‫مؤسسة التربية المعهد اإلسالمى السلفى شفاعة الطالب‬

YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN

“SYAFA’ATUT THULAB”
Akta Notaris : ELLAN BRAKSAN SH.Mkn No. 02 Tanggal 01 Desember 2016
Alamat : Jalan Patra Tani - Desa Bakung - Kecamatan Indralaya Utara - Kabupaten Ogan Ilir - Sumsel 30662

SURAT PERJANJIAN

‫بْس ِم ِهللا الَّر ْح َم ِن الَّر ِحْي ِم‬

Dengan ini kami atas nama Pengasuh dan Pengurus Pondok Pesantren Syafa’atut Thulab
menyatakan bahwa yang Bertanda Tangan dibawah ini telah melakukan pelanggaran( sering
membawa santri keluar dari pondok tanpa izin )untuk itu bersedia bertanggung jawab :
Nama :
Alamat :
Hari / tanggal :
Nama orang tua / wali :
No hp :

Sehubungan dengan kesalahan ini ,maka dari pihak pelaku harus berjanji untuk tidak
mengulangi kesalahan yang sama , Dan apabila pihak pelaku mengulangi kesalahan ini
kembali , maka kami akan memanggil dari orang tua pelaku untuk bertanggung jawab dan
siap untuk melanjutkan ke jalur hukum .
Demikiam surat perjanjian ini kami buat dengan sebenar - benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Patra tani/Bakung: 2023

MENGETAHUI:
PENGURUS PUTRA KEPALA KEAMANAN PUTRA YANG BERJANJI

(UST.NOPRI ISKANDAR S.Pd) (UST. FATKHUR ROBBANI) ( )

PENGASUH/MUDZIR PPST

(ROMO KYAI M.QUSYAIRI ABROR S.If.,S.Pd)