusing berkurang

2016 jam
O : Tekanan darah menurun / normal (TD :
16.00 WIB
150/90

mmHg, N : 88 x/m, S : 36,5°C RR : 18 x/m)

Tidak terjadi vaso kontonstriksi

Tidak terjadi iskemia miokard
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

38
3 28 Januari S    :  
2016 jam
 Pasien mengatakan bahwa sudah paham
16.00 WIB
tentang penyakit tekanan darah tinggi
O  :

 Pasien tampak memahami tentang penyakit

tekanan darah tinggi
 TD : 140/80 mmHg, N : 88 x/m, RR : 24 x/m,
S : 36°C
A : Masalah teratasi.

P: Intervensi keperawatan dihentikan

39
LAMPIRAN SOP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN FISIK
PENGERTIAN Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung

rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh

yang memberikan informasi objektif tentang klien

dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian

klinis.
TUJUAN - Menjelaskan prinsip umum pengkajian

- Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese

pada klien

- Menyiapkan alat yang diperlukan dalam

pemeriksaan fisik

- Mengatur posisi klien saat pemerikasaan fisik

- Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman

- Mendemonstrasikan teknik-tehnik pemeriksaan fisik

- Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan

INDIKASI - Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan

40
 kesehatan untuk di rawat.

- Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.

- Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien

LANGKAH - 1. Tahap pre interaksi

LANGKAH a. Verifikasi kebenaran data

b. Persiapan alat :

- Tensimeter

- Termometer

- Stetoskop

- Jam tangan

- Lampu kepala

- Lampu senter

- Optalmoskop

- Otoskop

- Tonometri

- Metelin

- Garpu tala

- Spekulum hidung

- Snellen card

- Spatel lidah

- Kaca laring

- Pinset anatomi

- Pinset cirrurgi

- Sarung tangan

- Bengkok

41
- Timbangan

- Botol 3 buah

- Kertas tissue

- Alat dan buku catatan perawat

2. Tahap orientasi

a. Memberi salam

b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan

dilakukan kepada pasien/keluarga

c. Meminta persetujuan pasien untuk dilakukan

tindakan

3. Tahap kerja

a. Cuci tangan

b. Pakai masker

c. Pemeriksaan kesadaran Umum : ringan, sedang,

berat.

d. Pemeriksaan tingkat Kesadaran : Compos mentis,

Apatis, Samnolen, letergi/ hypersomnia, Delirium,

Stupor atau semi koma, Koma

e. Pemeriksaan Tanda - Tanda Vital

- Mengukur Tekanan Darah

1. Atur posisi klien dengan tidur terlentang

2. Atur tangan dengan posisi supinasi

3. Keataskan lengan baju Pasang manset pada lengan

42
atas, 3 cm diatas fossa cubitti dan jangan pada lengan

yang terpasang infuse.

4. Memasang manset jangan terlalu ketat maupun

longgar tetapi yang pas melekat pada lengan.

5. Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri

brakialis untuk memudahkan auskultasi (atau boleh di

luar manset)

6. Tentukkan denyut nadi radialis

7. Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak

teraba dan pompakan lagi kira-kira 20 mmHg setelah

nadi tidak teraba.

8. Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang

nadi radialis turunkan udara dalam manset sampai

terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama kali

denyut nadi teraba ingat-ingat angka pada tensimeter,

itu adalah tekanan sisitolik, kemudian turunkan lagi

sampai bunyi tidak terdengar pertama kali itu adalah

tekanan diastolic.

9. Catat hasil pengukuran

- Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi

radial yang termudah, bila tidak teraba nadi carotis

atau apical.

1. Atur posisi klien dengan tidur terlentang

43
2. Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi

supinasi.

3. Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di

palpasi

4. Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri

radialis dengan mencocokkan denyut pertama dengan

jarum panjang pada arloji.

5. Catat hasil pengukuran.

- Menghitung frekuensi pernafasan per menit

1. Atur posisi klien dengan tidur terlentang

2. Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi

supinasi.

3. Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di

palpasi

4. Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri

radialis dengan mencocokkan denyut pertama dengan

jarum panjang pada arloji.

5. Catat hasil pengukuran.

- Pemeriksaan suhu melalui aksila

1. Mengatur posisi klien (duduk)

2. Turunkan suhu pada thermometer sampai angka

35°c

3. Letakkan thermometer pada daerah aksila

kemudian suruh klien menjepit sampai 3-5 menit.

44
4. Mencatat hasil

5. Bersihkan thermometer

- Pemeriksaan suhu melalui rectal.

1. Atur posisi dengan klien miring kiri

2. Turunkan suhu pada thermometer sampai angka

0°c dan oleskan vaslin secukupnya

3. Turunkan pakaian klien sampai bagian gluteal dan

tetap menjaga privacy klien.

4. Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal klien dan

masukkan thermometer ke dalam rectal, suruh klien

menahan sampai 3-5 menit dan usahakan jangan

sampai berubah posisi.

5. Setelah selesai angkat thermometer dan baca/catat

hasil

6. Bersihkan thermometer

f. Pemeriksaan fisik

- Kepala : Tidak ada gangguan yaitu, normo

cephalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada

nyeri kepala.

- Mata : Tidak ada gangguan seperti konjungtiva

tidak anemis (karena tidak terjadi perdarahan)

- Wajah : Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain

tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada

lesi, simetris, tak oedema.

45
- Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada

axillar, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat

akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral

atau per-rektal

- Hidung : Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan

cuping hidung.

- Mulut : Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak

terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.

- Telinga : Tes bisik atau weber masih dalam keadaan

normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.

- Leher : Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada

penonjolan, reflek menelan ada

- Dada

Inspeksi : Gerakan dada simetris.

Palpasi : Tak ada pergerakan otot intercostae

Perkusi : Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara

tambahan

Auskultasi : Suara nafas normal, tak ada wheezing,

atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan

ronchi.

- Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.

Palpasi : Tugor baik, tidak ada defands muskuler,

hepar tidak teraba.

46
 Perkusi : Suara thympani, ada pantulan gelombang

cairan.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 20 kali/menit.

- Ekstremitas: Simetris, kekuatan otot, beraktivitas

4. Tahap terminasi

a. Lakukan evaluasi Tindakan

b. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

c. Pamitan pada pasien

d. Cuci tangan

e. Catat/dokumentasikan kegiatan

SOP TTV

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1. PERSIAPAN ALAT
1. Termometer dalam tempatnya (axila, oral,
rektal)
2. 3 buah botol berisi larutan sabun,
desinfektan, air bersih
3. Bengkok
4. Tissue
5. Jam tangan berdetik
6. Tensimeter
7. Stetoskop
8. Pena dan buku catatan
9. Sarung tangan
10. Vaselin dalam tempatnya (pelumas)
2. PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN
1. Memberikan informasi tentang tindakan yang
akan dilakukan
2. Menyiapkan pasien dalam keadaan
istirahat/rileks
3. Menyiapkan lingkungan yang aman dan
nyaman

47
 4. Berika privasi pada klien
3. PROSEDUR PELAKSANAAN
Mengukur Suhu Aksila
1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat kedekat pasien
3. Menjeaskan prosedur kepada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
(duduk/terlentang)
5. Minta pasien membuka lengan baju (kalau
perlu dibantu)
6. Bila ketiak basah keringkan dengan tisu
7. Ambil termometer dari tempat nya (bila
termometer dilarutan desinfektan ambil dan
bersihkan dengan tisu dari pangkal ke
reservoir dengan arah memutar, kemudian
masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tisu)
8. Cek termometer pastikan suhunya dibawah
35° C
9. Letakkan termmeter tepat pada lengan aksial
pasien, lengan pasien fleksi di atas dada
10. Tunggu sampai 5-10 menit kemudian angkat,
bersihkan dan baca hasilnya
11. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke
pasien
12. Merapikan kembali pakaian pasien dan
membantu ke posisi yang nyaman
13. Masukkan dalam larutan sabun bersihkan
dengan tisu dari pangkal ke reservoir dengan
gerakan sirkuler, masukkan ke larutan
desinfektan bersihkan dengan tisu kemudian
masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tisu dari pangkal ke reservoir dengan
gerakkan sirkuler
14. Menurunkan air raksa sampai reservoir
kemudian masukkan termometer dalam
tempatnya
15. Mencuci tangan
16. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku
catatan

Mengukur Suhu Oral

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat kedekat pasien
3. Menjeaskan prosedur kepada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
(duduk/terlentang)
5. Ambil termometer dari tempat nya (bila

48
 termometer dilarutan desinfektan ambil dan
bersihkan dengan tisu dari pangkal ke
reservoir dengan arah memutar, kemudian
masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tisu)
6. Cek termometer pastikan suhunya dibawah
35° C
7. Minta paien membuka mulut nya, dengan
perlahan letakkan termometer dibawah lidah
8. Minta pasien mengatupkan bibirnya
9. Tunggu sampai3-5 menit kemudian angkat,
bersihkan dan baca hasilnya
10. Menginformasikan hasilnya ke pasien
11. Merapikan kembali pakaian pasien dan
membantu posisi yang nyaman
12. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan
dengan tisu dari pangkal ke reservoir dengan
gerakan sirkuler, masukkan ke larutan
desinfektan bersihkan dengan tisu kemudian
masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan
tisu dari pangkal ke reservoir dengan
gerakkan sirkuler
13. Menurunkan air raksa sampai reservoir
kemudian masukkan termometer dalam
tempatnya
14. Mencuci tangan
15. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku
catatan

Mengukur Suhu Rektal

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat kedekat pasien
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Menutup gorden/pintu ruangan
5. Memakai sarung tangan
6. Membantu pasien dalam posisi sim’s (pasien
anak dapat berbaring tengkurap)
7. Minta pasien menurunkan pakaian bawah
sampai dibawah gluteal (kalau perlu dibantu)
8. Membuka panta sampai pelepasan tampak
dari luar, bila pelepasan tampak kotor
bersihkan dengan tisu
9. Ambil termometer dari tempatnya
10. Cek termometer pastikan suhunya dibawah
35 C
11. Mengolesi vaselin/ lubrikasi pada ujung
termometer (2,5-4cm untuk dewasa dan 1,5-
2,5 cm untuk bayi/anak)

49
 12. Dengan tangan kiri tak dominan meninggikan
bokong atas pasien
13. Masukkan termometer ke dalam rektal secara
perlahan (bila terasa ada tahanan segera tarik
termometer)
14. Pegang termometer
15. Tunggu 2-3 menit kemudian angkat,
bersihkan dan baca hasilnya
16. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke
pasien
17. Merapikan kembali pakaian pasien dan
membantu ke posisi yang nyaman
18. Masukkan kedalam larutan sabun bersihkan
dengan tisu dari pangkal ke rervoir dengan
gerakan sirkuler, masukan ke larutan
desinfektan bersihkan dengan tisu dengan
gerakan sirkuler kemudian masukkan ke air
bersih kan dengan tisu dari pangkal ke rervoir
dengan gerakan sirkuler
19. Menurunkan air raksa sampai reservoir
kemudian masukkan termometer dalam
tempatnya
20. Melepas sarung tangan
21. Mencucci tangan
22. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku
catatan

Mengkaji Denyut Nadi

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat kedekat pasien
3. Menjelaskan prosedur kepada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
(duduk/terlentang)
5. Meraba / menentukan letak arteri/ denyut
nadi yang akan dihitung
6. Memeriksa denyut nadi dengan cara
meletakkan ujung jari, jari tengan, dan jari
manis diatas arteri yang akan dihitung
7. Bila denyut nadi sudah terba teratur, pegang
jam tangan dengan penunjuk detik pada
tangan yang lain
8. Menghitung denyut nadi selama ¼ menit
(bila nadi teratur) hasilnya dikalikan 4, jika
nadi tidak teratur hitung selama 1 menit
penuh
9. Merapikan pasien kembali dan membantu
pasien ke posisi yang nyaman
10. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke

50
 pasien dan memberi tahu pasien tindakan
sudah selesai
11. Mencuci tangan
12. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku
catatan

Mengkaji Pernafasan
1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat kedekat pasien
3. Menjelaskan prosedur kepada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
(duduk/terlentang)
5. Meletakkan lengan pasien pada posisi rileks
6. Mengobservasi satu siklus pernafasan
lengkap kemudian mulai menghitung
frekuensi pernafasan dan memperhatikan
kedalaman, irama, serta karakter pernafasan
selama 30 detik hasilnya dikalikan 2 bila
pernafasan teraturtapi jika pernafasan tidak
teratur atau pasien bayi/anak kecil hitung
selama satu menit penuh
7. Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman
8. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke
pasien dan memberitahu bahwa tindakan
sudah selesai
9. Mencuci tangan
10. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku
catatan

Mengukur Tekanan Darah

1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat kedekat pasien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
4. Mendesinfeksi gagang stetoskop yang akan
ditempelkan ke telinga dan juga
mendesinfeksi diafragma stetoskop
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6. Meletakkan tensimeter dsamping atas lengan
pasien
7. Meminta/membantu pasien
menggulung/membuka lengan baju yang
akan diperiksa
8. Memasang manset pada lengan atas kira-kira
2,5cm diatas fossa cubiti (jangan terlalu kuat)
dan dan panah pada maset sejaja dengan
arteri brakhialis
9. Meraba arteri brakhialis dengan jari tengan
dan telunjuk

51
 10. Memakai stetoskop pada telinga, meletakkan
bagian diafragma stetoskop diatau arteri
brakhialis dang memegangnya dengan ibu
jari atau beberapa jari
11. Menutup klep/skrup pompa balon dengan
memutar searah jarum jam dan membuka
kunci air raksa jika menggunakan tensi air
raksa
12. Memompa 30 mmHg diatas titik pulsasi
hilang
13. Membuka skrup pelan-pelan (air raksa turun
kira-kira 2-3 mmHg/detik)
14. Mendengarkan denga seksama sambil
membaca skala air raksa dimana suara denyut
arteri terdengar pertama sampai menghilang
(denyut pertama adalah tekanan sistolik dan
denyut terakhir adalah suara tekanan
diasstolik)
15. Mengempeskan dengan cepat setelah suara
denyut tidak terdengar sampai air raksa pada
angka nol (jika ingin mengulang pemeriksaan
tunggu kira-lira 2 menit)
16. Membuka manset, digulung/dilipat yang rapi
kemudian manset ditempatkan pada
tempatnya, air rakasa dikunci, tensimeter
ditutup
17. Mengatur kembali posisi pasien
18. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada
pasien dan memberitahu bahwa tindakan
sudah selesai
19. Mencuci tangan
20. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku
catatan

4. Evaluasi
1. Rapikan dan bereskan alat
2. Sampaikan hasil pengukuran tanda-tanda
vital pasien
3. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman

52
 DAFTAR PUSTAKA

Udjianti, Wajan Juni.2011.Keperawatan Kardiovaskular.Jakarta:Salemba Medika.

Ardiansyah, Muhamad.2012.Medikal Bedah Untuk Mahasiswa.Jogjakarta:DIVA

press.

https://www.academia.edu/30647595/ASKEP_HIPERTENSI.docx

53