Lampiran

Nomor : 36
/PD.02.04/II/2023
Tanggal : 17 Februari 2023

FORM IDENTIFIKASI KESIAPAN PENANAMAN POHON

HARI DESA ASRI NUSANTARA

1. PROFIL DESA PESERTA KEGIATAN PENANAMAN POHON

Nama Kepala Desa : Heriantoni Sembiring
Nama Desa : Petaling Jaya
Kecamatan : Batang Cenaku
Kabupaten : Indragiri Hulu
2. DATA DESA PESERTA KEGIATAN PENANAMAN POHON
Nama Penanggung Jawa : Fatoni
Kontak Person Penanggung Jawab : 082383816380
Jumlah Pohon : 150
Jenis Pohon : 1. Mahoni
Jumlah Penanam : 75 Orang

Menyatakan dengan sesungguhnua bahwa bersedia mengkoordinir penanaman pohon 1

KK/1 pohon atau minimal 100 pohon/desa secara serentak pada hari Rabu, 15 Maret
2023 jam 08.00 WIB, 09.00 WITA, dan 10.000 WIT dalam rangka memperingati “Hari
Desa Asri Nusantara”.

Petaling Jaya, 24 Februari 2023

Kepala Desa Petaling Jaya Penanggung Jawab Kegiatan

HERIANTONI SEMBIRING FATONI