Lampiran

Nomor : 660/17/Ds/2023
Tanggal : 16 Maret 2023

FORM IDENTIFIKASI KESIAPAN PENANAMAN POHON

HARI DESA ASRI NUSANTARA

1. PROFIL DESA PESERTA KEGIATAN PENANAMAN POHON

Nama Kepala Desa : NINDING BADRUL MUNIR
Nama Desa : DEWASARI
Kecamatan : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS

2. DATA DESA PESERTA KEGIATAN PENANAMAN POHON

Nama Penanggung Jawab : GALIH ILHAM MAULANA PUTRA
Kontak Person Penanggung Jawab : 085161661517
Jumlah Pohon : 30
Jenis Pohon : 1. ALPUKAT
2. LENGKENG
3. JAMBU
Jumlah Penanam :6

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti kegiatan

penanaman pohon dalam rangka memperingati “Hari Desa Asri Nusantara” pada hari
Senin, Tanggal 20 Maret 2023.

Ciamis, 16 Maret 2023

Kepala Desa, Penanggung Jawab Kegiatan

NINDING BADRUL MUNIR GALIH ILHAM MAULANA PUTRA