PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : puskesmasdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

Dadahup, 5 September 2022

SURAT PERMINTAAN VAKSIN COVID-19

No. 496/JKS-3/PKM-DD/9.2022

No. Nama Obat Sasaran Jumlah Keterangan

1. Vaksin Pfizer 60 dosis 5 vial Disampaikan

2. Pelarut NaCl 5 Flbth dengan hormat agar
3. Spuit 0,3 ml 60 pcs dapat dipergunakan
4. Spuit 3 ml 5 pcs sebagaimana
5. Alkohol Swab 60 pcs mestinya.
6 Safety box 1 pcs Terimakasih.

Mengetahui,
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Dadahup
Kecamatan Dadahup

YULIAWANA, S.K.M.
NIP. 197807231998032005