Implementasi Andra’s Nursing Informatic System Application (ANNISA)

dalam Upaya Peningkatan Kualitas Dokumentasi Keperawatan

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................ i

BAB 1. PENDAHULUAN .................................................................................. 1

1.1. Latar Belakang Masalah .................................................................. 1
1.2. Tujuan Kegiatan .............................................................................. 2
1.3. Manfaat Kegiatan ............................................................................ 2
1.4. Target Luaran yang diharapkan ........................................................ 3
1.5. Urgensi (Keutamaan) Kegiatan ........................................................ 3

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ............................ 4

BAB 3. METODE PELAKSANAAN .................................................................. 5

3.1. Pola dan Frekuensi Pelaksanaan....................................................... 5
3.2. Tahap Pelaksanaan .......................................................................... 5
3.3. Sosialisasi dan Monitoring ............................................................... 6
3.4. Teknik Pengumpulan Data ............................................................... 6
3.5. Pengolahan dan Analisa Data ........................................................... 7
3.6. Bagan Alir Kegiatan ........................................................................ 7

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................... 8

4.1. Anggaran biaya................................................................................ 8
4.2 Jadwal Kegiatan.............................................................................. 8

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 9

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua , Anggota dan Dosen Pendamping
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesedian Menjadi Mitra
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

i
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Kualitas pendokumentasian asuhan keperawatan sangat rendah. Kualitas
pendokumentasian asuhan keperawatan secara global juga masih sangat
tergolong rendah. Menurut penelitian Siswanto, et al (2013) menunjukkan
kualitas dokumentasi keperawatan rendah yaitu sebesar 47 %. Rendahnya
kelengkapan dokumen asuhan keperawatan tentunya akan berdampak
negative terhadap mutu pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Sehingga
proses tersebut akan mengakibatkan menurunnya kepuasan pasien terhadap
pelayanan keperawatan (Haycock-Stuart & Kean, 2012). Pengembangan
sistem informasi keperawatan berorientasi pada peningkatan kualitas
dokumentasi asuhan keperawatan. Menurut Darvish, et al (2014), perawat
punya kesempatan memanfaatkan sistem informasi keperawatan dalam
peningkatan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.
Identifikasi masalah dilakukan di Puskesmas Rumbai Bukit Kota
Pekanbaru didapatkan data bahwa dokumentasi asuhan keperawatan di
Puskesmas belum ada. Dari wawancara didapatkan 4 orang perawat
menyatakan belum memahami tentang terminologi NANDA, NIC dan
NOC. Penerapan dokumentasi asuhan keperawatan berbasis elektronik di
Puskesmas Rumbai Bukit juga belum ada. Pendokumentasian yang
diarahkan masih dilaksanakan dengan menggunakan catatan kertas.
Tentunya hal ini akan menyebabkan catatan yang tidak lengkap dan
cenderung mengalami kesalahan dalam pencatatan. Hal ini akan berdampak
memberikan kerugian bagi klien. Pendokumentasian yang tidak efisien dan
tidak efektif akibat dari kualitas dan keakuratannya kurang memadai
(Puskesmas Rumbai Bukit, 2019).
Wawancara dengan Kepala Puskesmas Rumbai Bukit, menyatakan
memiliki keinginan dan komitmen terhadap perubahan tersebut. Prosesnya
terutama dilakukan pada kualitas dokumentasi asuhan keperawatan. Hal ini
menjadi tantangan yang serius bagi perkembangan ilmu keperawatan.
Tantangan yang paling utama adalah melakukan perubahan dalam bentuk
dokumentasi berbasis kertas ke dokumentasi berbasis komputerisasi.
Tentunya apabila masalah tersebut dapat dicapai, pengembangan sistem
informasi keperawatan yang terintegrasi merupakan strategi yang utama
dalam memudahkan perawat dalam melaksanakan dokumentasi asuhan
keperawatan (Puskesmas Rumbai Bukit, 2019).
Salah satu bentuk system informasi keperawatan yang dapat
diimplementasikan adalah ANNISA (Andra’s Nursing Informatic System
Application). Andra’s Nursing Informatic System Application yaitu suatu
model sistem informasi keperawatan yang digunakan sebagai bentuk
 2

instrumen dokumentasi keperawatan ditatanan praktik keperawatan

komunitas yang berorientasi pada nomenklatur NNN Linkage (Hariyati, et al,
2016). Aplikasi ini digunakan pada semua tahapan dokumentasi asuhan
keperawatan. Bentuk desain yang dirancang adalah sistem biodata umum,
ruang lingkup tatanan praktik asuhan keperawatan komunitas, informasi
umum layanan, dan sistem reward perawat. Aspek dokumentasi asuhan
keperawatan meliputi: pengkajian, diganosa, intervensi, implementasi
berdasarkan lima strategi intervensi keperawatan komunitas dan evaluasi
(Joo & Huber, 2014). Pengembangan sistem ini akan berupaya
meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan di masyarakat yang
berorientasi pada terminologi yang sesuai standar (Nanda, 2014).
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Saputra, Arif, & Yeni,
(2019)didapatkan hasil bahwa terdapat perbedaan pengetahuan, beban kerja,
pemanfaatan teknologi informasi pada pengukuran pretest, postest-1 dan
postest-2 pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol dalam
penggunaan aplikasi ANNISA (p Value =0,000 < α=0,05).
Adanya hasil riset tersebut, tentunya penulis dapat melakukan pengabdian
masyarakat terhadap kelompok perawat di UPT.Puskesmas Rumbai Bukit
dengan Judul “Implementasi Andra’s Nursing Informatic System Application
(ANNISA) dalam upaya peningkatan Kualitas Dokumentasi Keperawatan di
UPT Puskesmas Rumbai Bukit”.

1.2. Tujuan Kegiatan

Adapun tujuan pelaksanaan kegiatan ini adalah untuk melakukan
implementasi Andra’s Nursing Informatic System Application (ANNISA)
dalam upaya peningkatan Kualitas Dokumentasi Keperawatan di UPT.
Puskesmas Rumbai Bukit.

1.3. Manfaat Kegiatan

1.3.1 Manfaat Praktis
Kegiatan ini akan secara langsung meningkatkan kemampuan perawat
dalam penggunaan teknologi informasi keperawatan dalam praktik
pendokumentasi asuhan keperawatan. Selain itu juga, perawat akan
dikenalkan bentuk system informasi keperawatan yang dapat
digunakan secara mudah dan terjangkau sehingga perawat lebih
efisien dalam melakukan praktik asuhan keperawatan di puskesmas
1.3.2 Manfaat Teoritis
Kegiatan ini akan memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi
perkembangan ilmu pengetahuan sebagai evidence based practice of
nursing (EBN) yang berkaitan dengan implementasi asuhan
keperawatan komunitas sehingga akan menjadi rujukan tambahan
terhadap penggunakan system informasi dalam praktik asuhan
keperawatan.
 3

1.4. Target Luaran yang diharapkan

Adapun target kegiatan ini adalah meningkatnya kemampuan perawat
menggunakan teknologi informasi dalam praktik pendokumentasian
keperawatan. Disamping itu target kegiatan ini juga terlaksana nya kegiatan
sesuai dengan waktu yang direncanakan dengan luaran yang diharapkan
yaitu berupa publikasi pada jurnal nasional, terbitnya buku modul system
informasi keperawatan di UPT Puskemas Rumbai Bukit serta presentasi oral
pada pemakalah nasional PIMNAS tahun 2020. Adapun uraian target
capaian dijabarkan pada table 1 sebagai berikut:
Tabel 1:
Target Luaran Penelitian
No Jenis Luaran Indikator
1 Laporan Kemajuan Cetak
2 Publikasi Ilmiah Jurnal Nasional Published
3 Bahan Ajar (Modul) Sudah Terbit
4 Laporan Akhir Ada
5 Presentasi Oral pada PIMNAS 2020 dilaksanakan

1.5. Urgensi (Keutamaan) Kegiatan

Untuk menjelaskan tentang urgensi (keutamaan) kegiatan ada beberapa yang
menjadi pertimbangan peneliti yaitu:
1. Fakta fenomena masalah: dimana berdasarkan observasi dan wawancara
bahwa penggunaan teknologi informasi dalam proses pendokumentasian
asuhan keperawatan tidak pernah dilakukan sedangkan perawat juga
dituntut untuk melaporkan kinerja dokumentasi keperawatan akan tetapi
proses pendokumentasian asuhan keperawatan belum tersusun sesuai
dengan standar yang ditetapkan.
2. Unsur Kebaharuan dan trend: dimana kegiatan ini sejalan dengan
perkembangan era revolusi industri 4.0 yang berorientasi pada
penggunaan teknologi informasi melalui aplikasi ANNISA yang
dikembangkan menggunakan fitur, dan model yang moderen dan
kelayakan dari segi kemudahan penggunaan yang ditunjang dengan
pedoman penggunaan yang sederhana.
3. Orisinilitas dan Keaslian Penelitian: dimana kegiatan ini dilaksanakan
dengan mengedepankan referensi atau bahan rujukan yang sejenis tentang
pelaksanaan dokumentasi keperawatan sehingga penulis meyakini atas
kesadaran bahwa orisinilitas kegiatan ini dapat dipertanggung jawabkan
dan terbebaskan dari unsur plagiarisme.
4. Unsur Pemanfaatan dan Kontribusi: dimana meningkatkan efisiensi dan
efektifitas dalam pendokumentasian asuhan keperawatan memberikan
tambahan bahan rujukan bagi praktisi keilmuan dan perawat komunitas
sebagai evidence based praktis ditatanan keperawatan komunitas.
 4

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Sasaran kegiatan pengabdian masyarakat ini adalah kelompok perawat yang

bertugas di UPT. Puskesmas Rumbai Bukit Kota Pekanbaru. Puskesmas Rumbai
Bukit terletak terletak di Kelurahan Rumbai Bukit, Kecamatan Rumbai Kota
Pekanbaru. Adapun jumlah perawat yang ada di UPT Puskesmas Rumbai Bukit
yaitu sebanyak 12 orang perawat yang terdiri dari 3 orang berpendidikan S1+Ners
dan 9 orang berpendidikan D3 Keperawatan.

Berdasarkan survey yang dilakukan perawat UPT.Puskesmas Rumbai Bukit

memiliki jumlah keluarga binaan sebanyak 4.334 Keluarga yang terbagi dalam 5
desa binaan. UPT.Puskesmas Rumbai Bukit telah memiliki akses jaringan internet
dengan status Ada dan Baik. Jumlah fasilitas computer desktop yang tersedia di
UPT.Puskesmas Rumbai Bukit yaitu sebanyak 9 unit dengan status berfungsi dan
terdapat laptop sebanyak 2 unit dengan status berfungsi. Di UPT. Puskesmas
Rumbai Bukit terdapat 1 unit mobil operasional dan 3 unit motor dengan status
kondisi baik.

Gambaran jumlah perawat dan fasilitas yang tersedia di UPT.Puskesmas Rumbai

Bukit dapat dijadikan sebagai tolak ukur dalam mengimplementasikan system
informasi keperawatan ANNISA sebagai instrument yang digunakan untuk
melakukan dokumentasi keperawatan terhadap jumlah KK yang banyak. Kondisi
ini juga didukung dengan komitmen dari kepala puskesmas yang berkeinginan
agar proses kinerja perawat dapat ditingkatkan di UPT. Puskesmas Rumbai Bukit
dan menjamin kualitas pelayanan keperawatan langsung kepada keluarga maupun
individu di wilayah kerja puskesmas terjamin sehingga mewujudkan program
Indonesia sehat melalui proses pemberdayaan keluarga dan masyarakat.

Tabel 2:
Gambaran Umum UPT. Puskesmas Rumbai Bukit
No Kondisi Umum Jumlah Status
1 Tenaga Perawat 12 Orang (3 Ners + 9 D3) Aktif
2 Sumber Listrik 1 Unit Ada
3 Jaringan Internet 1 Paket Ada dan Aktif
4 Komputer Dekstop 9 Unit Berfungsi
5 Laptop 2 Unit Berfungsi
6 Mobil Operasional 1 Unit Baik
7 Motor Operasional 2 Unit Baik
8 Desa Binaan 5 Desa Ada
9 Keluarga Binaan 4.334 KK Ada
10 Posyandu Binaan 11 Posyandu Aktif
 5

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1. Pola dan Frekuensi Pelaksanaan

Kegiatan pengabdian masyarakat ini dilaksanakan dengan menggunakan
metode Pelatihan dan Pendampingan dengan pendekatan teknik Role Play
on the job training yaitu teknik pelatihan ditempat kerja sesuai dengan
aktivitas rutin pelaksanaan kegiatan dokumentasi keperawatan menggunakan
aplikasi ANNISA yang langsung di simulasikan atau bermain peran.
Frekuensi pola kegiatan ini akan dilaksanakan sebanyak 5 kali dan setiap
waktu kegiatan akan dinilai tingkat perkembangan kemampuan perawat
dalam menggunakan aplikasi yang dilatih.

3.2. Tahap Pelaksanaan

Pelaksanaan kegiatan PKM-M ini terdiri dari beberapa tahap yaitu
sebagai berikut:
1. Tahap Persiapan
a. Melaksanakan pengurusan izin pelaksanaan kegiatan pengabdian
masyarakat di tempat mitra sasaran
b. Menyusun modul penggunaan aplikasi ANNISA yang akan
digunakan oleh peserta atau mitra sasaran
c. Menentukan objek dan perlengkapan yang digunakan untuk melatih
perawat/ mitra sasaran dalam menggunakan aplikasi yang
dipersiapkan
d. Menjelaskan kepada pimpinan mitra tentang jadwal pelaksanaan
kegiatan untuk ditindak lanjuti
2. Tahapan Pelaksanaan
a. Menganjurkan mitra untuk melakukan penandatangan kontrak
waktu pelaksanaan kegiatan/ Surat Persetujuan
b. Melakukan identifikasi terhadap kebutuhan perawat/ mitra sasaran
terhadap pelaksanaan dokumentasi keperawatan
c. Melakukan pelatihan terpimpin oleh ketua pengusul bersama dosen
pendamping tentang penggunaan aplikasi ANNISA dengan
menggunakan modul/ petunjuk teknis penggunaan aplikasi
ANNISA. Waktu pelatihan dilaksanakan ± 60 Menit.
d. Setelah dilakukan pelatihan, mitra sasaran dianjurkan untuk selalu
aktif menggunakan aplikasi dalam pendokumentasi yang dilakukan
supervise setiap minggu hingga 5 minggu setelah pelatihan
dilakukan
 6

3. Tahap Akhir
a. Melakukan identifikasi terhadap kemampuan perawat dalam
menggunakan aplikasi yang telah dilatih pada tahap supervise
terakhir yaitu supervise ke-5
b. Melakukan pengolahan data terhadap hasil supervise yang
dilakukan
c. Menyusun laporan hasil kegiatan dan pendokumentasian kegiatan
d. Publikasi hasil pelaksanaan kegiatan

Skema 1: Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

Tahap Persiapan Tahap Pelaksanaan Tahap Akhir

 Pengurusan Izin  Penandatangan  Evaluasi dan

 Penyusunan Kontra/ Lembar Monitoring
Modul ANNISA Persetujuan  Pengolahan dan
 Identifikasi
 Sosialisasi Analisa Data
Kebutuhan
Program  Implementasi  Penyusunan Laporan
 Kontrak dengan “PELATIHAN”  Publikasi
Pimpinan Mitra  Supervisi 1 hingga 5

Target Luaran

 Modul ANNISA  Terlaksananya  Laporan Kemajuan

 Kontrak Mitra/ Kegiatan  Laporan Hasil
Surat Kesediaan  Lembar Observasi  Jurnal Publikasi

3.3. Sosialisasi dan Monitoring

Sosialisasi dilaksanakan di tempat mitra yaitu Puskesmas Rumbai Bukit.
Sosialisasi tersebut akan dilakukan secara intensif mulai dari cara
pengoperasian. Setelah kegiatan tersebut dilaksanakan, perlu diadakan
monitoring untuk memantau kemajuan dari kegiatan yang telah dilakukan
baik dari segi pengetahuan serta kemampuan perawat dalam menggunakan
ANNISA.

3.4. Teknik Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data yang digunakan yaitu dengan menggunakan
lembar observasi tingkat kemampuan perawat dalam penggunaan ANNISA
sebagai instrument pendokumentasian keperawatan. Lembar observasi
disusun oleh penulis dengan mempertimbangkan aspek respon psikomotorik
perawat. Adapun dimensi yang dilihat oleh penulis selama proses penerapatn
teknologi terhadap praktik dokumentasi keperawatan yaitu kemampuan
 7

pemanfaatan teknologi informasi, kualitas dokumentasi keperawatan, waktu

pelaksanaan dokumentasi, dan kelengkapan dokumentasi keperawatan.

3.5. Pengolahan dan Analisa Data

Pengolahan data yang dilakukan oleh penulis adalah dengan
mempertimbangkan aspek editing, coding, cleaning dan tabulating. Adapun
teknik analisa data yang digunakan adalah dengan melakukan uji
peningkatan kemampuan yang meliputi 4 aspek yaitu, kemampuan
pemanfaatan TI, kualitas dokumentasi keperawatan, waktu pelaksanaan, dan
kelengkapan dokumentasi keperawatan. Adapun uji yang digunakan adalah
uji beda berpasangan (Paired T Test) yang bertujuan untuk melihat
perbedaan peningkatan kemampuan perawat dalam menggunakan TI,
kualitas, waktu pelaksanaan dan kelengkapan dokumentasi keperawatan
yang dilakukan dari pendampingan ke-1, pendampingan ke-2,
pendampingan ke-3, pendampingan ke-4 hingga pendampingan ke-5.

3.6. Bagan Alir Kegiatan

 8

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran biaya

Adapun Jumlah Biaya yang diperlukan dalam kegiatan PKM-M ini adalah
sebesar Rp. 12.410.000 (Dua Belas Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
dengan Rincian Sebagai Berikut:

Tabel 3: Rincian Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Perlengkapan yang diperlukan Rp. 4.940.000
2 Bahan habis pakai Rp. 2.320.000

3 Perjalanan Rp. 1.850.000

4 Lain-lain Rp. 3.300.000

Jumlah Rp. 12.410.000

4.2 Jadwal Kegiatan

Adapun Rincian Kegaitan sesuai dengan waktu yang telah direncanakan
terdiri dari:
Tabel 4: Barchart Jadwal Kegiatan
Bulan ke-
Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
Sosialisasi Program
Penyusunan Modul
Instalasi Program
Pelatihan ttg Program
Supervisi
Pengolahan data
Analisa Data
Evaluasi & Pelaporan
 9

DAFTAR PUSTAKA

Darvish, A., Bahramnezhad, F., Keyhanian, S., & Navidhamidi, M. (2014). The
Role of Nursing Informatics on Promoting Quality of Health Care and the
Need for Appropriate Education. Global Journal of Health Science, 6(6), 11–
18. https://doi.org/10.5539/gjhs.v6n6p11
Hariyati, R. T. S., Yani, A., Eryando, T., Hasibuan, Z., & Milanti, A. (2016). The
Effectiveness and Efficiency of Nursing Care Documentation Using the
SIMPRO Model. International Journal of Nursing Knowledge, 27(3), 136–
142. https://doi.org/10.1111/2047-3095.12086
Haycock-Stuart, E., & Kean, S. (2012). Does nursing leadership affect the quality
of care in the community setting? Journal of Nursing Management, 20(3),
372–381. https://doi.org/10.1111/j.1365-2834.2011.01309.x
Joo, J. Y., & Huber, D. L. (2014). Evidence-based nurse case management
practice in community health. Professional Case Management, 19(6), 265–
273. https://doi.org/10.1097/NCM.0000000000000058
Nanda, I. (2014). NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses: Definitions
&amp; Classification 2015–2017. Retrieved from
http://www.iaud.ac.ir/dorsapax/userfiles/file/Daneshkadeh/Parastari_mamaei/
Nursing Diagnoses 2015-2017 - Definitions and Classification, 10th Edition
(Nanda Internation.pdf
Saputra, C., Arif, Y., & Yeni, F. (2019). Faktor Yang Berhubungan Dengan
Kualitas Dan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Ilmiah
Permas: Jurnal Ilmiah STIKes Kendal, 9(3), 187–196.

Siswanto, L. M. H., Hariyati, R. T. S., & Sukihananto. (2013). Faktor-faktor yang

berhubungan dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.
Jurnal Keperawatan Indonesia, 16(2), 77–84. https://doi.org/pISSN 1410-
4490, eISSN 2354-9203
LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua , Anggota dan Dosen Pendamping
1. Ketua Pengusu l
2. Anggota I
3. Anggota II
4. Anggota III
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Harga
1. Perlengkapan yang diperlukan Volume Nilai (Rp)
Satuan (Rp)
a. Modem Portabel 1 Paket 750000 750,000
b. Papan Plipchart 1 Buah 350000 350,000
c. Spanduk 1 Buah 100000 100,000
d. Kabel cok Raund 4 Set 60000 240,000
e. Souvenir untuk Mitra 10 Paket 200000 2,000,000
f. Instalasi Program 1 Paket 1500000 1,500,000
Sub Total (Rp) 4,940,000
Harga
2. Bahan Habis Pakai Volume Nilai (Rp)
Satuan (Rp)
a. Kertas A4 2 Rim 55000 110,000
b. Ballpoint 2 Kotak 40000 80,000
c. Tinta Print 2 Kotak 40000 80,000
d. Spidol 1 Kotak 50000 50,000
e. Papan Berjalan 10 Set 200000 2,000,000
Sub Total (Rp) 2,320,000
Harga
3. Perjalanan Volume Nilai (Rp)
Satuan (Rp)
a. Perjalanan ke Tempat Mitra 8 kali 100000 800,000
b. Pembelian Perlengkapan 3 kali 100000 300,000
c. Akomodasi Programmer 5 kali 150000 750,000
Sub Total (Rp) 1,850,000
Harga
4. Lain-lain Volume NIlai (Rp)
Satuan (Rp)
a. Sewa Domain 1 Paket 600000 600,000
b. Sewa Hosting 1 Paket 800000 800,000
c. Cetak Modul Annisa 20 Eksemplar 50000 1,000,000
d. Cetak Laporan 2 Kali 200000 400,000
d. Publikasi Jurnal 1 Paket 500000 500,000
Sub Total (Rp) 3,300,000
Total 1 + 2 + 3 + 4 (Rp) 12,410,000
Terbilang: Dua Belas Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Catatan:
Perhatikan hasil perkalian dan penjumlahan agar tidak terjadi penolakan yang
diakibatkannya.
 Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Bidang
No Nama /NIM Program Studi Waktu UraianTugas
Ilmu
(Jam/Mgg)
1 Lastri Rosanna S.1 keperawatan Keperawatan 16 Jam/Mg  Melakukan Analisa
NIM.17301019 Kebutuhan Mitra Sasaran
 Pendampingan
implementasi ANNISA
 Supervisi Implementasi
ANNISA
2 Popy Elza Fitri S.1 Kesehatan Kesehatan 8 Jam/Mg  Melakukan Supervisi
NIM.19401014 Masyarakat Masyarakat Tahap 2 dan 3
 Menyusun Laporan
Kemajuan
3 Indah Ayu S.1 Keperawatan Keperawatan 8 Jam/Mg  Melakukan Supervisi 4
Permatasari dan 5
NIM.  Membantu dalam
163010019 kegiatan Sosialisasi
ANNISA
 Pengurusan Kontrak dan
Kesediaan Mitra Sasaran
4 Emmi Lestari S.1 Keperawatan Keperawatan 8 Jam/Mg  Melakukan Monitoring
NIM.18301087 dan Evaluasi Kegiatan
 Menyusun Laporan
Akhir Kegiatan
 Pendamping Kegiatan
Sosialisasi
5 Ns. Candra S.1 Keperawatan Keperawatan 40 Jam/Mg  Mendampingi
Saputra, M.Kep mahasiswa dalam
NIDN. melakukan Pelatihan
1021068602 Implementasi ANNISA
 Mendampingi
mahasiswa dalam
menyusun Modul
ANNISA bersama
Mahasiswa
 Mendampingi
mahasiswa dalam
pelaksanaan Monitoring
dan Evaluasi
 Mendampingi
mahasiswa dalam
analisis Hasil Kegiatan
PKM-M
 Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :………………………………………..
NIM : ………………………….……………..
ProgramStudi : …………………………………….…..
Fakultas :……………………………….………..

Dengan inimenyatakan bahwa proposal PKM-T saya dengan judul ................................. yang
diusulkan untuktahunanggaran ........... adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayaioleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

Meterai Rp. 6.000

Tanda tangan

( ) (Nama Lengkap)
NIDN/NIDK. NIM.
Mengetahui,
Wakil/Pembantu Dekan atau
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

Tanda tangan

(Nama Lengkap)
NIP/NIK.
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesedian Menjadi Mitra
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Gambar 1. Lokasi Puskesmas Rumbai Bukit ,Kecamatan Rumbai dari kampus 2

STIKes Payung Negeri Pekanbaru