Nama D.I. :
……………………………………………………………………… Nama Desa
: ……………………………………………………………………… Nama Kegiatan
: ……………………………………………………………………… Tanggal
: ………… bulan ………………………………, ...............
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat Kelamin
Jabatan (Tahun) Tangan
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
( …………………………………… )