Orang tua/walimuriddari:
Nama : ……………
Kelas : ……………
Alamat : ……………
Denganinisayaselaku orang
tua/walimengizinkanputra/isayauntukmengikutipelaksanaankegiatanPelatihanKepalangm
erahanolehPalangMerahRemaja (PMR)SMA Negeri 1 Tapalangdi sekolahyang
dilaksanakanpada :
Demikiansuratinisayabuatdengansesungguhnya agar
dapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Orang Tua/Wali,
……………