UNIT KEGIATAN MAHASISWA

LEMBAGA DIALEKTIKA HALUAN KEBANGSAAN

(LeDHaK) UNIVERSITAS HASANUDDIN
Telp: 08114600705, Email: ledhakunhas2020@gmail.com, Makassar 90245
Sekretariat: Jl. Keberkahan Blok AD No.1671 Bumi Tamalanrea Permai, Makassar

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah

ini Nama :

Alamat :

Orang tua/wali dari

Nama :

NIM :

Fakultas :

Alamat :

Mengizinkan putra/putri kami mengikuti kegiatan Konstitusionalisasi Tradisi (KONTRA) XII

yang diselenggarakan oleh LeDHaK UNHAS yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu – Minggu/ 4 – 5 November 2023

Tempat : Villa Wisata Kamber Galesong

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………, … , ……., …

Orang Tua/Wali

(………………………..)