PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ELLY UYO
Jl. Ardipura III Polimak, Distrik Jayapura Selatan
KOTA JAYAPURA - PAPUA
Kode Pos 992234, No. Tlp (0967)532364/HP 082197581196, Email puskesmasellyuyo@gmail.com

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Elly Uyo, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab UKM,
penanggung jawab administrasi dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis
untuk dilaksanakan pada tahun 2019.

II. LATAR BELAKANG

a. Puskesmas Elly Uyo terletak di pinggir jalan raya, dengan resiko
terjadi kejadian kecelakaan lalu lintas,
b. Jumlah kunjungan pasien banyak kurang lebih 150-200 orang per
hari, dan pasien datang dari berbagai wilayah termasuk dari luar
wilayah kerja Puskesmas Elly Uyo.
c. Dijumpai kesalahan pemberian obat pada pasien antara 1 sampai 2
kali dalam setahun.
 d. Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan
klinis.
e. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Elly Uyo adalah:
a. Pelayanaan Tindakan/Gawat darurat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pendaftaran dan Rekam Medik
d. Pelayanan Farmasi

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN
TIM AUDIT INTERNAL TIM MUTU TIM KESELAMATAN PASIEN/PPI
KETUA : KETUA :
KETUA : Drg. Bayu Mintowarman
Ari Retnaningtias, SKM dr. Emilia Marnita S
Anggota : Anggota:
1. Rina Hefriani, S.Farm, Apt 1. Sarfin A.Md.Kes
SEKRETARIS
2. Rosintan Togatorop, Amd.Kep Yudini Manguma,S.Kep.Ns
2. Satia T, AMk
3. Fernando Ralahalu, S.Kep.Ns 3. Maria Pattiwael,Amd.Keb
dr.Melva

KETUA TIM MUTU ADMEN KETUA TIM MUTU UKM KETUA TIM MUTU UKP
YUNITA RENYAAN, S.Kep.Ns. (KETUA) drg. BAYU P.MINTOWARMAN (KETUA)
Welem Eppang, SKM.

Bagan Organisasi Tim Mutu Puskesmas

B. TATA HUBUNGAN DAN ALUR PELAPORAN

KEPALA PUSKESMAS
RODINDA SIHOMBING,SKM, M.Kes

Garis Koordinasi
Garis pelaporan TIM MUTU
KETUA :
dr. Emilia Marnita S

KETUA TIM MUTU ADMEN KETUA TIM MUTU UKM KETUA TIM MUTU UKP
YUNITA RENYAAN, S.Kep.Ns. drg. BAYU P.MINTOWARMAN
Welem Eppang, SKM.

TIM MUTU ADMEN Lebrina Wanma, A.Md. Keb Maria Asaribab, A.Md.Kep
Marthina Daimboa Teby Martianingsih, SKM Martini Tampubolon, A.Md.Keb
Ade Irma Resmol,ST Ari Retnaningtias,SKM Rina Hefriani, S.Farm. Apt
Lenorce Ruamba Yuliana Padang, SKM Putri Prima Sari, AMd.Kep

TIM MUTU ADMEN

Welem Eppang, SKM.
(KETUA)
Anggota ;
Marthina Daimboa
Ade Irma Resmol,ST
 1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim Mutu bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Elly Uyo. Penanggung jawab tiap-tiap
pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi
tanggung jawabnya. Ketua tim Mutu bertanggung jawab terhadap Kepala
Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Ketua Tim Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim mutu
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim mutu melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas.

IV. TUJUAN
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Elly Uyo
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen
penggalangan dan pemahaman ttg mutu puskesmas dan
komitmen dan keselamatan pasien, dengan agenda sbb:
pemahaman tentang -penyampaian materi tentang mutu dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien puskesmas.
pasien -sosialisasi pedoman Mutu dan
Keselamatan Pasien kepada seluruh
petugas.
2. Workshop dengan Lokakarya dengan masyarakat untuk
masyarakat untuk mendapat masukan, dengan agenda:
mendapat masukan -penyampaian hasil Survey Mawas diri
tentang mutu dan tahun 2018
kinerja puskesmas -pemaparan rencana tindak lanjut dari SMD
-kesepakatan bersama masyarakat
3. Program kegiatan
peningkatan mutu
administrasi
manajemen
A Pengumpulan, analisis 1). Pengumpulan data indikator penilaian
dan tindak lanjut kinerja admen
penilaian indicator 2). Analisis data
kinerja administrasi 3).Tindak lanjut hasil analisis
dan manajemen
puskesmas
B Audit internal 1) menyusun rencana audit tahunan
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
5) melaksanakan tindak lanjut hasil audit
oleh pihak yang diaudit
6) memonitor pelaksanaan tindak lanjut
audit
C Pertemuan tinjauan 1).persiapan pertemuan tinjauan
manajemen manajemen
2).melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen dengan agenda:
-pemaparan hasil audit internal
-umpan balik pelanggan
-kinerja proses
-pencapaian sasaran mutu administrasi
manajemen,UKM
-status tindakan terhadap
-perubahan terhadap kebijakan mutu
-perubahan yang diperlukan terhadap
 sistem manajemen mutu atau sistem
pelayanan
3).menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
d Evaluasi kontrak pihak a).mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan
ketiga yang diserahkan pada pihak ketiga
b).menyusun instrument evaluasi kinerja
pihak ketiga
c).melaksanakan evaluasi kontrak
d).menyampaikan hasil evaluasi kontrak
pihak ketiga kepada pimpinan puskesmas
4. Program kegiatan
peningkatan mutu
UKM
a Pengumpulan data, a).pengumpulan data indikator kinerja UKM
analisis dan tindak b).analisis data
lanjut penilaian c).pelaporan hasil penilaian kinerja
indicator kinerja UKM d).tindak lanjut hasil penilaian kinerja
b Pelaksanaan PDCA a)identifikasi masalah
pada tiap-tiap program b)analisis masalah
UKM c)menyusun rencana perbaikan
d)melaksanakan perbaikan
e)melakukan evaluasi hasil perbaikan
f)tindak lanjut thd hasil evaluasi perbaikan
5 Program kegiatan
peningkatan mutu
klinis
a Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan
Pasien dan menyusun profil indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
 kinerja pelayanan klinis
b Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan
Pasien pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
c Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
d Kontak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
pelayanan klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian
kerja
e Diklat PMKP eksternal Menyusun rencana diklat PMKP
dan internal Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan
diklat PMKP
f Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan
beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
g Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
h Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini
risiko persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam
 persiapan rujukan dari rumah, dan dari
puskesmas ke rumah sakit
i Peningkatan Mutu Meningkatkan kemampuan dalam
pelayanan pendaftaran identifikasi pasien

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action

VII. SASARAN
Sasaran :
1) Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2) Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian
pelayanan
3) Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4) Terlaksananya audit internal
5) Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6) Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian
kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7) Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA
untuk menyelesaikan permasalahan yang ada
8) Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
9) Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
10)Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11) 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak
lanjuti
12)Manajemen resiko diterapkan pada tahun 2019 di pelayanan
laboratorium dan obat
13)Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
14)Mengurangi resiko terjadi kesalahan pemberian obat
15)Mengurangi resiko terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium.
16)Semua ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC terpadu.
17)Ibu hamil dengan resiko tinggi ditangani
VIII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2019
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des

1 Workshop penggalangan komitmen X

2 Memilih dan menetapkan indikator kinerja pelayanan X

klinis
3 Menyusun pedoman penilaian kinerja pelayanan X
klinis
4 Mencatat data indikator melalui sensus harian x x x x x X X x x x
5 Mengumpulkan data indikator penilaian kinerja x X X x x x
pelayanan klinis
6 Analisis kinerja pelayanan klinis X
7 Kegiatan Keselamatan Pasien X X X X X X X X X X
7A Program Keselamatan dan Keamanan
1 Identifikasi resiko keselamatan dan keamanan fisik X
Puskesmas

2 Penyusunan Risk Register di Puskesmas X X

3 Pemeriksaan Keselamatan dan Keamanan X X X X X X X X X X
 Lingkungan Fisik Puskesmas (Audit Fasilitas) secara
berkala
B Pengelolaan B3 dan Limbah
1 Inventarisasi bahan berbahaya dan limbah berbahaya X
2 Penyusunan pedoman penanganan, penyimpanan X
dan penggunaan bahan berbahaya
3 Pelaksanaan penanganan, penyimpanan dan X X X X x x x x x x
penggunaan bahan berbahaya sesuai dengan
pedoman
4 Monitoring, pelaporan, dan investigasi jika terjadi X X x x x x x x
tumpahan, paparan dan insiden terkait dengan B3
dan limbah
5 Pelaksanaan Pembuangan Limbah berbahaya x x x x x x
dengan benar
6 Monitoring pelaksanaan pembuanga limbah x x x x x x
berbahaya
7 Monitoring penggunaan peralatan dan prosedur x x x x x x
perlindungan yang benar pada saat penggunaan B3,
terkena tumpahan atau paparan
8 Pemasangan label pada bahan dan limbah x x x x x x
berbahaya
9 Monitoring pelabelan pada butir 9
C Penanggulangan Kebakaran X
1 Kajian resiko kebakaran, pencegahan dan X
penanggulangannya
2 Menyusun alur evakuasi dan jalan keluar yang aman X
dengan melengkapi penandaan (signage) sampai ke
titik tumpul
3 Pelatihan penanggulangan bencana kebakaran X
6 Ujicoba / simulasi penanggulangan bencana X
kebakaran
7 Pelarangan merokok di Puskesmas x x x x x x x x x x x x
8 Monitoring dan evaluasi seluruh kegiatan program x
penanggulangan bencana kebakaran
D Pengelolaan Peralatan Medis
1 Inventarisasi peralatan medis X
2 Pemeriksaan peralatan medis X x x x x x x x x x x X
3 Pemeliharaan peralatan medis X x x x x x x x x x x x
E Sistem Utilitas
1 Kajian kebutuhan air bersih X
2 Kajian kebutuhan listrik X
3 Monitoring pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan X x x x x x x x x x x X
sistem utilitas
 IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan
sesuai dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang
dicapai pada bulan tersebut

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap
Bulan. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis
dari tiap unit kerja. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja
pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak
lanjut. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja
pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

Demikian Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu Klinis dan

Keselamatan Pasien dibuat di Puskesmas Elly Uyo Tahun 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Elly Uyo

Rodinda Sihombing, SKM, M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19660618 199301 2 001
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Setiap 3 bulan Tim PMKP membuat laporan pelaksanaan evaluasi
indikator klinis.
2. Setiap 6 bulan Tim PMKP membuat laporan pelaksanaan
pengukuran kepuasan pasien.
3. Setiap semester Tim Pengendalian Mutu SDM membuat laporan
pelaksanaan peningkatan mutu SDM.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Indikator Klinis
a. Setiap ruangan/unit kerja wajib mencatat dan melaporkan
indikator klinis melalui form kepada koordinator pelayanan.
b. Koordinator pelayanan membuat laporan rekapitulasi indikator
klinis.
c. Tim PMKP melakukan analisis data.
2. Pengukuran kepuasan
a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien
terhadap pelayanan.
b. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien.
3. Mutu SDM
a. Setiap unit kerja membuat laporan peningkatan mutu sesuai
kebutuhan.
 Demikian Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu dibuat di
Puskesmas Elly Uyo Tahun 2019.

Jayapura,
KEPALA PUSKESMAS ELLY UYO,

Rodinda Sohombing,SKM, M.Kes

I
Penata TK I
Nip. 19660618 199301 2 001
200212 2 010