PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA II
Jl. Srandil Nomor 1610 Karang Benda HP. 085728779378
Email : adipaladuaselok@gmail.com
ADIPALA
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA II

NOMOR : 440 / / SK / I / 2022
TENTANG
RUJUKAN PASIEN UPTD PUSKESMAS ADIPALA II

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA II,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai salah satu Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki
peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat;
b. bahwa Rujukan Pasien sebagai bagian integral dari
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, merata dan terjangkau sangat diperlukan untuk
mendukung pelayanan kesehatan yang baik di UPTD
Puskesmas Adipala II
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b maka perlu ditetapkan
keputusan kepala UPTD Puskesmas Adipala II tentang
Kebijakan Rujukan di UPTD Puskesmas Adipala II

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang

Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA II

TENTANG KEBIJAKAN RUJUKAN DI UPTD PUSKESMAS
ADIPALA II

KESATU : Kebijakan Rujukan Pasien sebagaimana yang tercantum

dalam lampiran merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini
KEDUA : Informasi rujukan pasien harus tersedia di unit-unit
Puskesmas dan diinformasikan kepada pengguna
Layanan/Pasien baik langsung maupun tidak langsung
KETIGA : Puskesmas secara periodic melakukan evaluasi terhadap
perjanjian kerjasama dengan Rumah Sakit Rujukan dan atau
Fasilitas Kesehatan lain
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS ADIPALA II,

Susilo, S.Kep.Ns.
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
ADIPALA II
NOMOR : 440/ / SK/ I/2022
TANGGAL :
TENTANG : RUJUKAN PASIEN UPTD
PUSKESMAS ADIPALA II

KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN UPTD PUSKESMAS ADIPALA II

1. Rujukan Eksternal merupakan rujukan antar pelayanan yang berbeda

tingkatan.
a. Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat
yang lebih tinggi di lakukan apabila :
 Pasien membutuhkan pelayanan yang lebih spesifik atau sub
spesialistik
 Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan ketenagaan
b. Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih tinggi ketingkatan
yang lebih rendah di lakukan apabila :
 Permasalahan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
yang lebih rendah sesuai kompetensi dan kewenangan
 Kompetensi dan kewenangan pelayanan Tingkat I dan Tingkat II
lebih baik dalam melayani pasien
 Pasien memerlukan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang.
2. Rujukan Internal merupakan rujukan antara pelayanan dalam satu tingkatan
Rujukan internal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien karena keterbatasan
fasilitas, peralatan dan ketenagaan yang sifatnya sementara

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Kepala

UPTD PUSKESMAS Adipala II,

Susilo, S.Kep.Ns.