PENTINGNYA PENGETAHUAN PERAWAT DALAM

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN
Sharima Chairunnisa Lubis

Email: sharimaclubis@gmail.com

ABSTRAK

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah bagian dari proses asuhan keperawatan yang
dilakukan secara sistematis dengan mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan
kepada pasien. Pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia masih belum optimal.
Terbukti dengan banyaknya perawat yang masih belum mengetahui secara jelas tentang
bagaimana dokumentasi dalam asuhan keperawatan. Kajian ini bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan perawat terkait pendokumentasian keperawatan serta manfaat,
model dan prinsip dokumentasi keperawatan. Metode penulisan ini menggunakan metode
literature review dengan mengumpulkan bahan berupa artikel, jurnal dan buku yang erat
kaitannya dengan pendokumentasian asuhan keperawatan. Hasil dari kajian ini di harapkan
dapat membantu perawat dalam penokumentasian asuhan keperawatan, dimana hal ini
merupakan salah satu keahlian yang harus dimiliki oleh seorang perawat professional.
Dengan adanya pendokumentasian yang baik pengembangan riset keperawatan juga akan
optimal.

Kata kunci : dokumentasi, dokumentasi keperawatan, pengetahuan, perawat

LATAR BELAKANG hal ini dikarenakan seringnya perawat

dokumentasi keperawatan merupakan melakukan pencatatan yang
suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun
sangat beragam serta memerlukan waktu demikian, terkadang dokumentasi
yang cukup banyak dalam proses keperawatan yang dihasilkan masih sering
pembuatannya. Perkiraan waktu kurang berkualitas. Dokumentasi asuhan
pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses
keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, asuhan keperawatan yang dilakukan
dengan sistematis, yaitu mencatat tahap-
tahap proses perawatan yang diberikan
kepada pasien. Dokumentasi keperawatan serta penggunaan teknologi informasi
merupakan catatan penting yang dibuat (Kamil et al., 2018). Sehingga upaya yang
oleh perawat baik dalam bentuk elektronik dapat dilakukan untuk meningkatkan
maupun manual berupa rangkaian kegiatan pengetahuan tentang dokumentasi
yang dikerjakan oleh perawat meliputi keperawatan adalah melalui perubahan
beberapa tahapan yaitu: 1) pengkajian, 2) dokumentasi berbasis kertas ke berbasis
penentuan diagnosa keperawatan, 3) elektronik dimana menyediakan layanan
perencanaan tindakan keperawatan, 4) informasi tentang dokumentasi pada
pelaksanaan/implementasi rencana platform yang digunakan (Oreofe&
keperawatan, dan 5) evaluasi perawatan. Oyenike, 2018; Salameh, et al, 2019).

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah Berdasarkan latar belakang di atas penulis

bagian dari proses asuhan keperawatan sangat berminat untuk meneliti
yang dilakukan secara sistematis dengan pengetahuan perawat dalam
mencatat tahap-tahap proses perawatan pendokumentasian asuhan keperawatan.
yang diberikan kepada pasien.
METODE
Pendokumentasian asuhan keperawatan di
Metode penulisan ini menggunakan
Indonesia masih belum optimal. Terbukti
metode literature review dengan
dengan banyaknya perawat yang masih
mengumpulkan bahan berupa artikel,
belum mengetahui secara jelas tentang
jurnal dan buku yang erat kaitannya
bagaimana dokumentasi dalam asuhan
dengan pelaksaan keselamatan dan
keperawatan. Diyanto (2007) mendapatkan
kesehatan kerja. Adapun jurnal, artikel
perawat kurang melakukan
serta buku yang digunakan pada penulisan
pendokumentasian dikarenakan kurang
pengarahan dan bimbingan dari kepala ini didapat melalui e-book dan Google
ruangan. Hal itu tidak lepas dari Scholar yang diambil dari search engineer
pencerminan perilaku perawat. seperti google.com. Literature Review ini
menggunakan literatur terbitan tahun
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan
paling lama 2012.
yang dilakukan oleh perawat disebabkan
oleh berbagai faktor. Di Indonesia HASIL
pengetahuan perawat tentangdokumentasi
Hasil dari kajian ini di harapkan dapat
masih rendah yang disebabkan oleh faktor
membantu perawat dalam
pendidikan, kemampuan dan keterampilan
penokumentasian asuhan keperawatan,
dimana hal ini merupakan salah satu Indonesia pengetahuan perawat tentang
keahlian yang harus dimiliki oleh seorang dokumentasi masih rendah yang
perawat professional. disebabkan oleh faktor pendidikan,
kemampuan dan keterampilan serta
hasil kajian dari hasil penelitian yang di
penggunaan teknologi informasi (Kamil et
dapat, disebutkan bahwa Di Korea Selatan
al., 2018). Sehingga upaya yang dapat
menunjukkan yang melakukan
dilakukan untuk meningkatkan
dokumentasi keperawatan terdiri dari
pengetahuan tentang dokumentasi
perawat pelaksana sebesar 40,4%, ketua
keperawatan adalah melalui perubahan
tim perawat 38,0%, kepala keperawatan
dokumentasi berbasis kertas ke berbasis
16,6% dan perawat administrasi dan
elektronikdimana menyediakan layanan
perawatruang infeksi masing-masing 2,5
informasi tentang dokumentasi pada
% (Lee et al., 2019). Sedangkan di
platform yang digunakan(Oreofe&
Indonesia dokumentasi keperawatan
Oyenike, 2018; Salameh, et al, 2019).
dilakukan oleh perawat dimana 57,2%
Menurut rogers dalam Notoatmodjo,
kegiatan perawat adalah melakukan
pengetahuan dapat dibedakan menjadi 3
dokumentasi keperawatan di pelayanan
jenis yaitu awareness knowledge, how to
primer dan 46,8% kegiatan di rumah sakit
knowledge dan principles knowledge. Dari
perawat melaksanakan dokumentasi
teori tersebut dapat kita lihat bahwa
keperawatan (Saputra, 2018; Saputraet al.,
kemungkinan sebesar 76,1% perawat
2019). Pelaksanaan dokumentasi
berpengetahuan malah memiliki tingkat
keperawatan yang dilakukan oleh perawat
kepatuhan yang rendah disebabkan karena
disebabkan oleh berbagai faktor, Faktor-
responden tindak memiliki awareness
faktor yang berpengaruh dalam
knowledge.
pelaksanaan pendokumentasian adalah
pengetahuan, usia dan motivasi (Setiyarini, PEMBAHASAN
2004). Di Malaysia menunjukkan bahwa
Menurut Asmadi (2008) dokumentasi
penggunaan teknologi informasi sangat
merupakan pernyataan tentang kejadian
membantu dalam meningkatkan
atau aktifitas yang otentik dengan
pengetahuan perawat tentang dokumentasi
membuat catatan tertulis. Dokumentasi
keperawatan dan di Amerika menunjukkan
keperawatan berisi hasil aktivitas
bawah dokumentasi disebabkan oleh faktor
keperawatan yang dilakukan perawat
pengetahuan perawat sebesar 62% (Karp,
terhadap klien, mulai dari pengkajian
et al, 2019; Rojjanasrirat, 2018). Di
hingga evaluasi. Dokumentasi
keperawatan berisi kegiatan pencatatan
dan pelaporan yang dilakukan perawat
terhadap pelayanan keperawatan yang
telah diberikan kepada klien, berguna
untukklien, perawat dan tim kesehatan lain
sebagai tangung jawab perawat dan
sebagai bukti dalam persoalan hukum
(Praptiningsih,2006).
oleh perawat baik dalam bentuk elektronik
maupun manual berupa rangkaian kegiatan
yang dikerjakan oleh perawat meliputi
lima tahap yaitu: 1) pengkajian, 2)
penentuan diagnosa keperawatan, 3)
perencanaan tindakan keperawatan, 4)
pelaksanaan/implementasi rencana
keperawatan, dan 5) evaluasi perawatan.

Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan Tujuan utama dari pendokumentasian

pencatatan dan pelaporan yang dilakukan adalah untuk:
perawat terhadap pelayanan keperawatan 1. Mengidentifikasi status kesehatan klien
yang telah diberikan kepada klien, berguna 2. Dokumentasi untuk penelitian,
untuk klien, perawat dantim kesehatan lain keuangan, hukum, dan etika, yang juga
sebagai tanggung jawab perawat dan menyediakan:
sebagai bukti dalam persoalan hukum. - Bukti kualitas askep
- Bukti legal dokumentasi
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi
- Informasi thd perlindungan individu
sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
- Bukti aplikasi standar praktik
tertulis yang dapat diandalkan sebagai
keperawatan
catatan tentang bukti bagi individu yang
- Sumber informasi statistik
berwenang. Dokumentasi keperawatan
- Pengurangan biaya informasi
juga merupakan salah satu bentuk upaya
- Data perencanaan pelayanan di masa
membina dan mempertahankan
datang.
akontabilitas perawat dan keperawatan
Manfaat dari pendokumentasian dalam
(Webster New World Dictionary dalam
asuhan keperawatan ini adalah
Marelli (1996).  Pelaksanaan dokumentasi
meningkatkan kemandirian tenaga kerja
proses keperawatan juga sebagai salah satu
keperawatan dan pelaksaan asuhan
alat ukur untuk mengetahui, memantau dan
keperawatan dan tidak bergantung pada
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan 
profesi lain. Proses ini juga memberi
keperawatan yang diselenggarakan di
kepuasan yang optimal bagi tenagake kerja
rumah sakit (Fisbach, 1991).
perawatan yang berhasil dalam
Dokumentasi asuhan keperawatan pelaksanaan asuhan keperawatannya.
merupakan catatan penting yang dibuat Dokumentasi keperawatan yang lengkap
adalah  prasyarat dalam melaksanakan 2. Model Dokumentasi POR (Problem-
perawatan yang baik dan untuk efesiensi Oriented-Record)Model ini memusatkan
dari kerjasama dan komunikasi antar data tentang klien dan pendokumentasian
profesi kesehatan dalam pelayanan disusun menurut masalah klien dan
kesehatan professional.  Dokumentasi pendokumentasian jenis ini
keperawatan yang lengkap dan akurat akan mengintegrasikan semua data mengenai
memudahkan disiplin ilmu lain untuk  masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
menggunakan  informasi di dalamnya. perawat atau tenaga kesehatan lain yang
Dokumentasi diperlukan untuk terlibat pemberian layanan kepada klien.
memudahkan alur dan koordinasi dalam
perawatan pasien. Dokumentasi 3. Model Dokumentasi CBE (Charting-
keperawatan yang akurat dan lengkap telah ByException)Suatu system dokumentasi
sesuatu yang penting ketika berhadapan yang hanya mencataat secara naratif dari
dengan pembayaran dan kwalitas hasil atau penemuan yang menyimpan dari
pelayanan.  Griffiths dan Hutchings keadaan normal atau standar.
menuliskan bahwa perawat  merasakan
4. Model Dokumentasi PIE
bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak
(problemintervention dan Evaluation)
dihargai. termasuk komunikasi verbal
Suatu pendekatan orientasi-proses
dengan profesi lain. karena komunikasi
dokumentasi dengan penekanan pada
lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi
proses keperawatan dan diagnose
juga tidak dibayar. Alasan yang lain
keperawatan.
terhadap  pentingnya dokumentasi ilmu
perawatan yang akurat dan lengkap adalah 5. Model Dokumentasi POS (Process-
berkaitan dengan urusan pengadilan. Oriented-System) Suatu proses-orientasi
dan klien-fokus hal ini digunakan proses
Adapun model dokumentasi keperawatan
proses keperawatan untuk mengorganisir
yaitu:
dokumentasi asuhan keperawatan.

1. Model Dokuemntasi SOR (Source- 6. Dokumentasi Keperawatan dengan kode

Oriented-Record) Suatu model (Coded Nursing Documentation/CND)
pendokumentasian system pelayanan Adalah dokumentasi menggunakan system
kesehatan yang berorientasi pada sumber computer dimana catatan keperawatan
informasi. yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri
berdasarkan standar asuhan keperawatan vital dan tidak boleh salah atau tertukar
yang ditelah dirumuskan. dengan klien lain.

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 Adapaun karakteristik dokumentasi

prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan keperawatan dilihat dari sudut pandang

Accuracy (Carpenitto,1991) perawat.

Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat di.

jelaskan sebagai berikut:  –  Memberikan panduan dalam
pertanggungjawaban profesional.
1. Brevity  –  Meningkatkan kepuasan perawat
 –  Memberikan kriteria hasil untuk
Dalam melakukan pendokumentasian
evaluasi askep
setiap petugas/perawat harus brevity,
 –  Memberikan kerangka kerja yang
Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita
sistematis untuk pengambilan keputusan
dalam mencatat isi dokumentasi
dan praktik keperawatan.
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu
 Karakteristik standar dokumentasi dilihat
memasukan kata;kata atau kalimat yang
dari sudut pandang klien
tidak penting dan mempunyai makna yang
 –  Memberi tahu ide tentang tanggung
tidak sesuai.
jawab kualitas askep kepada klien

2. Legidibility   –  Meningkatkan kepuasan klien

 –  Refleksi hak klien
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/
pencatatan dokumentasi keperawatan
KESIMPULAN
harus mudah dibaca dan di pahami oleh
Dokumentasi keperawatan adalah bagian
perawat lain atau profesi lain yang ikut
yang penting dari dokumentasi klinis.
dalam proses pendokumentasian.
Dokumentasi keperawatan tidak hanya
3. Accuracy sebagai sarana komunikasi namun juga
Accuracy adalah sesuai dengan data yang berkaitan dengan aspek legal dan jaminan
ada pada klien. Jadi kita harus memasukan dalam pemberian kualitas pelayanan.
data pada dokementasi keperawatan harus Dengan pendokumentasian yang baik
benar dan sesuai dengan data baik pengembangan riset keperawatan juga
identitas, laboratorium dan radiologi pada akan optimal. Bagaimanapun, saat ini
setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat pendokumentasi proses keperawatan di
Indonesia sangatlah kurang dan
kualitasnya sangat rendah.
Pendokumentasian keperawatan dengan
menggunakan komputer diharapkan akan
membantu meningkatkan dokumentasi
keperawatan yang berkwalitas. Namun
sebelum suatu instansi rumah sakit
menggunakan pendokumentasian
keperawatan yang terkomputerisasi ini ada
beberapa hal yang perlu dipersiapkan,
tidak hanya berkaitan dengan penyediaan
hardware dan software computer itu
sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan
adalah  kemampuan perawat dalam
menggunakan tehnologi informasi ini.
DAFTAR PUSTAKA
Kamil, H., Rachmah, R., & Wardani, E.
(2018). What is the Problem with Nursing
Documentation? Perspective of Indonesian
nurses. International Journal of Africa
Nursing Sciences, 9, 111–114.
https://doi.org/10.1016/j.ijans.2018.09.002
Karp, E. L., Freeman, R., Simpson, K. N.,
& Simpson, A. N. (2019). Changes in
Efficiency and Quality of Nursing
Electronic Health Record Documentation
after Implementation of an Admission
Patient History Essential Data Set. CIN -
Computers Informatics Nursing, 37(5),
260–265.
https://doi.org/10.1097/CIN.00000000000
00516
Lee, S., Jeon, M. Y., & Kim, E. O. (2019).
Implementation of Structured
Documentation and Standard Nursing
Statements: Perceptions of Nurses in
Acute Care Settings. CIN-Computers
Informatics Nursing, 37(5), 266–275.
https://doi.org/10.1097/CIN.00000000000
00510
Oreofe, R. N., & Oyenike,R. N. (2018).
Transforming Practice Through Nursing
Innovative Patient Centered Care:
Standardized Nursing Languages.
International Journal of Caring Sciences,
11(2), 1319–1322
Rojjanasrirat, W. (2018). Evidence-Based
Practice Competencies among Online
Graduate Nursing Students. Journal of
Nursing & Care, 7, 4172.
https://doi.org/10.4172/2167-1168-c4-073
Rum, Malihah Ramadhani. (2019). Faktor-
faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan
Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan. Jurnal Ilmiah Kesehatan,
18(1), 4-9
S. Putri W., Tri Kriyanto, Yuyun P.
(2016). Faktor-faktor yang Berhubungan
dengan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa. Ners
Jurnal Keperawatan, 12(2), 131-142
Saputra, A. (2018). The Influence of
Nursing Care Documenting Behavior to
the Completeness of Nursing Care
Documentation at Hospital X. Jurnal
Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah
Sakit, 7(2), 170–177.
https://doi.org/10.18196/jmmr.7270
Saputra, C., Arif, Y., & Yeni, F. (2019).
Faktor yang Berhubungan dengan Kualitas
dan Kelengkapan Dokumentasi
Keperawatan. Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal
Ilmiah STIKes Kendal, 9(3), 187–19
Saputra, Candra., Yulastri A, Fitra Y.
(2020). Andra’s Nursing Informatic
System Application (ANNISA) Dalam
Upaya Meningkatkan Pengetahuan
Perawat Tentang Dokumentasi
Keperawatan. Jurnal Keperawatan
Silampari, 4(1), 20-30

Sari, Devi P., Galih R K. (2019).

Hubungan Antara Pengetahuan Perawat
tentang Rekam Medis dan Dokumentasi
Keperawatan dengan Kelengkapan
Pencatatan Dokumentasi Keperawatan di
Klinik MTA Surakarta 2019. Infokes, 9(1),
45-49

Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses

Keperawatan.

Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E.

K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan
Peran Perawat Dalam Pelaksanaan Asuhan
Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan
Prima. JPPM (Jurnal Pengabdian Dan
Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31