PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN SEBAGAI

BENTUK TANGGUNG JAWAB PERAWAT TERHADAP TINDAKAN

YANG TELAH DILAKUKAN
FRISCA LASMA ROHANA SIRAIT / 181101077

frisca.sirait@yahoo.com

Abstrak

Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai
intervensi yang telah dilakukan. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah rangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh perawat yang dimulai dari proses pengkajian, diagnosa, rencana tindakan,
tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat dengan baik berupa elektronik maupun manual
serta merupakan tanggung jawab dari perawat. Tujuan penerapan dokumentasi asuhan
keperawatan sebagai sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok, sebagai bentuk tanggung jawab perawat terhadap tindakan yang dilakukan. Alasan
dilakukannya dokumentasi yaitu responsibilitas dan akuntabilitas professional dan perlindungan
hukum.

Kata Kunci : Dokumentasi Keperawatan , Asuhan Keperawatan, Tanggung Jawab

Latar Belakang Menurut Carpenito (1999),

dokuemntasi keperawatan adalah suatu
Salah satu tugas dan tanggung jawab
rangkaian kegiatan yang rumit dan
perawat adalah melakukan
sangat beragam serta memerlukan
pendokumentasian mengenai intervensi
waktu yang cukup banyak dalam proses
yang telah dilakukan. Tetapi akhir-akhir
pembuatannya. Perkiraan waktu dalam
ini tanggung jawabperawat terhadap
pembuatan dokumentasi asuhan
dokumentasi sudah berubah. Akibatnya,
keperawatan bisa mencapai 35-40
isi dan fokus dokumentasi telah
menit. Hal ini bisa terjadi dikarenakan
dimodifikasi. Oleh karena perubahan
seringnya perawat melakukan
tersebutlah perawat perlu menyusun
pencatatan yang berulang¬ulang atau
kembali suatu model dokumentasi yang
duplikatif. Walaupun demikian,
baru, yang lebih efisien dan lebih
terkadang dokumentasi keperawatan
bermakna dalam pencatatan , pelaporan
yang dihasilkan pun masih sering
dan penyimpanannya.
kurang berkualitas dan kurang lengkap.
Menurut Ali (2010), dokumentasi artikel yang didapatkan dengan
asuhan keperawatan adalah suatu menggunakan Google Scholar dan USU
dokumen ataupun catatan yang berisi e-Journals dengan memasukkan kata
data tentang keadaan pasien yang dilihat kunci “pendokumentasian asuhan
tidak saja dari tingkat kesakitan akan keperawatan”. Artikel yang digunakan
tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas adalah 14 artikel dan buku yang
dari layanan yang telah diberikan diterbitkan sepuluh tahun terakhir.
perawat dalam memenuhi kebutuhan
kesehatan klien.
Hasil
Tujuan
Berdasarkan hasil analisis dari beberapa
Agar kita sebagai perawat maupun kajian dan jurnal , pada suatu rumah
calon perawat mengetahui tujuan sakit gigi didapat bahwa pelaksanaan
penerapan dokumentasi asuhan dokumentasi proses keperawatan tidak
keperawatan sebagai sebagai media berjalan sesuai konsep dokumentai
untuk mendefinisikan fokus keperawatan walaupun perawat gigi
keperawatan bagi klien dan kelompok, telah berada satu bagian dengan
sebagai bentuk tanggung jawab perawat keperawatan dan jumlah perawat gigi
terhadap tindakan yang dilakukan, pun sudah mencukupi bahkan berlebih
sebagai sarana untuk melakukan disbanding beban kerja; ada nya standar
evaluasi terhadap tindakan yang telah operasional (SOP) dari pihak
diberikan kepada klien serta memenuhi manajemen rumah sakit yang
persyaratan hukum, akreditasi dan seharusnya digunakan sebagai pedoman
profesional. untuk pendokumentasian keperawatan
tetapi yang terlaksana tetap
Metode
menggunakan kebiasaan lama yang

Kajian ini menganalisis artikel yang mencantumkan data yang kurang

relevan dan berfokus pada peningkatan lengkap; proses keperawatan belum

hubungan antara klien dan perawat berjalan sesuai prosedur keperawatan

melalui penerapan proses keperawatan dimana yang terdokumentasi hanya

yang benar dan tepat. Adapun artikel diagnosis dan intervensi saja karena

yang digunakan pada kajian ini adalah sudah menjadi kebiasaan dan tidak
pernah dipermasalahkan, yang penting Pembahasan
dapat melayani kebutuhan dan keluhan
Menurut Potter dan Perry (1997),
klien.
dokumentasi merupakan segala sesuatu
Sedangkan didapat pada jurnal lain di yang tertulis atau tercetak bagi individu
sebuah rumah sakit bahwa kelengkapan yang berwenang. Sedangkan pelaporan
hasil dokumentasi keperawatan belum adalah pertukaran informasi lisan atau
memenuhi standar asha keperawatan tulisan yang disebarkan diantara
Depkes sehingga mencerminkan mutu pemberi perawatan kesehatan dalam
pelayanan keperawatan yang masih sejumlah cara.
rendah, perawat yang berusia lebig dari
Dokumentasi asuhan keperawatan
hingga sama dengan 28 tahun
merupakan bagian dari proses asuhan
melakukan pendokumentasian dengan
keperawatan yang dilakukan secara
lengkap dibandingkan dengan perawat
sistematis dan berurut dengan cara
yang berusia kurang dari 28 tahun,
mencatat tahapan dalam proses
perawat yang memiliki tingkat
keperawatan yang diberikan kepada
pendidikan yang lebih tinggi
pasien. Dokumentasi asuhan
mendokumentasikan asuhan
keperawatan merupakan catatan penting
keperawatan lebih lengkap
yang dibuat oleh perawat baik dalam
dibandingkan perawat yang memiliki
bentuk elektronik maupun manual
tingkat pendidikan yang lebih rendah,
berupa rangkaian kegiatan yang
lama kerja dari seorang perawat
dikerjakan oleh perawat meliputi lima
berpengaruh terhadap kinerja perawat
tahap yaitu pengkajian keperawatan,
dalam pendokumentasian proses
penentuan diagnosa keperawatan,
keperawatan, ruang dinas dan tipe kelas
perencanaan tindakan asuhan
tinggi tidak selalu menunjukkan
keperawatan, pelaksanaan atau
pendokumentasian keperawatan yang
implementasi rencana asuhan
lebih bagus dari ruang dinas dan tipe
keperawatan, evaluasi asuahan
kelas yang lebih rendah, perawat yang
keperawatan.
mengikuti pelatihan akan melakukan
dokumentasi keperawatan dengan lebih Komponen model dokumentasi yang
lengkap disbanding dengan perawat digunakan dalam dokumentasi
yang tidak mengikuti pelatihan. keperawatan mencakup tiga aspek yaitu
1. Keterampilan Komunikasi 3. Standar dokuemntasi
Komunikasi yang baik antara keperawatan
perawat dengan klien atau
Standar dokuemntasi
keluarga klien akan
keperawatan adalah gambaran
menghasilkan informasi yang
dari kualitas, karakteristik, sifat,
akurat dan lengkap sehingga
dan kompetensi yang diinginkan
dokumentasi keperawatan akan
dari beberapa aspek dalam
dilaksanakan dengan optimal.
praktik keperawatan. Standar
Dengan komunikasi yang baik
keperawatan diperlukan oleh
akan memudahkan dalam proses
perawat sebagai dasar
pengumpulan data serta tercipta
menentukan arah dalam
hubungan yang harmonis antara
dokumentasi kegiatan serta
perawat dan klien.
dalam pembuatan format
2. Keterampilan dalam pencatatan yang tepat.
mendokumentasikan proses
Penutup
keperawatan
Dokumentasi merupakan tindakan yang
Proses keperawatan adalah inti
sangat penting dan digunakan sebagai
dari praktik keperawatan dan
pelaporan. Dokumentasi merupakan
juga sebagai isi pokok
bentuk tanggung jawab perawat
dokumentasi asuhan
terhadap tindakan yang dilakukan.
keperawatan. Beberapa tahap
Alasan dilakukannya dokumentasi yaitu
proses keperawatan yang
responsibilitas dan akuntabilitas
didokumentasikan antara lain
professional dan perlindungan hukum.
adalah pengkajian keperawatan,
Banyak bentuk dokumentasi yang dapat
dokumentasi diagnosa
digunakan sebagai alat
keperawatan, perencanaan
pendokumentasian seperti catatan
asuhan keperawatan,
naratif dan catatan berororientasi pada
dokumentasi tindakan asuhan
masalah (SOAP). Pendokumentasian
keperawatan, dokumentasi
dapat dilakukan secara berkualitas yang
evaluasi asuhan keperawatan.
sesuai dengan pedoman sebagai
berikut : sesuai fakta, akurat, lengkap,
saat ini dan langsung dicatat, rahasia Keperawatan Indonesia. 18(01),
serta terorganisasi. 1-8

Referensi. Nursalam.(2007). Proses dan

Dokumentasi Keperawatan:
Budino & Sumirah B.P. (2016). Konsep
Konsep dan Praktik Edisi
Dasar Proses Keperawatan.
2 .Salemba Medika : Jakarta
Jakarta : Bumi Medika
Potter & Perry. (2005) . Fundamental
Deswani. (2009). Proses Keperawatan
Keperawatan: Konsep, Proses
dan Berpikir Kritis. Jakarta:
dan Praktik Edisi 4 Jakarta:
Salemba Medika
EGC
Dinarti,dkk. (2009). Dokumentasi
Rohmah, Nikmatur & Saiful Walid.
Keperawatan . Jakarta: Trans
(2016). Proses Keperawatan:
Info Media
Teori dan Aplikasi. Jogjakarta:
Haryanto. (2008). Konsep Dasar AR-RUZZ Media
Keperawatan. Jakarta:Salemba
Rosmalia, Dewi, dkk. (2014). Analisis
Medika
Sistim Manajemen Dokumentasi
Kodim, Y.(2015). Konsep Dasar Proses Keperawatan pada Poliklinik
Keperawatan . Jakarta Timur: Gigi Rumah Sakit di
CV. Trans Info Medika Bukittinggi. Jurnal Kesehatan
Andalas. 03(01), 967-972
Lismidar,dkk. (1990). Proses
Keperawatan. Jakarta: UI Press Simamora, R.H. (2009). Dokumentasi
Proses Keperawatan . Jember:
Marrelli, T.M. (2007). Buku Saku
Jember University Press
Dokumentasi Keperawatan.
Jakarta : EGC Simamora, R.H. (2010). Komunikasi
Dalam Keperawatan. Jember:
Noorkasiani,dkk.(2015). Faktor-Faktor
Jember University Press
yang Berhubungan dengan
Kelengkapan Dokuemntasi Simamora, R.H. (2008). Peran Manajer
Keperawatan. Jurnal dalam Pembinaan Etika Perawat
Pelaksana dalam Peningkatan
Kualitas Pelayanan Asuhan
Keperawatan. Jurnal IKESMA ,
04(02), 166-175