KOP PANITIA / ORGANISASI

FAKTA INTEGRITAS

Pada hari ini …..tanggal … bulan … Tahun DUA RIBU … bertempat di Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Kabupaten Murung Raya, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………..
Jabatan dalam organisasi : Ketua ………….
Organisasi : ………...
Alamat Organisasi : ………………….

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
2. Menggunakan dana / bantuan sebesar Rp................(......Rupiah) sesuai peruntukannya.
3. Tidak akan menggunakan dana bantuan tersebut untuk kepentingan pribadi.
4. Bertanggungjawab sepenuhnya atas dana yang diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Murung
Raya.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Fakta Integritas ini dibuat secara sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

CAP Penerima Hibah,

ORGANISASI
Ketua

Materai Rp. 10.000,-

………………………………………………..
 KOP PANITIA / ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Pada hari ini … tanggal … bulan … Tahun DUA RIBU … bertempat di Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Kabupaten Murung Raya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………......
Jabatan dalam organisasi : Ketua ………….
No.Rekening Bank Organisasi : 0501-……….....
Alamat Organisasi : …………..........
Nomor Telepon/HP : …………..........
Jumlah bantuan yang diterima : Rp. ….......…..,- ( …………. Rupiah)

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana yang diberikan oleh
Pemerintah Kabupaten Murung Raya dalam bentuk Bantuan Sosial kepada...............(NAMA
ORGANISASI)...........
Dan bersedia menyampaikan laporan pertangggungjawaban atas penggunaan dana yang diterima
tersebut kepada Bupati Murung Raya Cq Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten
Murung Raya.
Jika dikemudian hari dalam Pemeriksaan Keuangan oleh Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) atau Lembaga
Pemeriksa Keuangan lainnya yang berkompeten, ditemukan kekeliruan ataupun kejanggalan, maka kami
bersedia dikonfirmasikan dan sanggup mempertanggungjawabkan sepenuhnya atas hasil pemeriksaan yang
berindikasikan merugikan Keuangan Daerah / Keuangan Negara secara Hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Ketua, CAP ORGANISASI Bendahara,

Materai Rp. 10.000,-

………………………………… ……………………………