Disusun oleh:
Dokter Pembimbing:
FAKULTAS KEDOKTERAN
2015
i
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR PUSTAKA
ii
BAB I
PENDAHULUAN
bukanlah miniatur dewasa. Fraktur dan reaksi jaringan terhadap fraktur pada anak
berbeda dengan dewasa. Perbedaan tersebut berupa jenis fraktur, periosteum yang
kuat dan lebih aktif, penyembuhan fraktur yang cepat, variasi radiographic
dislokasi lebih jarang pada anak, dan toleransi kehilangan darah lebih rendah.1
Cedera ortopedi pada anak yang paling umum dan memerlukan rawat inap
menyebutkan dari hampir 10.000 patah tulang paha, 1076 (11%) terjadi pada
anak-anak kurang dari 2 tahun, 2119 (21%) pada anak usia 2 sampai 5 tahun, 3237
(33%) pada anak usia 6 sampai 12 tahun, dan 3528 (35 %) pada remaja berusia 13
sampai 18 tahun. Yang paling banyak (71%) terjadi pada pasien laki-laki. Jatuh
dan tabrakan kendaraan bermotor penyebab dua pertiga dari kasus. Kejadian jatuh
lebih besar pada anak yang lebih muda dan tabrakan kendaraan bermotor lebih
umum pada anak yang lebih dewasa. Lima belas persen dari patah tulang femur
anak mengingat komplikasi akibat fraktur femur secara serius dapat menyebabkan
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Selain fraktur akibat trauma dan fraktur akibat proses patologis, pada
anak terdapat fraktur tipe khusus yaitu fraktur yang melibatkan epipisial plate
Area terlemah dari epifisial plate adalah zona kalsifikasi cartilago. Ketika
epifisis terpisah akibat injuri, garis patahan melewati area ini. Epifisis yang
kehilangan suplai dan menjadi nekrotik, plate juga menjadi nekrotik dan
Kita harus menduga terjadi fraktur epifisial plate pada anak yang secara
fraktur di daerah akhir tulang panjang, trauma dislokasi, atau ligamen injuri
2
proyeksi. Jika tidak yakin apakah garis radiolusen merupakan garis fraktur
Klasifikasi Salter-Harris
Shalter Harris (SH), yang mendriskipsikan dalam 5 (lima) tipe yaitu :2.4
75% dari semua fraktur fisis. Closed reduction dapat dilakukan. Masih
sebagian fisis, epifisis, dan permukaan sendi. Tipe ini sering terjadi pada
remaja dimana salah satu bagian epipisial plate telah menutup dan bagian
akibat masih ada suplai darah ke bagian yang terpisah dari epifisis yang
masih baik.
plate, dan metafisis. Paling banyak terjadi pada fraktur condilus lateral
3
humerus. ORIF harus dilakukan untuk memperbaiki permukaan sendi dan
5. SH V: Lesi kompresi pada fisis; sulit untuk mendiagnosis pada saat cidera.
Tidak tampak garis fraktur pada awal rontgen; jarang terjadi; Risiko besar
4
2. Birth fracture1
Birth fracture pada tulang femur sering terjadi pada persalinan bayi dengan
letak sungsang tipe frank breech. Bentuk klinis berupa adanya deformitas dan
umumnya terjadi di midshaft. Bryant’s skin traksi pada kedua kaki dapat
spica cast untuk bayi cukup bulan atau pavlik harness untuk bayi premature.
Trauma lahir yang menyebabkan terpisahnya epifisis femur distal lebih sulit
ditemukan dengan klinis dan mungkin tidak terdeteksi hingga lutut tumbuh
5
besar oleh karena proses pembentukan tulang baru ekstensif yang
memerlukan waktu 10 hari disertai bengkak pada lutut. Bryant’s skin traksi
disebabkan karena proses trauma lahir. Secara radiografi, perbedaan juga sulit
disebabkan saat lahir, kepala, leher, dan trochanter major belum terosifikasi
karena saat lahir, terpisahnya epifisis proksimal femur yang terdiri atas
6
Gambar 5. A. 6 hari setelah kelahiran terlihat perpindahan ke lateral metafisis
femur kiri. Secara klinis bayi menderita dislokasi kongenital hip
kiri. Pusat osifikasi baru terlihat setelah 6 bulan disekitar metafisis
hal ini yang membedakan dengan epifisis plate injury dengan
dislokasi hip. B. 8 minggu kemudian terbentuk formasi tulang
baru dengan remodeling lebih awal.
yang berkisar 1.6% pada semua fraktur pada anak dan paling banyak umumnya
fraktur di 1/3 tengah. Rasio anak laki – laki dan perempuan adalah 2 : 1. Angka
Etiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant, diafisis tulang
femur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada
usia anak taman kanak – kanak dan usia sekolah, sekitar setengah dari fraktur
7
batang femur disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh
dari ketinggian, misalnya dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung
dan terjatuh pada level yang sama dengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan
Fraktur pada batang femur jarang terjadi akibat trauma kelahiran, dengan
imperfect. Kontraktur yang kaku pada panggul dan lutut pada anak – anak
Fraktur batang femur yang terjadi selama 12 bulan pertama kehidupan jarang
b. Temuan Klinis
Tanda – tanda umum pada fraktur batang femur antara lain nyeri, shortening
femur yang masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak
harus diperiksa termasuk tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi
8
neuromuskular harus diperiksa secara hati – hati. Walaupun cedera
merupakan masalah utama pada fraktur batang femur, rata-rata darah yang
hilang dapat lebih dari 1200 mL dan 40% memerlukan transfusi. Penilaian
c. Temuan Radiologi
foto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Jika ada
(CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) scan biasanya tidak diperlukan.
Indikasi untuk MRI akan digunakan jika dicurigai adanya fraktur yang
d. Diagnosa
tipikal deformitas yang khas yaitu angulasi, eksternal rotasi dan pemendekan.
Karena fraktur ini tidak stabil, penting dilakukan splint awal sebelum
e. Penatalaksanaan
Fratur batang femur diterapi menurut usia dan besar anak. Penyesuaian dengan
9
Fraktur Shaft Femur dari Usia Awal Kehidupan hingga Usia 5 Tahun
Inisial skin traksi selama beberapa hari diikuti dengan hip spica cast dengan
Gambar 6. Posisi hip dan lutut sedikit fleksi pada spica cast
Untuk initial skin traksi anak hingga usia 2 tahun dapat menggunakan Bryant’s
traction (Gambar 7). Untuk anak 2-5 tahun, skin traksi dengan menggunakan
10
Komplikasi Bryan traksi adalah terjadi iskemik paralisis. Hal ini disebabkan
Gambar 8. Skin traksi kombinasi dengan Thomas splint sedikit bengkok pada
lutut digunakan pada unstable fraktur shaft femur.
penggunaan hip spica lebih awal adalah terjadi pemendekan tulang lebih dari 3
ahli bedah ortopedik pediatric. Posisi fraktur tungkai diatur pada fleksi 90 o
pada panggul dan lutut. Dalam hal mencegah deformitas varus sekunder,
fraktur tungkai dijaga agar tetap dalam abduksi yang netral. Radiografi rutin
dalam dua plane disarankan setelah pemasangan cast. Jika ibu atau keluarga
diinformasikan baik tentang perawatan terhadap bayi dengan spica cast, anak
tidak perlu dirawat di rumah sakit. Selama kontrol ulang di klinik selama 1
11
minggu, radiografi rutin akan mendeteksi angular deviasi. Karena konsolidasi
pengobatan untuk bayi yang sangat kecil. Pemasangan alat ini tidak
Traksi kulit overhead (overhead skin traction) memiliki risiko berupa efek
bahan yang hipoalergenik untuk pasien yang alergi dengan bahan yang biasa
Kontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan kulit serta
traksi yang memerlukan beban > 5 kg. Akibat traksi kulit yang kelebihan beban
Setelah beberapa hari dilakukan skin traksi, dilakukan closed reduction baik
dengan hip spica, flexible intramedullary nail. Atau alternative lain dengan
digunakan untuk fraktur femur pada kelompok anak pra sekolah. Indikasi
nail berdiameter dua millimeter dimasukkan dari medial dan lateral metafisis
12
konsolidasi relative singkat, rentang waktu sekitar 2 – 5 bulan tergantung pada
Dilakukan pemasangan Russel traksi, untuk traksi ini diperlukan frame, katrol,
tali, dan plester. Anak tidur terlentang, lalu dipasang plester dari batas lutut,
dipasang sling di daerah poplitea, sling dihubungkan dengan tali, dimana tali
rawat setelah 4 minggu ditraksi, callus sudah terbentuk, tetapi belum kuat
13
Gambar 10. Russel traksi
nails. Nail terfiksir di daerah proximal dan distal fraktur oleh screw yang
melewati kedua sisi tulang sehingga dapat mengontrol jika adanya rotasi tulang
di daerah fraktur. Keuntungan metode ini adalah selain dapat digunakan pada
Fiksasi eksternal merupakan pilihan jika terjadi fraktur terbuka pada pasien
poli trauma atau untuk fraktur segmental, yang juga pada kelompok ini. Jika
fiksator dilepaskan lebih awal dengan pembetukan callus yang masih kurang,
maka akan berisiko terjadi fraktur kembali. Seperti semua penggunaan fiksator
lainnya, infeksi pemasangan pin sering terjadi dan diobati dengan antibiotik.
14
Namun penanganan fraktur batang femur tertutup tidak dianjurkan pemasangan
Posisi yang ideal agar fragmen bersatu dengan baik tanpa pengobatan
15
Gambar 12. Boyanate apposition
f. Komplikasi
Komplikasi serius terbanyak dari fraktur shaft femur pada anak adalah
kompartemen sindrom saraf dan otot baik karena spasme arteri femoralis atau
paralisis. Anak sebaiknya tidak mendapat analgetik. Kontrol fraktur yang baik
tidak akan menimbulkan nyeri, dan jika anak merasa nyeri hebat dan konstan
dilepas. Skin traksi diganti dengan skeletal traksi melalui metafisis femur distal
dengan hip dan lutut difleksikan. Jika sirkulasi perifer tidak adekuat selama
setengah hingga satu jam, lakukan eksplorasi arteri dan faciotomi segera.1
16
2. Fraktur Subtrokanter Femur
diberikan untu menarik bagian distal ke dalam in line posititon. Posisi skeletal
traksi masuk ke dalam tulang distal metafisis femur dengan paha posisi fleksi,
pada anak yang usianya lebih dari 10 tahun. Di usia ini, dapat menggunakan
17
Gambar 14. Skeletal traksi dengan pin dimasukkan kedalam distal metafisis
femur
Gambar 15. Fraktur subtrokanter femur dikoreksi dengan ORIF denagn screw
dan plate nail
18
3. Fraktur Leher Femur
Leher femur pada anak sangat kuat tidak seperti orang dewasa, hanya trauma
yang hebat yang dapat menyebabkan fraktur. Fraktur leher femur adalah jenis
sendi panggul disebabkan suatu paksaan seperti trauma energi tinggi atau
pada keadaan yang jarang sering dikaitkan dengan kondisi patologis. Fraktur
leher femur juga sering dikaitkan dengan kekerasan terhadap anak (child
abuse). Insidensi fraktur leher femur pada anak – anak adalah kurang dari
1%. Fraktur ini dapat terjadi pada anak – anak semua usia, tetapi insidensi
tertinggi pada usia 11 tahun dan 12 tahun, dengan 60 – 70% terjadi pada anak
lalu lintas sedangkan pada negara maju umunya penyebabnya adalah jatuh
dari ketinggian seperti dari pohon dan atap rumah. 30% pasien – pasien ini
mengalami cedera yang berkaitan dengan dada, kepala, dan abdomen. Cedera
pada ekstremitas seperti fraktur femur, tibia – fibula, dan pelvik juga sering.
Hal lain yang sering menyebabkan fraktur femur pada anak adalah child
abuse.1,2,4
b. Klasifikasi
proksimal pada tahun 1907. Klasifikasi ini tidak dikenal dengan baik hingga
19
Collona (1929) melaporkan 12 kasus dengan menggunakan klasifikasi Delbet.
20
Gambar 16. Klasifikasi dari fraktur femur proksimal pada anak, berdasarkan
klasifikasi Colonna dan Delbet.2
biasanya yang mengalami trauma berat sering mengalami nyeri pada region
biasanya ketakutan karena pergerakan ekstremitas yang pasif dan tidak dapat
umunya dilakuakan pada dua plane foto, jika memang tidak nyeri. Sonografi
nyeri panggul pada anak. Garis fraktur atau hematom intrakapsular dapat
diketahui letak pasti pada femur, maka radiografi tidak dapat digunakan
tulang pada 3 bulan post cedera juga membantu dalam mendeteksi nekrosis
21
kaput femur, yang merupakan komplikasi yang paling mungkin. Magnetic
Pada keadaan fraktur femur pulsasi arteri dorsalis pedis dipalpasi. Pada
pasien hanya mengeluhkan nyeri sehingga hal – hal yang mengancam nyawa
seperti perdarahan internal pada rupture spleen sering terlewatkan. Karena itu
d. Penatalaksanaan
Fraktur leher femur pada anak sama dengan dewasa sangat tidak stabil dan
berat.
22
insidensi tinggi non union terjadi pada fraktur tipe II atau tipe III yang
Menurut Anil Arora (2006) penanganan fraktur leher femur traumatic pada
anak didasari oleh tipe dan jumlah pergesaran akibat fraktur, dan maturitas
skeletal pada anak. Untuk internal fiksasi pada fraktur leher femur tipe I, tipe
II, dan tipe III, pin halus dapat digunakan pada infant, sekrup kanul 4.0 mm
pada anak – anak; sekrup kanul 6.5 mm pada remaja. Untuk fiksasi fraktur
tipe IV, secara teori sekrup panggul pediatric (pediatric hip screw) lebih baik
pada anak – anak dan sekrup panggul dewasa untuk anak remaja. Hip spica
cast yang digunakan untuk imobilisasi post operasi banyak terutama pada
anak – anak < 10 tahun. Untuk anak – anak yang lebih tua, imobilisasi dengan
23
Gambar 17. A sampai D: Follow up pasien berusia 2.5 tahun dengan fraktur
tipe I.(A) X – ray menunjukan fraktur tipe I. (B) pasien berbaring dengan
coxa vara setelah penanganan selama 3 bulan dengan spica. (C) Osteotomi
subtrokanter selesai dilakukan untuk koreksi coxa vara. (D) follow up selama
12 tahun mengungkapkan adanya fisis terbuka. Pasien tidak mengeluhkan
rasa sakit saat melakukan pergerakan dan ada pemendekan 0.5 cm.4
e. Komplikasi
Adanya trauma yang hebat dan letak suplai pembuluh darah femur berada di
AVN, pertama sekali dijelaskan pada tahun 1927 yang merupakan komplikasi
yang paling ditakuti dikarenakan hal ini mengakibatkan dampak yang sangat
24
sekarang ditetapkan. Hal ini dianggap sebagai akibat dari rupture atau
kaput femur tetapi hal ini tidak dijelaskan mengapa AVN mengikuti fisura
proksimal, atau hanya bagian pada leher femur antara fraktur dan lempeng
pada penyakit Perthes dan oleh karena itu terapinya mengikuti prinsip –
remodeling setelah AVN post trauma pada anak – anak biasanya lebih lama
dan tidak pernah lengkap. Dekompresi dan fiksasi interna stabil merupakan
25
Gambar 18. (a) fraktur leher femur transservikal dengan hanya pergeseran
minimal pada anak – anak laki – laki usia 8 tahun. Follow up jangka panjang
setelah penanganan konservatif. (b) Tampak lateral pada leher femur
mendemontrasikan morfologi fraktur yang lebih baik. (c) 30 bulan kemudian,
AVN tampak jelas dengan kolaps pada kaput femur yang memberikan
gambaran seperti Legg – Calve – Perthes. (d) 30 tahun setelah fraktur
sekunder awal osteoarthritis grade 2 tampak jelas. (diadaptasi dari arsip
Rumah Sakit Universitas Ortopedik Balgrist di Zurich, Swiss. Dipergunakan
dengan izin).2
Coxa vara diakibatkan oleh fusi fisis yang premature atau oleh reduksi yang
3. Nonunion
26
Keterlambatan penyembuhan dan nonunion jarang dijumpai sekarang.
comprehensif.2
4. Osteoartritis
skeletal. Pemburukan pada sendi panggul terutama pada bentuk penyakit sendi
degenerative dan gangguan fungsi yang mungkin terjadi lebih dari beberapa
tahun.
BAB III
27
PENUTUP
lutut. Perkembangan pada femur proksimal khususnya pada epifisis dan fisis
Akibat kerusakan pada leher femur, misalnya akibat fraktur leher femur,
mungkin secara serius akan mengganggu kapasitas kartilago region leher femur
Pada anak – anak, fraktur leher femur dan intertrokanter merupakan cedera
yang paling sering terjadi. Ratliff mengulas kembaki 71 kasus fraktur leher femur
pada pasien – pasien berusia di bawah 17 tahun. Insidensi tertinggi cedera tampak
akibat enrgi tinggi atau yang paling jarang dikaitkan dengan kondisis patologis.
Fraktur pada leher femur juga dapat sebagai gambaran yang tidak khas pada
kekerasan terhadap anak (child abuse) yang juga sering terjadi akhir – akhir ini.
insidensi secara keseluruhan dari fraktur leher femur pada anak – anak kurang dari
1%.
subtrokanter dan suprakondilar berkisar 1,6% pada semua fraktur pada anak.
28
Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, radiologi, sonografi, CT scan,
dan MRI. Namun dengan gejala klinis dan radiologi biasanya sudah cukup untuk
Penatalaksanaan didasari pada usia anak. Terapi operasi dengan fiksasi lebih
dianjurkan dan keberhasilan akan lebih besar jika penatalaksanaan hanya secara
konservatif.
29
DAFTAR PUSTAKA
3. Ogden. JA, 2000. Skeletal Injury In The Child Second Edition. New York :
W. B Saunders Company. p.857 – 872
10. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD.2010. Hand Book of Fracture.
Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins. p. 400 – 418
30